Autonomiset sydän- ja verisuonimuutokset kroonisessa munuaissairaudessa: Dialyysin, munuaissiirron ja munuaisten hermotuksen vaikutukset

edmund.chen@wecistanche.com

Johdanto

Verenkierron autonomisessa hallinnassa tapahtuu syvällisiä muutoksia kroonisessamunuaissairaus,joilla on merkittäviä vaikutuksia sydämen parasympaattiseen ja sympaattiseen säätelyyn ja perifeeriseen verenkiertoon [1•, 2•]. Näillä muutoksilla voi olla merkittäviä haitallisia kliinisiä seurauksia potilailla, joilla on krooninenmunuaissairaus, mikä johtaa sekä akuuttien intradialyyttisten hypotensiivisten jaksojen esiintymiseen että sydän- ja verisuonikomplikaatioiden, kuten hypertensiivisen sydänsairauden, sepelvaltimotaudin, sydämen vajaatoiminnan ja vakavien sydämen rytmihäiriöiden kehittymiseen ja etenemiseen, mikä lisää kuolemaan johtavien ja ei-kuolemattomien sydän- ja verisuonisairauksien riskiä tapahtumat [1•, 2•]. Ovatko nämä autonomiset muutokset peruuttamattomia tai voivatko ne suotuisasti vaikuttaa hemodialyysillä ja missä määrinmunuaisensiirtokeskustellaan. Aloitamme tämän katsauksen kuvaamalla muutoksia sympaattisessa ja parasympaattisessa kardiovaskulaarisessa kontrollissa, joita esiintyy kroonisen sairauden yhteydessä.munuaissairausja keskustelemme ryhmämme ja muiden tätä asiaa koskevien tutkimusten tuloksista. Tämän jälkeen kuvailemme näistä muutoksista vastuussa olevia mekanismeja keskittyen erityisesti vagaalisen ja adrenergisen sydän- ja verisuonivoiman heikentyneeseen refleksimodulaatioon. Tätä seuraa perusteellinen arviointi kiistetystä aiheesta, autonomisen toimintahäiriön palautuvuudesta hemodialyysitoimenpiteellä, painottaen erityisesti ryhmämme keräämiä tietoja. Autonomisen kardiovaskulaarisen säätelyn aiheuttamat muutoksetmunuaisensiirtositten keskustellaan. Lopuksi painotetaan sen autonomista vaikutustamunuaistendenervaatio, kun sitä käytetään kroonisen taudin hoidossamunuaissairaus- liittyvä resistentti hypertensio.

Avainsanat:Sympaattinen hermosto. Baroreflex. Kardiopulmonaalinen refleksi. Munuaisten vajaatoiminta . Hemodialyysi. Munuaisensiirto. Munuaisten denervaatio.munuaissairaus

CISTANCHE PARANTAA MUNUAIS-/munuaissairauksia

Autonomiset kardiovaskulaariset muutokset kroonisessa munuaissairaudessa

Ensimmäinen todiste siitä, että krooninenmunuaissairauson tunnusomaista kardiovaskulaarinen autonominen toimintahäiriö, joka juontaa juurensa 50 vuotta sitten, jolloin Goldberger ja työtoverit sekä Soriano ja kollega [3, 4] raportoivat, että sykevasteet Valsalva-liikkeeseen, jolle on fysiologisesti ominaista nousu (rasitusvaihe), jota seuraa lasku (vapautuminen) vaihe), kokevat syvällisiä muutoksia ureemisilla potilailla. Tarkemmin sanottuna sykettä alentavat vasteet näyttivät vaarantuneen taudin kliinisen kulun varhaisessa vaiheessamunuaissairaus.Nämä havainnot, jotka muut tutkijat ovat vahvistaneet ja laajentaneet seuraavina vuosina [5, 6], johtuivat sinussolmuketoiminnan parasympaattisen säätelyn heikkenemisestä [1•, 7, 8]. Muutosten oletettiin olevan vastuussa sydämen minuuttitilavuuden kyvyttömyydestä kasvaa vasteena perifeerisen verisuonten vastuksen vähenemiseen, mikä johti usein intra- tai postdialyyttiseen hypotension esiintymiseen [9].

