Kaksi purpurisen nefriitti ISKDC tyypin 6 tapausta, joiden ennuste voidaan ennustaa käyttämällä tarkistettua Oxford-luokitusta tai puolikvantitatiivista luokitusta Ⅱ

Harkinta

Meillä oli kaksi lasten tapaustapurpurinen nefriitti ISKDCtyyppi 6, jolla on erilaiset kliiniset ja histologiset piirteet. Tapauksessa 1 ei ilmennyt vatsakivun oireita kivun alkamisen jälkeenIgA vaskuliitti, mutta hematuriaa ja kohtalaista proteinuriaa havaittiin, ja amunuaisbiopsiaesitettiin. Themunuaiskudostaosoitti MPGN:n kaltaisia ​​löydöksiä, mutta kaikki näytteissä olevat glomerulukset osoittivathypersellulaariset vauriotkaikissa solmuissa. Toisaalta tapauksella 2 oli vakavia vatsakipu-oireita välittömästi IgA-vaskuliitin puhkeamisen jälkeen, ja potilas oli nefriittis-nefroottisessa tilassa, ja munuaisbiopsia tehtiin. Hänen MPGN:n kaltaisten löydöstensä lisäksi hänen munuaisten histologiansa osoitti nekrotisoivan puolikuun nefriittiä muistuttavan kuvion, jossa oli erittäin voimakkaita ekstravaskulaarisia vaurioita. Jopa samoilla MPGN:n kaltaisilla löydöillä tapauksella 1 oli laajempi leesio ja tapauksessa 2 oli voimakas paikallinen ekstravaskulaarinen vaurio. Munuaisten ennusteen osalta tapaus 1 valitsi IVMP- ja monilääkehoitonsa, ja kliininen kulku oli erittäin suotuisa. Toisaalta tapauksessa 2 hän lisäsi plasmafereesinhoito IVMP:henja monilääkehoito, ja hoitovaste, mukaan lukieng uusiutumisen hoitoon, vei aikaa.

Cistanche-lisä, joka tukee munuaisten toimintaa

Noin 4 vuotta hoidon aloittamisen jälkeen virtsan löydökset palautuivat lopulta normaaleiksi (kliininen remissio). Hän on ollut kliinisessä remissiossa noin vuoden, mutta pitkän aikavälin ennuste ei ole tiedossa, koska seurantajakso on lyhyt ja hän käyttää edelleen ARB:tä, mutta häntä seurataan edelleen huolellisesti ja kiinnitetään huomiota uusiutumiseen ja etenemiseen. kroonisista vaurioista. Se on.

Purpurinen nefriitti on sekundaarinen nefriitti, joka komplisoi IgA-vaskuliittia, ja histologisesti se osoittaa mesangiaalista proliferatiivista nefriittiä, joka on samanlainen kuin hänen IgA-nefropatiansa, ja fluoresoiva vasta-ainemenetelmä osoittaa, että hänen IgA:nsa on kertynyt mesangiumiin. 2). Lisäksi histopatologinen vakavuus luokitellaan pääasiassa kuuteen luokkaanISKDC.

1). Tätä luokitusta käytetään edelleen usein, ja se luokitellaan mesangiaalista proliferaatiota osoittavien glomerulusten prosenttiosuuden ja puolikuun muodostumisen prosenttiosuuden perusteella, jota pidettiin tuolloin lupaavana ennustetekijänä. Niiden joukossa tyyppi 6 on MPGN:n kaltainen erikoistyyppi, jolle on tunnusomaista muutokset mesangiaalialueella ja glomerulusten kapillaarien seinämissä, ja se on suhteellisen harvinainen patologia, jonka raportoitu esiintyvyys on 1,1-5,7 %1)3). -Viisi). MPGN:n kaltaisia ​​vaurioita nähdään myös muissa sairauksissa, mutta Shigematsu kuvailee tätä vauriota tilaksi, jossa mesangiaalinen alue ulottuu ulos akselista pitkin glomeruluksen virveleinää joko kehämäisesti tai osittain ja on palautuva. Oletettiin, että peruuttamattomia prosesseja sekoitettiin6). Subendoteliaalisen mesangiaaliturvotuksen akuutti leesio on palautuva prosessi, jossa voidaan odottaa virvelen seinämän uudelleenrakentumista ja regeneroitumista; päinvastoin subendoteliaalisen mesangiaaliturvotuksen viivästyminen, makrofagien pysähtyminen ja interstitiaalisten mesangiaalisolujen eloonjääminen johtuvat glomerulusten osallistumisesta. Ajatuksena on, että tämä voi olla peruuttamaton prosessi, joka etenee kavioseinän kovettumiseen.

