Metastaattiset luovuttajaperäiset pahanlaatuiset kasvaimet samanaikaisen haima-munuaissiirron jälkeen: kolme tapausraporttia ja hoitostrategiaa

Ota yhteyttä: emily.li@wecistanche.com

Metastaattiset luovuttajaperäiset pahanlaatuiset kasvaimet samanaikaisen haima-munuaissiirron jälkeen: kolme tapausraporttia ja hoitostrategiaa

Dominic Amara, BA,¹et ai

Tausta.Immunosuppression lopettaminen elinsiirtopotilaalla, jolla on luovuttajaperäinen pahanlaatuisuus, tarjoaa sen teoreettisen hyödyn, että potilaan immuunijärjestelmän palauttaminen mahdollistaa pahanlaatuisen kasvaimen "hylkäämisen", koska pahanlaatuisuus on myös peräisin allogeenisesta kudoksesta. Tämä vaihtoehto on kuitenkin olemassa sillä varauksella, että myös potilaan allografti(t) todennäköisesti hylätään. Samanaikaisessa haimassa -munuainen(SPK) vastaanottajat, normaalin toiminnan jatkuminen ja pahanlaatuisten kasvainten mahdollinen puuttuminen kummassakaanmunuainentai haima vaikeuttaa tätä päätöstä entisestään. menetelmät. Kaaviot 3 potilaasta, joilla oli luovuttajaperäisiä metastaattisia pahanlaatuisia kasvaimia SPK:n jälkeen, tarkasteltiin takautuvasti yksityiskohtaisesti. Annamme hoito- ja hoitosuosituksia onnistuneiden tulosten ja olemassa olevan kirjallisuuden katsauksen perusteella. Tulokset. Kirjallisuuden laajan katsauksen mukaisesti kaikissa kolmessa tapauksessa immunosuppression täydellinen lopettaminen, molempien siirteiden poistaminen ja yhdessä tapauksessa immuunivasteen lisääminen immuunivasteen estäjillä onnistui. Yksi potilas voi hyvin vuoden onnistuneen munuaisen uudelleensiirron jälkeen, kun taas toinen potilas on aktiivinen SPK-uudelleensiirron jonotuslistalla, kun etäpesäkkeitä ei ole havaittu 2 vuoteen. Johtopäätös. Metastaattisten luovuttajaperäisten pahanlaatuisten kasvainten onnistunut hoito edellyttää allograftin poistamista, immunosuppression lopettamista ja adjuvanttihoitoa, johon kuuluu satunnainen tarkistuspisteestäjien käyttö immuunivasteen lisäämiseksi.

Cistanche on hyvä munuaisten toiminnalle

JOHDANTO

Samanaikaiset haima-munuaisen (SPK) vastaanottajat tarvitsevat aggressiivista immunosuppressiota alloimmuunivasteen ja autoimmuniteetin uusiutumisen lyhentämiseksi. SPK-ohjelmat käyttävät yleensä lymfosyyttejä tuhoavia induktiohoito-ohjelmia, joita seuraa suhteellisen merkittävä ylläpito-immunosuppressiotaakka verrattuna hoito-ohjelmiin, joita käytetään tyypillisesti yksinäisyyden jälkeen.munuainenelinsiirto.1 Näin ollen immunosuppression muuntaminen, kun vastaanottajalle kehittyy uusi pahanlaatuinen kasvain, on haastavaa. Luovuttajaperäisten pahanlaatuisten kasvainten tapauksessa mahdollisuus vähentää tai lopettaa immunosuppressio kasvaimen "hylkäämiseksi" tarjoaa ainutlaatuisen terapeuttisen vaihtoehdon sillä varauksella, että allografti todennäköisesti hylätään.2 Tämän lähestymistavan teoreettinen perusta on, että isännän immuunijärjestelmän palautuminen laukaisee alloimmuunivasteen pahanlaatuisuutta vastaan, koska pahanlaatuisuus on peräisin luovuttajakudoksesta. Algoritmi immunosuppression pysäyttämiseksi, allograftin poistamiseksi ja lääketieteellisten toimenpiteiden, kuten kemoterapian, toteuttamiseksi ei kuitenkaan ole tarkkaan määritelty. Päätöksenteko voi olla haastavaa hyvin toimivan ympäristössämunuainentai haiman allografti, joka ei välttämättä liity metastaattiseen syöpään, koska allograftin poistamista on harkittava voimakkaasti immunosuppression poistamisen mahdollistamiseksi. Koska tätä aihetta ja siihen liittyviä päätöksiä on vähän, tämän tutkimuksen tarkoituksena on esitellä 3 tapausta luovuttajaperäisistä metastaattisista pahanlaatuisista kasvaimista SPK:n jälkeen ja antaa hoitosuosituksia onnistuneiden tulosten ja olemassa olevan kirjallisuuden katsauksen perusteella.

