Mikä vasokonstriktori on suositeltava hepatorenaaliseen oireyhtymään?

Akuuttia munuaisvauriota (AKI) esiintyy noin 19 prosentilla sairaalahoidossa olevista kirroosipotilaista, ja AKI:lla on suuri vaikutus kirroosipotilaiden ennusteeseen. Vaikka hepatorenaalinen oireyhtymä (HRS) ei ole yleisin AKI:n syy kirroosipotilailla (noin 23 prosenttia), sen ennuste on huonoin.

Klikkaa cistanche deserticola -uutetta munuaissairauksiin

Prospektiivisessa kohorttitutkimuksessa, johon osallistui 562 kirroosipotilasta, joilla oli munuaisten vajaatoiminta, 3-kuukauden eloonjäämisluvut potilailla, joilla oli munuaisparenkymaalista sairautta, hypovoleemista munuaisten vajaatoimintaa, infektioon liittyvää munuaisvauriota tai HRS:ää, oli 73 prosenttia ja 46 prosenttia. vastaavasti. , 31 prosenttia ja 15 prosenttia .

Huonosta ennusteestaan ​​huolimatta HRS:n ydin on toiminnallinen munuaisten vajaatoiminta, yleensä ilman merkittävää histologista vauriota, joka voidaan korjata hoidolla.

HRS:n patofysiologia on pääasiassa se, että maksakirroosi ja portaalihypertensio aiheuttaa bakteerien translokaatiota, joka indusoi suuren määrän tulehdusta edistäviä molekyylejä reaktiivisia typpeä ja reaktiivisia happilajeja, ja sitten sisäelinten vasodilataatio johtaa tehokkaaseen valtimoveren tilavuuden riittämättömyyteen ja verisuonia supistavan aineen aktivoitumiseen. järjestelmä, mikä lopulta aiheuttaa munuaisvaltimoiden verisuonten laajenemista. Supistukset, munuaisten hypoperfuusio ja hidastunut glomerulusten suodatusnopeus. Päätavoitteena hoidettaessa HRS:ää verisuonia supistavilla aineilla on kääntää splanchninen vasodilataatio.

Kirroosin AKI:n diagnoosi ja hoito

Vuonna 2015 International Ascites Club julkaisi suosituksensa ja johdon mielipiteensä kirroosin AKI:n diagnoosista ja luokittelusta. Vuonna 2018 European Association for the Study of the Liver (EASL) teki hienosäätöjä tämän perusteella.

Tällä hetkellä AKI:n diagnostiset kriteerit maksakirroosipotilailla ovat: seerumin kreatiniiniarvo on kohonnut suurempi tai yhtä suuri kuin 0,3 mg/dl 48 tunnin sisällä tai kohonnut vähintään 50 prosenttia lähtötasosta viimeiset 7 päivää.

For patients with AKI stage 1a, the risk factors for renal damage should be identified and removed first. For patients with stage >1a, diureetit tulee lopettaa ja albumiinia 1g/kg/d tulee antaa 2 peräkkäisenä päivänä. Jos munuaisten toiminta palautuu hoidon jälkeen, harkitse prerenaalista atsotemiaa.

Jos munuaisten toiminta ei parane, sokkia ei ole, munuaistoksisten aineiden viimeaikainen käyttö on poissuljettu ja vakavan munuaissairauden mahdollisuus on pieni (24 tunnin virtsan proteiini<500 mg, urine sediment RBC count <50/HP, renal ultrasonography is normal), consider HRS diagnosis. In the absence of contraindications, albumin, and vasoconstrictor therapy should be initiated.

Potilaille, joilla on AKI-aste 1a ja jotka eivät parane alkuhoidon jälkeen, jatkohoitoa tulee harkita tapauskohtaisesti.

Vasokonstriktorien rooli HRS:ssä

Vaikka HRS:n lopullinen hoito on maksansiirto, albumiinin ja verisuonia supistavien aineiden farmakologinen rooli on ratkaiseva ja sitä voidaan käyttää siltana ennen maksansiirtoa, varsinkin kun otetaan huomioon HRS:n korkea lyhytaikainen kuolleisuus, kun taas maksansiirtoluovuttajat Odotusaika on pidempi. . Tutkimukset ovat osoittaneet, että HRS:n vasokonstriktorihoito voi parantaa potilaan eloonjäämistä, ja verisuonia supistavien aineiden aiheuttaman keskimääräisen valtimopaineen nousun ja seerumin kreatiniinin laskun välillä on yhteys.

Terlipressiini, norepinefriini tai midodriini (yhdistelmänä oktreotidin kanssa) ovat HRS:n verisuonia supistavia aineita, ja niitä tulee antaa albumiinin kanssa tehon parantamiseksi. Suositeltu albumiiniannos on 1 g/kg (ei yli 100 g) ensimmäisenä päivänä, jonka jälkeen 20-40 g/d. Äskettäinen meta-analyysi osoitti, että HRS-potilaiden eloonjääminen piteni kumulatiivisen albumiiniannoksen noustessa. Tämän perusteella suositeltu albumiiniannos on 40 g/d.

Terlipressiini

Terlipressiini, aivolisäkehormonin analogi, on laajimmin tutkittu lääke HRS:n hoidossa. Terlipressiini toimii voimakkaana verisuonia supistavana aineena sitoutumalla vasopressiinireseptoriin V1. Koska sen vaikutus verisuonireseptoriin V1 on paljon suurempi kuin munuaisreseptoriin V2, se voi edistää selektiivistä verisuonten supistumista splanchnisessa verenkierrossa.

