IgG{0}}RD:hen liittyvän munuaissairauden ja vaskuliittisen neuropatian välinen yhteys

ali.ma@wecistanche.com

Benjamin Jiang, Zarife Sahenk, Anjali Satoskar, Miriam Freimer ja Isabelle Ayoub

Abstrakti

IgG4Tautiin liittyvä sairaus on immuunivälitteinen systeeminen tulehdustila, jolle on tunnusomaista lgG4-positiivisten plasmasolujen tunkeutuminen kudoksiin ja kohonneet seerumin IgG4-pitoisuudet. Perifeerinen neuropatia on tämän taudin epätyypillinen ilmentymä. Kuvaamme epätavallista tapaustavaskuliittista neuropatiaapotilaalla, jolla onIgG4- liittyväämunuaissairaus. 55-Vuotiaalla naisella oli oikean jalan heikkous, joka eteni molemminpuoliseksi jalkojen heikkoudeksi, jalkojen kipua ja puutumista sekä heikentynyttä kävelyä. Hänelle arvioitiin aiemmin painonpudotus ja anemia vatsan TT-kuvauksella pahanlaatuisuuden vuoksi. Epänormaali parantaminenmunuaisetnähtiin, ja laboratoriotyöt ylös jamunuainenbiopsia oli yhdenmukainenIgG4- liittyvä sairaus. Myeloperoksidaasiantineutrofiilien sytoplasmiset vasta-aineet olivat myös positiivisia. Yhdessä potilaan epäsymmetrisen jalkojen heikkouden ja tuskallisen neuropatian kanssa tämä herätti huolta vaskuliitista. Suraalihermon biopsia vahvistettuvaskuliittista neuropatiaa. Viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet päällekkäisyyden kliinisissä ominaisuuksissaIgG4- liittyvä sairaus ja neutrofiilien sytoplasmisiin vasta-aineisiin liittyvät vaskuliitit, joiden tiedetään aiheuttavanvaskuliittista neuropatiaa. Kliinikkojen tulisi tunnistaa tämä yhteys jaIgG4Perifeeristä neuropatiaa sairastavien potilaiden erotusdiagnoosissa on otettava huomioon oikea kliininen tilanne.

Klikkaa cistanche UK munuaisille

Johdanto

IgG4- liittyvä sairaus (IgG4-RD) on immuunivälitteinen systeeminen tulehdustila, jolle on tunnusomaista fibroosi jaIgG4-positiivinen plasmasoluinfiltraatio sairastuneisiin kudoksiin, ja se liittyy usein kohonneisiin seerumin lgG4-pitoisuuksiin. Ensin se kuvattiin potilailla, joilla on autoimmuunihaimatulehdus, mutta sen on sittemmin osoitettu vaikuttavan useisiin elimiin, mukaan lukienmunuaiset, aortta, kyynelrauhaset ja sylkirauhaset [1]. Neurologinen osallistuminen on harvinaisempaa, ja se ilmenee tyypillisesti pakymeningiittinä tai hypofysiitina. Perifeeristä neuropatiaa on raportoitu, vaikka se on harvinainen ilmentymä [2]. Kuvaamme potilasta, jolla on alkuperäinen diagnoosiIgG4- liittyväämunuainensairaus (IgG4-RKD), jolla oli kivulias perifeerinen neuropatia ja jolla todettiinvaskuliittista neuropatiaasuraalisen hermon biopsiassa.