MATERIAALIT JA MENETELMÄT

Kolme kaaviota SPK:n vastaanottajista, joilla oli luovuttajaperäinen pahanlaatuisuus, tarkasteltiin takautuvasti. Laitosmme ei vaadi IRB-arviointia kliinisistä tapaustutkimusraporteista, jotka koskevat enintään kolmea kliinisen hoidon aikana havaittua kliinistä kokemusta. Yksityisyyden suojaamiseksi kaikki sairausvakuutuksen siirrettävyys- ja tilivelvollisuuslain tunnisteet on poistettu. Kaikille kolmelle potilaalle tehtiin luovuttajan haima implantaatio oikeisiin suoliluun verisuoniin (systeeminen endokriininen drenaatio) ja suoliston eksokriinisen drenaatio (luovuttaja pohjukaissuolesta vastaanottajan sykkyräsuoneen) ja luovuttajamunuainenimplantaatio vasemman suoliluun verisuoniin ureteroneokystostomialla.

TAPAUKSEN TIIVISTELMÄT

Tapaus 1: Luovuttajan levittämä haiman adenokarsinooma havaittiin 6 kuukautta SPK:n jälkeen

Kliininen historia

At the time of her SPK, patient 1 was a 42-year-old woman with a history of end-stage renal disease (ESRD) secondary to type 1 diabetes (DM1) with a calculated panel reactive antibodies (cPRA) of 91. She underwent thymoglobulin induction and transitioned to maintenance immunosuppression of tacrolimus (trough goal 5–15 µg/L), everolimus (trough goal 5–7 µg/L), mycophenolate 540mg BID, and prednisone 5mg daily. In the 6 months following transplant, she was seen >10 kertaa useissa sairaaloissa toistuvien vatsakipujen vuoksi. Hän sai steroideja ja tymoglobuliinia mahdollisen hylkäämisen vuoksi. Kaksi kuukautta SPK:n jälkeen vatsan ja lantion tietokonetomografia (CT) osoitti kiertymistä haiman allograftin ympärille, mikä viittaa mahdolliseen haimatulehdukseen, mutta normaalilla lipaasilla. 6-kuukautta siirron jälkeen tuli tiedoksi, että potilaan luovuttaja oli siirtänyt adenokarsinooman kolmelle muulle vastaanottajalle, jotka saivat elimiä samalta luovuttajalta. Tuolloin positroniemissiotomografia (PET) paljasti diffuusin solmukudoksen sisäänoton vasemmalla supraklavikulaarisella, välikarsinalla, suoliliepeen ja oikealla ulkoisella suoliluun solmualueella.

Hallinto ja tulos

Kolme päivää PET-skannauksen jälkeen potilaalle poistettiin molemmat siirteet, kun otetaan huomioon luovuttajaperäinen pahanlaatuisuus, minkä jälkeen immunosuppressio lopetettiin. Koska pelättiin metastaattista sairautta ja vahvistettiin aggressiivisen pahanlaatuisen kasvaimen leviämistä muille saman luovuttajan elinten vastaanottajille, leikkausta edeltävää biopsiaa ei yritetty, koska siirteet aiottiin poistaa biopsialöydöksistä huolimatta. PET-avid-imusolmukkeista ei myöskään otettu biopsiaa leikkauksen aikana. Explant-patologia vahvisti laajalle levinneen haiman adenokarsinooman, joka vastaa parhaiten haiman primaarista syöpäsairautta, johon liittyi laaja lymfovaskulaarinen invaasio ja munasarjan ja munanjohtimen osallisuus. Kasvaimen genotyypitys tunnisti mutaatioita, jotka mahdollisesti mahdollistaisivat sarjaseurannan soluttomalla DNA-testillä (cf-DNA). 6 kuukautta allograftin poistojen jälkeen aiemmin nähdyt PET-avid-leesiot olivat hävinneet. Potilaalla ei ollut merkkejä syövästä seuraavan puolentoista vuoden ajan sekä poikkileikkauskuvauksen että cf-DNA-testauksen perusteella. Kun harkitaan toistoamunuaissiirto, hänellä havaittiin olevan useita uusia luovuttajaspesifisiä vasta-aineita (DSA). Kaksi vuotta siirteenpoiston jälkeen potilaalle tehtiin toinenmunuaissiirtosuunnitelmatja aloitti immunosuppression uudelleen. Potilas oli myös listattu haimansiirtoon, mutta hän sai vain munuaistarjouksen, joka hyväksyttiin, koska immunosuppression vaatimukset olivat alhaisemmat ja huolissaan yhteensopivan haiman odottamisen pitkittyneestä viiveestä, koska hänen cPRA-arvonsa oli tuolloin 100 prosenttia. Kuusi kuukautta myöhemmin hänelle tehtiin hoito vasta-ainevälitteisen hyljintäjakson vuoksi ja 11 kuukautta toisen jälkeen.munuaissiirtotehtiin PET-skannaus, jossa ei löytynyt merkkejä syövästä. Potilaalla on nyt 3½ vuotta alkuperäisestä SPK:staan, 3 vuotta siirteenpoistostaan ​​ja 1 vuosi hänestämunuaisten uudelleensiirto. Hänelle on harkittu haimansiirtoa, mutta hänen ei tällä hetkellä uskota olevan ehdokas äskettäisen hyljintähoitonsa ja jatkuvan 100 prosentin cPRA:n vuoksi.

