Iän vaikutus munuaisten vajaatoiminnan riskiyhtälön suorituskykyyn edistyneessä CKD: ssä

Yhteyshenkilö: Audrey Huaudrey.hu@wecistanche.com

Gregory L. Hundemer ym.

Johdanto:SitäMunuaisten vajaatoiminnan riskiyhtälö(KFRE) on kliininen työkalu, jota käytetään laajalti ennustamaan etenemistäkrooninen munuaissairaus(CKD) munuaisten vajaatoimintaan. Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli arvioida iän vaikutusta KFREperformanceen edistyneessä CKD: ssä.
Menetelmät: Teimme retrospektiivisen kohorttitutkimuksen 1701 peräkkäisen potilaan keskuudessa, jotka lähetettiin pitkälle edenneelle CKD-klinikalle Ottawassa, Kanadassa, vuosina 2010–2018. Potilaat luokiteltiin iän mukaan seuraavasti:<60, 60="" to="" 69,="" 70="" to="" 79,="" and="" $80="" years.="" calibration="" plots="" compared="" the="" predicted="" (through="" the="" kfre)="" and="" observed="" incidence="" of="" kidney="" failure.="" concordance="" statistic="" (c-statistic)="" evaluated="" discrimination.="" cumulative="" incidence="" of="" kidney="" failure="" was="" compared="" between="" models="" that="" accounted="" for="" the="" competing="" risk="" of="" death="" and="" those="" that="" did="">

Tulokset:Tilintarkastustuomioistuin havaitsi, että KFRE yliarvioi riskinmunuaisten vajaatoimintavanhimpien potilaiden osajoukon joukossa (80 vuotta), joiden absoluuttiset ja suhteelliset erot olivat 7,6 % ja suhteelliset erot 22,8 % 2 vuoden aikana (P 1/40,047) ja 24,7 % ja 40,4 % 5 vuoden aikana (P< 0.001).="" the="" degree="" of="" overestimation="" in="" the="" elderly="" was="" most="" pronounced="" among="" those="" with="" the="" highest="" predicted="" risks="" for="" kidney="" failure.="" kfrediscrimination="" was="" acceptable="" (c-statistic="" 0.70–0.79)="" across="" all="" age="" categories.="" the="" cumulative="" incidence="" of="" kidney="" failure="" was="" overestimated="" in="" models="" that="" did="" not="" account="" for="" the="" competing="" risk="" of="" death,="" and="" this="" overestimation="" was="" more="" pronounced="" with="" older="">

Johtopäätös:KFRE yliarvioi munuaisten vajaatoiminnan riskin iäkkäillä potilailla, joilla on pitkälle edennyt CKD. Tämä yliarviointi liittyy kasvavaan kilpailevaan kuolemanriskiin vanhemman iän myötä, erityisesti pidemmällä aikavälillä.

Cistanche tubulosa ehkäisee munuaissairautta, napsauta tätä saadaksesi näytteen

CKD:n maailmanlaajuinen esiintyvyys on 9,1 %, mikä vaikuttaa noin 700 miljoonaan ihmiseen, ja se jatkaa nousuaan.1 CKD nopeuttaa munuaisten vajaatoiminnan riskiä, johon liittyy suuri sairastuvuus-, kuolleisuus- ja terveydenhuoltokustannusten taakka.2 Vaikka useimmat CKD-potilaat eivät lopulta edistymunuaisten vajaatoiminta, niiden CKD-tapausten osuus, jotka etenevät myöhemmin munuaisten vajaatoimintaan, kasvaa edelleen.3 Siksi sellaisten potilaiden tunnistaminen, joilla on suuri riski edetä munuaisten vajaatoimintaan, on välttämätöntä, jotta voidaan tarjota sekä kohdennettuja hoitoja, joilla yritetään hidastaa CKD:n etenemistä, että pitkälle edennyttä hoitosuunnittelua munuaisten korvaushoitomenetelmien osalta, mukaan lukien dialyysi ja munuaisensiirto.

