Eloonjääminen jonotuslistalla oleville munuaisten vajaatoimintapotilaille, jotka saavat transplantaation verrattuna jonotuslistalle jääneisiin: Systemaattinen tarkistus ja meta-analyysi Ⅰ

Abstrakti

Tavoitteet Tutkia elinsiirron ja dialyysin eloonjäämishyötyjä odotuslistalla oleville kidneyn vajaatoimintapotilaata priori kerrostumalla. Suunnittelu Systemaattinen katsaus ja meta-analyysi.

Tietolähteet Verkkotietokannoista MEDLINE, Ovid Embase, Web of Science, Cochrane Collection ja ClinicalTrials.gov haettiin tietokannan perustamisen ja 1. maaliskuuta 2021 välisenä aikana.

Osallistumiskriteerit Kaikki vertailututkimukset, joissa arvioitiin kaikkielinsiirtokuolleisuuden syytverrattuna dialyysihoitoon munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla, jotka jonotettiin elinsiirtoleikkaukseen. Kaksi riippumatonta arvioijaa poimi tiedot ja arvioi harhariskin mukana olevissa tutkimuksissa. Meta-analyysi tehtiin käyttämällä DerSimonian-Laird-satunnaisvaikutusmallia, ja heterogeenisyyttä tutkittiin alaryhmäanalyyseillä, herkkyysanalyyseillä ja metaregressiolla.

Tulokset Haku tunnisti 48 havainnointitutkimusta, joissa ei ollut satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia (n=1245850 potilasta). Kaiken kaikkiaan 92 % (n=44/48) tutkimuksista raportoi pitkän aikavälin (vähintään yhden vuoden) eloonjäämisedun, joka liittyy siirtoon verrattuna dialyysiin. Kuitenkin 11 näistä tutkimuksista tunnisti kerroksen, jossa elinsiirto ei tuottanut tilastollisesti merkitsevää hyötyä dialyysihoitoon jäämiseen verrattuna. 18 meta-analyysiin soveltuvassa tutkimuksessa munuaisensiirto osoitti eloonjäämishyötyä (riskisuhde 0,45, 95 %:n luottamusväli 0,39 - 0,54; P<0.001), with significant heterogeneity even after subgroup/ sensitivity analyses or meta-regression analysis.

JohtopäätösMunuaisensiirtoon edelleen ylivoimainen hoitomuoto useimmille potilaillemunuaisten vajaatoimintavähentää kaikkia kuolleisuuden syitä, mutta joillakin alaryhmillä ei ehkä ole eloonjäämisetua. Luovuttajien jatkuvan niukkuuden vuoksi tarvitaan lisätodisteita, jotta munuaisten vajaatoimintaa sairastavien potilaiden päätöksenteossa voidaan tehdä paremmin tietoa.

Opintorekisteröinti PROSPERO CRD42021247247.

cistanche benefits for kidney

KUINKA KAUVAN KESTÄÄ, ETTÄ CISTANCHE TOIMII MUNUAISPOTILAATILLE?

Johdanto

Transplantaatio on vakiintunut kullan standardihoitona munuaisten vajaatoimintaa sairastaville potilaille, koska useimpien soveltuvien ehdokkaiden kuolleisuus ja elämänlaatu paranevat. Kaikkia munuaisten vajaatoimintaa sairastavia potilaita ei kuitenkaan pidetä kelvollisina munuaisensiirtoleikkaukseen heidän henkilökohtaisen riski-hyötysuhteensa perusteella. Esimerkiksi viimeisin Yhdistyneen kuningaskunnan munuaisrekisteriraportti (31. joulukuuta 2019 asti) osoittaa, että 28 303 munuaisten vajaatoimintaa sairastavaa potilasta hoidetaan hemodialyysissä tai peritoneaalidialyysissä1, ja suurempi, mutta määrittelemätön määrä potilaita, joilla on pitkälle edennyt krooninen munuaissairaus. Silti 31. maaliskuuta 2021 vain 3525 potilasta odotti aktiivisesti munuaisensiirtoleikkausta (4321 jonotuslistalla, mutta

keskeytetty).2 Tämä viittaa siihen, että jokaista munuaisten vajaatoimintaa sairastavaa potilasta ei pidetä sopivana yleisanestesian, munuaisensiirtoleikkauksen ja/tai pitkäaikaiseen immunosuppression tarpeeseen liittyviin komplikaatioihin.