Järjestelmällinen tarkastelu ja meta-analyysi vahvistivat terlipressiinin tehokkuuden ja vähensivät HRS-potilaiden kuolleisuutta. Terlipressiini voi olla tehokkaampi kriittisesti sairailla potilailla, erityisesti niillä, joilla on systeeminen tulehdusreaktiooireyhtymä ja hemodynaamiset häiriöt.

Terlipressiinin annos HRS:n hoitoon on {{0}}.5-1,0 mg, annetaan laskimoon 4-6 tunnin välein. Jos kreatiniini laskee<25%, the dose can be doubled every 2 days, with a maximum of 12 mg/d. Therapy can be continued for 2 weeks, but may be discontinued earlier if HRS is fully reversed. Recurrent HRS can be treated again in the same manner.

Haittavaikutusten vähentämiseksi terlipressiiniä voidaan antaa jatkuvasti myös suonensisäisesti, mutta parantava vaikutus ja potilaan eloonjäämisaste eivät ole yhtä hyviä kuin perinteisellä annolla.

Terlipressiiniin liittyvien mahdollisten riskien vuoksi sitä ei tule käyttää potilailla, joilla on iskeeminen sydänsairaus, aivoverisuonisairaus tai perifeerinen verisuonisairaus.

Norepinefriini

Koska terlipressiiniä ei ole saatavilla monilla alueilla ja se on kallista, tutkimuksissa on arvioitu norepinefriinin vaikutusta HRS:n hoidossa. Norepinefriini on katekoliamiini, jolla on pääasiassa -adrenergisiä vaikutuksia, mikä aiheuttaa verisuonten supistumista ja vähemmän stimuloivaa vaikutusta sydänlihakseen ja korjaa HRS:ään liittyvää alhaista systeemistä verisuoniresistanssia.

HRS:n hoidossa norepinefriinin suositusannos on {{0}},5–3,0 mg/h yhdessä albumiinin kanssa tavoitteena nostaa keskimääräistä valtimopainetta 10 mmHg.

Ennen vuotta 2015 yksikään satunnaistettu kontrolloitu tutkimus (RCT), jossa verrattiin norepinefriiniä terlipressiiniin, ei löytänyt eroa HRS:n palautumisessa tai eloonjäämisessä.

Kuitenkin toisessa vuonna 2018 julkaistussa RCT-tutkimuksessa, joka sisälsi vain HRS-AKI-potilaita, jotka täyttivät kroonisen maksan vajaatoiminnan akuutin pahenemisen (ACLF) kriteerit, osoitti, että HRS-oireyhtymä kääntyi nopeammin jatkuvalla terlipressiini-infuusiolla kuin norepinefriinillä (4). 0,0 prosenttia vs. 16,7 prosenttia , p=0,004) ja 28-päivän eloonjääminen (48,3 prosenttia vs. 20,0 prosenttia, p=0,001) olivat parempia. Nämä havainnot voivat vahvistaa käsitystä, että terlipressiini on tehokkaampi potilailla, joilla on vaikeita tulehdusreaktioita ja verenkiertohäiriöitä.

Potilailla, joilla oli ACLF-indusoitu HRS, ACLF-aste liittyi suoraan kuolleisuuteen ja käänteisesti terlipressiinivasteeseen: yhdessä tutkimuksessa 60 prosenttia potilaista, joilla oli ACLF-aste 1, reagoi terlipressiiniin, 3-kuukausikuolleisuus oli 30 prosenttia; ACLF-luokan 2 potilaat reagoivat lääkkeeseen 48 prosentilla ja kuolleisuus oli 50 prosenttia; ACLF-asteen 3 potilaat reagoivat hoitoon 29 prosentilla ja kuolleisuus oli 79 prosenttia.

Midodriini plus oktreotidi

Midodriini on alfa-adrenerginen agonisti ja oktreotidi on somatostatiinianalogi. Alueilla, joilla terlipressiiniä ei ole saatavilla, näitä kahta ainetta käytetään usein yhdessä HRS:n hoitoon. Vuonna 2015 julkaistussa RCT-tutkimuksessa tutkimus kuitenkin lopetettiin aikaisin, koska terlipressiini oli merkittävästi parempi kuin midodriini ja oktreotidi HRS:n käänteessä (55,5 prosenttia vs. 4,8 prosenttia, p.<0.001). There was also a trend toward improved 3-month survival in the terlipressin group, although this was not statistically significant (59.0% vs. 43.0%, p>0.05).

Siksi midodriini (suun kautta, aloitusannos 7,5 mg, tid, enimmäisannos 12,5 mg, tid) plus oktreotidi (ihonalainen injektio, aloitusannos 100 ug, tid, enimmäisannos 200 ug, tid) yhdistettynä albumiiniin HRS:n hoitoon, vain jos terlipressiini ja norepinefriini ovat vasta-aiheisia.

Perustuu näyttöön eri verisuonia supistavien aineiden käytöstä HRS:ssä, alla oleva kuva tarjoaa valikoiman verisuonia supistavia aineita HRS:ssä.

Yhteenveto

Yhteenvetona voidaan todeta, että verisuonia supistavien aineiden ja albumiinin yhdistelmällä on tärkeä rooli HRS:n hoidossa. Olemassa olevien tutkimusten perusteella terlipressiini on suosituin lääke, jos vasta-aiheita ei ole, ja sitä tulisi käyttää ensilinjan lääkehoitona HRS:ssä. Albumiinin käyttö yhdessä verisuonia supistavien aineiden kanssa tulee aloittaa välittömästi HRS-diagnoosin jälkeen HRS:n palautumisen ja maksansiirron mahdollisuuksia parantamiseksi.

Huolimatta merkittävistä edistysaskeleista HRS:n hoidossa viime vuosikymmeninä, lähes puolet potilaista on edelleen tehottomia, ja lisätutkimusta tarvitaan edelleen.

lisätietoja:ali.ma@wecistanche.com