Yksilöllisten riskiarvioiden tarjoamiseksi potilaille, joilla on CKD, on kehitetty ja integroitu kliiniseen käytäntöön useita riskinennustusmalleja.4,5 Laajimmin käytetty ennustemalli, joka liittyy osittain sen yksinkertaisuuteen, on KFRE.6 KFRE on validoitu laajasti useissa eri potilaspopulaatioissa ja maantieteellisissä ympäristöissä.6–14 KFRE ennustaa yksittäisen potilaan riskin munuaisten vajaatoimintaan (määritelty dialyysiksi tai munuaiseksi) elinsiirto) 2 vuoden ja 5 vuoden kuluessa sisällyttämällä siihen seuraavat muuttujat: ikä, sukupuoli, arvioitu glomerulusten suodatusnopeus CKD–Epidemiology Collaboration -yhtälön perusteella15 ja virtsan albumiini-kreatiniinisuhde.⁶

Laajasta ulkoisesta validoinnista huolimatta on herännyt huolta riskiennustemallien, kuten KFRE:n, käytöstä, jossa kuolemaa ennen munuaisten vajaatoimintaa käsitellään sensuuritapahtumana eikä kilpailevana tapahtumana. Kilpailevaa kuolemanriskiä ei ole otettu huomioon, on havaittu johtavan munuaisten vajaatoiminnan riskin yliarviointiin, erityisesti pidempien seurantajaksojen aikana.5,16–18 Kun otetaan huomioon iän ja kuolleisuuden välinen suora suhde, tämä munuaisten vajaatoiminnan riskin yliarviointi voi olla merkityksellisempi ikääntyneelle väestölle ja vähemmän merkityksellinen nuoremmille väestöryhmille - aihe, joka tietojemme mukaan, ei ole aiemmin tutkittu. Tässä arvioimme iän vaikutusta 4-vaihtelevaan KFRE-suorituskykyyn suuressa potilasryhmässä, jolla oli pitkälle edennyt CKD.

MENETELMÄT

Tutkimuksen suunnittelu

Teimme retrospektiivisen kohorttitutkimuksen aikuisista (18 dollaria vuotta) edistyneellä CKD: llä, joka viitattiin Ottawan sairaalan monihoitoiseen munuaisklinikaan 1. tammikuuta 2010 ja 31. joulukuuta 2018 välisenä aikana. Tämän tutkimuksen raportoinnissa noudatetaan ennustemallin validointia koskevia ohjeita (täydentävä taulukko S1).19

Tietolähde ja opintokohortti

Tämä tutkimus tehtiin Ottawan sairaalan monihoitoisella munuaisklinikalla (Ottawa, Ontario, Kanada). Ottawan sairaala on 1150-paikkainen akateeminen korkea-asteen hoitokeskus, jonka valuma-alue on noin 1,3 miljoonaa ihmistä. Ottawan sairaalan monihoitoinen munuaisklinikka on erikoistunut nefrologian klinikka, joka on suunniteltu tarjoamaan kattavaa, monitieteistä hoitoa potilaille, joilla on pitkälle edennyt CKD, ja se on ainoa tällainen ohjelma valuma-alueella. Lähetteen ajoitus on ensisijaisen nefrologin harkinnan mukaan, vaikka lähetteitä ehdotetaan, kun arvioitu glomerulusten suodatusnopeus on<25 ml/min="" per="" 1.73="" m2="" or="" the="" 2-year="" kfre="" is="">20%. Potilaita nähdään klinikalla säännöllisesti, niin usein kuin 2 viikon välein vähintään puolipäiväisesti, vaikka tarkka aikaväli on nefrologin harkinnan mukaan. Jokaisella käynnillä potilaat näkevät sairaanhoitaja, ravitsemusterapeutti ja nefrologi, ja apteekki ja sosiaalityön tuki ovat saatavilla tarpeen mukaan. Potilaita koulutetaanmunuaisten vajaatoimintahoitovaihtoehdot, mukaan lukien hemodialyysi, peritoneaalinen dialyysi, munuaisensiirto ja konservatiivinen hoito.

