Wilmsin kasvaimen ja hevosenkengän munuaisen liitto

Yhteystiedot: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 Sähköposti:audrey.hu@wecistanche.com

Pitkälle edennyt Wilms-kasvain 9-vuotiaan lapsen hevosenkengän munuaiseen: tapausraportti

Abubakar Garba Farouk, HA Ibrahim & et ai.

Tausta

Wilmsin kasvain (WT)on yleisimmin raportoitu primaarinen pahanlaatuinen munuaiskasvain lapsuudessa, ja sen esiintyvyys on kahdeksan miljoonaa lasta kohden[1]. WT (Wilmsin kasvain) on yhdistetty useisiin synnynnäisiin epämuodostumisiin ja epämuodostumisiin, joista yleisimmät poikkeavuudet ovat aniridia, hemihypertrofia ja sukuelinten poikkeavuudet [2,3]. Muut WT:hen liittyvät anatomiset poikkeavuudet ja oireyhtymät (Wilmsin kasvain)virtsateissä ovat munuaisten ectopia, munuaisten hypoplasia, virtsanjohtimen kaksinkertaistuminen, kryptorkidiismi, hypospadiat ja miesten pseudohermafroditismi [2].

Hevosenkengän munuainen (HK)on yksi lukuisista munuaispoikkeavuuksista, jotka on liitetty WT:hen (Wilmsin kasvain)[4]. Lapsi, jolla on HK (Hevosenkengän munuainen) on kaksinkertainen riski sairastua munuaisen alkiokasvaimeen verrattuna yleiseen lapsipopulaatioon, jolla ei ole HK:ta (Hevosenkengän munuainen)[5]. Vaikka WT (Wilmsin kasvain)on harvinainen, kun sitä esiintyy munuaisten ectopian yhteydessä, se on yleensä yleisempää HK: n yhteydessä (Hevosenkengän munuainen)kuin muut ectopian muodot, kuten lantion munuaisten ectopia [5, 6]. HK:issa on taipumus kehittää alkion kasvain (Hevosenkengän munuainen), WT:n kanssa (Wilmsin kasvain)on raportoitu yleisemmin kuin hypernefroma tai munuaisaltaan kasvain [7]. Vatsan turvotus voi johtua paitsi fulminantista vatsansisäisestä massasta, myös rasvasta lapsuuden liikalihavuudessa, nesteen kertymisestä askitesista ja flatusista tai ulosteesta suolitukoksen yhteydessä.

8617 potilaasta, jotka on ilmoittautunut NationaliinWilmsin kasvainStudy Group (NWTSG) yli 29 vuoden ajan, 41 potilaalla on todettu WT (Wilmsin kasvain)syntyy HK:ssa (Hevosenkengän munuainen), mikä edustaa 0,48 prosentin ilmaantuvuutta. HK (Hevosenkengän munuainen)sitä ei kuitenkaan tunnistettu ennen leikkausta 13:lla 41 potilaasta huolimatta arvioinnista tietokonetomografialla (CT)[5]. HK:n tunnustaminen (Hevosenkengän munuainen)on vaikeaa, mutta jos se diagnosoidaan, se edellyttää profylaktista seurantaa käyttämällä säännöllistä fyysistä tutkimusta ja/tai kuvantamista WT:n varhaisen diagnoosin ja hoidon varmistamiseksi (Wilmsin kasvain)pitäisikö se tapahtua. Kirurginen hoito on kyseessä olevan munuaisen nefrektomia ja HK:n kannaksen resektio (Hevosenkengän munuainen)[8].

Kuvaamme harvinaisen edistyneen WT:n tapauksen (Wilmsin kasvain)HK:sta johtuvat (Hevosenkengän munuainen)9-vuotiaasta lapsesta. Hallinnan haasteet meidän kaltaisessa resurssipulassa ympäristössä korostuvat. Tässä raportissa korostetaan myös, että on tärkeää seuloa lapsia, joilla on sukuelinten poikkeavuuksia ja niihin liittyviä häiriöitä, kuten alkiokasvain.

