Dialyysitaakan poistaminen ympäri maailmaa: globaali haaste

Avainsanat:Krooninen munuaissairaus · Loppuvaiheen munuaissairaus · Ennaltaehkäisy · Kotidialyysi · Munuaisensiirto

Abstrakti

CKDon globaali ongelma, joka rasittaa merkittävästi terveydenhuoltojärjestelmää ja taloutta potilaiden sairastuvuuden ja kuolleisuuden lisäksi. Nefrologit ja hallitukset kohtaavat kaikkialla maailmassa sekä kehittyvissä että kehittyneissä talouksissa haasteita, jotka liittyvät tarpeeseen tarjota laadukkaita ja kustannustehokkaitamunuainenCKD-potilaiden korvaushoito munuaisten vajaatoiminnan vuoksi. Joulukuussa 2019 Kiinan Nanjingissa pidettiin Kiinan nefrologien kolmas kansainvälinen kongressi. Kokouksessa symposiumi ja pyöreän pöydän keskustelu siitä, miten tähän puututaanCKD-taakkajärjestettiin mielipidejohtajien kanssa maista ja alueista ympäri maailmaa, mukaan lukien Australia, Kanada, Kiina, Hongkong, Singapore, Taiwan, Iso-Britannia ja Yhdysvallat. Osallistujat totesivat, että integroitu lähestymistapa, jossa varhainen havaitseminenCKD,nopea hoito etenemisen hidastamiseksi ja kotipohjaisen dialyysihoidon, kuten peritoneaalidialyysin ja kodin HD:n, edistäminen sekä munuaisensiirron edistäminen ovat mahdollisia tehokkaita tapoja torjua tätä jatkuvaa maailmanlaajuista haastetta.

Johdanto

CKD on maailmanlaajuinen ongelma, joka rasittaa merkittävästi terveydenhuoltojärjestelmää ja taloutta. Noin 850 miljoonaa ihmistä kärsii tällä hetkellä erilaisista munuaisten vajaatoiminnasta, kun taas joka kymmenes muualla maailmassa on krooninen munuaistauti. CKD:n ennustetaan olevan viidenneksi yleisin syy menetettyihin elinvuosiin maailmanlaajuisesti vuoteen 2040 mennessä. Ennaltaehkäisy, varhainen havaitseminen ja nopea hoito ovat kustannustehokkaita toimenpiteitä kroonisen taudin myöhemmän etenemisen ja sairauksien kehittymisen estämiseksi.loppuvaiheen munuaissairaus (ESKD). Yleisön tietoisuuden lisäämiseksi munuaistautien rasituksesta ja varhaisen havaitsemisen ja hoidon edistämiseksi Kansainvälisen nefrologiayhdistyksen ja Kansainvälisen munuaissäätiöiden liiton yhteisen aloitteen, Maailman munuaispäivän 2020 teema oli "Muuaisterveys kaikille kaikkialla. – ehkäisystä havaitsemiseen ja tasapuoliseen hoitoon". Munuaisensiirto on erittäin tehokas parannuskeino ESKD:hen, mutta luovuttajan munuaisten niukkuus rajoittaa sitä. Potilaille, joilla ei ole luovuttajan munuaista, dialyysihoitoa käyttävä munuaiskorvaushoito on paras vaihtoehto ESKD:n hoitoon ja eloonjäämisen pidentämiseen. Vuoteen 2010 mennessä 2,6 miljoonaa ihmistä ympäri maailmaa oli saanut munuaiskorvaushoitoa. Dialyysin aloittaminen ja ylläpito vaativat kuitenkin paljon resursseja; esimerkiksi omistettu tiimi hyvin koulutettuja terveydenhuollon ammattilaisia, erityisiä dialyysilaitteita ja -tiloja. Nämä eivät välttämättä ole helposti saatavilla tietyissä osissa maailmaa. On arvioitu, että ainakin 2,3 miljoonaa ihmistä on saattanut kuolla ennenaikaisesti, koska RRT:tä ei voitu käyttää, erityisesti Aasian ja Afrikan kaltaisissa matalan tulotason maissa. Raportin mukaan dialyysihoito kuluttaa 2–3 prosenttia vuotuisesta terveydenhuoltobudjetista korkean tulotason maissa. Jotta nykyinenCKDtaakkaa ja keskustella eri puolilla maailmaa olevista suunnitelmista ESKD:n hallinnan kestäväksi tekemiseksi, symposiumi ja pyöreän pöydän keskustelu järjestettiin 6. joulukuuta 2019 Nanjingissa Kiinan nefrologien 3. kansainvälisen kongressin aikana. Mielipidejohtajat eri maista ja alueilta ympäri maailmaa, mukaan lukien Australia, Kanada, Kiina, Hongkong, Singapore, Taiwan, Iso-Britannia ja Yhdysvallat, esittelivät ajankohtaista paikallista tietoa ja mahdollisia ratkaisuja, joita omissa maissaan tutkitaan.

