Yhteenveto ja luettelo kroonisen munuaissairauden hoidon edistymisestä ja suuntaviivoista vuonna 2023

Krooninen munuaissairaus (CKD) sairastaa noin 10 prosenttia maailman väestöstä, mikä asettaa valtavan taakan globaalille yhteiskunnalle ja yksilöille. Lääkärit ja tutkijat ympäri maailmaa ovat erittäin huolissaan tästä ja käyttävät paljon aikaa, energiaa ja rahaa CKD:n hoidon tutkimiseen joka vuosi, eikä tämä vuosi ole poikkeus.

Napsauta Cistanchea munuaistautia varten

BMJ julkaisi vuoden 2023 lopulla kattavan yhteenvedon kroonisen taudin hoidon edistymisestä vuonna 2023, jossa on yhteenveto kroonisen taudin määritelmästä ja syistä, hoidon tavoitteista, hoitosuosituksista ja terapeuttisten lääkkeiden tutkimuksen edistymisestä.

CKD:n määritelmä ja syyt

Ennen kuin CKD:n hoidon etenemistä selvitetään, CKD:n määritelmä ja komponentit tulee ensin selvittää. Tällä hetkellä CKD määritellään munuaisten rakenteen tai toiminnan poikkeavuuksiksi, jotka jatkuvat yli 3 kuukautta ja jotka ilmenevät alhaisesta glomerulussuodatusnopeudesta (GFR) tai munuaisvaurion merkkiaineista. CKD:n erityisten diagnostisten kriteerien on täytettävä vähintään yksi seuraavista:

CKD:n diagnostiset kriteerit

Virtsan albumiinin ja kreatiniinin suhde (UACR) suurempi tai yhtä suuri kuin 30 mg/g;

Albumiinin erittyminen 24 tunnissa Suurempi tai yhtä suuri kuin 30 mg;

GFR＜ 60 ml/min/1,73 ㎡;

Virtsan sedimentti, munuaisten histologia tai kuvantamishäiriöt;

elektrolyytti- tai muut poikkeavuudet, jotka johtuvat munuaisten tubulushäiriöistä;

Munuaisensiirron historia.

Yleisesti ottaen CKD:n etiologia on monimutkainen. Lääkäreiden tulee määrittää syy kuvantamisen, munuaisten ulkopuolisten ilmenemismuotojen, biomarkkerien, munuaisbiopsian ja muiden keinojen avulla. Etiologinen luokittelu riippuu yleensä siitä, onko potilaalla systeeminen sairaus, kuten liikalihavuus, diabetes, verenpainetauti tai autoimmuunisairaus, ja munuaispatologian, kuten glomerulusten, tubulusten, munuaissuonien tai kystisten/synnynnäisten poikkeavuuksien, sijainnista. Valitettavasti useimpien CKD-potilaiden syytä ei tunnisteta. Tämä rajoittaa CKD:n hoitoa. On syytä huomata, että viime vuosina fenotyypitystä ja geneettistä testausta on käytetty yhä useammin apuna kroonisen munuaistaudin syyn diagnosoinnissa. Eräs tutkimus viittaa siihen, että 34 %:lla kroonisesta sairaudesta kärsivistä potilaista syy varmistetaan uudelleen geneettisten testien tulosten perusteella. Vuoden 2022 lopussa European Renal Association (ERA) ja European Rare Kidney Disease Reference Network (ERKDRN) julkaisivat yhdessä konsensuksen, jossa suositellaan, että seuraaville kroonista munuaistautipotilaille tehdään geneettinen testaus:

Geneettistä testausta vaativat olosuhteet

munuaisten tubulussairaus;

Glomerulaariset sairaudet, mukaan lukien synnynnäinen nefroottinen oireyhtymä, glukokortikoidiresistentti nefroottinen oireyhtymä ja monielinresistentti glukokortikoidiresistentti nefroottinen oireyhtymä;

Komplementtihäiriöt, mukaan lukien immuunikompleksivälitteinen membranoproliferatiivinen glomerulonefriitti, C3-glomerulonefriitti ja epätyypillinen hemolyyttinen ureeminen oireyhtymä (aHUS);

Munuaisten silopatiat;

synnynnäiset munuaisten ja virtsateiden epämuodostumat;

Alle 50-vuotiaat potilaat, joilla on tuntemattomasta syystä johtuva vaikea krooninen munuaistauti;

Patients >50-vuotias, sairastaa äskettäin alkanutta kroonista munuaistautia ja suvussa on ollut munuaissairaus.