Tapaus 2: Luovuttajaperäinen haiman adenokarsinooma todettu vähintään 10 vuotta SPK:n jälkeen

Kliininen historia

SPK:n aikoihin potilas 2 oli 28--vuotias nainen, jolla oli DM1 ja ESRD 12-vuotiaasta lähtien ja jonka cPRA oli 0 prosenttia. Hänelle tehtiin tymoglobuliini-induktio, ja hänet siirrettiin ylläpitohoitoon: takrolimuusi (minimi tavoite 5–15 µg/l), mykofenolaatti 540 mg kahdesti vuorokaudessa ja everolimuusi (minimi tavoite 2–3 µg/l). Hänellä oli tapahtumaton kulku ja molemmat siirteet toimivat erinomaisesti 10 vuoden ajan, jolloin hänelle kehittyi krooninen vatsakipu. Alkukuvaus ja endoskopiat eivät tunnistaneet kivun etiologiaa. Kaksitoista vuotta SPK:n jälkeen potilasta hoidettiin tymoglobuliinilla kohonneen lipaasin vuoksi epäillyn hylkimisen vuoksi, mutta biopsiaa ei tuolloin tehty. Lipaasi palautui normaaliksi, mutta kuvantaminen osoitti luovuttajan pohjukaissuolen seinämän täyteyttä. Myöhempi hienoneulainen aspiraatio osoitti adenokarsinooman (kuvio 1). Potilaalle tehtiin PET-CT-skannaus, joka osoitti välikarsinan, vasemman supraklavikulaarisen ja retroperitoneaalisen lymfadenopatian siirretyn haiman pään ja pohjukaissuolen mansetin merkittävän hypermetabolismin lisäksi.

Hallinto ja tulos
Potilaan takrolimuusin minimitavoite laskettiin 3–5 µg/l:aan, mykofenolaattia 180 mg:aan kahdesti vuorokaudessa ja everolimuusia jatkettiin 2–3 µg/l:lla. Suunnitelma tehtiin immunosuppression lopettamiseksi kokonaan, jos syöpä vahvistetaan olevan luovuttajaperäinen. Kasvaimelle tehtiin lyhyt tandem-toistopohjainen identiteettikartoitus, joka vahvisti luovuttajaperäisen pahanlaatuisuuden. Tämän tuloksen jälkeen potilaalta poistettiin molemmat siirteet, jotta immunosuppressio voitiin keskeyttää metastaattisen luovuttajaperäisen haiman adenokarsinooman hoitamiseksi. Lopullinen patologia vahvisti 6{11}}cm huonosti erilaistuneen adenokarsinooman, johon liittyi haiman pää ja joka tunkeutui pohjukaissuoleen, ampullaan ja peripankreaattiseen pehmytkudokseen ja metastaattinen adenokarsinooma viidessä 16 imusolmukkeesta. Kolme kuukautta siirteenpoiston jälkeen toistuva PET-skannaus ei osoittanut pahanlaatuisuuteen viittaavia hypermetabolisia vaurioita, ja hänen CA 19-9 laski 85:stä ennen siirteenpoistoa normaalille alueelle. PET-skannaukset 11 kuukauden aikana haiman ja nefrektomian jälkeen eivät edelleenkään osoittaneet merkkejä syövästä, ja hänen CA 19-9 on pysynyt normaalina. Hänen cPRA-arvonsa on tällä hetkellä 99 prosenttia, ja hänellä todettiin myös uusi HLA-luokan 1 DSA. Potilaalla on nyt 14 vuotta alkuperäisestä SPK:staan, 2 vuotta siirteen haiman ja nefrektomiasta, ja nyt hän on listattu toiseen SPK:han. Onkologiapalvelu jatkaa hänen seurantaansa jonotuslistalla PET-skannauksilla ja seerumi CA:lla-19-9.

Tapaus 3: Luovuttajaperäinen munuaissyöpä havaittiin 13 vuotta SPK:n jälkeen

Kliininen historia

SPK:n aikoihin potilas 3 oli 33--vuotias nainen, jolla oli DM1 ja ESRD ja jonka cPRA oli 24 prosenttia. Hänelle tehtiin tymoglobuliini-induktio ja hän siirtyi immunosuppressiohoitoon: takrolimuusi (minimi tavoite 5–15 µg/l), mykofenolaattia 360 mg kahdesti vuorokaudessa ja prednisonia 5 mg päivässä. Hänellä oli erinomainen siirteen toiminta ja mutkaton kurssi 7 vuoden ajan. Hän kehitti biopsialla todistetun kroonisen allograftin nefropatian 7 vuotta siirron jälkeen ja palasi dialyysihoitoon, mutta pysyi insuliinista riippumattomana. Kolmetoista vuotta SPK:n jälkeen CT-skannaus, joka suoritettiin määrittelemättömän vatsakipujen arvioimiseksi, osoitti uuden 3-cm massansiirretty munuainen. Kuusi kuukautta myöhemmin tehty ultraäänikuvaus kuvasi tämän vaurion verisuonivaurioksimunuaisensiirto"s superior tango, joka oli kasvanut 4,7 cm. Potilaalle, joka oli aiemmin anuria, seuraavan kuukauden aikana kehittyi hematuria ja lisääntynyt vatsakipu. Tehty PET/CT-skannaus paljasti hypermetabolisen vaurion siirretyssä munuaisessa ilman merkkejä etäpesäkkeestä.