Australia

Australiassa hoidettujen potilaiden ikäkohtainen ilmaantuvuusCKDovat verrattavissa Euroopan maiden vastaaviin, mutta ovat huomattavasti alhaisemmat kuin muissa maissa, kuten Yhdysvalloissa, Kanadassa ja monissa Aasian maissa. Jopa 35 prosenttia ESKD-tapauksista liittyi suoraan diabetes mellitukseen. Vaikka CKD-potilaiden eloonjäämisluvut ovat parantuneet viime vuosikymmeninä, nämä eloonjäämisluvut ovat edelleen huomattavasti alhaisemmat kuin väestössä ja potilailla, joilla on tiettyjä syöpiä, mukaan lukien paksusuolen- ja rintasyöpä. Vuonna 2014 22 218 potilasta kuoli munuaissairauksiin, mikä on viidenneksi tyypillisin kuolinsyy Australiassa. Myöhäinen lähete, joka määritellään dialyysin aloittamiseksi 90 päivän sisällä munuaisten hoitoon lähettämisestä, on yksi tärkeimmistä munuaisten vajaatoimintapotilaiden ennenaikaisen kuolleisuuden aiheuttajista. Tämän tilanteen parantamiseksi Australian hallitus toteutti useita toimenpiteitä kroonisen taudin varhaisen tunnistamisen tehostamiseksi, mukaan lukien automaattisen laboratorioraportoinnin arvioidusta munuaiskerästen suodatusnopeudesta, Kidney Health Australian edistämisestämunuaisten terveyttätarkistukset, joihin sisältyy verenpaineen, munuaiskerästen suodatusnopeuden ja albuminuria arvioinnin korkean riskin potilailla sekä kattavan, monitahoisen perusterveydenhuollon perusterveydenhuollon CKD-koulutusohjelmien toteuttamisen Australian Primary Healthcare Education Advisory Board for Kidney Healthin (PEAK) toimesta. ). Tämän seurauksena hoidettujen ESKD:n myöhästyneiden lähetteiden määrä on vähentynyt viime vuosikymmeninä rajusti 32 prosenttia, ja viimeisin raportoitu osuus oli 18 prosenttia vuonna 2017. Krooninen sairaus aiheuttaa myös huomattavan taakan terveydenhuolto- ja talousjärjestelmille. CKD-potilaat aiheuttivat 85 prosenttia korkeampia terveydenhuoltokustannuksia ja 50 prosenttia korkeampia valtiontukia kuin henkilöt, joilla ei ole kroonista sairautta. Dialyysi ja siihen liittyvät hoidot muodostivat myös 13 prosenttia kaikista Australian sairaalahoidoista, ja ennustettu keskimääräinen kasvu on 3,6 prosenttia joka vuosi. Taloudellisen taakan vähentämiseksi munuaisensiirtoa ja kotidialyysihoitoa edistetään usein sairaalapohjaisen dialyysihoidon sijaan asianmukaisilla potilailla. Kotona tehtävä dialyysi on halvempaa, koska se vaatii pienemmän infrastruktuurin ja henkilöstösuhteen kuin sairaalat tai satelliittidialyysikeskukset. KHA:n vuoden 2010 talousterveysraportissa arvioitiin, että jopa 4 miljardia Australian dollaria voidaan säästää käyttämällä kotihoitodialyysivaihtoehtoja (kodin HD ja peritoneaalidialyysi [PD]) enemmän kuin sairaalahoitoa munuaisten vajaatoimintaa sairastaville potilaille, mikä maksaa vielä enemmän. säästöjä, jotka saavutetaan lisäämällä munuaisensiirtoja. Koska alkuperäiskansojen siirrettävien potilaiden osuus on alhainen, suunnitellaan entistä enemmän keskittymistä munuaisten vajaatoimintaa sairastavien alkuperäiskansojen potilaiden, erityisesti erittäin syrjäisillä alueilla asuvien, munuaisensiirtoon pääsyn edistämiseen.

Mahdollisia tapoja käsitellä taakkaa

• Kliinistä koulutusta ja ehkäisyohjelmia on lisättävä edistämäänCKD:n tunnistusja CKD-riskissä olevien tai vakiintuneiden kroonisten munuaisten tautien etenemisen tarkka seuranta (tasoittaakseen perusterveydenhuollon lääkäreiden tietoisuuden puutetta ja CKD-potilaiden alhaista havaitsemisastetta);

Kuva 1. Dialyysipotilaiden esiintyvyyden alueellinen vaihtelu eri provinsseissa, mikä osoittaa epätasaisen jakautumisen Kiinassa (Kiinan kansallisen munuaistietojärjestelmän luvalla). pmp, miljoonaa asukasta kohti.

• yhteiset, valtakunnalliset toimet integroidun toteuttamiseksikrooninen sairaushoitostrategiat, mukaan lukien parempi koordinointi ja viestintä potilaiden suhteenCKDperusterveydenhuollon ja erikoislääkärien välillä varmistaakseen oikea-aikaisen pääsyn asianmukaisiin kliinisiin tutkimuksiin ja hoitoon;

• kaikkien munuaiskeskusten tulisi tarjota potilaiden autonomia ja asianmukainen tuki aktiivihoitohoidon valinnassa, erityisesti kotidialyysihoidoissa, kuten PD ja koti hemodialyysissä, samalla kun varmistetaan oikea-aikainen pääsy elinsiirtoon.

• tarve perustaa CKD-rekistereitä tai tietolinkkejä muihin terveydenhuoltotietojärjestelmiin, jotta saadaan selville kroonisen taudin ja hoitamattoman ESKD:n todelliset määrät, täydentää Australian ja Uuden-Seelannin maadialyysi- ja -siirtorekisterissä (ANZDATA) kerättyjä tietoja ja tiedottaa paremmin tulevasta terveydenhuollon suunnittelusta ja resurssien allokoinnista CKD:n ja ESKD:n kasvavasta taakasta Australiassa.

Kanada

Kahden viime vuosikymmenen aikana yli 65-vuotiaiden ESKD-potilaiden tapausten määrä kasvoi Kanadassa, kun taas alle 65-vuotiaiden potilaiden määrä pysyi samana. Vuonna 2017 ESKD-potilaita oli noin 38 800, mikä oli noin 0,14 prosenttia väestöstä. Heistä 5 559 (14 prosenttia) oli tapauspotilaita. Diabetes mellitus on yleisin syymunuaisten vajaatoiminta, joka oli 39 prosenttia kaikista ESKD-potilaista. ESKD-potilaista 60 prosenttia on dialyysihoidossa ja suurin osa heistä käyttää HD:tä (75 prosenttia HD, 25 prosenttia PD). Loput 40 prosenttia ESKD-potilaista hoidettiin munuaisensiirrolla (60 prosenttia kuollut vs. 40 prosenttia elävä luovuttaja).