Taulukko 2 Raportoidut tyypin 6 purpurisen nefriittitapaukset ennusteineen (mukaan lukien tämä tapaus)

On the other hand, there is no established treatment for purpuric nephritis. According to the 2012 KDIGO clinical practice guideline for childhood purpura nephritis, patients with proteinuria >0,5–1 g/vrk/1,73 m2 tulee saada angiotensiinikonvertaasientsyymin (ACE) estäjiä tai ARB-lääkkeitä hoitovasteesta riippuen. Suositeltuihin hoitosuosituksiin kuuluvat 6 kuukauden PSL tapauksissa, joissa munuaisten toiminta on huono, ja IVMP:n tai syklofosfamidin (CPA) lisäannostelu tapauksissa, joissa on puolikuun muodostuminen tai heikentynyt munuaisten toiminta7). Tämä ohje perustuu hänen kroonisen IgA-nefropatian hoitosuosituksiin, mutta (1) toisin kuin hänen IgA-nefropatiansa, purppuranefriitin alkamisaika on helppo tunnistaa, ja akuutit leesiot ovat usein vallitsevia; ② Tärkeimmät akuutit leesiot

Purpurisen nefriitin kohdalla kehossa on suuri mahdollisuus, että munuaisten ennustetta parantaa PSL:ään keskittyvä aktiivinen terapeuttinen interventio. ) inhibiittoreiden ei voida odottaa hillitsevän tulehdusta tai tukahduttavan puolikuun muotoisia muodostumia, ja niitä suositellaan ensimmäiseen käyttöön.

Tällaisista syistä, kuten mahdollisuudesta arvioida väärin terapeuttinen vaikutus ilmeisemmästä proteinurian vähentämisvaikutuksesta), uskomme, että RAS-estäjiä ei ole tarkoituksenmukaista käyttää alkuvaiheessa, elleivät krooniset leesiot ole pääsyy. Itse asiassa emme käytä sairaalassamme alkuvaiheessa RAS-estäjiä, vaan käytämme monilääkehoitoa (PSL, varfariini, mitsolibiini ja dipyridamoli) akuuttien leesioiden, kuten intraduktaalisen proliferaation, virvelinekroosin ja puolikuun muodostumisen, vakavuudesta riippuen. . , hoitokäytäntönä on lisätä IVMP ja PE. CPA:ta ei käytetä sukurauhasten häiriöiden sivuvaikutusten vuoksi.

Purpurisen nefriitin ISKDC tyypin 6 kliinisten ominaisuuksien, hoidon ja ennusteen ymmärtämiseksi aiemmin raportoidut ennusteiset tapaukset ja tämä tapaus on yhteenveto taulukossa 2. Ennuste määriteltiin seuraavasti: A: normaali, B: vain virtsaamishäiriöt, C : aktiivinen nefriitti (hypertensio, munuaisten vajaatoiminta, virtsatiehäiriöt), D: loppuvaiheen munuaissairaus ja E: kuolema. Tästä taulukosta 26 tapausta ovat pieniä

Ainakin 18 potilasta saavutti nefroottisen tilan alussa, mikä viittaa taipumukseen ilmaantua suuria määriä proteinuriaa. Lisäksi, vaikka aiemmin oli monia tapauksia, joiden ennuste oli huono, kuten kuolema tai loppuvaiheen munuaisten vajaatoiminta, viimeaikaiset raportit ovat osoittaneet, että monilla tapauksilla oli suhteellisen hyvä ennuste. On mahdollista, että ennuste on parantunut tehostettujen hoitojen, kuten IVMP:n ja plasmanvaihdon, ansiosta, ja purpurisen nefriitti ISKDC-tyypin 6 tapaukset eivät välttämättä ole ratkaisemattomia.