Tutkimuskohortti on johdettu tietokannasta kaikista potilaista, jotka on ohjattu multi-care-munuaisklinikalle 1. tammikuuta 2010 lähtien, ja seurantatiedot ovat saatavilla 31. joulukuuta 2020 asti. Tietokantaan tehdään rutiininomaisia tietotarkastuksia tarkkuuden varmistamiseksi. Otimme mukaan potilaita, joita nähtiin alun perin klinikalla vuosina 2010–2018 (N 1/4 1834, kuvio 1). Tästä alkuperäisestä kohortista 133 potilasta (7%) menetettiin seurantaan seuraavien vuoksi: (i) heidän nefrologisen hoitonsa siirrettiin monihoitoisen munuaisklinikan ulkopuoliselle palveluntarjoajalle, (ii) muutti pois Ottawan alueelta tai (iii) lähti klinikalta muusta syystä. Siksi meillä ei ollut pääsyä näiden potilaiden tulostietoihin munuaisten vajaatoiminnan tai kuoleman suhteen. 5-vuotisen KFRE:n arvioimiseksi otimme mukaan vain potilaat, jotka nähtiin alun perin klinikalla vuosina 2010–2015, jotta varmistetaan vähintään 5 vuoden seuranta (n 1/4 1176). Tästä 5-vuotisesta KFRE-kohortista 98 potilasta (8 %) menetettiin seurantaan edellä mainittujen aiemmin lueteltujen syiden vuoksi. Lopulta 1701 potilasta sisällytettiin data-analyysiin 2 vuoden KFRE:n arvioimiseksi, kun taas 1078 potilasta sisällytettiin data-analyysiin 5 vuoden KFRE:n arvioimiseksi. Potilaat luokiteltiin tutkimuskohortin ikäluokkien mukaan seuraavasti:<60 years,="" 60="" to="" 69="" years,="" 70="" to="" 79="" years,="" and="" $80="" years.="" all="" protocols="" were="" approved="" by="" the="" ottawa="" health="" science="" network="" research="" ethics="" board="" (protocol="" identification="" 20200506-01h).="" informed="" consent="" requirements="" were="" waived="" owing="" to="" the="" retrospective="" nature="" of="" the="">

Tulos

Kiinnostuksen kohteena oli munuaisten vajaatoiminnan (dialyysi tai munuaisensiirto) havaittu esiintyvyys 2 ja 5 vuoden kuluessa ensimmäisestä klinikan lähetteestä.

Ennustavat

Tässä tutkimuksessa käytetyt ennustajat olivat 2 vuoden ja 5 vuoden 4-muuttujaiset KFRE-pisteet (Pohjois-Amerikka kalibroitu) ensimmäisen klinikan lähetteen aikaan (katso lisämateriaalista täydelliset yhtälöt).7

Tilastollinen analyysi

Lähtötilanteen tiedoissa jatkuvat muuttujat ilmaistiin keskiarvona (SD), jos ne olivat normaalisti jakautuneita, ja mediaanina (25.–75. prosenttipisteen kvartiilien välinen alue), jos ne eivät ole normaaleja, kun taas kategoriset muuttujat ilmaistiin lukuina (%). KFRE: n laskemiseen tarvittavat muuttujat kerättiin ensimmäisellä käynnillä klinikan protokollan mukaisesti; siksi nämä tiedot olivat saatavilla koko kohortista ilman puuttuvia tietoja. Virtsan albumiini-kreatiniinisuhde saatiin satunnaisesta pistenäytteestä. Jos potilas on kuollut aiemminmunuaisten vajaatoiminta, potilas otettiin mukaan analyysiin, koska hänelle ei ollut kehittynyt munuaisten vajaatoimintaa tuossa ajassa. Kuolemaa ei käsitelty kilpailevana riskinä ensisijaisissa analyyseissämme, jotta se olisi linjassa alkuperäisen KFRE-päättelyn suunnittelun kanssa⁶; Mukana oli kuitenkin lisäanalyysi, jossa kuolema otettiin huomioon kilpailevana riskinä.

Ennustetut vs. havaitut munuaisten vajaatoiminnan riskit

Ennustettuja (KFRE:n perusteella) verrattuna havaittuihin munuaisten vajaatoiminnan riskeihin verrattiin 2 vuoden ja 5 vuoden aikaväleissä eri ikäluokissa. Fisherin tarkkaa testausta käytettiin tilastollisesti merkitsevien erojen testaamiseen ennustettujen ja havaittujen munuaisten vajaatoiminnan esiintyvyyden välillä. Valitsimme tämän lähestymistavan arvioidaksemme KFRE:n suorituskykyä käyttämällä todellista (mallinnetun) havaitun munuaisten vajaatoiminnan esiintyvyyttä 2 eri aikaikkunan (eli 2 ja 5 vuoden) sisällä, jotta voimme heijastaa sitä, miten KFRE:tä sovelletaan todellisessa kliinisessä käytännössä.

Kalibrointi

Kalibroinnilla tarkoitetaan ennustettujen ja havaittujen riskien välistä sopimusta. Käytimme loessin tasoituskäyriä vertaillaksemme havaittua esiintyvyyttämunuaisten vajaatoiminta(yhdessä 95 %:n luottamusvälin kanssa) ennustettuun munuaisten vajaatoiminnan esiintyvyyteen sekä 2 vuoden että 5 vuoden aikapisteissä eri ikäluokissa.