Hallinto ja tulos
Ottaen huomioon huolen luovuttajaperäisestä pahanlaatuisuudestasiirretty munuainen2 päivää PET-skannauksen jälkeen potilaalle tehtiin nefrektomia. Lopullinen patologia paljasti 58-cm, vaiheen T1b munuaissolukarsinooman (RCC), jonka alatyyppiä ei ole luokiteltu. Tämän diagnoosin perusteella potilaan immunosuppressio-ohjelma vähennettiin takrolimuusiksi tavoitteeksi 3–5 µg/l, mutta muutoin pidettiin yllä allograftin haiman toiminnan säilyttämiseksi. Seuraavien kuuden kuukauden aikana seuranta-CT-skannaukset eivät osoittaneet merkkejä etäpesäkkeistä. Kuitenkin 11 kuukautta siirteen nefrektomian jälkeen CT-skannaus havaitsi vasemmassa alemmassa neljänneksessä 7- mm:n pehmytkudoskyhmyn, jonka toistumisen todennäköisyyden katsottiin olevan alhainen, kun otetaan huomioon RCC:n alhainen vaihe. Sarjakuvaus identifioi leesion hitaan kasvun 1,6 cm:iin. Hänet ohjattiin onkologiaan, joka päätti hoitaa tätä vauriota paikallisena uusiutumisena stereotaktisella sädehoidolla. Leesio osoitti lievää kasvua seuraavien 9 kuukauden aikana ilman metastaattista leviämistä sädehoidosta huolimatta.

Kaksi vuotta siirteen nefrektomian jälkeen hänellä todettiin uusia retroperitoneaalisia, keuhko- ja maksakyhmyjä, jotka epäiltiin metastaattisen taudin vuoksi. Hän oli edelleen insuliinista riippumaton. Useiden monialaisten keskustelujen aikana suositeltiin immunosuppression lopettamista, samoin kuin tyrosiinikinaasin estämistä. Hän lykkäsi näitä suosituksia, koska hänen haimasiirtonsa oli parantunut dramaattisesti elämänlaadussa sekä sokeuden ja insuliinin antamisen haasteet. Kaksi kuukautta myöhemmin hänet otettiin sairaalaan kovilla kipuilla, ja hänellä todettiin pahanlaatuinen keuhkopussin effuusio ja maksametastaaseja. Sitten hän suostui lopettamaan immunosuppression ja aloittamaan tarkistuspisteen estäjän nivolumabin. Hän oli edelleen vastustuskykyinen siirteen haiman poistoleikkaukselle ja päätti odottaa, voisiko hän pysyä insuliinista riippumattomana. Neljä viikkoa nivolumabihoidon aloittamisen jälkeen hänelle kehittyi vakavaa oikean alapuolen kipua ja kuumetta. CT-skannaus osoitti dramaattista paranemista maksan ja retroperitoneaalisten metastaattisten sairauksien taakassa, mutta hänen haimasiirtonsa oli nekroottista. Potilaalle tehtiin välitön haimansiirtoleikkaus, joka oli haastavaa syvän paikallisen tulehduksen vuoksi. Naudan sydänpussin laastari vaadittiin suoliluun laskimon rekonstruoimiseksi. Ensimmäisenä päivänä haimanpoistoleikkauksen jälkeen suoliluun laskimo tromboosi, mikä edellytti trombektomiaa ja paljasmetallistentin asettamista kapenemisen poikki. Myöhemmin hänet kotiutettiin jatkuvalla CT-seurannalla, joka osoitti hänen retroperitoneaalisen lymfadenopatiansa paranemista ja maksametastaasien koon pienenemistä (kuva 2). Potilaalla on nyt 16 vuotta alkuperäisestä SPK:sta, 2½ vuotta munuaisensiirtoleikkauksesta ja 3 kuukautta haimansiirtoleikkauksesta. Luovuttajaperäisen RCC:n osalta hän jatkaa kuukausittaista nivolumabihoitoa 1 vuoden ajan säännöllisen onkologian seurannan kanssa.