ISKDC-luokitusta on kritisoitu sen ongelmista, mukaan lukien siitä, että puolikuun muodostumisen aste ei välttämättä korreloi munuaisten ennusteen kanssa,3),12)-14) ja tubulointerstitiaalisia vaurioita ja ympäröiviä verisuonivaurioita ei arvioida. Tulin 14)15). Myöhemmin osoitettiin, että skleroottisten glomerulusten ja interstitiaalisen fibroosin osuus korreloi paremmin pitkän aikavälin tuloksen kanssa16).

On päätelty, että IgA-nefropatiaan käytetty Oxford-luokitus voi ennustaa purpurisen nefriitin etenemisen. Oxford-luokitusta tarkistettiin vuonna 2016, ja se sisältää perinteisen mesangiaalisen hypersellulaarisuuden (M), intrakapillaarisen proliferaation (E), segmentaalisen glomeruloskleroosin/adheesiot (S) ja tubulaarisen atrofian/interstitiaalisen fibroosin (T). C (puolikuun pistemäärä) lisättiin MEST:iin, ja S-pisteet tarkistettiin ottamaan huomioon podosyyttivaurion ominaisuuksien olemassaolo tai puuttuminen17). Taulukossa 3 esitetään purpurisen nefriittitapaukset, joita on sovellettu (tarkistettuun) Oxford-luokitukseen ja joiden on osoitettu liittyvän munuaisennusteeseen. Neljästä haetusta artikkelista 2 oli aikuisille ja 2 lapsille, ja oli monia raportteja, joiden mukaan S ja T, jotka eivät ole mukana ISKDC-luokituksessa, korreloivat merkittävästi munuaisennusteen kanssa, ja lopullinen johtopäätös oli, että ( tarkistettu Oxford-luokituksen on osoitettu olevan hyödyllinen munuaisennusteen ennustamisessa. Lisäksi näissä kirjoissa ei ollut tapauksia ISKDC:stä 6. Toisaalta tätä taustaa vasten on raportoitu myös erilaisten puolikvantitatiivisten luokittelujen käyttöönotosta. Esimerkiksi Koskela ym. vertasivat ISKDC-luokitusta yli 14 muuttujaa huomioivaan 53 lapselle, joilla on purppurainen nefriitti. Pitkän aikavälin ennustetta voidaan parantaa asettamalla SQC-raja-arvoksi 10,5.

ilmoitti, että potilaat on mahdollista jakaa hyvän ennusteen ryhmään ja huonon ennusteen ryhmään22).

Kun tähän tapaukseen sovelletaan tarkistettua Oxford-luokitusta, tapaus 1 on M(1)E(1)S(0)T(0)-C(0) ja tapaus 2 on M(1)E(1)S({{10}}). Tuloksena on T(0)-C(2), ja molemmissa tapauksissa E on 1, joka todennäköisesti reagoi immunosuppressanteihin, kuten steroideihin, ja leesioista MST, jotka vaikuttavat ennusteeseen kliinisistä parametreistä riippumatta, vain M on 1. Tapauksen 2 C-pistemäärä oli 2, mikä on leesio, joka vaikuttaa ennusteeseen, kun immunosuppressantteja ei anneta. Yleisesti oletettiin, että ennuste kummassakaan tapauksessa ei ollut huono, jos suoritettiin immunosuppressanteihin, kuten steroideihin, keskittynyt hoito. Vastaavasti Koskelan ym. SQC:n arvioituna tapaus 1 sai arvosanan 3 pistettä ja tapaus 2 7 pistettä.

Kaikki tapaukset olivat alle raja-arvon, ja pitkän aikavälin ennusteen ennustettiin olevan hyvä. Nämä kaksi tapausta luokitellaan purpuriseksi nefriittiksi ISKDC tyyppi 6, mutta molemmissa tapauksissa kroonisia vaurioita, kuten primaarisia histologisia segmentaalisia skleroottisia vaurioita ja interstitiaalista fibroosia, ei havaittu, mutta intraduktaalista proliferaatiota, virvelenekroosia ja akuutin vaiheen löydösten, kuten puolikuun muodostumisen, voimakkuutta.