Kanadassa PD-potilailla on parempi eloonjääminen kuin HD-potilailla ennen kuin he sopeutuvat liitännäissairauksiin (5-vuoden eloonjäämisaste: PD 55 prosenttia vs. HD 43 prosenttia). Dialyysipotilaiden eloonjääminen riippuu myös iästä, sillä eloonjäämisprosentti laski asteittain 18–44-vuotiaiden 77,8 prosentista yli 75-vuotiaiden 26,8 prosenttiin dialyysimuodosta riippumatta. Yksi munuaissairauden ensisijaisista syistä, polykystinenmunuaissairaussen jälkeen glomerulonefriitti antoi parhaan eloonjäämisasteen, kun taas diabetes, munuaisten verisuonitauti ja lääkkeisiin liittyvä munuaissairaus antoivat huonoimman eloonjäämisen dialyysipotilailla.

Napsauta To Cistanche Tubulosa

KYSY LISÄÄ:david.deng@wecistanche.com

Kuolleiden munuaisten luovutusten määrä on kasvanut merkittävästi 541:stä vuonna 2012 803:een vuonna 2017, kun taas elävien munuaisten luovutukset pysyivät samana vuoden 2012 538:sta 535:een vuonna 2017. Sellainen ruumiinsiirron lisääntyminen auttaa helpottamaan dialyysitaakkaa potilaille, joiden tilanne on parempi. ESKD-potilaiden elämänlaatua.

Kiina

CKDon tärkeä terveysongelma Kiinassa. Dialyysipotilaiden määrä kaksinkertaistui 2012:sta 2017:een. Samaan aikaan Kiina on suurin diabetes mellitusta sairastava väestö, ja vuonna 2013 Kiinassa oli 98,4 miljoonaa 20–79-vuotiasta diabeetikkoa. Siksi ei ole yllättävää, että diabetes mellituksen aiheuttama ESKD lisääntyy maassa nopeasti. Vuonna 2017 Kiinassa oli 524 467 yleistä HD-potilasta ja 86 344 PD-potilasta. Vuonna 2017 Kiinassa oli 90 166 äskettäin aloitettua HD-potilasta ja 15 057 äskettäin aloitettua PD-potilasta, joiden suhde oli 86 verrattuna 14 prosenttiin HD-potilailla verrattuna PD-tapauksiin. Vuonna 2017 oli 5 479 HD-keskusta ja 983 PD-keskusta. Kiinassa dialyysin levinneisyysaste vaihtelee alueellisesti 0,03-0,39 prosentin välillä. Alhaisin esiintyvyysaste on Luoteis-Kiinassa ja korkein Keski-Kiinassa (kuva 1). . 1). Dialyysin yleinen esiintyvyys oli 325 per miljoonaa asukasta (pmp).

Vuonna 2015CKDja niihin liittyvät sairaudet muodostivat 4,8 prosenttia maan kaikista sairaalahoidoista. Kroonisen munuaisten vajaatoimintaa sairastavien potilaiden hoitokulut olivat yhteensä yli 3 miljardia dollaria, mikä oli 6,34 prosenttia kokonaiskustannuksista. Keskimääräiset vuotuiset kokonaiskustannukset potilasta kohti olivat alhaisemmat PD-potilailla kuin HD-potilailla.

Vuonna 2009 Kiinan hallitus käynnisti kansallisen terveydenhuoltouudistuksen. Uusi järjestelmä tarjoaa kansalaisille kaksi suurta sairausvakuutustyyppiä – New Co-operative Rural Medical Scheme (NCRMS) ja Urban Basic Medical Insurance (UBMI). Ensimmäinen on tarkoitettu pääasiassa kaikille maaseudun asukkaille, kun taas jälkimmäinen on tarkoitettu kaupunkien työntekijöille, eläkeläisille, työttömille asukkaille, opiskelijoille ja lapsille. Dialyysipotilaiden lääketieteelliset kokonaiskulut olivat 429 miljoonaa RMB vuonna 2015, josta 76,61 prosenttia kattoi UBMI:n. Kaiken kaikkiaan HD- ja PD-potilaiden määrä oli vain 0,16 ja 0,02 prosenttia UBMI:n piiriin kuuluvista henkilöistä, kun taas he kuluttivat 2,08 ja 0,34 prosenttia UBMI:n kokonaismenoista.

Maaseutualueiden ESKD-potilaiden tukemiseksi ja dialyysipalvelun laadun parantamiseksi toteutettiin vuosina 2013–2015 Terveysministeriön (MOH) ja Kiinan nefrologiyhdistyksen tukema kansallinen dialyysikoulutusohjelma läänin sairaaloissa. Siihen osallistui 150 koulutuskeskusta yliopistosairaaloissa ja 800 vastaanottajakeskusta 29 Kiinan maakunnasta. Lääkäreille ja sairaanhoitajille tarjottiin ilmaista koulutusta jopa 6 kuukauden ajan. MOH arvioi ja akkreditoi koulutus- ja vastaanottajakeskukset palvelun laadun varmistamiseksi.

Tutkimuksessa raportoidulla NCRMS-sairaanhoidossa olevalla dialyysipotilaalla oli korkeampi kaikista syistä johtuva kuolleisuus kuin UBMI-potilailla. Tämä havainto johtuu heidän alemmasta sosioekonomisesta tilastaan, tietämättömyydestään ja vaikeuksista saada dialyysipalveluita ja -tiloja, koska useimmat heistä asuvat maaseudulla.

Kiinan hallitus julkaisi Healthy China 2030 -ohjelman lokakuussa 2016 varmistaakseen, että Kiinan väestöllä on pääsy terveyteen, ja puoltaa koko yhteiskunnan osallistumista "Health for All, and All for Health" -konseptiin. Perusterveydenhuollon peruspalvelujen tasaamisen toteuttaminen takaa kaupunkien ja maaseudun asukkaiden tehokkaan pääsyn tehokkaimpiin perusterveyspalveluihin. Julkista terveydenhuoltojärjestelmää mukautetaan ja parannetaan siten, että tavallisten asukkaiden terveysongelmat todetaan aikaisemmin ja saavat siten hoitoa aikaisemmin. Suunnitelman tavoitteena on myös edelleen keventää ihmisten taloudellista taakkaa terveydenhuollon ja sairaanhoidon maksamisessa vähentämällä yksilöiden maksamaa prosenttiosuutta kokonaisterveysmenoista ja täyttämällä yhä useampia terveysvaatimuksia.