CISTANCHE VOI RAVITTAA MUNUAISIA JA HOITOA MUNUOTAISTAIREITA

Tapausesittely

Potilas oli 9--vuotias nigerialainen poika, joka asui sisäisesti siirtymään joutuneiden henkilöiden (IDP) leirillä vanhempiensa kanssa, ja hänet ohjattiin Maidugurin yliopiston opetussairaalan (UMTH) lastenklinikalle valtiosta riippumattomalta järjestöltä. ) laitos Bornon osavaltion syrjäisessä kylässä Nige-rian koillisosassa. Hänellä oli progressiivinen vatsan turvotus (enemmän oikealle puolelle) 5 kuukauden ajan, vatsakipu 2 kuukauden ajan ja 1-kuukauden yskä. Potilas alkoi kokea tylsää, kipeää, säteilemätöntä vatsakipua ilman lievittäviä tai pahentavia tekijöitä 3 kuukautta turvotuksen havaitsemisen jälkeen, ja samaan aikaan hänellä havaittiin anoreksiaan liittyvän etenevä painonpudotus. Potilas koki satunnaista yleistä päänsärkyä, jota hän kuvaili sykkiväksi ja kuumeeksi, johon liittyi vilunväristyksiä ja jäykistystä, jotka helpotti asetaminofeenin ottaminen. Hematuriaa, kasvojen tai jalkojen turvotusta, fokaalista turvotusta muissa kehon osissa tai luukipuja ei ollut.

Fyysisessä tutkimuksessa paljastui kroonisesti huononnäköinen, kuumeinen lapsi, jonka lämpötila oli 38,5 C. Potilas oli kalpea, mutta ei keltaista. Merkittävää perifeeristä lymfadenopatiaa, poljinturvotusta tai näkyvää varicocelea ei ollut. Selvää hemihypertrofiaa tai aniridiaa ei havaittu. Hänen painonsa oli 21 kg, mikä on 72 prosenttia odotetusta (alipainosta). Verenpaine oli normaalin rajoissa potilaan iän, sukupuolen ja pituuden mukaan. Vatsan tutkiminen paljasti oikean kyljessä massaa, joka ulottui kohti keskiviivaa. Massa oli epäsäännöllistä, kiinteää, ei-herkkää ja hieman liikkuvaa. Maksa ja perna eivät suurentuneet tunnustelussa, eikä vasen munuainen ollut äänestyskelpoinen.

Vatsan TT-skannaus osoitti heterogeenista matalatiheyksistä massaa, joka syntyi oikean munuaisen ylittämisestä keskiviivan ja vastakkaiseen vasempaan munuaiseen, ja eritysvaiheen kuvat paljastivat vasemman munuaisen suhteellisen säästyneen osan verhojen vääristymistä ja venymistä (kuva 1). . 1). Leesion sisäisiä kalkkeutumia ei ollut. Rintakehän TT osoitti kaksi erillistä kyhmyä vasemmalla ylävyöhykkeellä ja oikealla alavyöhykkeellä (kuva 2). Virtsan analyysi osoitti mikroskooppista hematuriaa (3 plus) ja Schistosoma haematobiumin munasoluja, mutta virtsaviljely oli normaali. Munuaisten ja maksan toimintakokeet olivat merkityksettömiä.

Oletettu diagnoosi vaiheen V WT (Wilmsin kasvain)HK:ssa (Hevosenkengän munuainen)tehtiin perustuen kasvaimen jatkuvaan laajenemiseen oikeasta munuaisesta kannaksen kautta vastakkaiseen munuaiseen. Potilas sai neoadjuvanttikemoterapiaa vinkristiinillä ja aktinomysiini D:llä 4 viikon ajan, ja sen jälkeen hänelle määrättiin nefrektomia. Leikkauksensisäinen löydös oli HK (Hevosenkengän munuainen)oikean munuaisen, kannaksen ja vasemman munuaisen alemman navan kasvaimella, mikä vahvistaa vaiheen V taudin preoperatiivisen diagnoosin. Oikeanpuoleinen nefrektomia, on kateenpoistoleikkaus ja vasen osittainen nefrektomia suoritettiin (kuva 3). Karkeasti leikattu kasvain (oikea munuainen, kannas ja vasen munuaisen alanapa) oli epäsäännöllinen ja kiinteä, mitattuna 19 cm × 12 cm × 9 cm. Leikkauspinta vaikutti kirjavalta, ruskeanruskean, harmaan ja mustan värien sekoituksella (kuva 4a). Kasvaimen histologia osoitti pienen pyöreän sinisen solun, joka koostui pääasiassa blastemaisista soluista, joissa oli epiteeli- ja mesenkymaalisten elementtien pesäkkeitä, jotka oli järjestetty kolmivaiheisiin kuvioihin, jotka tunkeutuivat munuaisten parenkyymiin. Mitoottinen aktiivisuus oli korkea tuumorinekroosin ja isännän solujen immuunivasteen fokusalueilla (kuvio 4b).