hoitotavoitteet

CKD:lle on kaksi hoitotavoitetta: syyhoito ja oireenmukainen hoito. Syyn hoito on yksilöllistä. Potilailla, joiden syy on tunnistettu, syyn hoito voi parantaa huomattavasti kroonisen munuaistaudin etenemistä ja jopa laskea likimääräisen ajan, jolloin se etenee loppuvaiheen munuaissairauteen (ESRD), mikä on hyödyllistä potilaan hoidossa. Oireenhoito on hoitoa, jota kaikkien kroonista munuaistautipotilaiden on saatava, kuten verenpaineen hallinta, verensokerin hallinta (jos yhdistettynä diabetekseen) jne.

01 Hoida syy

CKD:n syyn määrittäminen on tärkeää, koska CKD:n eri syillä on erilaiset ennusteet ja erilaiset hoidot. Esimerkiksi autosomaalinen dominantti polykystinen munuaissairaus (ADPKD), yleisin CKD:n geneettinen syy, etenee usein nopeammin kuin muut sairaudet. ADPKD:n hoito eroaa merkittävästi muista kroonisista taudeista. Lääkityksen osalta tolvaptaania on lisättävä, ja ravitsemustoimet edellyttävät suuren nestemäärän saannin lisäämistä. Immunoglobuliini A (IgA) -nefropatia on yleisin glomerulonefriitti Itä-Aasian ja Tyynenmeren maissa. Jotkut viimeaikaiset tutkimukset ovat ehdottaneet, että APOL{0}}sukuiset geenimuunnelmat (yleiset afroamerikkalaisilla) voivat olla syynä joihinkin IgA-nefropatiaan. Äskettäin julkaistu vaiheen 2A tutkimus APOL{2}}aiheutetun sairauden kohdennetusta hoidosta osoitti, että albuminuria on vähentynyt IgA-nefropatiapotilailla, joilla oli APOL1-geenivariantteja. Lisäksi potilaita, joilla on lupus nefriitti, on hoidettava belimumabilla, kun taas potilaita, joilla on primaarinen hyperoksaluria, on hoidettava lumasiranilla. On suuri todennäköisyys, että edellä mainitut lääkkeet eivät esiinny muiden kroonista taudista kärsivien potilaiden resepteissä.

Yhteenvetona voidaan todeta, että taudin syyn selvittäminen voi mahdollistaa täsmälääketieteen ja auttaa lääkäreitä hoitamaan CKD-potilaita.

02 Oireellinen hoito

Oireellisen hoidon tarkoituksena on pääasiassa korjata kroonisen taudin etenemiseen ja komplikaatioihin johtavia riskitekijöitä, kuten ruokavalion hallintaa, lisääntynyttä liikuntaa, painonhallintaa, verenpaineen hallintaa, painonhallintaa ja lipidien hallintaa.

Edellä mainituista interventio- ja hoitomalleista neljä avainkohtaa vaativat erityistä huomiota:

①Verenpaineen hallinta

Nykyiset todisteet osoittavat, että intensiivinen verenpaineen hallinta ei hidasta GFR:n laskua kaikilla kroonista munuaistautia sairastavilla potilailla, mutta ruokavalion muuttaminen munuaistautitutkimuksessa (MDRD) havaitsi, että potilailla, joilla on lähtötilanteen proteinuria suurempi tai yhtä suuri kuin 3 g/ d, intensiivinen verenpaineen lasku Voi hidastaa GFR:n laskunopeutta. Tämä viittaa siihen, että intensiivinen verenpaineen alentaminen voi olla hyödyllisempää CKD-potilaille, joilla on massiivinen proteinuria.

Lisäksi verenpaineen hallinta on tärkeä keino puuttua sydän- ja verisuonisairauksien esiintymiseen ja etenemiseen CKD-potilailla. SPRINT-tutkimus paljasti, että vaikka munuaissairauksien riskissä ei ollut merkittävää eroa CKD-potilailla systolisen verenpaineen (SBP) kohderyhmän välillä.<140 mmHg and the SBP target group <120 mmHg, patients in the SBP <140 mmHg group experienced composite cardiovascular outcomes and all-cause outcomes. Lower risk of death!

②Verensokerin hallinta

Diabetes- ja CKD-potilailla verensokerin hallinta on tärkeä osa kokonaisvaltaista hoitoa. ADVANCE-tutkimus paljasti, että 11 140 diabetespotilaalla (19 % eGFR<60ml/min/1.73㎡, 31% of patients had proteinuria at baseline), intensive glycemic control was associated with a reduced risk of end-stage renal disease compared with standard glycemic control. 65% correlation (HR=0.35; 95%CI 0.15-0.83).