Vaikka monet tutkimukset ovat julkaisseet havaintonsa, Tonelli ja kollegat olivat viimeiset, vuosikymmen sitten, tehneet systemaattisen katsauksen kohorttitutkimuksista, joissa verrattiin aikuisia munuaisensiirtopotilaita kroonista dialyysihoitoa saaviin potilaisiin.3 110 soveltuvasta tutkimuksesta, mukaan lukien 1922300 osallistujaa 27 eri maasta. maissa, he havaitsivat huomattavasti alhaisemman

munuaisensiirtoon liittyvä kuolleisuusriski ja eloonjäämishyödyn suhteellisen suuruuden kasvu ajan myötä (P<0.001). However, patient and/or study-level factors associated with greater or lesser benefit from transplantation were not identified. Additionally, because of the broad approach, most of the cohort studies included compared transplantation with all patients on dialysis, which introduces a significant selection bias.

Vaikka monilla munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla on vasta-aiheita, jotka estävät heitä pitämästä munuaisensiirtoehdokkaita, siirtolistalla olevien munuaisten vajaatoimintapotilaiden ja dialyysihoitoa saavien potilaiden eloonjäämisen vertaaminen mahdollistaa merkityksellisen vertailun. Osassa tutkimuksia (n=10), joissa verrattiin elinsiirtojen saajia jonotuslistalla oleviin dialyysipotilaisiin, Tonelli ja hänen kollegansa havaitsivat, että siirrosta saadut hyödyt säilyivät merkittävinä, mutta ne olivat vähemmän ilmeisiä.3 Lisäksi vaikka tutkimuksia eri puolilta maailmaa mukaan lukien, tietoja ei ositettu maantieteellisen alueen perusteella, mikä tarkoittaa, että huoli ulkoisesta pätevyydestä säilyi.

Luovuttajien tarjonnassa ja kysynnässä jatkuvan epätasaisuuden vuoksi neuvonnan ja kliinisen päätöksenteon kannalta on tärkeää ymmärtää, mitkä munuaisten vajaatoimintapotilaiden alaryhmät eivät välttämättä saavuta eloonjäämisetuja munuaisensiirron jälkeen. Kaikkien munuaisensiirtoleikkauksen riskiä ja hyötyä koskevien suositusten tulisi perustua parhaaseen saatavilla olevaan näyttöön. Näyttöä on saatu useista kohortteista, mutta kattava ja nykyaikainen katsaus, jossa on käytetty suositeltuja analyyttisiä

tekniikat puuttuvat. Siksi arvioimme systemaattisesti munuaisensiirron eloonjäämishyötyä verrattuna dialyysihoitoon jäämiseen odotuslistalla oleville munuaisten vajaatoimintaa sairastaville potilaille meta-analyysin avulla tutkimuksista, jotka raportoivat kelvollisia empiirisiä tietoja.

menetelmät

Tutkimusprotokolla rekisteröitiin prospektiivisesti PROSPERO-tietokantaan (CRD42021247247) ja sen suoritti PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis).4

Kelpoisuusehdot

Otimme mukaan kaikki tutkimukset, joissa verrattiin kuolleisuutta munuaisten vajaatoimintaa sairastavien potilaiden välillä, joiden katsottiin soveltuvan siirtoleikkaukseen (eli jonotuslistalla olevien potilaiden välillä), jotka saavat siirtoa, verrattuna niihin, jotka ovat jääneet dialyysihoitoon vähintään vuoden seurannan aikana. Jätimme pois tutkimukset, jotka perustuivat yksinomaan lapsiryhmiin (ikä<16 years) or multi-organ transplant recipients. We included only studies of primary kidney transplantation, as re-transplants represent a small fraction of transplant candidates with a different risk "phenotype" about survival outcomes.5 6 We also excluded studies with small cohort sizes (<30 patients), as Tonelli and colleagues did, to optimize work without appreciable loss of power and inflation of bias. We excluded reviews, expert opinions, editorials, correspondences, and case reports.