Potilaan leikkauksen jälkeinen tila oli merkillinen, ja hänelle jatkettiin adjuvanttia kemoterapiaa ennen kuin hänet päästettiin kotiin. Potilaan halu saada sädehoitoa kemoterapian lisäksi ei ollut mahdollista, koska sairaalassamme ei ollut sädehoitoa potilashoidon aikana, ja valitettavasti vanhemmilla ei ollut varaa lähetettä toiseen sairaalaan.

Potilas jäi seurantaan kahden adjuvanttikemoterapiajakson jälkeen. Kaikki ponnistelut potilaan paikantamiseksi epäonnistuivat, koska potilas yhdessä vanhempiensa kanssa siirrettiin syrjäiseen kylään, jonne ei ollut helppoa pääsyä Nigerian koillisalueella meneillään olevan kapinan vuoksi.

Kuva 1CT-kuvat; koronaalikontrastilla tehostetut kuvat, etu- ja takaleikkaukset (a, b), joissa näkyy heterogeeninen ei-tehostava matalatiheyksinen massa (tähdet), joka syntyy siitä, että oikea munuainen ylittää keskiviivan (nuolenpää) vasempaan munuaiseen (nuolet).

Jäljellä olevan vasemman munuaisen suhteellisen säästyneen osan verhoissa (nuolet) on vääristymiä ja venymistä (c, d)

Kuva 2Koronaalinen kuva rinnasta, keuhkoikkuna (a), jossa näkyy hyvin määritelty pyöreä kyhmy vasemmalla ylävyöhykkeellä (nuoli), ja aksiaalisessa kuvassa (b) on samanlainen kyhmy samassa vasemman alaosassa keuhko, joka koskettaa keuhkopussin takapintaa (nuoli).

Nämä ovat merkkejä keuhkometastaaseista

Kuva 3Nefrektomianäyte, jossa näkyy kasvaimen epäsäännöllisyys

Kuva 4Kuvassa näkyy, että leikattu kasvain (a) on epäsäännöllinen ja leikkauspinta (b) näyttää kirjavalta, jossa on sekoitus ruskeanruskeaa, harmaata ja mustaa.

Mikrovalokuva näyttää (c) epiteelisolut (nuoli) - H&E x 200; (d) mesenkymaaliset solut (M) ja blastisolut (B) - H&E x 100, joilla on korkea mitoottinen aktiivisuus