Yllä mainittujen parasympaattisten muutosten ohella krooninenmunuaissairauson myös tunnusomaista syvät poikkeavuudet sympaattisessa kardiovaskulaarisessa kontrollissa. Nämä kuvattiin alun perin laskimoplasman norepinefriinipitoisuuksien mittaamisen perusteella [10–12]. Tällä lähestymistavalla on se rajoitus, että ei ole mahdollista määrittää, heijastavatko ja missä määrin adrenergisen välittäjäaineen lisääntyneet verenkierrossa olevat tasot sympaattisen kardiovaskulaarisen ulosvirtauksen todellista lisääntymistä. Plasman kohonneet norepinefriinipitoisuudet voivat riippua paitsi lisääntyneestä erityksestä adrenergisista hermopäätteistä, myös vähentyneestä kudospuhdistumasta ja/tai heikentyneestä hermosolujen takaisinotosta [13•]. Näistä rajoituksista huolimatta sympaattisen toiminnan arviointi kroonisessamunuaissairauson useiden vuosien ajan perustunut laskimoplasman norepinefriinin määritykseen, jonka on osoitettu lisääntyneen jatkuvasti, erityisesti kroonisen taudin pitkälle edenneissä vaiheissa.munuaissairaus.

Viimeisten 30 vuoden aikana ihmisen adrenergisen sydän- ja verisuonitautien arviointi on herättänyt uutta kiinnostusta tutkijoilta ja kliinikoilta, koska saatavilla on uusia analyyttisiä tekniikoita, jotka voivat voittaa plasman norepinefriinimäärityksen rajoitukset. Näitä ovat radioleimattu norepinefriinin spillover-tekniikka, sykesignaalin tehospektrianalyysi, neurokuvantaminen ja suora mikroneurografinen tallentaminen efferentin postganglionisesta sympaattisesta hermoliikenteestä perifeerisissä (brakiaalisissa tai peroneaalisissa) hermoissa [13•]. Norepinefriinin leviämistekniikkaa, joka perustuu radioaktiivisesti leimatun materiaalin käyttöön, käytetään laajalti muissa kliinisissä tiloissa, joille on tunnusomaista sympaattinen ylilyönti, kuten sydämen vajaatoiminta, verenpainetauti, liikalihavuus ja metabolinen oireyhtymä.munuainen,sepelvaltimo- ja aivoverenkiertoa. Sen käyttö potilailla, joilla on krooninenmunuaissairauson sekä potentiaalisesti vaarallinen johtuen radioaktiivisten merkkiaineiden kertymisen mahdollisuudesta että hyvin rajallinen arvo alueellisen sympaattisen toiminnan ymmärtämiselle, koska radioaktiivisesti leimatun norepinefriinin puhdistuma koko kehosta riippuu säilyvistämunuaisten toiminta[13•]. Toinen lähestymistapa autonomisen toiminnan tutkimukseen on sykkeen vaihtelun tehospektrianalyysi [13•]. Tämä lähestymistapa houkuttelee, koska se on ei-invasiivinen ja suhteellisen helppo ja edullinen suorittaa. Sillä on myös merkittäviä rajoituksia, erityisesti sydämen sympaattisen toiminnan kvantitatiivisena ja spesifisenä indikaattorina, toisin kuin parasympaattisen aktiivisuuden, eikä sen näkemys ulotu sympaattisen sykkeen hallinnan ulkopuolelle [13•]. Näistä rajoituksista huolimatta ureemisten potilaiden sykkeen vaihtelun analyysi on vahvistanut, että sinussolmuketoiminnan parasympaattinen säätely on heikentynyt ureemisilla potilailla [14–17].