Jätimme pois meta-analyysin kelpoisuuskriteereistä tutkimukset, jotka raportoivat tietoja ennen 1980-lukua, koska vaikka ne olivatkin informatiivisia narratiivisen synteesin kannalta, ne eivät heijasta nykyistä yhdistetyn analyysin käytäntöä. Kävimme läpi myös tietolähteitä, ajanjaksoja, väestörakenteita ja maantieteellisiä alueita koskevia tutkimuksia. Jos tutkimukset esittivät päällekkäisiä populaatioita, koskevatjaksot ja maantieteelliset alueet, annoimmeopintojen valinnassa etusija nykyaikaisemmalletai suurin tietokohortti. Samoin kahden kilpailevan yhteydessätutkimukset päällekkäisillä potilasryhmillä(esimerkiksi ikä), annoimme valinnan etusijalletutkimus yleisellä potilasryhmällä (esimerkiksi kaikkiaikuiset) yli tiettyjen potilasryhmien (esimerkiksi vanhemmat).

vain aikuisille). Kahta tutkimusta, joissa olisi mahdollisesti päällekkäisiä potilastietoja, ei voitu valita yhdessä.

Hakustrategia

Kaksi arvioijaa (DC ja AC) teki itsenäisesti haun seuraavista tietokannoista: MEDLINE, Ovid Embase, Web of Science, Cochrane Collection ja ClinicalTrials.gov. Hakuja tehtiin alusta alkaen 1. maaliskuuta 2021 saakka käyttämällä monipuolista yhdistelmää Medical Subject Heading (MeSH) -termejä ja hakutermejä, jotka on räätälöity kunkin tietokannan puurakenteeseen ja kuvauksiin.

parantaa kattavuutta (katso lisätaulukko A). Emme asettaneet rajoituksia kielelle tai julkaisuvuodelle.

Opintojen valinta

Kaksi arvioijaa (DC ja AC) seuloi itsenäisesti kaikki tietokannoista haetut tietueet merkityksellisyyden varalta hierarkkisella perusteella otsikon, abstraktin ja lopuksi koko tekstikatsauksen perusteella. Muulla kuin englannin kielellä raportoituihin tutkimuksiin etsimme sopivat kääntäjät ennen arviointia. Mahdolliset erimielisyydet ratkaistiin keskustelun tai välimiesmenettelyn kautta

kolmannen arvioijan (AS) kanssa. Seurasimme tutkimuksia ilman saatavilla olevia tiivistelmiä tai koko tekstiä ottamalla yhteyttä British Libraryyn (kirjastojen kaukolainauksen kautta) sekä vastaaviin tutkimuksen päätekijöihin. Kun emme saaneet saavutettavuutta näiden vaiheiden jälkeen, jätimme tutkimukset pois. Kokotekstianalyysin jälkeen seuloimme kaikkien kelvollisten julkaisujen viiteluettelot lisätutkimuksien merkitsemiseksi

Tiedonotto ja tulosmittaukset

Kaksi arvioijaa (DC ja AC) poimivat tiedot itsenäisesti kelvollisista tutkimuksista neuvotellen tarvittaessa kolmatta arvioijaa (AS). Keräsimme poimittuja tietoja käyttämällä standardoitua pilotoitua tiedonkeruutaulukkoa (Excel, Microsoft Corp, WA, USA). Poimitut tiedot sisälsivät tutkimuksen ominaisuudet (tutkimuksen tunniste, julkaisuvuosi, maa, lähde