KESKUSTELU

Tämä sarja raportoi onnistuneesta alkuhoidosta 3 SPK:n vastaanottajalle, joilla on luovuttajaperäisiä metastaattisia pahanlaatuisia kasvaimia. Metastaattisen luovuttajaperäisen maligniteetin hoitoa koskeva kirjallisuus on yleisesti ottaen rajallista ja erityisen rajoitettua SPK:n saajilla. Isommassamunuaissiirtokirjallisuudessa useat systemaattiset katsaukset ovat tutkineet luovuttajan välittämien pahanlaatuisten kasvainten hoitoa. Vuonna 2013 Xiao ym. tunnistivat 104 luovuttajan välittämää tapausta ja osoittivat, että 67 prosentille potilaista tehtiin siirteen nefrektomia ja immunosuppressio keskeytettiin, mikä edustaa yleisintä lähestymistapaa. Adjuvanttikemoterapian, sädehoidon ja immunoterapian käyttö vaihteli suuresti 0 prosentista 80 prosenttiin riippuen kasvainkudoksesta.3 Vuonna 2020 Eccher et al esittelivät samanlaisen analyysin 234 vastaanottajasta, joilla oli luovuttajaperäinen syöpä, ja totesivat, että metastaattinen sairaus oli merkittävin kuoleman ennustaja jopa tässä populaatiossa. Useimmat dialyysihoitoon palaamisen mahdollisuudestamunuainenvastaanottajia hoidettiin maksimaalisesti immunosuppression lopettamisella, siirteen poistamisella riippumatta kasvainkudoksen alkuperästä, asteesta tai alatyypistä. Lääketieteellisiä liitännäishoitoja kuitenkin harjoitettiin ja yksilöitiin kasvainkudoksen alkuperän, asteen ja alatyypin perusteella.4 Esimerkiksi kahdessa viimeaikaisessa tapausraportissa on kuvattu metastaattisen melanooman onnistunutta hoitoamunuainen- vain vastaanottajat immunosuppression lopettamisen, allograftin eksplantaation ja yleisen metastaattisen melanooman suhteellisen menestyksen perusteella adjuvantti-immuunitarkistuspisteterapian kautta.5,6

Pelkästään haimasiirtoja (PTA) koskeva kirjallisuus rajoittuu yksittäisiin tapausraportteihin. Perosa ym. raportoivat ensimmäisestä luovuttajan välittämästä pahanlaatuisesta kasvaimesta PTA:ssa vuonna 2010. Pahanlaatuinen syöpä rajoittui haimaan, ja sitä hoidettiin onnistuneesti siirteen haimapoistolla ja immunosuppression lopettamisella.7 Nagaraju ym. raportoivat tapauksesta pehmytkudossarkoomasta, joka syntyi haiman allografti, jonka luovuttajan alkuperää ei testattu, mutta joka kuitenkin hoidettiin onnistuneesti siirteen haimanpoistolla ja immunosuppression lopettamisella.

SPK-potilaisiin keskittynyt Roza ym. raportoivat ensimmäisestä luovuttajaperäisestä pahanlaatuisesta kasvaimesta siirretyssä haimassa SPK:n vastaanottajalla vuonna 2001. Tämä potilas kuitenkin kuoli pahanlaatuiseen kasvaimeen siirretyn haiman poiston, immunosuppression lopettamisen ja 2 kemoterapiakurssin jälkeen.9 Vuonna 2020 Meier ym. raportoivat laajalti metastaattisen BK-virukseen liittyvän munuaissyövän menestyksekkäästä hoidosta SPK-potilaalla, jolle oli tehty siirteen nefrektomia ja IL-2-immunoterapia. Heidän tapauksessaan haiman hylkiminen johti haiman valtimon pseudoaneurysman spontaaniin repeämiseen, joka vaati kiireellistä leikkausta.10 Tietojemme mukaan ei ole muuta kirjallisuutta metastaattisen luovuttajaperäisen pahanlaatuisen kasvaimen onnistuneesta hoidosta SPK:n vastaanottajilla.

Sarjamme täydentää tätä kirjallisuutta kuvaamalla 3 SPK-potilaan onnistunutta alkuhoitoa, joilla on luovuttajaperäinen metastaattinen pahanlaatuisuus. Potilaalla 1 oli luovuttajan välittämä pahanlaatuinen kasvain, mikä tarkoittaa, että pahanlaatuinen kasvain oli läsnä luovuttajassa luovutushetkellä, kun taas potilailla 2 ja 3 oli pahanlaatuinen kasvain, joka todennäköisesti oli peräisin luovuttajan kudoksesta vuosia siirron jälkeen. Vaikka näiden luovuttajaperäisten pahanlaatuisten kasvainten kehittymisen ajoitus oli erilainen, kaikissa kolmessa tapauksessa pahanlaatuisuus laajeni vastaanottajan immuunijärjestelmän valvonnassa, joka oli tukahdutettu hylkimisen estämiseksi. Kaikissa kolmessa tapauksessa käytetty yhteinen strategia muodostaa perustan kuvassa 3 esitetylle algoritmille. Strategiat ja ehdotettu algoritmi perustuvat kokemukseemme ja kattavaan kirjallisuuskatsaukseen, joka osoittaa, että metastaattisten pahanlaatuisten kasvainten onnistunut hoito elinsiirtojen vastaanottajilla riippuu varhaisesta allograftin poisto, kun luovuttajaperäinen pahanlaatuisuus on tunnistettu, mikä mahdollistaa immuunijärjestelmän palautumisen immunosuppression lopettamisen kautta. Nämä vaiheet mahdollistavat myös lisähoidon tarkistuspisteestäjillä, mikä voi aiheuttaa voimakkaan hyljintäreaktion, jos siirretty elin. Yllä olevissa tapauksissa menetelmiin luovuttajan erottamiseksi vastaanottajan kasvaimen alkuperästä sisältyi mikrosatelliittien erojen analysointi eli lyhyt tandem. toistoja tai tiettyjen geenimutaatioiden paneelin tarkistaminen. Nämä genomiset tekniikat edustavat vain muutamia vaihtoehtoja suuremmassa arsenaalissa tekniikoita, joita voidaan soveltaa erottamaan luovuttajan ja vastaanottajan kudos. Näihin lähestymistapoihin kuuluu myös HLA-tyypitys tai fluoresenssin in situ -hybridisaation käyttö karyotyypitykseen.{13}} Genomitekniikoiden avulla pystyimme soveltamaan soluvapaata DNA-testausta apuvälineenä tukemaan määritysämme, ettei kasvain uusiudu tapauksessa 1. Solu -free-DNA-testien pahanlaatuisuuden varalta on kuvattu mahdollisesti hyödylliseksi määritettäessä syövän uusiutumista. Se on kuitenkin edelleen kehittyvä, kokeellinen diagnostinen työkalu.16