Hong Kong 

Hongkongissa vuonna 2018 todettiin 172 ESKD-potilaiden pmp-tapausta vuosittain, mikä oli 17. eniten ESKD-potilaiden pmp-tapauksia maailmassa. Kuten muissakin osissa maailmaa, diabetes mellitus aiheuttaa suurimman osan munuaisten vajaatoiminnasta. Hongkongissa suurin osa (90–95 prosenttia) dialyysipotilaista hoidetaan julkisella sektorilla valtion rahoittaman sairaalaviranomaisen alaisuudessa. Dialyysipalvelun käyttöönotosta 1980-luvulla sairaalaviranomainen otti käyttöön "PD ensin" -politiikan, eli kaikkiCKDDialyysihoitoa tarvitseville potilaille aloitetaan PD julkisen terveydenhuollon piirissä, ellei se ole vasta-aiheista. Tämän seurauksena jopa 75 prosenttia dialyysipotilaista on PD:ssä, mikä teki Hongkongista kaupungin, jossa on maailman suurin PD-potilaiden suhde HD-potilaisiin. PD tarjoaa useita etuja HD:hen verrattuna, mukaan lukien alhaisemmat kustannukset, korkeampi laatuun mukautettujen elinvuosien tehokkuus, vähemmän dialyysihoitoon liittyviä infektioita ja paremman munuaistoiminnan säilymisen. Hongkongin PD-potilaiden eloonjäämisaste on verrattavissa HD-potilaisiin jopa vanhusten ryhmässä.

Korkean PD-/HD-suhteen lisäksi Hongkong sijoittui myös toiseksi korkeimmalle HD-kotipotilaiden prosenttiosuudelle (11,2 prosenttia) yleisten HD-potilaiden joukossa vasta Uuden-Seelannin (24,3 prosenttia) jälkeen vuonna 2016. Paikallisten tietojen mukaan HD-kotipotilaat parempi potilastulos huomattavasti korkeammalla eloonjäämisellä kuin sairaalan HD-potilailla, ja kodin HD-hoidon aloitus- ja ylläpitokustannukset ovat sekä yhteiskunnan että terveydenhuollon tarjoajien näkökulmasta paljon alhaisemmat kuin sairaalan HD-potilailla. Home HD tulisi harkita adialyysivalinta niille, joilla on PD-häiriö tai PD-vasta-aiheet. Siten kotiterapian ensimmäistä politiikkaa edistetään Hongkongissa dialyysitaakan vähentämiseksi, erityisesti kustannustehokkuuden parantamiseksi ja potilaiden elämänlaadun parantamiseksi, erityisesti terveydenhuollon työntekijöiden työvoiman tiukan ja riskien vähentämisen aikakaudella. tartunnasta pandemioissa, kuten COVID{1}}.

Singapore

Incident dialysis patients increased constantly, from 977 per year in 2013 to 1,175 per year in 2017. More older patients entered dialysis programs, increasing the median age of incident dialysis patients from 61 years in 2008 to 64.5 years in 2017. Men outnumbered women in both incidence and prevalence rates of dialysis, and the ethnic Malays had the highest incidence and prevalence rates of dialysis. Like other countries, diabetic mellitus is the major cause of CKD (>55 prosenttia).

Singaporen hallitus otti käyttöön kansanterveysohjelmia torjuakseen väestön ikääntymisen, työvoiman vähenemisen jaCKDlevinneisyys kasvavan taloudellisen taakan kanssa ja ylläpitää terveydenhuoltojärjestelmän kestävyyttä. Yksi esimerkki on MOH:n perustama kokonaisvaltainen lähestymistapa CKD:n laskemiseen ja seurantaan (HALT-CKD). Se on suunnattu potilaille, jotka saavat tuettua julkista terveydenhuoltoa valtion ylläpitämissä perusterveydenhuollon poliklinikoissa. Tämä ohjelma auttaa potilaita hallitsemaanCKDriskitekijöitä varhaisen tunnistamisen ja sulkemisen avullaCKD:n seurantaja tautien torjuntaan. Vuoteen 2019 mennessä yli 49,000 potilasta liittyi ohjelmaan. Yli 90 prosenttia heistä sai renoprotektiivisia lääkkeitä, kuten reniini-angiotensiinijärjestelmän salpaajia. Yli kolmasosa heikosti hallinnassa olevasta diabetesta sairastavista saavutti verensokeritavoitteensa vuoden sisällä ohjelmaan liittymisestä. Potilaat, joilla on CKD-aste G4, lähetetään nefrologiaan ESKD-riskien lisäarviointia ja -neuvontaa varten. Kun pitkälle edennyt CKD tunnistetaan aikaisemmin, potilaat saavat suositeltua ESKD-hoitoa. Näin vältytään kalliilta komplikaatioilta ja tarpeettomilta sairaalahoidoilta ensimmäisenä vuonna ESKD-diagnoosin jälkeen.

Singaporessa HD on yleisindialyysi87 prosenttia kaikista dialyysihoidoista. Ja 98,6 prosentilla heistä oli HD kolme kertaa viikossa. Suurin osa Singaporen HD-hoidoista suoritetaan vapaaehtoisissa hyvinvointijärjestöissä ja yksityisissä dialyysikeskuksissa, kun taas PD-hoitoa ja koulutusta tarjoavat pääasiassa julkiset akuuttisairaalat. Olettaen, että vain kroonisen dialyysihoidon kustannukset ja ilman lääkärikäyntejä, sairaalahoitoja, liitännäisterveyskäyntejä ja lääkekuluja, HD maksaa noin 3,000 Singaporen dollaria (SGD) kuukaudessa, kun taas PD maksaa 2000 SGD kuukaudessa.