Kuoleman arviointi

ennen munuaisten vajaatoimintaa iän funktiona teimme eloonjäämisanalyysejä eri ikäluokissa, joissa verrattiin Kaplan–Meier-käyrää (jossa kuolema ennen munuaisten vajaatoimintaa sensuroitiin) kumulatiiviseen ilmaantuvuusfunktioon, joka määriteltiin hienoilla ja harmailla malleilla (joissa kuolemaa ennen munuaisten vajaatoimintaa hoidettiin kilpailevana riskinä). Kaikki tilastolliset analyysit tehtiin SAS:n versiolla 9.4. Kaikki P-arvot ovat 2-puolisia ja niiden arvot< 0.05considered="">

TULOKSET

Potilaan ominaisuudet

2-vuotiseen KFRE-analyysiin (taulukko 1) osallistui 1701 potilasta, kun taas 5 vuoden KFRE-analyysiin otettiin mukaan 1078 potilasta (täydentävä taulukko S2). Lisäksi 507 potilasta (30 %) oli<60 years="" of="" age,="" 412="" patients="" (24%)="" were="" 60="" to="" 69="" years="" of="" age,="" 460="" patients="" (27%)="" were="" 70="" to="" 79="" years="" of="" age,="" and="" 322="" patients="" (19%)="" were="" $80="" years="" of="" age.="" most="" of="" the="" population="" was="" male="" (1052="" of="" 1701="" [62%])="" and="" of="" the="" white="" race="" (1256="" of="" 1701="" [74%]).="" the="" mean="" (sd)="" estimated="" glomerular="" filtration="" rate="" among="" the="" total="" population="" was="" 17="" (6)="" ml/min="" per="" 1.73="" m2="" and="" similar="" across="" age="" categories.="" the="" median="" (interquartile="" range)="" urine="" albumin-to-creatinine="" ratio="" was="" 1389="" (407–="" 2938)="" mg/g="" with="" generally="" lower="" levels="" of="" albuminuria="" in="" the="" higher="" age="" categories.="" for="" the="" 2-year="" kfre="" cohort,="" the="" median="" 2-year="" kfre="" score="" was="" 41%="" (interquartile="" range="" 22%–64%)="" (table="" 1)="" and="" decreased="" with="" age.="" for="" the="" 5-year="" kfre="" cohort,="" the="" median="" baseline="" 5-year="" kfre="" score="" was="" 81%="" (interquartile="" range="" 51%–96%)="" (supplementary="" table="" s2)="" and="" decreased="" with="" age.="" supplementary="" table="" s3="" compares="" the="" original="" kfre="" development="" cohort6="" with="" the="" current="" validation="">

Ennustetut vs. havaitut riskitMunuaisten vajaatoimintaTaulukossa 2 esitetään havaitut munuaisten vajaatoiminnan ja kuolemantapaukset ennen munuaisten vajaatoimintaa. Erot ennustetun (KFRE: n kautta) ja havaittujen munuaisten vajaatoiminnan riskien välillä 2 ja 5 vuoden iässä ikäluokittain on esitetty kuvassa 2.

2-vuotisen KFRE:n osalta 3 nuorimman ikäluokan ennustettujen ja havaittujen riskien välillä ei ollut tilastollisesti merkitsevää eroa (kaaviot 2a ja b). Siitä huolimatta oli merkittävä ero vanhimpaan ikäluokkaan (80 dollaria vuotta), jossa KFRE yliarvioi munuaisten vajaatoiminnan riskin absoluuttisella erolla 7,6% (P 1/4 0,047), mikä vastaa suhteellista eroa riskissä (eli absoluuttisessa riskierossa O ennustettu riski) 22,8%. Erityisesti kuolinaste ennen munuaisten vajaatoimintaa oli suorassa suhteessa ikään ja ylitti havaitun munuaisten vajaatoiminnan määrän vanhimmassa ikäryhmässä.

5-vuotisen KFRE:n osalta 2 nuorimman ikäluokan ennustettujen ja havaittujen riskien välillä ei ollut tilastollisesti merkitsevää eroa (kaaviot 2c ja d). Siitä huolimatta oli merkittävä ero 2 vanhimman ikäluokan (70–79 vuotta ja 80 vuotta) kanssa, ja KFRE yliarvioi riskinmunuaisten vajaatoimintaabsoluuttisilla eroilla 10,0 % (P1/4 0,01) ja 24,7 % (P< 0.001)="" and="" relative="" differences="" of="" 14.5%="" and="" 40.4%,="" respectively.="" again,="" the="" rate="" of="" death="" before="" kidney="" failure="" had="" a="" direct="" relationship="" with="" age="" and="" exceeded="" the="" observed="" rate="" of="" kidney="" failure="" in="" the="" oldest="" age="">

Syrjintä

Taulukossa 3 on esitetty C-tilastoarvot, jotka perustuvat tapahtuma-aika-analyyseihin käyttäen 2 vuoden ja 5 vuoden KFRE:tä eri ikäluokissa. KFRE osoitti hyväksyttävää syrjintää (C-tilasto 0,70–0,79)20 koko väestölle ja kaikille ikäryhmille sekä 2 vuoden että 5 vuoden aikana.