③ Vältä nefrotoksisia lääkkeitä

Monet lääkkeet eliminoituvat glomerulussuodatuksen tai tubuluserityksen kautta. Alennettu glomerulusten suodatusnopeus voi johtaa lääkkeiden tai niiden metaboliittien kertymiseen, mikä johtaa haittavaikutuksiin. Erityistä huomiota tulee kiinnittää, kun CKD-potilaille annetaan joitain viruslääkkeitä, antibioottilääkkeitä, oraalisia antikoagulantteja, kemoterapialääkkeitä ja diabeteslääkkeitä, ja edellä mainittujen lääkkeiden annostusta on sovitettava eGFR:n mukaan. Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkevirasto (FDA) neuvoo, että ei ole suositeltavaa käyttää Cockcroft-Gault-yhtälön avulla arvioitua kreatiniinipuhdistumaa edellä mainittujen lääkkeiden annostuksen säätämiseen.

CKD-potilaiden tulisi välttää tai minimoida tiettyjen lääkkeiden käyttö vähentääkseen munuaisten toiminnan heikkenemisen riskiä. Ei-steroidisia tulehduskipulääkkeitä (NSAID) tulee välttää, kun CKD-potilaita hoidetaan angiotensiinikonvertaasin estäjillä (ACEi) tai angiotensiini II -reseptorin salpaajilla (ARB) + diureeteilla. Lisäksi protonipumpun estäjät (PPI:t) voivat aiheuttaa akuuttia tai kroonista interstitiaalista nefriittiä. Vaikka mekanismia ei tunneta, useimmat asiantuntijat uskovat, että PPI-lääkkeitä tulee käyttää varoen kroonista munuaistautia sairastavilla potilailla.

④Lipidien hallinta

SHARP-tutkimus paljasti, että statiinit voivat turvallisesti ja tehokkaasti alentaa lipidejä kroonista munuaistautipotilailla (33 % dialyysihoitoa saavilla potilailla) keskimääräisellä eGFR:llä 27 ml/min/1,73 ㎡. Lumeryhmään verrattuna interventioryhmä koki ensimmäisen suuren ateroskleroosin. Tapahtumien riski pieneni merkittävästi 17 %.

ohjeellinen hoito

Nykyiset CKD-ohjeet tulevat pääasiassa KDIGO:lta, British National Institute for Health and Clinical Excellencelta (NICE), American College of Cardiologylta, American Heart Associationilta, European Society of Cardiologylta ja European Societylta. Hypertension, International High School Blood Pressure Society, American Diabetes Association (ADA).

Asiantuntijat tekivät yhteenvedon yllä olevista ohjeista ja havaitsivat, että 7 lausuntoa suositellaan laajalti:

Laajalti suositeltuja mielipiteitä

① Diabetespotilaiden tulee saada krooninen munuaistautien seulonta vähintään kerran vuodessa, ja erityisiin muistutuksiin tulee kuulua proteinuriatestaus;

②Testaa kaikki, joilla on krooninen munuaistautiriski, mukaan lukien ne, joilla on korkea verenpaine, sydän- ja verisuonitauti, diabetes ja joilla on aiemmin ollut akuutti munuaisvaurio.

CKD-potilaille proteinuriatestaus on tehtävä kerran vuodessa;

④SBP:n pitäisi olla<130mmHg, especially if UACR≥70mg/mmol, the blood pressure target is <130/80mmHg.

⑤NICE-ohjeissa ja KDIGO-ohjeissa suositellaan ACEi/ARB-hoitoa ensilinjan verenpainetta alentavana hoitona potilaille, joilla ei ole diabetesta mutta joilla on proteinuria, sekä potilaille, joilla on diabetes ja krooninen munuaisten vajaatoiminta vaiheen G1-G4.

⑥KDIGO and ADA guidelines recommend that the first-line treatment drug for all CKD patients with type 2 diabetes (eGFR ≥ 20ml/min/1.73㎡) is a sodium-glucose co-transporter 2 inhibitor (SGLT-2i). NICE guidelines recommend that if UACR is >30 mg/mmol, SGLT-2i tulisi käyttää. Jos UACR on välillä 30-300 mg/g, SGLT-2i on harkittava.