Keskustelu

Tämä raportti osoittaa, että potilaat, joilla on pitkäaikainen sairaus ja diagnostinen dilemma, voivat hakeutua perusterveydenhuoltoon ilman asianmukaisia ​​diagnostisia työkaluja, kuten alueellamme, joka on tuhoutunut kapinan vuoksi, mikä johtaa diagnoosin ja hoidon viivästymiseen. Tämä voi korostaa ensihoidon lääkäriä ja laitosjärjestelmää, kuten Devaraj'n raportti [9]. HK (Hevosenkengän munuainen)on harvinainen poikkeavuus munuaisen rakenteessa ja sijainnissa retroperitoneumissa. Raportteja WT:stä (Wilmsin kasvain)syntyy HK:ssa (Hevosenkengän munuainen)on vähän, vain yksi Länsi-Afrikan osa-alueelta [10]. Toisin kuin meidän tapauksessamme, joka koski kahdenvälistä WT:tä (Wilmsin kasvain), Nigerian Sokoton tapaus koski yksipuolista WT:tä (Wilmsin kasvain), ja potilas kuoli 5 päivää toisen neoadjuvanttikemoterapiajakson jälkeen [10]. Kaksi munuaismassaa HK:ssa (Hevosenkengän munuainen)potilaallamme yhdistettiin alemmista navoista, mikä on yleisin löydös jopa 90 prosentissa tapauksista [11]. Vaikka verisuonten anatomian vaihtelevuus viittaa epänormaaliin verenkiertoon, voi olla epänormaalin asennon mahdollinen syy, nefrogeenisten solujen epänormaali migraatio raskauden alkuvaiheessa, kun munuaiset ovat hyvin lähellä, johtaa munuaisten fuusioon [12] . Vaikka etiologia WT (Wilmsin kasvain)HK:ssa (Hevosenkengän munuainen)on edelleen tuntematon, spekuloidaan, että WT (Wilmsin kasvain)kehittyy kannaksessa olevan metanefrisen blasteeman sekvestroitumisen seurauksena, mikä voi muuttua pahanlaatuiseksi [13]. HK:n muodostuminen (Hevosenkengän munuainen)todennäköisesti altistaa toisen tapahtuman esiintymiselle, joka johtaa WT:hen (Wilmsin kasvain). Muut munuaiskasvaimet, joita on kuvattu HK-lapsilla (Hevosenkengän munuainen)sisältää teratoman ja rabdomyosarkooman[14-16]. WT:n esiintyvyys (Wilmsin kasvain)HK:sta johtuvat (Hevosenkengän munuainen)on arvioitu vaihtelevan {{0}},4 prosentista [4] 0,9 prosenttiin [17] kaikesta WT:stä (Wilmsin kasvain). Vaikka useimmilla potilailla ei olisi oireita ja heidän HK (Hevosenkengän munuainen)Jos havaittaisiin sattumalta kuvantamisessa, potilaallamme oli nopeasti etenevä vatsan suureneminen, johon liittyy kipua.Wilmsin kasvainon kuitenkin yleisin lapsuuden munuaiskasvain. WT:n eloonjäämisaste (Wilmsin kasvain)on yli 85 prosenttia kehittyneissä maissa tällaisten sairauksien varhaisen esiintymisen sekä tehokkaan ja tehokkaan kemoterapian ja sädehoidon vuoksi[18]. Valitettavasti tämä on edelleen erittäin haastavaa Nigeriassa ja useimmissa muissa kehitysmaissa, mikä johtuu suurelta osin köyhyydestä, esittelyn viivästymisestä ja monien hoitomuotojen puutteesta [19].

CISTANCHEN EDUT

Potilaallamme esiintyi vatsan massaa ja kipua, joka oli samanlainen kuin kirjallisuudessa 52 raportoitua tapausta koskevan katsauksen oireenmukaisin esitys vuodelta 1895, jolloin Hildebrand ilmoitti ensimmäisen WT-tapauksen. (Wilmsin kasvain)HK:ssa (Hevosenkengän munuainen)helmikuuhun 2004 [20]. Potilaallamme oli vaiheen V sairaus diagnoosin yhteydessä, mikä on vastoin Huangin et al.:n havaintoja, jotka tarkastelivat 52 tapausta ilman, että yhdelläkään potilaalla ei ollut vaiheen V sairautta [21]. Potilaallamme oli kasvain, joka kosketti HK:n molempia puolia (Hevosenkengän munuainen)ja etäpesäkkeitä keuhkoihin, ja siksi neoadjuvanttikemoterapiaa seurasi oikeanpuoleinen nefrektomia. Se on kateenpoistoleikkaus ja vasemmanpuoleinen osittainen munuaisten poisto, joka tehtiin munuaisten toiminnan säilyttämiseksi ja syklinen adjuvanttikemoterapia aiotulla sädehoidolla NWTSG:n tai International Society of Pediatric Oncologyn (SIOPOP) suositusten mukaisesti. . Sitä ei kuitenkaan ollut saatavilla keskustassa, eikä perhehoidolla ollut varaa lähetteeseen keskukseen, jos se oli mahdollista.