Kalibrointi

Kuvassa 3 on esitetty kalibrointikäyrät, joissa verrataan ennustettuja ja havaittuja riskejämunuaisten vajaatoimintaikäryhmittäin 2- ja 5-vuotisen KFRE:n kanssa. 2-vuotisen KFRE:n kalibrointi oli hyvä kaikissa ikäluokissa lukuun ottamatta vanhinta ikäluokkaa (80 dollaria vuotta), jossa KFRE:hen perustuvalla potilailla oli suurempi riski yliarvioida potilailla, joilla oli suurempi ennustettu munuaisten vajaatoiminnan riski KFRE:n perusteella (kuva 3a). 5-vuotisen KFRE:n osalta KFRE:hen perustuva riskin yliarviointi oli olemassa 3 vanhimmassa ikäryhmässä (60–69 vuotta, 70–79 vuotta ja 80 dollaria), ja vanhemmassa iässä olevien keskuudessa oli enemmän yliarviointia ja suuremmat ennustetut munuaisten vajaatoiminnan riskit (kuva 3b). Erityisesti nuorimpien ikäryhmien joukossa (<60 years),="" the="" kfre="" underestimated="" the="" risk="" of="" kidney="" failure="" among="" patients="" with="" a="" lower="" predicted="" risk="" for="" kidney="">

Kuoleman arviointi kilpailevana riskinä Kuva 4 esittää lisäanalyysin tulokset, joissa verrataan munuaisten vajaatoiminnan todennäköisyyttä ikäluokittain 2 vuoden ja 5 vuoden kohortteissamme käyttäen yhtä miinus Kaplan–Meier-arviota (kuolema ennen munuaisten vajaatoimintaa, jota hoidetaan sensurointitapahtumana) ja kumulatiivista ilmaantuvuusfunktiota (kuolema ennen kuolemaa ennen ennen kaplan–Meier-arviota) ja kumulatiivista ilmaantuvuusfunktiota (kuolema ennen kuolemaa ennen ennen kaplan–meier-arviota (kuolema ennen munuaisten vajaatoimintaa, jota hoidetaan sensurointitapahtumana) verrattuna kumulatiiviseen ilmaantuvuusfunktioon (kuolema ennen kuolemaa ennen sensurointitapahtumana) ja kumulatiiviseen ilmaantuvuusfunktioon (kuolema ennen kuolemaa ennen ennen kuolemaa ennenmunuaisten vajaatoimintakäsitellään kilpailevana tapahtumana). Nämä tulokset paljastivat munuaisten vajaatoiminnan kumulatiivisen esiintyvyyden yliarvioinnin, kun ei oteta huomioon kilpailevaa kuolemanriskiä (kuten KFRE suunniteltiin)6, joka kasvaa iän myötä.

KESKUSTELU

Vaikka KFRE suoriutui yleisesti ottaen hyvin kalibroinnista ja syrjinnästä tässä edistyneessä CKD-kohortissa, tilintarkastustuomioistuin havaitsi, että KFRE yliarvioi riskinmunuaisten vajaatoimintavanhempien potilaiden (erityisesti 80 dollarin ikäisten) keskuudessa. Tämä KFRE:n yliarviointi munuaisten vajaatoiminnan riskissä liittyy suurennettuun kilpailevaan kuolemanriskiin vanhemmalla iällä ja kasvaa pidemmällä aikavälillä.