Sitä vastoin efferentin postganglionisen lihaksen sympaattisen hermoliikenteen suora tallennus antaa suoraa tietoa keskussympaattisen ulosvirtauksen käyttäytymisestä kroonisessamunuaissairaus[13•]. Ryhmämme tarkasteli äskettäin nämä tiedot meta-analyysissä, jossa oli 29 tutkimusta, joihin osallistui yhteensä yli 600 ureemista potilasta [18••]. Analyysimme paljasti viisi suurta havaintoa. Ensinnäkin samanlainen verenpainetauti, sydämen vajaatoiminta ja lihavuus, krooninenmunuaissairauson tunnusomaista sympaattisen hermoston aktivaatio, johon liittyy sydän ja perifeerinen verenkierto [13•, 19–23]. Toiseksi sympaattisen hermon liikenteen lisääntyminen tapahtuu sekä lievissä tai kohtalaisissa että vaikeassa kroonisessamunuaissairaus,mikä osoittaa, että sympaattinen aktivaatio alkaa kliinisen kulun varhaisessa vaiheessamunuaissairausja lisääntyy vakavuuden myötämunuaistenarvonalennus [20, 23]. Kolmanneksi, kuten korkean verenpaineen ja sydämen vajaatoiminnan yhteydessä on kuvattu, kroonisen taudin aikaisemmissa vaiheissa esiintyvä adrenerginen ylivirtaus.munuaissairaussillä voi olla kompensoiva rooli, joka säilyttää riittävän kudosten perfuusion, mutta se voi aiheuttaa ajan mittaan haitallisia vaikutuksia, jotka johtavat elinvaurioiden kehittymiseen ja etenemiseen, kuten vasemman kammion hypertrofiaa ja diastolista toimintahäiriötä, valtimomyöntyvyyden heikkenemistä sekä endoteelin toiminnan ja verisuonten venymisen heikkenemistä. 1•, 2•, 13•, 24–26]. Neljänneksi adrenergisen ylilyönnin suuruus kasvaa progressiivisesti, kun glomerulusten suodatusnopeus laskee taudin eri kliinisissä vaiheissa (kuvio 1). Tämä voidaan havaita kroonisessamunuaissairauseri etiologiat, kuten nefroskleroosi, krooninen glomerulonefriitti ja interstitiaalinen nefriitti [19–23, 27]. Lopuksi, sympaattista ylivirtaa ei esiinny ihoverenkierron tasolla, oletettavasti johtuen ihon verisuonikerroksen adrenergisesta ajamisesta [2•].

Toinen lähestymistapa sympaattisen toiminnan arvioimiseen on neuroimaging-tekniikka, jossa käytetään hyvin pientä määrää radioaktiivisesti merkittyä sympaattista amiinia (123-metaiodobentsoguanidiinia) tietyn elimen, erityisesti sydämen, sympaattisen hermotuksen kuvaamiseen [13•]. Ureemisilla potilailla radioaktiivisesti leimattu materiaali poistuu nopeasti sydämestä, mikä johtuu oletettavasti vähentyneestä rakkulavarastosta tai endogeenisen norepinefriinin lisääntyneestä vapautumisesta sydämen adrenergisista hermoista [28, 29]. Helpoin tapa arvioida sympaattisesti välittynyttä sydän- ja verisuonitoimintaa on arvioida leposykettä. Tämä perustuu näyttöön siitä, että kohonneet sykearvot (1) riippuvat sydämen lisääntyneestä adrenergisesta halusta ja vähemmässä määrin heikentyneestä parasympaattisesta sävystä [1•], (2) ovat yleisiä tiloissa, joille on tunnusomaista sympaattinen aktivaatio, kuten sydämen vajaatoiminta, verenpainetauti ja liikalihavuus [30] ja (3) liittyvät suoraan ja merkittävästi vakiintuneisiin adrenergisiin markkereihin, kuten plasman norepinefriiniin ja lihassympaattiseen hermoliikenteeseen, erilaisissa aineenvaihdunta- ja sydän- ja verisuonitautien muodoissa sekä kroonisissa sairauksissa.munuaissairaus[31]. Ryhmämme tuore tutkimus kuitenkin viittaa siihen, että kroonisessamunuaissairaus,sydämen syke ei kuvasta toiminnallisen vajaatoiminnan laajuutta arvioitujen glomerulussuodatusnopeuden mittausten perusteella [32]. Tämä varianssi johtuu siitä, mitä nähdään mittaamalla suoraan lihassympaattista hermoliikennettä kliinisen mikroneurografian avulla potilailla, joilla on krooninenmunuaissairaus. Tämä viittaa siihen, että sydämen sykkeen herkkyys sympaattisena markkerina on alhaisempi kroonisessamunuaissairauskuin sydämen vajaatoiminnassa, liikalihavuudessa tai verenpainetaudissa.