Sairaanhoidon rahoituslähteitä on useita. Niihin kuuluvat MediShield Life, Medisave ja Medi Fund. Pohjimmiltaan MediShield on pakollinen kansallinen vakuutusjärjestelmä, joka tarjoaa jopa 1,000 SGD kuukaudessa dialyysistä. Medisave on henkilökohtainen terveydenhuollon säästötili, joka maksaa vakuutuksista vuotuiseen enimmäismäärään asti ja mahdollistaa dialyysimaksujen 450 SGD kuukaudessa; ja MediFund kattaa vain välttämättömät sairaanhoitokulut, eikä se kata dialyysikuluja. Lisäksi potilaat, jotka ostavat MediShield Lifen kanssa integroidun yksityisen sairausvakuutuksen, nauttivat lisääntyneistä dialyysieduista siinä määrin, että omavastuu voi laskea alle 5 prosenttiin dialyysihoidon kustannuksista. Vakuutusturvan lisäksi saatavilla on useita hyväntekeväisyysjärjestöjen, kuten National Kidney Foundationin ja Kidney Dialysis Foundationin, avustuksia, joissa tuen määrä riippuu potilaan kansalaisuudesta ja pysyvästä oleskelusta sekä kotitalouden tuloista asukasta kohden. Huolimatta useista vaihtoehdoista saada taloudellista tukea sairaanhoitomenoihin, rahoituksessa ja palveluissa on edelleen useita aukkoja. Näitä ovat kuljetuksen ja hoitajien tuen puute ja riittämättömät puitteet palliatiiviselle dialyysille ja konservatiiviselle munuaishoidolle.

Taiwan

Vuonna 2016 Taiwanissa on maailman korkein ESKD:n ilmaantuvuus (493 ppm) ja esiintyvyys (3 392 ppm). Diabetes mellitus on jälleen yleisin munuaisten vajaatoiminnan syy, ja sen osuus on 46,1 prosenttia maan ESKD-tapauksista. Suurin osa dialyysipotilaista sai HD (91,8 prosenttia HD, 7,7 prosenttia PD). Dialyysipotilaiden 5-vuoden eloonjäämisprosentti on korkeampi kuin Amerikassa ja Euroopassa. Sairausvakuutuslaitoksen rekisteritietojen mukaan yli 55-vuotiaiden ESKD-potilaiden ilmaantuvuus ja esiintyvyys ovat lisääntyneet viimeisen 20 vuoden aikana, erityisesti vanhemmissa (yli 75-vuotiaat) ikäryhmässä. LisääntynytdialyysitaakkaTaiwanissa saattaa liittyä kansalliseen vakuutussopimukseen, väestön eliniän pidentymiseen, diabeetikkojen parempaan hoitoon, alhaiseen elinsiirtojen määrään, mahdollisiin nefrotoksisiin lääkkeisiin ja dialyysipotilaiden hyvään eloonjäämiseen.

Kuva 2. RRT:n ilmaantuvuus Englannissa, Skotlannissa, Walesissa ja Yhdistyneen kuningaskunnan Pohjois-Irlannissa, jossa on tasanne vuosina 2010–2016. (Tässä raportoidut tiedot on toimittanut munuaisliiton UKRR. Tulkinta ja raportointi nämä tiedot ovat tekijöiden vastuulla, eikä niitä tule millään tavalla pitää UKRR:n tai munuaisliiton virallisena politiikkana tai tulkintana.) pmp, miljoonaa asukasta kohti.

Taiwanin dialyysipotilaiden merkittävän kasvun vuoksi hallitus yritti hallita kokonaismenoja. Vuonna 2016 HD-hoitokorvaus ESA ja kaikki lääkkeet sekä laboratoriotutkimukset mukaan lukien oli 105 dollaria. Sama luku vuonna 2006 oli 131 dollaria. PD:n osalta korvaus oli vuonna 2016 1 433 dollaria kuukaudessa ja sama luku vuonna 2016. 2006 oli 1 423 USD. Hallitus yritti kannustaa PD:n käyttöä.

Hoidon parantamiseksiCKDja hidastaakseen kroonisen taudin etenemisnopeutta, hallitus aloitti ESKD:tä edeltävän hoitoprojektin vuonna 2007, joka sisälsi laajan valikoiman strategioita, mukaan lukien virtsan seulonta korkean riskin väestölle; integroitu hoito vaiheen 3B, 4 ja 5 CKD-potilaille; ja bonusmaksut ESKD:tä edeltävästä hoidosta vakuutuksesta. Tämä on johtanut vähentyneeseen kaikista syistä johtuvaan kuolleisuuteen, sydän- ja verisuonisairauksiin liittyviin kuolemiin, tartuntatauteihin, syöpään ja sairaalan ulkopuoliseen sydänpysähdykseen. Myös dialyysin aloittamisen ja ylläpidon kustannukset pienenivät merkittävästi. Tutkimuksessa todettiin, että suorituspalkkio-ohjelma paransi esidialyysin laatuaCKDhoitoon ja tarjosi selviytymisetuja ja pitkän aikavälin kustannussäästöjä dialyysipotilaille.

Iso-Britannia

Aktiivihoidon ilmaantuvuus on tasaantunut viime vuosina (kuva 2). Samaan aikaan dialyysihoidossa olevien vanhusten määrä on kasvanut merkittävästi viime vuosina. Jotta voitaisiin käsitellädialyysitaakkaSeuraavia strategioita on käytetty: parantaa elävien luovuttajien ennaltaehkäisevää elinsiirtoa, lisätä ruumiinsiirtojen määrää (poista Englannissa hiljattain käyttöön otettu järjestelmä), vähentää aktiivihoidon aloittamista myöhään ja lisätä PD:n käyttöä ja vanhusten tukihoitoa. komorbidit heikkokuntoiset potilaat.

