Uusin konsensus primaarisesta hyperoksaluriasta julkaisee 48 suositusta diagnoosia ja hoitoa varten

Primaarinen hyperoksaluria (PH) on geneettinen sairaus, jolle on ominaista liiallinen endogeenisen oksalaattituotanto, joka edistää munuaiskiviä, nefrokalsinoosia ja lopulta munuaisten vajaatoimintaa. Munuaisiin kohdistuvan vaikutuksen lisäksi kohonneet oksaalihapon tasot voivat vaikuttaa potilaan systeemiseen järjestelmään ja siten vaarantaa potilaan hengen. PH:n harvinaisuuden vuoksi PH-diagnoosi usein viivästyy tai unohtuu. Viime vuosina PH:n diagnosoinnissa ja hoidossa on kuitenkin tapahtunut paljon uutta kehitystä, mutta niiden kattamiseksi ei ole ohjeita tai yksimielisyyttä.

 

 

 

klikkaa cistanche para que sirve munuaissairauden hoitoon

Nature Review of Nephrology julkaisi 5. tammikuuta 2023 kliinisen konsensuksen PH:sta Euroopasta, mukaan lukien geneettinen testaus, diagnoosi, lääkehoito/konservatiivinen hoito, dialyysi, elinsiirto, urologia, imeväispotilaat ja RNA-häiriöhoito (RNAi). kohteita yhteensä. Tämä artikkeli järjestää ja tiivistää ne lukijoille.

Huomautus: Tässä asiakirjassa ehdotettu arvosana on todiste- ja suositustaso. Kliinisen näytön luotettavuuden mukaan se jaetaan A:hin, B:hen, C:hen, D:hen ja X:ään korkeasta matalaan; Suositustaso jakautuu vahvaan suositukseen, kohtalaiseen suositukseen ja yleissuositukseen asiantuntijaryhmän mielipiteen mukaan.

1. Geneettinen tutkimus
1. Jokaiselle potilaalle, jolla on epäiltyjä/kliinisiä oireita ja/tai laboratoriotutkimustuloksia, jotka vastaavat PH:ta, tulee suorittaa geneettinen testaus (A, erittäin suositeltavaa);

2. PH-potilaiden omaisille tulee tehdä geneettinen testaus (A, erittäin suositeltavaa).

2. Diagnoosi

1. Arvioi oksalaatin ja kreatiniinin erittyminen 24 tunnin virtsankeräyksellä (A, erittäin suositeltavaa);
2. Jos oksalaatti/kreatiniini-erityssuhde on arvioitava, yksi virtsatesti voi korvata 24-tunnin virtsankeruun (C, kohtalainen suositus);
3. PH:n diagnoosi vaatii vähintään kaksi positiivista virtsatestitulosta (B, erittäin suositeltavaa);
4. 24-tunnin virtsanäytteet tulee säilyttää 4 asteen lämpötilassa (B, kohtalaisen suositeltava);
5. Käytä ikään liittyvää virtsan oksalaatti/kreatiniini-suhdetta potilaan tilan arvioimiseen (B, vahva suositus);
6. Virtsan oksalaattikiteet voidaan tarkistaa (erityisesti tilavuus), mikä on hyödyllistä PH:n diagnosoinnissa (D, yleinen suositus);
7. Virtsan metaboliittien (kuten glykolihappo, I-glyseriinihappo jne.) tasot tulee tarkistaa potilailla, joilla on PH (B, kohtalainen suositus);
8. PH1-tyypin diagnoosi on suositeltavaa vahvistaa geneettisellä testauksella. Lisäksi kohonneita glykolihappopitoisuuksia voidaan löytää PH1-tyypin potilaiden virtsasta. On syytä huomata, että virtsan glykolihapon normaali taso ei tarkoita, että PH1-tyyppi voidaan sulkea pois (A, erittäin suositeltavaa);
9. PH2-tyypin diagnoosi on suositeltavaa vahvistaa geneettisellä testauksella. Lisäksi virtsan I-glyseriinihappotason nousua voidaan havaita hyperoksaluriassa (A, erittäin suositeltavaa);
10. PH3-tyypin diagnoosi on suositeltavaa vahvistaa geneettisellä testauksella. Lisäksi virtsan 4-hydroksi-2-oksoglutaraattia (HOG) ja 2,4-dihydroksiglutaraattia (DHG) voi esiintyä hyperoksaluriassa. Korkea (A, erittäin suositeltavaa);
11. Potilaille, joilla on krooninen munuaissairaus (CKD), joka on suurempi tai yhtä suuri kuin vaihe 4, vain oksalaattitasot tulee tarkistaa (A, erittäin suositeltavaa);
12. Tulkitse plasman oksalaattipitoisuudet viitearvojen perusteella ottaen huomioon munuaisten vajaatoiminnan vaikutukset (A, vahva suositus).