Tapauksen kuvaus

55-Vuotiaalla naisella, jolla on ollut allerginen nuha ja astma, esiintyi oikean jalan heikkoutta, joka eteni sitten molemminpuoliseksi jalan heikkoudeksi. Hän ilmoitti 14 kilon tahattomasta painonpudotuksesta viimeisen vuoden aikana, ja laboratorioarvioinnissa paljastui raudanpuuteanemia. Tämä koski pahanlaatuista kasvainta ja kehotettua vatsan CT-kuvausta, joka osoitti vatsan molemminpuolista laajentumista.munuaisetheterogeeninen kontrastin vahvistuminen ja normaalin kortikomedullaarisen erilaistumisen häviäminen.Munuainenbiopsia osoitti storiformista fibroosia ja plasmasolurikasta interstitiaalista tulehdustaIgG4immunovärjäys, jossa näkyy klustereitaIgG4-positiiviset plasmasolut (kuva 1), viittaavat siihenIgG4-RKD. Seerumin kreatiniini oli 1,1 mg/dl. Virtsassa ei ollut proteiinia tai aktiivista sedimenttiä. Lisälaboratorioarviointi (yhteenveto taulukossa 1) oli huomattava seerumin osaltaIgG4taso 177 mg/dl (2.4-121 mg/dl), IgE-taso 1 309,7 IU/ml (1.{7}},3 IU/ml), punasolujen sedimentaationopeus (ESR) 77 (<30 mm/h),="" positive="" myeloperoxidase-antineutrophil="" cytoplasmic="" antibodies(mpo-anca)by="" elisa,and="" antinuclear="" antibody="" ≥1:1,280.antidouble="" stranded="" dna(antidsdna)antibody="" was="" negative,and="" complement="" levels="" were="">

Kuva 1. Vatsan CT-kuvaus ja munuaisbiopsia.A: Vatsan CT-skannaus jodatulla kontrastilla, joka osoittaa vasemman munuaisen epäsymmetristä laajentumista, heterogeenista kontrastin vahvistumista ja normaalin kortikomedullaarisen erilaistumisen menetystä molemmin puolin. Samanlaisia ​​löydöksiä oli oikeassa munuaisessa, mutta vähäisemmässä määrin. B: Munuaisbiopsia, jossa näkyy fokusoituja lymfoplasmasyyttisiä tulehduksellisia infiltraatteja, joissa on paksufibroosia hematoksyliini- ja eosiinivärillä × 10 suurennuksella, (C)IgG4-positiiviset plasmasolut (nuolenpäät) korostettuina immunohistokemiallisessa värjäyksessäIgG4formaliinilla kiinnitetyllä parafiiniin upotetulla kudosleikkeellä × 20 suurennuksella.

Potilas nähtiin myöhemmin neurologisessa klinikassa ennen immunosuppressiivisen hoidon aloittamista. Tähän mennessä hänen jalkansa heikkous oli ollut läsnä 8 kuukautta, ja hän ilmoitti myös 6 kuukauden polttavasta kipusta ja alaraajojensa puutumisesta. Tutkimuksessa havaittiin nilkan dorsifleksion ja plantaariflektion molemminpuolinen heikkous, neulanpiston ja tärinän tajunnan menetys nilkoista distaalisesti sekä alustava kävely. Elektrodiagnostiset testit osoittivat pituudesta riippuvan sensomotorisen aksonaalisen polyneuropatian. Ottaen huomioon jalkojen heikkouden alun perin epäsymmetrisen kuvion, hänen kivun vakavuuden ja positiivisen MPO-ANCA:n, huolestuttiinvaskuliittista neuropatiaa.

Taulukko 1. Asiaankuuluvat laboratoriotulokset

Vasemman suraalisen hermon biopsia osoitti vakavaa myelinisoitunutta ja myelinisoitumatonta kuidun menetystä kaikissa sidekudoksissa, rekanalisoitua epineuriaalista verisuonia ja tiheitä perineuriaalisia mononukleaarisolujen infiltraatteja, jotka ovat yhdenmukaisiavaskuliittista neuropatiaa. IgG4immunohistokemiallinen värjäys osoitti muutamia hajallaan oleviaIgG4-positiiviset plasmasolut (kuva 2). Potilaan vakuutusyhtiö ei hyväksynyt lähtötilanteen positroniemissiotomografia (PET) -skannausta lisäelinten osallistumisen arvioimiseksi.

Taulukko 2. Opetuskohdat.