Kunkin tapauksen hoitoon keskittyen, tapaus 1 oli selvästi kasvain, joka välittyi luovuttajan haiman mukana, koska sydämen ja maksan vastaanottajilla oli metastaattinen haiman adenokarsinooma, jolla oli samanlainen histopatologia. Toisin kuin SPK-tapauksissa, immunosuppression lopettaminen tai siirteiden poistaminen sydän- ja maksapotilailla olisi ollut kohtalokasta. Tämän seurauksena sydämen ja maksan vastaanottaja kuoli lopulta metastaattiseen haiman adenokarsinoomaan. Meidän tapauksessammemunuainenja haima voitaisiin poistaa välittömästi dialyysi- ja insuliinivaihtoehtojen vuoksi. Allograftin haiman ja munuaisten poiston aikaan (6 kuukautta siirron jälkeen) kasvain oli metastasoitunut viereiseen munanjohtimeen. Vaikka istutetuissa ei ollut todisteita kasvaimestamunuainen, PET-skannaus haiman ja nefrektomian aikana paljasti diffuusin solmukudoksen sisäänoton vasemmassa supraklavikulaarisessa, välikarsinassa, suoliliepeen ja oikeanpuoleisessa ulkopuolisessa suoliluun alueella. Huolimatta kasvaimen paikallisesti aggressiivisesta luonteesta ja lymfosuonten invaasiosta, kaiken immunosuppression lopettaminen johti PET-skannauksen normalisoitumiseen 6 kuukauden kuluessa eikä merkkejä metastaattisesta taudista. Tässä tapauksessa yksinkertaisesti immuunivasteen palauttaminen mahdollisti luovuttajaperäisen kasvaimen "hylkäämisen". On vaikea määrittää, kuinka suuri osa kasvaimen hallinnasta liittyy immuunivälitteisen kasvaimen valvonnan palauttamiseen pysäyttämällä immunosuppressio verrattuna tuumoria sisältävän luovuttajan HLA:n alloimmuuniseen hylkimiseen. Se tosiasia, että alloimmuunivaste todennäköisesti antoi merkittävän panoksen kasvaimen eliminoimiseen, heijastelee anti-HLA-vasta-aineiden dramaattisesta lisääntymisestä cPRA:ta vastaan ​​100 prosentilla. Huolimatta korkeista reaktiivisista vasta-aineistaan, hän sai 0-epäyhtenäisen munuaisensiirron noin 2 vuotta eksplantaation jälkeen, ja hän voi edelleen hyvin ilman todisteita kasvaimen uusiutumisesta.

Tapauksen 2 pahanlaatuisuus esiintyi SPK:n vastaanottajan siirretyssä haimassa 10 vuotta siirron jälkeen. Kasvaimen luovuttajan alkuperän vahvistamisen jälkeen sekä haima ettämunuainenpoistettiin ja immunosuppressio lopetettiin. Kuten tapaus 1, molempien elinten poistaminen mahdollisti immunosuppression täydellisen lopettamisen ja johti systeemisen lymfadenopatian ja hypermetabolismin häviämiseen haimansiirtokohdassa, joka havaittiin peräkkäisillä PET-skannauksilla. Päätös poistaa normaalisti toimivamunuaissiirtoIlman merkkejä taudista oli vaikeaa, mutta koska kasvain oli luovuttajaperäinen, olimme huolissamme piilevasta taudista. Halusimme myös olla valmiita käyttämään tarkistuspisteestäjiä immuunivasteen lisäämiseksi, jos immunosuppression poistaminen ei riittänyt poistamaan kasvainsoluja. Tapauksessa 2, kuten tapauksessa 1, immunosuppression lopettaminen liittyi myös luovuttajaspesifisen HLA-vasta-aineen ja cPRA:n lisääntymiseen lähes 100 prosentilla, mikä viittaa siihen, että alloimmuunivaste vaikutti kasvaimen hallintaan. Toistumista ei ole havaittu 2 vuoden kuluttua eksplantaateista, ja potilas on aktiivinen sekä munuaisen että haiman siirrossa.