⑦KDIGO-ohjeet huomauttavat lisäksi, että kun SGLT{0}}i on aloitettu, vaikka potilaan eGFR olisi<20ml/min/1.73㎡, as long as it is tolerated and renal replacement therapy is not performed, the patient can continue to receive SGLT-2i treatment.

Terapeuttisten lääkkeiden tutkimuksen edistyminen

Viime vuosina CKD-hoitolääkkeiden tutkimus on edennyt nopeasti, mutta 5 lääkettä vaativat erityistä huomiota. Tässä artikkelissa on pääasiassa yhteenveto heidän kliinisistä varotoimistaan:

①ACEi ja ARB

ACEi voi vähentää munuaiskorvaushoidon riskiä 30 %, ARB voi estää kroonisen munuaistaudin etenemistä ja sydän- ja verisuonitauteja kroonista munuaistautipotilailla. Kliinisessä käytännössä potilaiden tulee kuitenkin välttää ACEi:n ja ARB:n samanaikaista käyttöä hyperkalemian ja akuutin munuaisvaurion estämiseksi.

②SGLT-2i

Viimeaikaiset kliiniset tutkimukset ovat havainneet, että lähtötason eGFR<20ml/min/1.73㎡, SGLT-2i can reduce the risk of adverse renal outcomes by approximately 30%. In addition, SGLT-2i can be used in combination with ACEi/ARB, which can be additive in delaying the progression of CKD. Existing data indicate that SGLT-2i has no significant safety risk, but it should be noted that SGLT-2i may lead to a slightly increased risk of genital infection in CKD patients.

③Glukagonin kaltainen peptidi-1-reseptoriagonisti

Glukagonin kaltaisten peptidi-1-reseptoriagonistien (GLP-1RA) on osoitettu parantavan munuaistuloksia tyypin 2 diabetesta sairastavilla potilailla, mikä vähentää munuaisvaurioiden riskiä (mukaan lukien albuminuria) 15–36 %. . Tarkka mekanismi, jolla GLP{6}}RA viivyttää eGFR:n laskua ja/tai proteinurian vähenemistä, on kuitenkin epäselvä.

④Mineralokortikoidireseptoriantagonistit

Mineralokortikoidireseptorin antagonisteja (MRA) voidaan käyttää ACEi:n tai ARB:n lisähoitoina, erityisesti potilailla, joilla on albuminuria ja/tai diabetes. Kaksi yleistä steroidista ei-selektiivistä MRA:ta, spironolaktoni ja eplerenoni, molemmat vähentävät albuminuriaa.

But even more eye-catching is the non-steroidal MRA, fenelinone. Existing evidence suggests that fenelidone reduces the risk of the composite renal outcome by 15-23%. Moreover, for CKD patients with type 2 diabetes, the combined use of fenelidone and SGLT-2i or GLP-1RA will not affect the efficacy of each other, and it is even possible that 1+1>2.

⑤Endoteliinireseptorin antagonisti

Endoteliinireseptoriantagonistit ovat tulleet uusiksi hoitomuodoiksi erilaisiin munuaissairauksiin. Esimerkiksi SONAR-tutkimuksessa arvioitiin Atrasentanin (alustava käännös: Atrasentan) vaikutusta tyypin 2 diabetesta sairastaviin potilaisiin ja havaittiin, että plaseboryhmään verrattuna yhdistetty munuaistulos (seerumin kreatiniinin tai ESKD:n kaksinkertaistuminen) atrasentaaniryhmässä oli riski pienenee 35 prosenttia.

Toisella endoteliinireseptorin antagonistilla, sparsentaanilla (alustava nimi: Sparsentan), on erityisiä vaikutuksia IgA-nefropatiaan ja fokaaliseen segmentaaliseen glomeruloskleroosiin (FSGS), ja verrattuna irbesartaaniin se voi vähentää proteinuriaa.

Kuinka Cistanche hoitaa munuaistautia?

Cistancheon perinteinen kiinalainen kasviperäinen lääke, jota on käytetty vuosisatojen ajan erilaisten terveyssairauksien, mukaan lukien munuaissairauksien, hoitoon. Se on johdettu kuivatuista varreistaCistancheDeserticola, Kiinan ja Mongolian autiomaasta kotoisin oleva kasvi. Cistanchen tärkeimmät aktiiviset komponentit ovatfenyylietanoliglykosidit, ekinakosidi, jaakteosidi, joilla on todettu olevan myönteisiä vaikutuksia munuaisten terveyteen.