CISTANCHE PARANTAA MUUNAISTEN/MUUNAISTEN TOIMINTAA

Muutokset refleksin sydän- ja verisuonikontrollissaOn olemassa vakuuttavaa näyttöä siitä, että sydämen sykkeen heikentynyt vagaalinen hallinta ja lisääntynyt sympaattinen halu kroonisissamunuaissairauson refleksiperäinen. Todisteet heikentyneestä sydämen lyöntitiheyden hallinnasta juontavat juurensa havaintoon, jonka mukaan bradykardiaalinen vaste valtimon baroreseptoristimulaatioon fenyyliefriinin suonensisäisellä bolusinjektiolla oli merkittävästi pienempi kroonista hemodialyysihoitoa saavilla potilailla verrattuna ikäisiin terveisiin kontrolleihin [7]. Tämä havainto vahvistettiin myöhemmin käyttämällä muita sympaattisen toiminnan arviointimenetelmiä, kuten angiotensiinin bolusinjektiota suonensisäisellä injektiolla tai amyylinitraatin inhalaatiolla tai spontaanin barorefleksin herkkyyden arvioinnilla sykesignaalin tehospektrianalyysillä nopealla Fourier-muunnosmenetelmällä [8, 14–17].

Ryhmämme tutki autonomisen refleksin kardiovaskulaarista kontrollia 25 nuorella (ikä: 31,2 ± 2,6 vuotta, keskiarvo ± SEM) ureemisella potilaalla, joita pidettiin hemodialyysissä kolme kertaa viikossa keskimäärin 4 vuoden seurannan ajan (34). Arvioimme baroreseptori- ja kardiopulmonaalireseptorikontrollin verenkierrossa ennen ja jälkeen hemodialyysin kaikilla potilailla ja valitussa potilasryhmässä,munuaisensiirto[1•, 33, 34]. Tutkimuksen hyväksyivät mukana olevien laitosten eettiset komiteat. Kaulavaltimon baroreseptorisydämen säätöä arvioitiin kaulakammiotekniikalla [33], joka mahdollisti kaulavaltimon baroreseptoreiden selektiivisen stimulaation lisäämällä asteittain kaulavaltimon transmuraalista painetta käyttämällä negatiivisia paineita kaulakammioon. Sykkeen refleksin lasku mitattiin 2–3 sydänsyklin aikana välittömästi baroreseptoriärsykkeen jälkeen analysoimalla EKG-jäljitystä. Barorefleksiherkkyys ilmaistiin lineaarisen regression kaltevuutena EKG:n RR-välin pidentymisen ja kaulan ympärillä olevan alipaineen välillä. Kuten kuvassa 2 on esitetty, barorefleksin herkkyys oli merkittävästi alentunut ureemisilla potilailla (mustat palkit) verrattuna 10 terveen iän mukaisen kontrollin ryhmään (valkoiset palkit), mikä vahvistaa sydämen sykkeen kaulavaltimon baroreseptorin kontrollin heikkenemisen.

Arvioimme myös kyynärvarren verisuoniresistenssin, laskimoplasman norepinefriinipitoisuuden ja plasman reniiniaktiivisuuden kardiopulmonaalisen reseptorin hallinnan näillä potilailla. Käytimme klassista alavartalon alipainetekniikkaa, joka vähentämällä laskimoiden paluuta sydämeen deaktivoi tilavuusherkät reseptorit sydänkammioissa ja keuhkoverisuonikerroksessa [34]. Kuten kuvassa 3 (valkoiset palkit) esitetään, tämä toimenpide aiheutti huomattavan nousun sympaattisen verisuonia supistavassa sävyssä luurankolihasten verisuonipohjassa, mikä lisäsi merkittävästi kyynärvarren verisuonivastusta ja laskimoplasman norepinefriinin pitoisuutta ja reniiniaktiivisuutta normaaleissa kontrollihenkilöissä. Kaikki nämä refleksivasteet heikkenivät merkittävästi potilailla, joilla oli krooninen sairausmunuaissairaus, erityisesti niillä, joilla on loppuvaiheen sairaus (mustat palkit) [33]. Uusimmat löydökseemme osoittavat myös, että valtimon barorefleksin ja kardiopulmonaalisten refleksien muutosten ohella kroonisetmunuaissairauson myös tunnusomaista huomattava tonisoiva kemoreseptorin aktivaatio, mikä voi myötävaikuttaa näiden potilaiden lisääntyneeseen sympaattiseen haluun [35].