Isossa-Britanniassa dialyysihoitoa aloittavat potilaat suosivat HD:tä kotona suoritettavan dialyysihoidon ja PD:n sijaan. HD:PD:n siirron 90. päivän hoidon RRT-suhde on ollut noin 70 prosenttia :20 prosenttia :10 prosenttia vuosina 2010–2016. Myöhäisille esiintyjille (<90 days to nephrologists), 12% start on PD, while with planned dialysis (≥90 days to nephrologists), 22% start on PD.

Varhaisen havaitsemisen varmistamiseksiCKDNefrologien läheteprosessin tehostamisen ja hätädialyysin välttämiseksi Kansallinen terveyspalvelu (NHS) aloitti "virtuaaliset CKD-klinikat" (VC) -projektin. Yleislääkärin hoidossa olevien potilaiden laboratoriotulokset ladattiin automaattisesti NHS:n hallinnoimaan sähköiseen potilasrekisteriin. Potilaat lähetettiin välittömästi nefrologeille, kun tietokonejärjestelmä havaitsi munuaisten toiminnan heikkenemisen. Tämä strategia paitsi tunnistaa taudin varhaisessa vaiheessa ja mahdollistaa varhaisen hoidon, myös antaa potilaille riittävästi aikaa ymmärtää sairauden luonne ja erilaiset aktiivihoitomuodot ja tehdä päätöksensä ennen munuaisten vajaatoimintaa. Harnett ym. raportoivat, että tämän projektin aikana yksikään VC:n potilaista ei tarvinnut hätädialyysiä, mikä viittaa vahvaan seurantaan. Eloonjääminen oli samanlainen kuin potilailla, joillaCKDpäästetty perusterveydenhuoltoon.

Isossa-Britanniassa aloitettiin Primary Secondary Care -kumppanuus kroonisten munuaistautien tulosten parantamiseksi. 23 interventiokäytännössä (11 651 potilasta) CKD-hoitaja työskenteli nimettyjen käytäntöjen kanssa tulkitsemassa tiedostoa ja toteuttamassa ohjepohjaisia ​​potilastason CKD-hallintatoimenpiteitä. Kokonaishoitoprosessin parantuessa merkittävästi kroonisen taudin ja siihen liittyvien sairauksien, mukaan lukien sydän- ja verisuonitautien, taakka ja kustannukset vähenivät merkittävästi.

Kuva 3. Muutokset kotidialyysihoitoa saavien potilaiden määrässä Yhdysvalloissa vuosina 1995–2016 (tietolähde: Viitetaulukko D.1 ja erikoisanalyysi, USRDS ESKD -tietokanta). ESKD on loppuvaiheessamunuaissairaus.

Yhdysvallat

ESKD:n kokonaiskulut ovat kasvaneet jatkuvasti vuodesta 2004 lähtien. Yhdysvalloissa suurin osa menoista katetaan Medicare Fee-For-Service -maksulla, jota seuraavat Medicare Managed Care ja Patient Care. Vuonna 2015 Medicare-järjestelmä käytti ESKD:hen ja siihen liittyviin sairauksiin lähes 33,8 miljardia dollaria, mikä vastasi noin yhtä prosenttia Yhdysvaltain valtion budjetista. Suurin osa menoista käytetään avo- ja laitoshoitoon, erityisesti sydän- ja verisuonisairauksiin ja infektioihin liittyviin sairaalahoitoihin. Dialyyseihin liittyvistä menoista HD-palvelu on kallein, yli 25 miljardin dollarin menot vuonna 2016. Kulujen ennakoidaan kasvavan jatkossakin. Tämän seurauksena Yhdysvallat allekirjoitti toimeenpanomääräyksen Advancing American Kidney Health Initiativesta 10. heinäkuuta 2019. Tällä aloitteella on pääasiassa kolme tavoitetta: (1) vähentää ESKD:tä sairastavien amerikkalaisten määrää 25 prosentilla vuoteen 2030 mennessä (2). ) tavoitteena on, että 80 prosenttia uusista amerikkalaisista ESKD-potilaista saa kotidialyysihoitoa tai munuaisensiirtoa vuoteen 2025 mennessä, ja (3) tavoitteena on kaksinkertaistaa siirrettävien munuaisten määrä vuoteen 2030 mennessä.

On useita tapoja minimoida dialyysikulut. Yksi tehokas tapa on varmistaa sujuva siirtyminen CKD:stä ESKD:hen ja välttää onnettomuusdialyysi, johon liittyy 18 500 USD:n lisäkustannukset henkilöä kohti. Tämä sisältää riskipotilaiden varhaisen tunnistamisen, dialyysin varhaisen suunnittelun, dialyysihoidon varhaisen luomisen ja hätädialyysin välttämisen. Toinen tapa on maksimoida kotidialyysihoidon käyttö. Sekä USRDS:n että Kanadan tiedot osoittivat, että kotidialyysihoidosta aiheutui huomattavasti alhaisemmat kustannukset kuin keskellä oleva HD. Vaihtamalla yhden potilaan HD:stä PD:hen, hallitus voi jo säästää jopa USD 20,000 vuodessa potilasta kohden. Kun otetaan huomioon HD-potilaiden kokonaismäärä, hallitus voisi säästää 300 miljoonaa dollaria vuodessa vain vaihtamalla 30 prosenttia HD-potilaista PD-potilaisiin. Kuvassa 3 näkyy muutoksia kotidialyysihoitoa saavien potilaiden määrässä Yhdysvalloissa vuosina 1995–2016. On huomattava, että osuus laski vuodesta 1995 puoliväliin ja myöhään ja alkoi jälleen nousta. Tämä on linjassa vuonna 2008 hyväksytyn Medicare Improvement for Patients and Providers Actin kanssa. Tämä ESKD-ohjelmalle tuolloin käyttöön otettu mahdollinen maksujärjestelmä dialyysipaketin kanssa sisälsi uuden korvausstrategian, jolla kannustettiin yhdysvaltalaisia ​​dialyysin tarjoajia sijoittamaan enemmän potilaita kotidialyysihoitoon. . Se sijoitti suurimman osan dialyysihoidon kustannuksista, erityisesti injektiolääkkeistä, palvelupaketin sisällä. Olisi mielenkiintoista nähdä, kuinka tämä suuntaus muuttuu Yhdysvalloissa vuonna 2019 käyttöön otetun uuden Advancing American Kidney Health Initiativen myötä. Lopuksi, elinsiirron maksimointi elinluovutusten edistämisellä on myös tehokasta, koska toimivan siirteen ylläpitokustannukset ovat ylivoimaisesti korkeat. halvin ja kustannustehokkain tapa pidentää ESKD-potilaiden eloonjääntiä.