3. Lääkehoito/konservatiivinen hoito

1. Kaikkien potilaiden, joilla epäillään olevan PH, tulee aloittaa konservatiivinen hoito välittömästi (B, erittäin suositeltavaa);
2. Kaikkien potilaiden, joilla epäillään olevan PH, tulee juoda runsaasti vettä, aikuiset: 3,5-4 l/d; lapset: 2-3 l/kehon pinta-ala (㎡)/d (A-B, erittäin suositeltavaa);

3. Virtsaelinten biomarkkereita on seurattava ja nesteytystila tulee arvioida. Seurantatiheys riippuu taudin vakavuudesta (B, kohtalainen suositus);
4. Potilaille, joiden munuaisten toiminta on säilynyt, kaliumsitraattia voidaan ottaa suun kautta annoksena 0.1-0,15 g/kg (C, kohtalaisen suositeltava);
5. Potilaiden tulee syödä tasapainoisesti, mutta välttää runsaasti oksaalihappoa sisältäviä ruokia (D, yleinen suositus);
6. Kaikkia PH1-potilaita tulee hoitaa pyridoksiinilla (B6-vitamiini), ja titrattu annos tulee määrittää uraatin erittymisen mukaan (A, erittäin suositeltavaa).

4. Dialyysihoito

1. Jos PH1-potilailla on korkeat plasman oksalaattitasot tai muita samanaikaisia ​​sairauksia, mutta ei munuaisten vajaatoimintaa, munuaiskorvaushoitoa tulee harkita (X, kohtalainen suositus);
2. Jos oksalaattia alentava hoito ei tehoa, intensiivistä hemodialyysihoitoa voidaan harkita, ja sen määrääminen tulee titrata potilaan kliinisen tilan, plasman oksalaattitason sekä potilaan ja perheen toleranssitason mukaan (X, erittäin suositeltavaa) ;
3. Hemodialyysin maksimiverenvirtauksen tulee olla 150-200 cm³/min/kehon pinta-ala (㎡) ja tulee käyttää korkean virtauksen hemodialyysilaitetta (C, kohtalaisen suositeltava);
4. Kehitä yksilöllinen dialyysisuunnitelma, joka perustuu virtsan ja plasman oksalaattitasoihin. Tavoitteena on pitää potilaan oksalaattiarvo ei-PH-potilaiden rajoissa (X, erittäin suositeltavaa).

5. Elinsiirto

1. Kun PH-potilaat saavat maksan ja munuaisensiirron, alkuperäinen maksa tulee leikata kokonaan (A, erittäin suositeltavaa);
2. Maksa- ja munuaisleikkaussuunnitelma tulee päättää kliinisen tilanteen ja kirurgin ehdotuksen mukaan (B, kohtalainen suositus);
3. Potilaille, joilla on pitkälle edennyt PH1-tyyppi (arvioitu glomerulussuodatusnopeus [eGFR<30ml/min/1.73㎡]), who do not respond to pyridoxine therapy, and who cannot obtain RNAi therapy, combined liver and kidney transplantation should be accepted (X, strongly recommended);
4. Potilaille, joilla on pitkälle edennyt PH2-tyyppi (eGFR<30 ml/min/1.73㎡), simple liver transplantation can be performed (C, moderate recommendation);
5. Potilaille, joilla on PH1-tyyppi ja CKD-aste 5D ja jotka reagoivat pyridoksiinihoitoon, voidaan harkita yksinkertaista munuaisensiirtoa (B, erittäin suositeltavaa);

6. Tarkkaile maksansiirron jälkeen virtsan ja plasman oksalaattipitoisuuksia 6 kuukauden välein, kunnes kolmen kokeen tulokset ovat normaalit (C, kohtalainen suositus);
7. Pyridoksiini- tai RNAi-hoitoa saavien munuaisensiirto-PH-potilaiden virtsan ja plasman oksalaattipitoisuuksia on seurattava vähintään 6 kuukauden välein, kunnes tasot palautuvat normaaliksi, ja vähintään kerran vuodessa sen jälkeen (C, yleinen suositus).