Hemodialyysin autonomiset ja refleksivaikutuksetMonissa tutkimuksissa on tutkittu pitkäaikaisen hemodialyysin vaikutusta autonomiseen kardiovaskulaariseen kontrolliin [1•, 5, 19, 33, 36, 37]. Vaikka tulokset eivät yleensä ole osoittaneet merkittävää paranemista uremiaan liittyvässä autonomisessa toimintahäiriössä, joitain poikkeuksia on raportoitu. Kuten edellä mainittiin, arvioimme kaulavaltimon ja kardiopulmonaaliset refleksivasteet ureemisilla potilailla ennen ja jälkeen akuutin hemodialyysin [33]. Havaitsimme, että yhden hemodialyysikerran jälkeen kaulavaltimon baroreseptorisydämen säätö tehostui merkittävästi ja verisuonten ja humoraaliset vasteet kardiopulmonaalisen reseptorin deaktivoitumiseen paranivat merkittävästi (kuvio 3). Eri julkaistuissa tutkimuksissa raportoitujen erilaisten tulosten selittämiseen ehdotetuista tekijöistä tärkein on ureemisen tilan kesto, joka on

liittyy neuropatiaan, joka on yleensä peruuttamaton ja ei reagoi terapeuttisiin toimenpiteisiin, kuten hemodialyysiin. Lisäksi käytetyn dialyyttisen menetelmän tyyppi voi vaikuttaa autonomisiin vasteisiin. Tämä saattaa koskea yöllistä hemodialyysiä, jonka on raportoitu alentavan plasman norepinefriinitasoja, tehostavan endoteelistä riippuvaa vasodilataatiota, parantavan barorefleksiherkkyyttä ja normalisoivan verenpainetta loppuvaiheessa olevilla hypertensiivisillä potilailla.munuaissairaus[38, 39]. Tämä saattaa koskea myös hemofiltraatiota tai ultrasuodatusta, mutta ei peritoneaalidialyysiä, jonka ei ole raportoitu muuttavan ureemisilla potilailla havaittuja autonomisia häiriöitä [1•, 36, 40]. Toistuvien (päivittäisten) lyhytaikaisten hemodialyysikertojen käytön lisäämättä kokonaisdialyysiaikaa on osoitettu vähentävän merkittävästi sympaattista hermoliikennettä, mikä luo pätevän terapeuttisen vaihtoehdon tavanomaiselle kolme kertaa viikossa tehtävälle toimenpiteelle [41].

Munuaisensiirron autonomiset ja refleksivaikutuksetYllä raportoidut todisteet eivät selvennä ratkaisevaa kysymystä, onko kroonisissa autonomisissa ja refleksihäiriöissä ja missä määrin.munuaissairausovat luonteeltaan pikemminkin toiminnallisia kuin rakenteellisia ja voidaanko ne muuttaa hoidolla. Tämä kysymys sai selkeän vastauksen mahdollisia vaikutuksia arvioivien tutkimusten tuloksistamunuaisensiirtoautonomisesta ja refleksitoiminnasta. Nämä tutkimukset osoittivat, että sydämen parasympaattinen hallinta paranee selvästi sen jälkeenmunuaistenelinsiirto. Tämä dokumentoitiin vuosia sitten arvioimalla sykevasteita Valsalva-liikkeelle ja uloshengitys/hengityssuhdetta ja viime aikoina sykesignaalin tehospektrianalyysillä [1•, 5, 6, 15, 42]. Barorefleksinen sydämen sykkeen hallinta niskakammiotekniikalla arvioituna parani myös merkittävästi niillä 9 ureemisella potilaalla, jotka tutkimme 3 kuukauden kuluttua.munuaisensiirto(Kuva 2) [33]. Muut tutkijat ovat havainneet samanlaisen tehostumisen käyttämällä vasoaktiivisten lääkkeiden infuusiotekniikkaa [1•]. Kuten valtimon barorefleksi, myös kardiopulmonaalinen refleksi paranee merkittävästi sen jälkeenmunuaisensiirto. Havaitsimme, että kyynärvarren verisuoniresistenssin, laskimoplasman norepinefriinin ja plasman reniiniaktiivisuuden lisääntyminen, jonka laukaisi kardiopulmonaalireseptorin deaktivoituminen, jonka aiheutti lievä alemman kehon negatiivinen paine, voimistui merkittävästi sen jälkeen, kunmunuaisensiirto, refleksivasteet muuttuvat lähes erottamattomiksi terveillä henkilöillä [33].