Tutkimuksemme laajentaa aiempaa työtä, jossa arvioidaan kilpailevan kuolemanriskin vaikutusta munuaisten vajaatoiminnan riskiennustemallien suorituskykyyn. Ravani et al.17 analysoi suurta potilasryhmää, jolla oli vaiheen 4 CKD, arvioidakseen kuoleman hoidon vaikutusta ennen munuaisten vajaatoimintaa sensuuritapahtumana verrattuna kilpailevaan tapahtumaan munuaisten vajaatoiminnan riskin ennustamisessa. Ennustemallit, joissa kuolemaa käsiteltiin sensurointitapahtumana, tarjosivat munuaisten vajaatoiminnan riskiarvioita, jotka olivat 7% korkeammat 5 vuoden iässä ja 19% korkeammat 10 vuoden kuluttua verrattuna malleihin, joiden kuolemaa pidettiin kilpailevana tapahtumana.¹⁷Näiden havaintojen jatkeena Ramspekin ja muiden äskettäin tekemässä tutkimuksessa 5 verrattiin suoraan 11 munuaisten vajaatoiminnan riskin ennustamismallin ennustavaa suorituskykyä. Vaikka KFRE suoriutui hyvin 2 vuoden kuluessa, se yliarvioi munuaisten vajaatoiminnan riskin yli 5 vuoden ajan kilpailevan kuolemanriskin vuoksi.5 Vaihtoehtoiset riskiennustemallit, jotka ottivat huomioon kilpailevan kuolemanriskin, kuten Grams-malli22 soveltuivat paremmin munuaisten vajaatoiminnan arvioimiseen pidemmillä ajanjaksoilla.⁵

Tuloksemme korostavat nyt, että KFRE: n riskin yliarviointi pitkälle edenneessä CKD: ssä johtuu pääasiassa vanhimmasta potilasryhmästä. Tutkimuskohorttimme vanhimmilla potilailla (ikä 80 vuotta) munuaisten vajaatoiminnan riski yliarvioi munuaisten vajaatoiminnan riskin absoluuttisilla eroilla 7,6% ja 24,7% ja suhteellisilla eroilla 22,8% ja 40,4% 2 vuoden ja 5 vuoden aikaväleillä. Siksi KFRE tarjoaa liian pessimistisiä riskiennusteita munuaisten vajaatoiminnan suhteen ensisijaisesti ikääntyneelle väestölle, jolla on pitkälle edennyt CKD ja joilla on suuri riski sekä munuaisten vajaatoimintaan että kuolemaan. Tämä yliarviointi oli näkyvin vanhusväestön keskuudessa, jolla oli suurin munuaisten vajaatoiminnan riski (eli niillä, joilla oli korkeimmat palopisteet). Onko munuaisten vajaatoiminnan yliarviointi ongelma? Riskien yliarviointi voi varmasti olla parempi kuin riskin aliarviointi, mikä voi johtaa siihen, että lähestyvään uhkaan ei valmistaudutamunuaisten vajaatoimintaja sitä seuraava "törmäys" dialyysi alkaa. Lisäksi, jos riskin yliarvioinnin aste on pieni (esim.<5%), this="" may="" not="" be="" enough="" of="" a="" difference="" to="" sway="" clinical="" decision-making="" on="" an="" individual="" level.="" nevertheless,="" the="" more="" pronounced="" risk="" overestimation="" found="" with="" the="" kfre="" in="" the="" elderly="" population="" with="" advanced="" ckd="" may="" have="" important="" implications="" surrounding="" both="" patient="" counseling="" and="" population-level="" resource="" allocation="" related="" to="" kidney="" failure.="" in="" elderly="" individuals="" who="" are="" wishing="" to="" undergo="" future="" dialysis,="" if="" required,="" it="" would="" allow="" for="" planning="" and="" investigations="" to="" be="" undertaken="" with="" the="" understanding="" that="" predialysis="" mortality="" remains="" a="" significant="" risk="" that="" may="" approach="" or="" even="" surpass="" that="" of="" needing="" kidney="" replacement="" therapy.="" as="" such,="" they="" may="" choose="" to="" delay="" invasive="" procedures="" or="" interventions="" until="" they="" are="" more="" imminently="" required.="" in="" addition,="" countries="" such="" as="" canada="" use="" the="" kfre="" as="" a="" policy-level="" tool="" to="" allocate="" predialysis="" resources="" to="" patient="" populations="" most="" in="" need.23="" acknowledging="" these="" limitations="" in="" kfre="" performance="" in="" the="" elderly="" population="" with="" advanced="" ckd="" may="" affect="" future="" policy="" decisions="" to="" better="" direct="" these="" resources="" to="" those="" who="" may="" benefit="" the="" most="" from="">

Tutkimuksessamme on useita merkittäviä vahvuuksia. Ensinnäkin se sisälsi suuren jatkuvan näytteen potilaista, joilla oli pitkälle edennyt CKD ja joilla oli korkea tapahtumanopeus. Toiseksi, kun otetaan huomioon ensimmäisellä lähetekäynnillä kerättyjen laboratoriotietojen klinikkaprotokolla, pystyimme määrittämään siellä kaikki klinikallamme nähdyt potilaat koko tutkimusjakson ajan. Kolmanneksi, koska Ottawan sairaalan multi-carekidney-klinikka on ainoa tällainen klinikka valuma-alueella, valtaosaa potilaista (>90%) seurattiin edelleen klinikalla ennalta määritellyn tutkimusjakson loppuun, munuaisten vajaatoimintaan tai kuolemaan asti, mikä minimoi seurannan menetyksen.