rahoituksesta, tietolähteestä, sisällyttämisjaksosta, seurannan kestosta, eloonjäämisanalyysiin sovelletusta tilastollisesta lähestymistavasta, odotuslistalla olevien ja siirrettyjen potilaiden otoskoko ja erityiset väestön alaryhmät), väestön ominaisuudet (ikä, sukupuoli, etnisyys, primaarisen munuaisen syy sairaudet ja liitännäissairaudet), hoidon ominaisuudet (dialyysityyppi, luovuttajatyyppi ja immunosuppressiivinen hoito-ohjelma) ja tulokset. Pääasiallinen tulosmitta oli kokonaiskuolleisuus. Laajuushakujen aikana korostetun heterogeenisyyden vuoksi katsoimme kaikenlaisten potilaiden eloonjäämistietojen hyväksyttävyyden, mukaan lukien, mutta niihin rajoittumatta, muokkaamattomat vaarasuhteet tai riskisuhteet, mukautetut vaarasuhteet tai riskisuhteet, eloonjäämiskäyrät ja karkeat kaksijakoisten tapahtumien määrät. Säädetyt vaarasuhteet ja niiden vastaavat luottamusvälit olivat meta-analyysin ensisijaiset tulosmittaukset; Panimme merkille ja tiivistimme loput toimenpiteet narratiivisen synteesin auttamiseksi. Kun tutkimukset raportoivat alaryhmien tietoja eri liitännäissairauksista, ikäryhmistä tai luovuttajatyypeistä, poimimme tiedot jokaisesta ositteesta.

Puolueellisten laatupisteiden riski

Kaksi arvioijaa (DC ja AC) arvioi tutkimusten laadun ja niiden harhariskin itsenäisesti käyttämällä Newcastle-Ottawan arviointiasteikkoa (NOS) vertaileviin ei-satunnaistettuihin tutkimuksiin (kohortti tai tapauskontrolli).7 8 NOS koostuu kolmesta laatuparametrista: tutkimukseen osallistujien valinta (4 tähteä), hämmentävän säädön laatu (2 tähteä) ja kiinnostavan altistumisen tai tuloksen varmistaminen (3 tähteä). Hämmentäviä kriteerejä varten annettiin 1 tähti, jos ryhmät olivat vertailukelpoisia iän ja sukupuolen muuttujien suhteen, ja ylimääräinen tähti, jos ryhmät olivat vertailukelpoisia primaarisen munuaissairauden ja komorbiditeettitaakan perusteella. Siksi käytettävissä oleva enimmäispistemäärä oli 9, mikä edustaa korkeinta metodologista laatua. Huolimatta siitä, että meillä ei ole muodollisia kriteerejä sille, mikä pistemäärä muodostaa "korkealaatuisen tutkimuksen", monet tutkimukset ovat perinteisesti pitäneet kynnysarvona NOS-tulosta, joka on suurempi tai yhtä suuri kuin 7.9 Tässä tutkimuksessa omaksuimme tiukemman lähestymistavan, jossa kokonaisarvo pisteet alle tai yhtä kuin 5 katsotaan alhaiseksi, 6-7 katsotaan kohtalaiseksi ja 8-9 katsotaan korkeaksi. Kaikki arvioijien väliset ristiriidat ratkaistiin keskustelulla tai sovittelulla kolmannen arvioijan (AS) kanssa.

Tietojen synteesi ja tilastollinen analyysi

Teimme yhteenvedon systemaattisen katsauksen tuloksista sekä laadullisesti että määrällisesti. Koska yksittäisiä potilastietoja ei ollut saatavilla, noudatimme Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions -ohjeita ja teimme meta-analyysin ajasta tapahtumaan -tiedoista yhdistämällä tutkimuksista raportoidut pitkän aikavälin kuolleisuusriskisuhteet.10

Valitsimme mahdollisuuksien mukaan säädetyimmän kokonaisarvion elinsiirrosta verrattuna dialyysiin (eli monimuuttujaregressio yli yksimuuttujaregressio). Jos tutkimuksessa raportoitiin regressioestimaatteja vain alaryhmittäin (esimerkiksi luovuttajatyypin mukaan), syötimme arviot erikseen analyysiin. Jos tutkimukset raportoivat Coxin regressiotulokset suhteellisiksi riskeiksi, pidimme niitä

vaarasuhteina. Kun vaarasuhteet ja niiden 95 %:n luottamusvälit eivät olleet saatavilla, arvioimme vaarasuhteet edellyttäen, että saatavilla oli riittävästi tietoa (esimerkiksi log-rank-testin P-arvot tai Kaplan-Meier-käyrät), käyttäen Parmarin et al. 1998 ja Tierney et ai. vuonna 2007.{5}} Tämän myöhemmän vaiheen helpottamiseksi Kaplan-Meier-käyrät digitalisoitiin Digitizelt.13:lla