Tapaus 3 on erilainen kuin muut siinä mielessä, että luovuttajaperäinen pahanlaatuinen kasvain tapahtui toimimattomassa tilassamunuaisety allograft 13 vuotta SPK:n jälkeen, ja haimasiirto toimi normaalisti. Munuaisten poiston aikana ei ollut todisteita metastaattisesta taudista, joten immunosuppressio aleni, mutta ei pysähtynyt haiman jatkuvan erinomaisen toiminnan perusteella. Transplantaattinen haiman poisto olisi mahdollistanut immunosuppression lopettamisen ja se olisi vastannut kirjallisuutta yksittäisten elinsiirtojen osalta, joissa siirteen poisto ja immunosuppression lopettaminen ovat vakiomenetelmiä. SPK-potilaiden hoito on kuitenkin edelleen monimutkaisempaa kuin potilaiden hoitomunuainentai PTA-siirtojen palveluntarjoajina on punnittava riskejä, jotka aiheutuvat normaalisti toimivan siirteen poistamisesta, joka voi olla kasvainvapaa. Siten tämä päätös sisälsi siirtotiimin riski-hyötyarvioinnin ja keskustelun potilaan kanssa mieltymyksistä. Vastaanottaja ei lopulta halunnut luopua immunosuppressiosta, ja hänen mielestään toimivan haiman hyödyt olivat suuremmat kuin taudin uusiutumisriskit. Kun metastaattinen sairaus ilmeni (keuhkoeffuusio, maksavauriot), immunosuppressio lopetettiin. Hänellä oli edelleen normaali haiman toiminta, mutta hänelle kehittyi voimakasta kipua paikalliseen uusiutumiskohtaan ja hän tarvitsi rintaputken pahanlaatuisen effuusion poistamiseksi. Tässä vaiheessa aloitettiin tarkistuspisteestäjät, mutta hänen heikon tilansa ja normaalin toiminnan vuoksi (silloin) haiman allograftia ei poistettu. Kuitenkin jo viikkojen kuluessa tarkistuspisteen estäjien aloittamisesta hänen lisääntyvä insuliinintarpeensa ja voimakas kipu haiman allograftissa johtivat haimanpoistoleikkaukseen. Checkpoint-inhibiittorihoidon teho oli huomattava, ja indusoitu aggressiivinen hyljintä oli lähes välitön. Jälkeenpäin katsottuna haiman poisto olisi pitänyt tehdä ennen tarkistuspisteestäjän aloittamista, koska selvästi tulehtuneen ja verisuonisiirron poistaminen oli haastavaa. Suuremman verenhukan ja leikkauksen jälkeisen syvän laskimotromboosin aiheuttamat komplikaatiot olisi voitu välttää. Siksi haiman poistaminen ennen kuin massiiviset tulehdusvasteen tarkistuspisteen estäjät voivat aiheuttaa, voi olla turvallisinta. Huolimatta tarkistuspisteinhibiittorihoidon aiheuttaman hylkimisen negatiivisista puolista, aggressiivinen immuunivaste liittyi myös hänen metastaattisen sairauden nopeaan paranemiseen. Kolmen kuukauden sisällä immunoterapian aloittamisesta keuhko-, maksa- ja imusolmukkeet ovat parantuneet merkittävästi kuvantamistutkimusten perusteella.

Päätimme aktivoida potilaat uudelleen jommankumman osaltamunuainenyksinään tai SPK tapauksissa 1 ja 2 2 vuoden syöpävapaan olonsa jälkeen. Vaikka päätös jatkaa elinsiirtoa kaikille mahdollisille vastaanottajille, joilla on aiemmin hoidettu syöpiä, riippuu kunkin pahanlaatuisen kasvaimen taudista eloonjäämisarvioista, näitä tietoja ei ole saatavilla tässä kuvatuille skenaarioille. Olemme optimistisia, että luovuttajan HLA:n immuunimuisti pystyy ylläpitämään alkuperäisen luovuttajaperäisen kasvaimen riittävän hallinnan, mutta tiukka seuranta on tarpeen sen varmistamiseksi, että immunosuppression uudelleenaloitus ei ole vaarantanut kasvaimen immuunivälitteistä hallintaa. Jatkuva DSA:n esiintyminen viittaa jatkuvaan kasvainten vastaiseen toimintaan, ja sitä voitaisiin seurata tulevia tutkimustarkoituksia varten.
Yhteenvetona voidaan todeta, että metastaattisen luovuttajaperäisen maligniteetin löydön SPK:n jälkeen pitäisi saada aikaan välitön allograftin poistaminen primaarisen vaurion kanssa, immunosuppression lopettaminen ja myös toisen allograftin poistaminen. Jos immunosuppression lopettamiseen liittyvä luonnollinen immuunivalvonta ei pysty hallitsemaan metastaattista sairautta, tarkistuspisteen estäminen voi lisätä luonnollista immuunivastetta ja hallita onnistuneesti aggressiivista metastaattista sairautta. Tämä algoritmi on mahdollista vainmunuaisety tai SPK:n vastaanottajat, koska näillä potilailla on vaihtoehtoisia lääketieteellisiä hoitoja allograftin poistamisen jälkeen, toisin kuin sydämen, keuhkon tai maksan vastaanottajat. Tämä strategia on yhdenmukainen laajan kirjallisuuskatsauksen kanssa, joka osoittaa, että metastaattisten luovuttajaperäisten pahanlaatuisten kasvainten onnistunut hoito edellyttää allograftin poistamista, immunosuppression lopettamista ja kasvainkudoksen määräämää adjuvanttihoitoa, joka voi sisältää satunnaisen immunoterapian käytön immuunivasteen lisäämiseksi.