Tunnustamme useita rajoituksia. Ensinnäkin tämä oli yhden keskuksen tutkimus, jossa oli pääasiassa valkoinen väestö, joka voi rajoittaa löydösten yleistettävyyden muihin kliinisiin ympäristöihin ja rodullisiin väestötietoihin. Tämä voi olla erityisen tärkeää mustille potilaille, kun otetaan huomioon kasvava keskustelu rodullisista eroista, jotka liittyvät useimmin käytettyihin arvioituihin glomerulusten suodatusnopeuden yhtälöihin, jotka saattavat aliarvioida munuaissairauden vakavuuden mustassa väestössä.24 Varmasti tämän vaikutus munuaisten vajaatoiminnan riskin ennustamismalleihin on tärkeä alue, jota on tutkittava tulevaisuudessa; Emme kuitenkaan pystyneet puuttumaan tähän, kun otetaan huomioon mustien potilaiden pieni määrä tutkimuspopulaatiossamme. Toiseksi tutkimuskohortillamme oli suurempi prosenttiosuus potilaista, joilla oli diabetes mellitus (ja todennäköisesti diabeettinen munuaissairaus) kuin aiemmilla demografisilla tiedoilla väestöstä, jolla oli pitkälle edennyt CKD eri puolilla Kanadaa.25,26 Tämä ero voi liittyä monihoitoisen munuaisklinikan läheteprosessiin, joka on ensisijaisen nefrologin harkinnan mukaan ja voi johtaa valintaharhaan sen suhteen, mitkä potilaat tulevat klinikalle, mikä voi poiketa väestöstä, jolla on edistynyt CKD yleensä. Lopuksi, tutkimuspopulaation koko 5-vuotisen KFRE:n arviointia varten oli rajoitetumpi kuin 2-vuotisen KFRE:n, jotta potilaat saisivat tarvittavan seuranta-ajan, joka tarvitaan mallin suorituskyvyn arvioimiseen. Tämä on saattanut rajoittaa kykyämme havaita eroja 5 vuoden KFRE-suorituskyvyssä verrattuna 2 vuoden KFRE-suorituskykyyn.

Yhteenvetona voidaan todeta, että vaikka KFRE toimii yleisesti hyvin edistyneessä CKD-ympäristössä, se yliarvioi munuaisten vajaatoiminnan riskin iäkkäillä potilailla, joilla on pitkälle edennyt CKD. Tämä KFRE: n munuaisten vajaatoiminnan riskin yliarviointi liittyy kilpailevaan kuolemanriskiin, joka tulee näkyvämmäksi edistyneen iän ja pidempien ennustehorisonttien myötä. Nefrologien tulisi olla tietoisia tästä KFRE: n rajoituksesta, koska se voi vaikuttaa edistyneen CKD-väestön edistyneen hoidon suunnitteluun.

PALJASTAMINEN

MMS raportoi saaneensa kaiutinmaksuja AstraZenecalta. MJO on sopimusperusteinen lääketieteellinen johtaja Ontario Renal Networkissa ja Ontario Healthissa, Oliver Medical Management Inc:n omistaja, joka lisensoi Dialysis Management Analysis and Reporting System -ohjelmiston, ja on saanut kunnianosoituksia baxter healthcaren puhumisesta ja osallistumisesta Janssenin ja Amgenin neuvottelukuntiin. Kaikki muut kirjoittajat eivät ilmoittaneet kilpailevia etuja.

TUNNUSTUKSIA

Tätä työtä tukivat Canadian Institutes of Health Research Institute of Nutrition, Metabolism, and Diabetes (viite #175027) GLH: lle ja Kidney Research Scientist Core Education and National Training Program New Investigator Award (viite #2019KPNIA626990) GLH: lle.

VIITTAUKSET

1. GBD:n kroonisen munuaissairauden yhteistyö. Kroonisen munuaissairauden maailmanlaajuinen, alueellinen ja kansallinen taakka, 1990-2017: systemaattinen analyysi maailmanlaajuista tautitaakkatutkimusta varten

3000 2017. Lansetti. 2020;395:709–733. https://doi.org/10.1016/

S0140-6736(20)30045-3.