Käyttämällä laskimoplasman norepinefriiniä adrenergisen voiman merkkiaineena me ja muut havaitsimme merkittävän vähenemisenmunuaisensiirto[1•, 2•, 33]. Näin oli myös silloin, kun käytettiin 123-metaiodobentsoguanidiinikuvausta [42]. Muut sympaattisen toiminnan arviointimenetelmät eivät kuitenkaan tukeneet seuraavaa neuroadrenergistä deaktivoitumistamunuaisensiirtonäillä menetelmillä. Tämä pätee erityisesti kliiniseen mikroneurografiaan perustuvien tutkimusten tuloksiin, joissa ei pystytty osoittamaan merkittäviä sympatiaa estäviä vaikutuksia.munuaisensiirto[20]. Tämä löydös liittyy todennäköisesti syklosporiinin, takrolimuusin tai muiden immunosuppressiivisten aineiden aiheuttamaan sympatiokitaatioon, jota annetaan välttääkseenmunuainenallograftin hyljintä [43, 44]. Sairaiden alkuperäisten munuaisten säilyttäminen on toinen syy sympaattikiihtymiseen, ja alkuperäisten munuaisten kirurginen poisto yhdistettynämunuaisensiirtovoi mahdollistaa sydämen sympaattisen toiminnan lähes täydellisen normalisoitumisen [20]. Tämä havainto viittaa siihen, että natiivista munuaisista peräisin olevat signaalit, jotka aktivoivat keskushermostoa, voivat peittää todellisen sympatiaa estävän vaikutuksen.munuaisensiirtoureemisilla potilailla [45].

CISTANCHE PARANTAA MUNUAIKAISTEN/MUUNAISTEN VAATTOA

Munuaisten denervaation vaikutukset munuaisten vajaatoimintaan liittyviin autonomisiin muutoksiinViimeaikaiset kliiniset tutkimukset ovat osoittaneet, että kahdenvälinen ablaatiomunuaistenhermot voivat aiheuttaa pysyviä etujamunuaisten toimintapotilailla, joilla on krooninenmunuaissairaus[46•, 47]. Myös lihassympaattisen hermon liikenteessä ja koko kehon norepinefriinin vapautumisessa on havaittu huomattavaa vähenemistä [22]. vaikutuksesta ei ole saatavilla tietoamunuaistendenervaatio parasympaattisessa kardiovaskulaarisessa kontrollissa, vaikka havainto, että selkeitä sykemuutoksia ei havaittumunuaistendenervaatio [22, 46•, 47, 48] vastustaa toimenpiteen suurta vaikutusta sydämen vagaaliseen säätelyyn. Vastaavasti ei ole raportoitu havaintoja vaikutuksestamunuaistendenervaatio refleksin sydän- ja verisuonikontrollissa potilailla, joilla on krooninenmunuaissairaus,vaikka sympaattisen hermoliikenteen barorefleksihallinnan parantumista on raportoitu potilailla, joilla on todellinen resistentti hypertensio ja säilynytmunuaisten toiminta [49].

Johtopäätökset

Tämä tarkastelu herättää kysymyksen, jota pitäisi viedä eteenpäin, nimittäin miksi meidän pitäisi arvioida ja määritellä autonominen kardiovaskulaarinen profiili potilailla, joilla on krooninen sairaus.munuaissairaus.Vastaus perustuu näyttöön siitä, että autonomisella toiminnalla on riippumaton prognostinen merkitys näillä potilailla. Tämä on osoitettu laskimoplasman norepinefriinillä, jossa tämän adrenergisen välittäjäaineen kohonneet verenkierrossa olevat tasot (ja siten todennäköisesti suuremmat sympaattisen aktivaation tasot) on yhdistetty alhaisempaan eloonjäämisasteeseen, jopa sen jälkeen, kun tiedot on korjattu sekatekijöiden varalta [50]. Tämä on myös osoitettu poikkeavuuksina 24-h-syketehospektrianalyysissä, suurempaan sykevaihtelutasoon liittyy lisääntynyt riski saada hengenvaarallisia sydämen rytmihäiriöitä ja äkillinen kuolema ureemisilla potilailla [51, 52 ]. Näin ollen kroonista sairastavien potilaiden autonomisten kardiovaskulaaristen profiilien arviointimunuaissairaustarjoaa hyödyllistä tietoa yksilöllisen kardiovaskulaarisen riskin arvioimiseksi ja siten sopivimman terapeuttisen toimenpiteen määrittämiseksi.