Johtopäätös

CKD:n taakkaMaailman terveydenhuoltojärjestelmässä ja taloudessa kasvavien sairauksien esiintyvyys ja lisääntynyt dialyysin kysyntä on epäilemättä valtava ongelma. Vaikka toistaiseksi ei ole olemassa yhtä ainoaa ratkaisua, joka voitaisiin omaksua maailmanlaajuisesti ongelman ratkaisemiseksi, tässä pyöreän pöydän keskustelussa todettiin, että integroitu lähestymistapa, jossa ongelmat havaitaan varhaisessa vaiheessa.CKD, nopea hoito etenemisen hidastamiseksi, kotipohjaisen dialyysihoidon, kuten PD, ja koti HD:n edistäminen sekämunuainenelinsiirto on mahdollisesti tehokas tapa torjua tätä jatkuvaa maailmanlaajuista haastetta. Ensisijaisten, toissijaisten ja tertiääristen ehkäisystrategioiden tarve on tärkeä. Paikalliset tekijät, kuten kulttuurinen hyväksyntä, potilaiden mieltymykset ja maan taloudellinen asema, tulee kuitenkin ottaa huomioon ennen minkään politiikan muutoksen toteuttamista.

Eettinen lausunto

Tämä on konferenssiraportti ja katsaus, eikä siinä ollut mukana ihmisiä tai eläimiä. Eettistä lausuntoa ei vaadita.

Eturistiriitailmoitus

PKTL sai puhujapalkkiot FibroGeniltä ja AstraZenecalta. WHL sai puhujapalkkion Alexionilta ja Astellasilta sekä koulutusapurahaa Novartikselta. BWT sai palkkioita, konsultti- tai puhujapalkkioita tai matkatukea Böhringer Ingelheimilta, Novartikselta, Astellalta, Sanofilta, Servieriltä, ​​MSD:ltä, Astra-Zenecalta ja Otsukalta. XQY sai tutkimustukea Baxter Healthcare Corporationilta, Wanbang-yhtiöltä, KyowaKiriniltä ja AstraZenecalta. GSK ja XQY toimivat myös Fresenius Kabin, Baxter Healthcare Corporationin ja AstraZenecan konsultteina. ZHL ja JCH työskentelevät munuaistautien päätoimittajana ja apulaistoimittajana, ja PKTL, JHC ja XQY ovat toimituskunnan jäseniäMunuaissairaudet.

Rahoituslähteet

Tämä tutkimus ja paperi ei saanut rahoitustukea.

Tekijän panokset

Vahvistetaan, että kaikki kirjoittajat osallistuvat paperin suunnitteluun ja suunnitteluun ja ovat olleet mukana eri osissa, jotka koskevat paperin tietojen hankintaa, analysointia tai tulkintaa. Kaikki kirjoittajat ovat olleet mukana laatimassa paperia ja tarkistaneet sitä kriittisesti tärkeän henkisen sisällön osalta ja ovat hyväksyneet lopullisen version, joka toimitettiin Munuaistautiin. Kaikki kirjoittajat sopivat olevansa vastuussa kaikista paperin näkökohdista varmistaessaan sen tarkkuuden tai eheyden.

VIITTEET

1 International Society of Nephrology. 2019 YK:n korkean tason kokous UHC:stä: yhdessä rakentaaksemme munuaisten terveyttä maailmanlaajuisesti. 2019. Haettu 20. heinäkuuta 2019

2 Li PK, Garcia-Garcia G, Lui SF, Andreoli S, Fung WW, Hradsky A, et ai. Munuaisten terveys kaikille kaikkialla – ennaltaehkäisystä havaitsemiseen ja tasapuoliseen hoitoon. Kidney Int. 2020 helmikuu;97(2):226–32.

3 Foreman KJ, Marquez N, Dolgert A, Fukutaki K, Fullman N, McGaughey M, et ai. Ennuste elinajanodote, menetetyt elinvuodet sekä kaikkiin syihin ja syihin perustuva kuolleisuus 250 kuolinsyyn osalta: viite- ja vaihtoehtoiset skenaariot vuosille 2016–40 195 maalle ja alueelle. Lansetti. 2018;392(10159):2052–90.

4 Liyanage T, Ninomiya T, Jha V, Neal B, Patrice HM, Okpechi I, et ai. Maailmanlaajuinen pääsy loppuvaiheen munuaissairauden hoitoon: järjestelmällinen katsaus. Lansetti. 2015; 385(9981): 1975–82. 5 Vanholder R, Annemans L, Brown E, Gansevoort R, Gout-Zwart JJ, Lameire N, et ai. Kroonisen munuaissairauden kustannusten alentaminen ja samalla laadukas terveydenhuolto: kehotus toimia. Nat Rev Nephrol. 2017;13(7):393–409.

6 Lim WH, Johnson DW, McDonald SP, Haw ley C, Clayton PA, Jose MD, et ai. Loppuvaiheen munuaissairauden taakan uhkaavat haasteet Australiassa. Med J Aust. 2019 lokakuu; 211(8):374–e3.

7 Kidney Health Australia 2016 -raportti.

8 Kazmi WH, Obrador GT, Khan SS, Pereira BJ, Kausz AT. Myöhäinen nefrologian lähete ja kuolleisuus potilailla, joilla on loppuvaiheen munuaissairaus: taipumuspisteanalyysi. Nephrol Dial -siirto. 2004;19(7):1808–14.