Potilasta hoidettiin prednisonilla 40 mg päivässä, ja neuropaattinen kipu hävisi ja kävely parani 4 viikossa. Prednisonia vähennettiin 6 kuukauden ajan. Hän sai myös IV immunoglobuliinia 0,5 g/kg/vrk 4 annosta, sitten 0,4 g/kg viikoittain 8 viikon ajan, minkä jälkeen rituksimabia 1 g 6 kuukauden välein. Myöhempi tutkimus osoitti alaraajojen voimakkuuden ja normaalin kävelyn paranemisen. 6 kuukauden hoidon jälkeen seerumiIgG4taso normalisoitui arvoon 57,1 mg/dl, IgE-taso laski arvoon 283 IU/ml ja ESR normalisoitui arvoon 25 mm/h. Hänen munuaistoimintansa pysyi normaalina.

Kuva 2. Suraalihermon biopsia.A: 1-mikronisia muoviin upotettuja leikkeitä, joissa näkyy uudelleenkanavastunut suonen epineuriumissa ja kaksi sidekirkkoa, joissa näkyy (B) vakava kuidun menetys ja (C) soluttomuus/fibroosi endoneuriumissa. D: Tuore jäätynyt hermo, jossa on tulehdus 1 sidekirkon perineuriumissa ja (E) tukkeutunut rekanalisoitu suoni, jossa on joitakin perivaskulaarisia mononukleaarisia soluja. F: Immunohistokemiallinen värjäysIgG4näytetäänIgG4-positiiviset solut (nuolenpäät) × 20 suurennuksella, (G) × 40 suurennuksella samalla tarkennuksella.

Keskustelu

Potilaan histopatologisten löydösten, röntgenlöydösten ja kohonneen seerumin yhdistelmäIgG4taso täyttää varman kriteeritIgG4-RD perustuu ehdotettuihin kattaviin diagnostisiin kriteereihin sekä elinspesifisiin diagnostisiin kriteereihinIgG4munuaissairaus[3,4].Vaskuliittinen neuropatiaon epätyypillinen ominaisuusIgG4-RD. Aortiittia voidaan nähdä, mutta pienempien valtimoiden tulehduksen uskottiin aiemmin olevan harvinaista [1]. On kuitenkin olemassa kasvava määrä kirjallisuutta, joka osoittaa saman esiintymisenIgG4- RD ja vaskuliitti, neuropatian kanssa tai ilman.

ANCA:han liittyvät vaskuliitit (AAV), joihin kuuluvat mikroskooppinen polyangiitti (MPA), eosinofiilinen granulomatoosi polyangiittiin (EGPA) ja granulomatoosi polyangiittiin (GPA), ovat systeemisiä vaskuliitteja, jotka liittyvät yleisesti neuropatiaan ja joilla voi olla samanlaisia ​​kliinisiä ominaisuuksia kuinIgG4-RD, ja se tulee ottaa huomioon erotusdiagnoosissaIgG4-RD [5]. Viimeaikaiset tutkimukset viittaavat siihen, että yhtäläisyydet ulottuvat yhteisten kliinisten ominaisuuksien ulkopuolelle ja ovat osoittaneet ANCA-positiivisuutta potilailla, joilla onIgG4-RD, histopatologiset ja serologiset ominaisuudetIgG4-RD potilailla, joilla on AAV, ja potilailla, joilla on diagnosoitu molemmatIgG4-RD ja AAV samanaikaisesti [5 6,7,8].

Yhdessä tutkimuksessa tutkijat tutkivat suraalisen hermon biopsianäytteitä 149 neuropatiapotilaalta, joilla oli tulehdussolurypäleitä histopatologiassa. 29 potilaalla oliIgG4-positiivinen soluinfltraatio histopatologiassa, joista 20:llä oli myös kohonnut seerumiIgG423 potilaasta 29:stä oli aiemmin diagnosoitu ensisijainenvaskuliittista neuropatiaakuten MPA tai EGPA [5].

Toisessa tapausraportissa kuvattiin potilasta, jolla diagnosoitiin EGPA useiden mononeuropatioiden ja purppuran taustalla ja jonka ihobiopsia osoitti leukosytoklastista vaskuliittia. Potilaalla oli myös suurentuneet kyynelrauhaset ja submandibulaariset rauhaset, ja hänellä diagnosoitiin samanaikaisesti Mikuliczin tauti, joka on ilmentynytIgG4-RD [6]. Muut tutkimukset ovat kuvanneet potilaita, jotka täyttävät molempien kriteeritIgG4-RD ja AAV perifeerisen hermon puuttumisen puuttuessa [7,8].