2. Yhdysvaltain munuaistietojärjestelmä. 2020 USRDS: n vuotuinen tietoraportti: munuaissairauksien epidemiologia Yhdysvalloissa. Kansalliset terveysinstituutit, kansallinen diabeteksen sekä ruoansulatus- ja munuaissairauksien instituutti. Julkaistu 2020. Käytetty 1. huhtikuuta 2021 https://adr.usrds.org/2020/.

3. Hsu CY, Vittinghoff E, Lin F, Shlipak MG. Loppuvaiheen munuaissairauden esiintyvyys kasvaa nopeammin kuin kroonisen munuaisten vajaatoiminnan esiintyvyys. Ann Harjoittelija Med.

2004;141:95– 101. https://doi.org/10.7326/0003-4819-141-2-200407200-00007.

4. Lerner B, Desrochers S, Tangri N. Riskin ennustusmallit CKD: ssä. Semin Nephrol. 2017;37:144– 150. https://doi.org/10. 1016/j.semnephrol.2016.12.004.

5. Ramspek CL, Evans M, Wanner C, ym. Munuaisten vajaatoiminnan pre-diction-mallit: kattava ulkoinen validointitutkimus potilailla, joilla on pitkälle edennyt CKD. J Am Soc Nephrol. 2021;32: 1174–1186.

6. Tangri N, Stevens LA, Griffith J, ym. Ennakoiva malli kroonisen munuaissairauden etenemisestä munuaisten vajaatoimintaan. JAMA. 2011;305:1553– 1559. https://doi.org/10.1001/jama. 2011.451.

7. Tangri N, Grams ME, Levey AS, et ai. Monikansallinen arviointi yhtälöiden tarkkuudesta munuaisten vajaatoiminnan riskin ennustamiseksi: meta-analyysi [julkaistu korjaus näkyy JAMA. 2016;315:822]. JAMA. 2016;315:164– 174. https://doi. org/10.1001/jama.2015.18202.

8. Akbari A, Tangri N, Brown PA, et ai. Polysystisen munuaissairauden etenemisen ennustaminen käyttämällä munuaisten vajaatoiminnan riskiyhtälöä ja ultraääniparametreja. Voi J Munuaisten terveys Dis. 2020;7: 2054358120911274. https://doi.org/10.1177/ 2054358120911274.

9. Akbari S, Knoll G, Valkoinen CA, et ai. Munuaisten vajaatoiminnan riskiyhtälön tarkkuus elinsiirron saajilla. 2019;4: 1334– 1337. https://doi.org/10.1016/j.ekir.2019.05.009.

10. Hundemer GL, Tangri N, Sood MM, et ai. Munuaisten vajaatoiminnan riskiyhtälön suorituskyky taudin etiologian mukaan pitkälle edenneessä CKD: ssä. Clin J Am Soc Nephrol. 2020;15:1424– 1432. https://doi. org/10.2215/CJN.03940320.

11. Lennartz CS, Pickering JW, Seiler-Mußler S, ym. Munuaisten vajaatoiminnan riskiyhtälön ulkoinen validointi ja uudelleenkalibrointi lisäämällä ultraääniparametreja. Clin J Am Soc Nephrol. 2016;11:609–615. https://doi.org/10.2215/ CJN.08110715.

12. Peeters MJ, van Zuilen AD, van den Brand JA, et ai. Munuaisten vajaatoiminnan riskiyhtälön validointi eurooppalaisilla CKD-potilailla. Nephrol Dial -elinsiirto. 2013;28:1773– 1779. https:// doi.org/10.1093/ndt/gft063.

13. Tangri N, Ferguson TW, Wiebe C, ym. Munuaisten vajaatoiminnan riskiyhtälön validointi munuaisensiirron saajilla. Voi J Munuaisten terveys Dis. 2020;7, 2054358120922627. https:// doi.org/10.1177/2054358120922627.

14. Whitlock RH, Chartier M, Komenda P, ym. Munuaisten vajaatoiminnan riskiyhtälön validointi Manitobassa. Can J Kidney Health Dis. 2017;4: 2054358117705372. https://doi.org/10.1177/ 2054358117705372.

15. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, ym. Uusi yhtälö glomerulaarisen suodatusnopeuden arvioimiseksi [julkaistu korjaus ilmestyy Ann Intern Med. 2011;155:408]. Ann Harjoittelija Med.

VIITTAUKSET