Munuaissairaus, joka tunnetaan myös nimellä munuaissairaus, viittaa tilaan, jossa munuaiset eivät toimi kunnolla. Tämä voi johtaa kuona-aineiden ja myrkkyjen kertymiseen elimistöön, mikä johtaa erilaisiin oireisiin ja komplikaatioihin. Cistanche voi auttaa hoitamaan munuaissairauksia useiden mekanismien kautta.

Ensinnäkin cistanchella on havaittu olevan diureettisia ominaisuuksia, mikä tarkoittaa, että se voi lisätä virtsan tuotantoa ja auttaa poistamaan kuona-aineita kehosta. Tämä voi auttaa vähentämään munuaisten kuormitusta ja ehkäisemään myrkkyjen kertymistä. Edistämällä diureesia, cistanche voi myös auttaa vähentämään korkeaa verenpainetta, joka on yleinen munuaissairauden komplikaatio.

Lisäksi cistanchella on osoitettu olevan antioksidanttisia vaikutuksia. Oksidatiivinen stressi, joka johtuu vapaiden radikaalien tuotannon ja kehon antioksidanttipuolustuksen välisestä epätasapainosta, on avainasemassa munuaissairauden etenemisessä. Ne auttavat neutraloimaan vapaita radikaaleja ja vähentämään oksidatiivista stressiä, mikä suojaa munuaisia ​​vaurioilta. Cistanchessa olevat fenyylietanoidiglykosidit ovat olleet erityisen tehokkaita vapaiden radikaalien poistamisessa ja lipidien peroksidaatiossa.

Lisäksi cistanchella on havaittu olevan anti-inflammatorisia vaikutuksia. Tulehdus on toinen avaintekijä munuaissairauden kehittymisessä ja etenemisessä. Cistanchen anti-inflammatoriset ominaisuudet auttavat vähentämään tulehdusta edistävien sytokiinien tuotantoa ja estävät tulehduksen pakollisten reittien aktivoitumista, mikä lievittää munuaisten tulehdusta.

Lisäksi cistanchella on osoitettu olevan immunomodulatorisia vaikutuksia. Munuaissairaudessa immuunijärjestelmä voi häiriintyä, mikä johtaa liialliseen tulehdukseen ja kudosvaurioihin. Cistanche auttaa säätelemään immuunivastetta moduloimalla immuunisolujen, kuten T-solujen ja makrofagien, tuotantoa ja aktiivisuutta. Tämä immuunisäätely auttaa vähentämään tulehdusta ja estämään munuaisten lisävaurioita.

Lisäksi cistanchen on havaittu parantavan munuaisten toimintaa edistämällä munuaisputkien uusiutumista soluilla. Munuaisten tubulusepiteelisoluilla on ratkaiseva rooli jätetuotteiden ja elektrolyyttien suodattamisessa ja imeytymisessä. Munuaissairaudessa nämä solut voivat vaurioitua, mikä johtaa munuaisten toiminnan vaurioitumiseen. Cistanchen kyky edistää näiden solujen uusiutumista auttaa palauttamaan kunnollisen munuaisten toiminnan ja parantamaan munuaisten yleistä terveyttä.

Näiden suorien munuaisiin kohdistuvien vaikutusten lisäksi cistanchella on havaittu olevan myönteisiä vaikutuksia kehon muihin elimiin ja järjestelmiin. Tämä kokonaisvaltainen lähestymistapa terveyteen on erityisen tärkeä munuaissairauksissa, koska tila vaikuttaa usein useisiin elimiin ja järjestelmiin. che:llä on osoitettu olevan suojaavia vaikutuksia maksaan, sydämeen ja verisuoniin, joihin munuaissairaus yleensä vaikuttaa. Edistämällä näiden elinten terveyttä, cistanche auttaa parantamaan munuaisten yleistä toimintaa ja estämään lisäkomplikaatioita.

Lopuksi, cistanche on perinteinen kiinalainen kasviperäinen lääke, jota on käytetty vuosisatojen ajan munuaissairauksien hoitoon. Sen aktiivisilla komponenteilla on diureettisia, antioksidanttisia, anti-inflammatorisia, immunomoduloivia ja regeneratiivisia vaikutuksia, jotka auttavat parantamaan munuaisten toimintaa ja suojaamaan munuaisia ​​lisävaurioilta. , cistanchella on hyödyllisiä vaikutuksia muihin elimiin ja järjestelmiin, mikä tekee siitä kokonaisvaltaisen lähestymistavan munuaissairauksien hoitoon.