Johtopäätös

Suhde välilläIgG4-RD javaskuliittista neuropatiaaei ole vielä täysin rajattu. Tässä tapauksessa potilas täytti varmuuden kriteeritIgG4-RD, ja hänellä oli myös avaskuliittista neuropatiaaKliinikoiden tulee tunnistaa tämän yhteisesiintymisen mahdollisuus ja ymmärtää, että positiivinen ANCA ei sulje pois diagnoosialgG4-RD, ja samoin kohonnut seerumiIgG4taso ei sulje pois AAV-diagnoosia. Lisäksi,IgG4-RD tulee ottaa huomioon erotusdiagnoosissa potilailla, joilla on perifeerinen neuropatia ja näyttöä systeemisestä tulehdussairaudesta.

Viitteet

[1] Kamisawa T, Zen Y, Pilli S, Stone JH.IgG4- liittyvä sairaus.Lancet.2015;385:1460-1471. CrossRef PubMed

[2] AbdelRazek MA, Vemna N, Stone JH.IgG4- liittyvä keskus- ja ääreishermoston sairaus. Lancet Neurol.2018;17:183-192.Cross-RefPubMed

[3] Umehara H, Okazaki K, Masaki Y, Kawano M, Yamamoto M, Saeki T, Matsui S, Yoshino T, Nakamura S, Kaa S. Hamano H, Kamisaa T, Shimosegawa T, Shimatsu A, Nakamura S, Ito T , Notohara K, Sumida T, Tanaka Y, Mimori T, et ai. Kattavat diagnostiset kriteeritIgG4- liittyvä sairaus (gG4-RD).2011.Mod Rheumatol.2012:22:21-30.CrossRefPubMed

[4] Kawano M, SaekiT, Nakashima H, Nishi S, Yam guchi Y, Hisano S, Yamanaka N, Inoue D, Yamg-moto M, Takahashi H, Nomura H, Taguchi T, Umehara H, Makino H, Saito T. Ehdotus diagnostisista kriteereistäIgG4- liittyvä munuaissairaus. Clin Exp Nephrol.2011;15:615-626. CrossRef PubMed

[5] Ohyama K, Koike H, Takahashi M, Kawagashira Y, iimg M, Watanabe H. Sobue G. Immunoglobulin G{1}} liittyvät patologiset piirteet tulehduksellisissa neuropatioissa. Neurologia. 2015:85:1400-1407. CrossRefPubMed

[6] Hanioka Y, Yamagami K, Yoshioka K, Nakamura T, Kishida M. Nakamura T, Yamaguchi T, Koshimo N, Inoue T, Imanishi M. Churg-Straussin oireyhtymä, joka liittyy krooniseen symmetriseen dacryoad-eniittiin, mikä viittaa Mikuliczin tautiin. Intern Med. 2012;51:2457-2461.CrossRefPubMed

[7] Danlos FX, Rossi GM, Blockmans D, Emmi G, Kronbichler A, Durupt S, Maynard C, Luca L, Garrouste C, Lioger B, Mourot-Cottet R, Dhote R, Arlet JB, Hanslik T, Rourvier P. Ebbo M, Puechal X, Nochy D, Carlotti A, Mouthon L et ai.; Ranskan vaskuliittitutkimusryhmä. Neutrofiilien sytoplasmisiin vasta-aineisiin liittyvät vaskuliitit jaIgG4- liittyvä sairaus: uusi päällekkäisyysoireyhtymä. Auto-immune Rev. 2017;16:1036-1043.CrossRef PubMed

[8] Della-Torre E, Lanzillota M, Campochiaro C, Bozzalla E, Bo=zolo E, Bandiera A, Bazzigaluppi E, Canevari C, Modorati G, Stone JH, Manfredi A, Doglioni C. Antineutrofiilien sytoplasminen vasta-aine positiivisuus sisällälgG4- liittyvä sairaus: Tapausraportti ja kirjallisuuskatsaus. Lääketiede (Baltimore). 2016; 95:e4633.CrossRef PubMed