Tapauksen 2 hoitoa tehostettiin. Kuitenkin, kuten edellä mainittiin, ISKDC-luokitus luokitellaan pääasiassa puolikuun muodostumisasteen mukaan, mikä ei välttämättä korreloi munuaisten ennusteen kanssa, ja erityisesti tyyppi 6 on erityinen MPGN-tyyppinen leesio, joten purppuranefriittiä ei luokitella vain ISKDC-luokituksen mukaan. , ymmärsimme, että on tärkeää valita hoito yhdessä muiden luokittelujen ja pisteytysten kanssa, jotka voivat ennustaa ennusteen. Lupusnefriitti, kuten purppuranefriitti, on toinen tulehduksellinen munuaissairaus, mutta käytössä olevat luokittelujärjestelmät liittyvät munuaissairauden vakavuuteen ja munuaisten lopputulokseen, mikä tekee histologiseen luokitukseen perustuvista hoitostrategioista vaikeaa. Perustettu23)24). ISKDC-luokituksen lisäksi purpuriselle nefriittille toivotaan sopiva munuaissairauden vaikeusasteeseen ja munuaisten lopputulokseen liittyvä luokitus.

Johtopäätös

Purpurinen nefriitti ISKDC tyyppi 6 on suhteellisen harvinainen sairaus, mutta se on monipuolinen eikä sen ennuste välttämättä ole huono. Mielestäni on tärkeää arvioida vakavuus luokittelemalla uudelleen ja puolikvantifioimalla kliiniset oireet ja histologiset löydökset niiden puhkeamishetkellä ja tarjota kerrostettua hoitoa ilman yhtenäistämistä. Minua lyötiin.

Tunnustus

Haluamme ilmaista syvimmät kiitoksemme tohtori Asami Takedalle, Japanin Punaisen Ristin yhdistyksen Aichi Medical Center Nagoyan toisen sairaalan nefrologian osastolta, hänen tulkinnastaan ​​munuaisten histopatologiasta ja kommenteista.

Dokumentointi

1) Counahan R, Winterborn MH, White RH, Heaton JM, Meadow SR, Blett NH, Swetschin H, Cameron JS, Chantler C: Ennuste

Henoch-Schönleinin nefriitti lapsilla. Br Med J 1977; 2: 11-14.

2) Kuno Toshi: Purpura nefriitti (IgA-vaskuliitti). Atorosun munuaissairauden patologian tarkistettu painos. Japanese Renal Pathology Society, Japanese Renal Society, toim. Tokio, Tokyo Medical Society, 2017: 119-125.

3) Soylemezoglu O, Ozkaya O, Ozen S, Bakkaloglu A, Dusunsel R, Peru H, Cetinyurek A, Yildiz N, Donmez O, Buyan N, Mir S, ArisoyN, Gur-Guven A, Alpay H, Ekim M, Aksu N , Soylu A, Gok F, Poyrazoglu H, Sonmez F: Turkish Pediatric Vasculitis Study Group. Henoch-Schönlein-nefriitti: valtakunnallinen tutkimus. Nephron Clin Pract 2009; 112: c199-204.

4) Kawasaki Y, Suyama K, Yugeta E, Katayose M, Suzuki S, Sakuma

H, Nemoto K, Tsukagoshi A, Nagasawa K, Hosoya M: Henoch-Schönleinin purppuranefriitin esiintyvyys ja vakavuus 22-vuoden aikana Fukushiman prefektuurissa Japanissa. Int Urol Nephrol 2010; 42: 1023-1029.

5) Huang YJ, Yang XQ, Zhai WS, Ren XQ, Guo QY, Zhang X, Yang

M, Yamamoto T, Sun Y, Ding Y: membranoproliferatiivisen kaltaisen Henoch-Schönlein-purppuran kliinispatologiset piirteet ja ennuste

nefriitti lapsilla. World J Pediatr 2015; 11: 338-345.