Lapset HK:n kanssa (Hevosenkengän munuainen)heillä on lisääntynyt riski saada WT (Wilmsin kasvain)verrattuna yleiseen väestöön. Lisääntynyt munuaismassan rutiinivalvonta HK-lapsilla (Hevosenkengän munuainen)on siksi perusteltu samalla tavalla kuin suositus lapsille, joilla on muita WT (Wilmsin kasvain)- liittyvät oireyhtymät, kuten aniridia ja Beckwith-Wiedemannin oireyhtymä. Perustuu HK:n esiintyvyyteen yhdellä 400:sta (Hevosenkengän munuainen), [4] WT:n riski (Wilmsin kasvain)on erittäin pieni, eikä se voi perustella näiden potilaiden seurantaa NWTSG-ohjeiden mukaisesti. Potilailla, joilla on aniridia, on 40 prosentin mahdollisuus saada WT (Wilmsin kasvain), ja niillä, joilla on Beckwith-Wiedemannin oireyhtymä, on maksimi mahdollisuus 10 prosenttia [22]. Aniridiaa ja Beckwith-Wiedemannin oireyhtymää sairastavien potilaiden munuaismassan seurantasuositukset sisältävät ultraäänitutkimuksen 3 kuukauden välein 7-vuotiaaksi asti, jota seuraa fyysinen tutkimus 6 kuukauden välein kasvun loppuun asti [23]. Lapset, joilla on WT (Wilmsin kasvain)syntyy HK:ssa (Hevosenkengän munuainen)eivät eroa niistä, joilla on normaali munuainen, kliinisen esityksen tai histologisen alatyypin suhteen [24].HK (Hevosenkengän munuainen)ei turhaan muuta WT:n ennustetta (Wilmsin kasvain); se voi kuitenkin aiheuttaa merkittäviä leikkausvaikeuksia ja leikkauksen jälkeisiä ongelmia HK:n muodon anatomisista vaihteluista johtuen (Hevosenkengän munuainen), jolla on vaihteleva suhde suurten suonten ja virtsanjohtimien välillä. Jokaisessa munuaisessa on yleensä yksi munuaisvaltimo. Kaksinkertaiset tai jopa kolminkertaiset munuaisvaltimot voivat toimittaa toista tai molempia munuaisia. Verensyöttö kannakselle voi tulla suoraan aortasta tai munuaisvaltimosta ja harvoin suoliliepeen tai suoliluun valtimoista [24]; siksi munuaisangiografia voi olla hyödyllinen sekä kasvaimen diagnoosissa että verenkierron kartoituksessa WT:ssä (Wilmsin kasvain) syntyy HK:ssa (Hevosenkengän munuainen)kirurgisen leikkauksen suunnitteluun.

ANTI-TUUMORICISTANHCE-UUTE

Johtopäätökset

Lapsilla, joilla on vatsan massa, esiintyminen on useimmiten viivästynyt, ja siksi heidät on tutkittava huolellisesti kuvantamistutkimuksilla, mukaan lukien TT:n käyttö. Preoperatiivinen kemoterapia WT:n tapauksessa (Wilmsin kasvain)saattaa olla hyvä hoitomenetelmä leikkaussairauksien vähentämiseen, täydellisen leikkauksen edistämiseen ja munuaisten toiminnan säilyttämiseen.

Kuitenkin johtuen esittelyn viivästymisestä ja joskus diagnoosista, rajoitetun määrän kemoterapiaan tarkoitettujen lääkkeiden ja lasten pahanlaatuisten kasvainten leikkauksiin liittyvien vaikeuksien lisäksi lisääntynyt sairastuvuus on sääntö useimmissa kehitysmaissa, kuten Nigeriassa. Muita haasteita ovat tilojen, kuten sädehoidon, varojen puute pahanlaatuisten kasvainten hoitoon ja muut samanaikaiset sairaudet. Suurin osa näistä haasteista on ilmennyt indeksitapauksessa, mikä näkyy selvästi hänen kyvyttömyydestään palata seurantaan.

CISTANHCE-UUTE PARANTAA MUUNAISTEN TOIMINTAA

Viitteet

1. Petruzzi M, vihreä DM. Wilmsin kasvain. Pediatr Clin North Am. 199744:939-52.

2. Pendergrass TW. Synnynnäiset epämuodostumat lapsilla, joilla on Wilmsin kasvain. Syöpä. 1976;37:403-8.

3. Miller RW, Fraumeni JF, Manning MD. Wilmsin kasvaimen liiallinen samanaikaisuus aniridian, hemihypertrofian ja muiden synnynnäisten vikojen kanssa. J Pediatr. 1964;65:1088-9.

4. Mesrobian HG, Kelalis PP, Hrabovsky E, Othersen HBJr, deLorimier A Nesmith B.Wilmsin kasvainhevosenkengän munuaisissa: raportti National WilmsTumor Studysta.JUrol.1985;133:1002-3.

5. Neville H, Ritchey ML, Shamberger RC, Haase G, Perlman S, Yoshioka T. The esiintyminenWilmskasvainhevosenkengän munuaisissa: National Wilms Tumor Study Groupin (NWTSG) raportti.