KIITOKSET

Sisältö on yksinomaan tekijöiden vastuulla, eikä se välttämättä edusta National Institutes of Healthin virallisia näkemyksiä.

alkaen 'Metastaattiset luovuttajaperäiset pahanlaatuiset kasvaimet samanaikaisen haima-munuaissiirron jälkeen: kolme tapausraporttia ja hoitostrategiat

kirjoittajaDominic Amara, BA,1 et ai

---© 2020 Tekijä(t). Julkaisija Wolters Kluwer Health, Inc. DOI 10.1097/txd.0000000000001090

VIITTEET
1. Redfield RR, Scalea JR, Odorico JS. Samanaikainen haima ja munuaisensiirto: nykytrendit ja tulevaisuuden suunnat. Curr Opin -elinsiirto. 2015;20:94–102.
2. Strauss DC, Thomas JM. Luovuttajan melanooman leviäminen elinsiirrolla. Lancet Oncol. 2010; 11:790–796.
3. Xiao D, Craig JC, Chapman JR, et ai. Luovuttajien syövän leviäminen munuaisensiirrossa: järjestelmällinen katsaus. Am J -siirto. 2013;13:2645–2652.
4. Eccher A, Girolami I, Motter JD, et ai. Luovuttajien välittämä syöpämunuaissiirtovastaanottajat: järjestelmällinen katsaus. J Nephrol. 2020.
5. Boyle SM, Ali N, Olszanski AJ, et ai. Luovuttajaperäinen metastaattinen melanooma ja tarkistuspisteen esto. Transplant Proc. 2017;49:1551–1554.
6. Singh P, Pandey D, Rovin B, et ai. Onnistunut hoito ja viiden vuoden sairausvapaa eloonjääminen luovuttajan välittämässä metastaattisessa melanoomassa ipilimumabihoidolla. Cureus. 2019;11:e4658.
7. Perosa M, Crescentini F, Antunes I, et ai. Luovuttajaperäinen pahanlaatuisuus haimasiirreessä. Transpl Int. 2010;23:e5–e6.
8. Nagaraju S, Grethlein SJ, Vaishnav S, et ai. Tapausraportti: primaarinen de novo sarkooma siirretyn haiman allograftissa. Transplant Proc. 2017;49:2352–2354.
9. Roza AM, Johnson C, Juckett M, et ai. Adenokarsinooma, joka syntyy siirretystä hamasta. Elinsiirto. 2001;72:1156–1157.
10. Meier RPH, Müller YD, Dietrich PY, et ai. BK-virukseen liittyvän metastaattisen munuaissiirteen karsinooman immunologinen puhdistuma. Elinsiirto. 2020.
11. Schmitt C, Ciré K, Schattenkirchner S, et ai. Erittäin herkkä DNA-tyypitys transplantaatiolla leviävien kasvainten havaitsemiseen. Transpl Int. 1998;11:382–386.
12. Robin AJ, Cohen EP, Chongkrairatanakul T, et ai. Yhden keskuksen lähestymistapa munuaisneoplasian erottamiseen luovuttajan ja isännän alkuperästä allograftin munuaisessa. Ann Diagn Pathol. 2016; 23:32–34.
13. Milton CA, Barbara J, Cooper J, et ai. Luovuttajaperäisen pahanlaatuisen melanooman siirtyminen munuaissiirteen vastaanottajalle. Clinin siirto. 2006;20:547–550.
14. Palanisamy A, Persad P, Koty PP, et ai. Luovuttajaperäinen myelooinen sarkooma kahdessamunuaissiirtovastaanottajat yhdeltä luovuttajalta. Tapaus Rep Nephrol. 2015; 2015: 821346.
15. Kim JK, Carmody IC, Cohen AJ, et ai. Pahanlaatuisen melanooman luovuttajalta maksasiirteen vastaanottajalle: tapausraportti ja kirjallisuuskatsaus. Clinin siirto. 2009;23:571–574.
16. Corcoran RB, Chabner BA. Soluttoman DNA-analyysin soveltaminen syövän hoitoon. N Engl J Med. 2018; 379:1754–1765.