9 Australian ja Uuden-Seelannin dialyysi- ja siirtorekisteri. 41. raportti. Luku 1: loppuvaiheen munuaissairauden ilmaantuvuus. Adelaide: ANZDATA-rekisteri. 2018

10 Kanadan elinten korvausrekisteri. 2017. Käytetty 20.12.2020

11 Canadian Institute for Health Information. 2015. Käytetty 20.12.2020

12 Kansainvälinen diabetesliitto. 2013. Käytetty 20.12.2020

13 Kiinan kansallinen munuaistietojärjestelmä. Käytetty 2020 joulukuuta 2

14 Zhang L, Zhao MH, Zuo L, Wang Y, Yu F, Zhang H, et ai. China Kidney Disease Network (CK-NET) 2015 vuotuinen tietoraportti. Kidney Int Suppl. 2019 maaliskuu;9(1):e1–e81.

15 Yip WC, Hsiao WC, Chen W, Hu S, Ma J, Maynard A. Kiinan valtavien ja monimutkaisten terveydenhuoltouudistusten varhainen arviointi. Lansetti. 2012;379(9818):833–42.

16 Kiinan kansantasavallan kansallinen terveys- ja perhesuunnittelukomissio. Kiinan tilastollinen terveys- ja perhesuunnitteluvuosikirja. Peking, Kiina: Peking Union Medical College Press; 2017

17 Yao X, Chen S, Lei W, Shi N, Lin W, Du X, et ai. Hemodialyysikuolleisuuden ja kiinalaisen sairausvakuutuksen välinen suhde. Ren epäonnistuu. 2019 marraskuu;41(1):778–85.

18 Tan X, Zhang Y, Shao H. Terve Kiina 2030, läpimurto terveyden parantamisessa. Globaalin terveyden edistäminen. 2019;26(4):96–9.

19 USRDS. 2020. Käytetty 20.12.2020

20 Leung CB, Cheung WL, Li PK. Munuaisrekisteri Hongkongissa - ensimmäiset 20 vuotta. Kidney Int Suppl. 2015;5(1):33–8.

21 Li PK, Rosenburg ME. Ulkomaalainen näkökulma onnistuneen peritoneaalidialyysi-ensin ohjelman saavuttamiseen. Munuaiset 360. Heinäkuu 2020; 1(7):680–4.

22 Wong CKH, Chen J, Fung SKS, Mok M, Cheng YL, Kong I, et ai. Ensivaiheen dialyysimenetelmien elinikäinen kustannustehokkuusanalyysi potilaille, joilla on loppuvaiheen munuaissairaus peritoneaalidialyysin ensimmäisen politiikan mukaisesti. BMC Nephrol. 2020; 21(1):42.

23 Choy AS, Li PK. Peritoneaalidialyysin kestävyys Hongkongissa. Blood Purif. 2015;40(4):320–5.

24 Li PK, Szeto CC. Peritoneaalidialyysiohjelman menestys Hongkongissa. Nephrol Dial -siirto. 2008;23(5):1475–8.

25 Li PK, Law MC, Chow KM, Leung CB, Kwan BC, Chung KY, et ai. Potilaiden ja tekniikan hyvä eloonjääminen iäkkäillä potilailla, jotka saavat jatkuvaa ambulatorista peritoneaalidialyysihoitoa. Perit Dial Int. 2007;27(Lisäosa 2):S196–201.

26 USRDS. 2018. Käytetty 2020 20.12

27 Singaporen munuaisrekisterin vuosiraportti 2018. Käytetty 2020 3. joulukuuta.

28 PYSÄYTÄ CKD-ohjelma.

29 Teo BW, Ma V, Xu H, Li J, Lee EJ; Nefrologian kliininen tutkimusryhmä. Sairaalahoidon ja kuoleman profiili ensimmäisenä vuonna loppuvaiheen munuaissairauden diagnoosin jälkeen monietnisessä Aasian väestössä. Ann Acad Med Singap. 2010 helmikuu;39(2):79–87.

30 Leo CCH, Chan GC. Globaalit näkymät dialyysissä: Singapore. Munuaiset 360. 2020;1(11): 1306–9.

31 Healthcare Schemes & Subsidies, Singapore. Käytetty 20.12.2020

32 Lin MY, Cheng LJ, Chiu YW, Hsieh HM, Wu PH, Lin YT et ai. Kansallisen pre-ESRD-hoitoohjelman vaikutus dialyysipotilaiden kuluihin ja kuolleisuuteen: väestöpohjainen tutkimus. PLoS One. 2018;13(6):e0198387.

33 Harnett P, Jones M, Almond M, Balasubramanian G, Kunnath V. Virtuaalinen klinikka kroonisen munuaissairauden pitkän aikavälin tulosten parantamiseksi. Clin Med. 2018;18(5):356–63.

34 Major RW, Brown C, Shepherd D, Rogers S, Pickering W, Warwick GL, et al. Perus- ja toissijaisen hoidon kumppanuus kroonisen munuaissairauden (PSP-CKD) tulosten parantamiseksi: satunnaistettu klusteritutkimus perusterveydenhuollossa. J Am Soc Nephrol. 2019;30(7):1261–70.

35 Piwko C, Vicente C, Marra L, Jivraj F, Appel E, Wolpin J et ai. START-kokeilu: optimaalisen ja alioptimaalisen dialyysin aloituksen kustannusten vertailu Kanadassa. J Med Econ. 2012; 15(1):96–104.

36 Beaudry A, Ferguson TW, Rigatto C, Tangri N, Dumanski S, Komenda P. Dialyysihoidon kustannukset modalityittain Manitobassa. Clin J Am Soc Nephrol. 2018 elokuu 7;13(8):1197–203.

37 Golper TA. Tulevan maksujärjestelmämme ("paketin") mahdollinen vaikutus peritoneaalidialyysin kasvuun. Perit Dial Int. 2013 marraskuu–joulukuu;33(6):596–9.

KYSY LISÄÄ:david.deng@wecistanche.com