6. J Paediatr Surg. 2002;37(8):1134-7. Rac G, Ellet JD, Sarkissian H, Eklund M, Stec AA. Avaa osittainen nephric-6. Tomi puolestaWilmskasvainristiinfuusioituneessa lantion kohdunulkoisessa munuaisessa. Urologia. 2016;93:188-90.

7. van der Poel HG, FeitzWF, BokkerinkJ, Staak FV, de Vries JD.Wilmskasvainteratomaattiset kystat hevosenkengän munuaisessa: diagnostinen sudenkuoppa. J Urol. 1997;157:1837-2138.

8. ShashikumarV, Somers LA Pilling GP 4., Cresson SL.Wilmskasvainhevosenkengän munuaisessa. J Paediatr Surg.1974;9(2):185-9.

9. Devaraj NK. Tapausraportti: sydänpussin effuusiotapaus perusterveydenhuollossa.The Med JMalaysia.2017:72(4):252-3.

10. GarbalB, SaniMS, Isezuo OK, Waziri MU, Muhammad SA, Hano J, et ai. Wilmsin kasvain lapsessa, jolla on hevoskenkämunuainen, nähty Usmanu Danfodiyon yliopistollisessa opetussairaalassa, Sokoto-tapausraportti.Afr J Paed Nephrol.2017;4:44-8.

11. Taghavi K, Kirkpatrick J, Mirjalili SA. Hevosenkengän munuainen: kirurginen anatomia ja embryologia. J Paediatr Urol.2016;12:275-80.

12. Domenech-Mateu JM, Gonzalez-ComptaX. Hevosenkengän munuainen: uusi teoria sen embryogeneesistä, joka perustuu 16 mm:n ihmisalkion tutkimukseen. Anat Rec. 1988;222:408-17

13. Kapur VK, Sakalakle RP, Samuel VK, Meisheri M, Bhagwat AD, Ramprasad A, et al. Association of extrarenal Wilms'tumor with a hevoskengän munuainen. J Paediatr Surg.1998;33:935-7.

14. Dische MR, Johnson R. Teratomain hevosenkengän munuainen. Urologia. 1979;13:435-6.

15. Murphy DM, Zincke H. Transsitional cell carcinoma in a hevoskengän munuainen. Raportti 3 tapauksesta ja kirjallisuuskatsaus.Br J Urol. 1982;54:484-5.

16. Bentley D, Hevosenkengän munuaiseen liittyvä pahanlaatuisuus. Urology.1976;8:146-8.

17. Miller RW, FraumeniJF Jr, Manning MD. Wilmsin kasvaimen yhdistäminen aniridiaan, hemihypertrofiaan ja muihin synnynnäisiin epämuodostumiin. N Eng J Med. 1964; 270:992-4.

18. Dome JS, GrafN, Geller J, Fernandez CV Mullen EA, SpreaficaF, et ai. Edistyy sisäänWilmskasvainhoito ja biologia: edistystä kansainvälisen yhteistyön kautta.JC lin Oncol.2015;33(27:2999-3007).

19. Wabada S, Abubakar AM, Bwala KJ, Oyinloye AO, Ibrahim H, Dulla HM.Wilmskasvain: 18-vuoden hoitotulos ja tämän kasvaimen hallinnassa kohtaamat haasteet kehitysmaissa.East Afr Med J. 201794(10):846-53.

20. Huang EY, Mascarenhas L, Mahour GH. Wilmsin kasvain ja hevosenkengän munuaiset: tapausraportti ja katsaus kirjallisuuteen. J Paediatr Surg. 2004;39(2):207-12.

21. GreenDM, Breslow NE, Beckwith JB, Norkool P. Hemihypertrofiaa, aniridiaa ja Beckwith-Wiedemannin oireyhtymää sairastavien lasten seulontaWilmskasvain: National WilmsTumor -tutkimuksen raportti. Med Paediatr Oncol. 1993;21:188-92.

22. Clericuzio CL, Johnson C. Seulonta forWilmskasvainriskialttiilla henkilöillä.Haematol Oncol Clin North Am.1995;9:1253-65.

23. KumarT, JiwaneA, Kothari PBhusare D, Kutumble R, Kulkarni BK.Wilmskasvainhevosenkengän munuaisessa. J Indian Assoc Paediatr Surg.2001;6:143-5. 24. Kolln CPBoatman DL, Schmidt JD, Flocks RH. Hevosenkengän munuainen: katsaus 105 potilaasta. J Urol. 1972; 107:203