Luonnollisen logaritmisen vaarasuhteen ja sen keskivirheen laskemisen jälkeen jokaiselle toteuttamiskelpoiselle tutkimukselle DerSimonian-Laird-satunnaisvaikutusmallilla tehtiin meta-analyysi.14 Valitsimme satunnaisvaikutusten mallin etukäteen, koska odotimme tutkimusten välisen heterogeenisyyden olevan merkitystä. . Arvioimme tutkimusten välisen heterogeenisyyden Cochran Q -testillä ja kvantifioimme sen käyttämällä I2-tilastoa. Q-tilastoa varten otimme huomioon P-arvon<0.1 to be a statistically significant indicator of heterogeneity. I2 values considered representative of low, moderate,

ja heterogeenisyyden riski oli suuri<25%, 26-50%, and >50 %.15 Arvioimme julkaisuharhaa käyttämällä suppilokuvaaja-analyysiä, jolloin epäsymmetria arvioitiin visuaalisella tarkastelulla, jota seurasi Eggerin testi.16

Suunnittelimme a priori analyyseja, jotka on ositettu maantieteellisen alueen, luovuttajan tyypin ja väestötyypin mukaan. Koska Kaplan-Meier-käyristä saadut vaarasuhteet ovat alempana todisteiden hierarkiassa, teimme herkkyysanalyysin ensisijaiselle tulokselle rajoittamalla tutkimukset vain niihin, joissa on mukautettu vaarasuhde luottamusvälillä. Lisäksi, koska pidimme suhteellisina riskeinä raportoituja Cox-regressiotuloksia vaarasuhteina, olettaen, että kirjoittajat olivat käyttäneet sopimattomia tilastollisia termejä, teimme tutkimusten herkkyysanalyysin rajoittamalla tutkimukset vain niihin, joissa tulokset nimenomaisesti mainittiin vaarasuhteina. Teimme lisää herkkyysanalyysejä tarkastelemalla tutkimuksia, jotka perustuivat tapausten rekrytoinnin mediaanipisteeseen ennen vuotta 2000 ja sen jälkeen, outlier-analyysiä (poistettiin tutkimukset, joiden luottamusvälit eivät ole päällekkäisiä yhdistetyn vaikutuksen luottamusvälien kanssa), jätä yksi- vaikutusanalyysi

arvioida yksittäisten tutkimusten vaikutusta yhdistettyyn vaikutukseen17 ja heterogeenisyyden graafisen esityksen (GOSH-kaavion) rakentamiseen. Tämä kaavio on tutkiva kombinatorinen menetelmä, joka auttaa visualisoimaan tutkimuksen heterogeenisyyttä tekemällä kaikki mahdolliset meta-analyysit kaikissa eri tutkimusalaryhmissä (eli 2n−1 osajoukon vaikutuskoko).18 Lopuksi lisätietoa

Tutkimme jatkuvien tutkimusten moderaattorien heterogeenisyyttä ja vaikutusta, suunnittelimme myös metaregression (käyttäen keski-ikää, seurannan maksimikestoa ja tapausten rekrytoinnin mediaanijaksoa kovariaatteina).

Käytimme arvoa R 4.{1}}·4 kaikissa analyyseissä, joissa paketit sisälsivät tidyverse, meta ja metafora.19-21 Määritimme hoidon vaikutuksen tilastollisen merkitsevyyden P:ksi.<0.05, and all tests were two-sided.

Potilas ja yleisön osallistuminen

Vaikka tässä tutkimuksessa ei ollut suoraa potilasta tai julkista osallistumista, tutkimuskysymys selvitettiin valtakunnallisista munuaispotilasryhmien kokouksista, joissa munuaisensiirron riski ja hyöty verrattuna dialyysihoitoon jäämiseen on pohdittu avainkysymyksenä.