6. Urologia

1. PH:iin liittyvissä urologiaan liittyvissä leikkauksissa on noudatettava Euroopan urologian (EAU) ohjeita (X, erittäin suositeltavaa);
2. Käytä perkutaanista nefrolitotomiaa ja ulkoisen virtsanjohtimen iskulitotripsiaa oksalaattikivien poistamiseen (C, kohtalainen suositus);
3. Kuvantamistutkimuksissa tulee noudattaa EAU:n ohjeita (X, kohtalainen suositus);
4. PH-potilaiden tulee saada elinikäistä kuvantamisseurantaa (B, erittäin suositeltavaa);
5. PH-potilaiden tulee saada kuvantamisseuranta vuosittain (D, yleinen suositus).

7. Vauvapotilaat

1. Vauvapotilaat määritellään PH-potilaiksi, jotka etenevät CKD-vaiheeseen 5D ennen 1 vuoden ikää (X, erittäin suositeltavaa);
2. Hyväksy röntgentutkimus vain luuston oireiden ilmaantuessa (C, kohtalainen suositus);
3. Silmätarkastus tulee suorittaa diagnoosin ja säännöllisen seurannan yhteydessä (B, erittäin suositeltavaa);
4. Ekokardiografia tulee tehdä kerran vuodessa (C, kohtalainen suositus).

8. RNAi-hoito

1. PH1-potilailla RNAi-hoidon hyötyjä tulee aina punnita mahdollisia pitkän aikavälin riskejä vastaan ​​(X, erittäin suositeltavaa);
2. RNAi-hoitoa voidaan käyttää potilaille, jotka täyttävät seuraavat neljä ehtoa samanaikaisesti:
① geneettisesti varmistetut PH1-potilaat (iästä riippumatta); ② ei-vaste pyridoksiiniin tai geenimutaatiot, jotka liittyvät pyridoksiinivasteen puuttumiseen; ③ virtsan oksalaattierityksen taso on yli 1,5 kertaa normaalin yläraja; ④ potilaat, joilla on PH1:n kliinisiä piirteitä, joille on ominaista aktiiviset kivet ja nefrokalsinoosi ja/tai munuaisten vajaatoiminta (B, vahva suositus)

3. Potilaiden, jotka täyttävät jonkin seuraavista, tulee saada RNAi-hoitoa:
①Kaiken ikäiset potilaat, joille on diagnosoitu PH1 geenitutkimuksessa, joilla ei ole vastetta pyridoksiinihoitoon geenimutaation vuoksi ja joilla on eGFR<30ml/min/1.73㎡;

② Potilaille, joilla on kohonnut plasman oksalaatti- ja glykolihappotaso CKD-vaiheen 5D potilailla, joilla epäillään olevan PH1, voidaan aloittaa ensin RNAi-hoito ja odottaa geneettisen testauksen tuloksia (B, erittäin suositeltavaa).

4. RNAi-hoitoa voidaan käyttää potilaille, jotka täyttävät seuraavat kolme ehtoa samanaikaisesti:

① Minkä tahansa ikäiset potilaat, jotka täyttävät geneettisellä tutkimuksella vahvistetut PH1-tyypin kriteerit; ②Pyridoksiinihoidossa on osittainen vaste, mutta virtsan oksalaattitaso on edelleen 1,5 kertaa keskiarvon yläraja; ③Potilaat ilmenevät kliinisesti PH1-tyyppisinä, joilla on aktiivisia kiviä ja/tai nefrokalsinoosia ja/tai munuaisten vajaatoimintaa (B, kohtalainen suositus).

5. RNAi-hoitoa voidaan käyttää potilaille, jotka täyttävät seuraavat neljä ehtoa samanaikaisesti:

① Vahvistettu PH1; ②Ei vastetta pyridoksiinihoidolle tai siihen liittyville mutaatioille; ③Oksalaatin erittyminen virtsaan on 1,5 kertaa ylempi viitearvo; ④Potilailla ei ole pysyviä kliinisiä oireita (C, yleinen suositus).

6. Jos RNAi-hoitoa ei ole saatavilla, voidaan kokeilla muita tutkittavia lääkkeitä (D, yleinen suositus);

7. Jos potilas reagoi pyridoksiinihoitoon ja oksalaattieritys on normaali, RNAi-hoito ei sovellu (C, kohtalainen suositus);

8. RNAi- tai muita uusia hoitoja saaville PH-potilaille on tehtävä vuosittainen uudelleenarviointi (X, erittäin suositeltavaa).