Fosforirajoitettu ruokavalio CKD-potilaille, 3 pääasiaa selvitettäväksi
Jan 03, 2023
Hyperfosfatemia on yleinen komplikaatio kroonista munuaissairautta (CKD)[1] sairastavien potilaiden dekompensaatiovaiheessa, joka voi ilmaantua kroonisen munuaissairauden alkuvaiheessa, ja ilmaantuvuus lisääntyy edelleen taudin edetessä, kunnes se saavuttaa vaiheen 5 CKD-potilaista, jotka eivät ole dialyysihoidossa, on ollut jopa 27,1 prosenttia [2]. Hyperfosfatemia voi myös ennustaa CKD-taudin etenemistä, ja se liittyy kaikista syistä johtuvaan kuolemaan, sydän- ja verisuoniperäiseen kuolemaan ja murtumiin, ja sitä on pidetty keskeisenä linkkinä mineraali- ja luuhäiriöiden (MBD) hallinnassa[2] . Kiinassa veren fosforin havaitsemisasteella mitattuna kiinalaiset hemodialyysi/peritoneaalidialyysipotilaat ovat 48,67 prosenttia ja 65,19 prosenttia [3]; Mitä tulee veren fosforin hoitoon, kiinalaiset dialyysipotilaat ovat 41,5 prosenttia, mikä on alhaisempi kuin kehittyneiden maiden standarditaso 54,2 prosenttia [4,5]. Kiinan CKD-potilaiden veren fosforin havaitsemisen ja fosforitason standardinopeus on alhainen, mihin on kiinnitettävä kiireesti huomiota.
Klikkaa Cistanche herba munuaissairaus
Kalsiumin ja fosforin aineenvaihdunnan parantaminen voi alkaa neljästä näkökulmasta: fosforin saannin rajoittamisesta, riittävästä dialyysistä tai dialyysin lisäämisestä fosforin poistamiseksi, fosforin sitojien järkevästä käytöstä ja sekundaarisen hyperparatyreoosin (SHPT) tehokkaasta hallinnasta. Ei-dialyysipotilaille, joilla on dialyysisyöpä, tärkeimmät menetelmät ovat fosforin rajoittaminen ruokavaliossa ja fosfaattia sitovien aineiden käyttö. Fosforirajoitettu ruokavalio on CKD-potilaiden veren fosforinhallinnan kulmakivi, mutta kliinisessä käytännössä on monia vaikeuksia. Professori Wang Niansong kutsuttiin erityisesti tulkitsemaan kolmea pääongelmaa, jotka liittyvät CKD-potilaiden fosforipitoiseen ruokavalioon.
Potilas noudattaa CKD-ruokavaliota vähän
CKD-potilailla on ruokavaliorajoituksia, kuten natriumrajoitus, kaliumrajoitus, vähärasvainen, fosforirajoitus jne., ja hoitomyöntyvyyttä on vaikea taata. Mutta mitkä potilaat todennäköisemmin kokevat alhaista sitoutumista CKD-ruokavalioon? Saksassa tehtiin laaja monikeskustutkimus, G-CKD-tutkimus. Vuonna 2012 aloitettuun tutkimukseen otettiin mukaan 5 217 ei-dialyysipotilasta CKD-potilasta, ja sen jälkeen sitä seurattiin kyselylomakkeilla joka toinen vuosi. Havaittuihin päätepisteisiin sisältyivät kuolema, munuaisten toiminnan eteneminen ja sydän- ja verisuonitapahtumat, ja CKD-ruokavalion pisteytysjärjestelmää käytettiin arvioitaessa potilaiden noudattamista CKD-ruokavaliosta (taulukko 1) [6]. Osa ensimmäisen seurannan tuloksista julkaistaan European Journal of Clinical Nutrition -lehdessä vuonna 2021. Ensimmäisellä seurannalla yhteensä 3 193 potilasta oli mukana sitoutumiskorrelaatioanalyysissä, ja tulokset osoittivat, että tekijät vaikuttavat positiivisesti. alhaiseen sitoutumiseen liittyivät nuorempi ikä, vähemmän alkoholijuomien kulutus, riittämätön fyysinen aktiivisuus, alhainen koulutus, alhainen efektiivinen glomerulussuodatusnopeus (eGFR) jne.; tekijöitä, jotka korreloivat negatiivisesti alhaisen hoitomyöntyvyyden kanssa, ovat korkea BMI, miessukupuoli, tupakointi jne. (taulukko 2) [6]. G-CKD-tutkimus paljasti tekijöitä, jotka liittyvät CKD:n vähäiseen ruokavalioon sitoutumiseen, mikä tarjosi todisteita sellaisten potilaiden varhaiselle tunnistamiselle, joilla on mahdollisesti vähäinen sitoutuminen kliiniseen työhön. Näihin potilaisiin tulee kiinnittää huomiota kliinisessä työssä ja koulutusta ja johtamista tulee vahvistaa.
Elintarvikkeiden fosforipitoisuutta on vaikea arvioida tarkasti
Ruoasta saatu fosfori imeytyy pääasiassa ohutsuolesta. Suoliston nettofosforin imeytymiseen vaikuttavia tekijöitä ovat muun muassa ruuan fosforipitoisuus, fosfaatin biologinen hyötyosuus ja fosforin sitojien (luonnollisten tai farmaseuttisten) läsnäolo. Ruoan sisältämä fosfori tulee kolmesta kriittisestä lähteestä: luonnonfosfaateista, joita löytyy raa'ista tai jalostamattomista elintarvikkeista, fosfaateista, jotka on lisätty elintarvikkeisiin teollisen käsittelyn aikana, sekä fosfaateista, joita löytyy tavallisista ja usein kulutetuista lääkkeistä ja fosfaattiravintolisistä. Koska useimpien elintarvikkeiden fosforin lähde on fosforia sisältävä proteiini, CKD-potilaat voivat valita elintarvikkeita fosforin saannin rajoittamiseksi tarkastelemalla eri proteiinilähteiden fosfori/proteiinisuhdetta (mg/g)[7] (eri elintarvikkeet Katso liite 1 [2] fosforipitoisuuden osalta ja liite 2[2] eri juomien fosforipitoisuuden osalta).
Fosfaatti elintarvikelisäaineissa ja ravintolisissä jää usein huomiotta, mutta sen fosforipitoisuutta ei pidä aliarvioida. Tutkimukset ovat osoittaneet, että elintarvikelisäaineiden sisältämä fosfori voi muodostaa jopa 40 prosenttia fosforin kokonaissaannista [7]. Valitettavasti on edelleen suuri määrä elintarvikkeita, joissa ei ole merkitty lisäaineiden fosforipitoisuutta. Tämä tuo suuria haasteita myös CKD-potilaiden veren fosforin hallintaan (ks. fosforia sisältävät elintarvikelisäaineet liitteestä 3[2]).
CKD-potilaat käyttävät useita lääkkeitä. Yleisesti määrättyjen lääkkeiden epäorgaanisen fosforin pitoisuus on yleensä alhainen, ja apuaineet ovat lääkkeiden pääasiallinen fosforin lähde. Yhdessä näistä, yhden keskuksen tutkimuksessa, joka julkaistiin tänä vuonna Journal of Renal Nutritionissa, testattiin 399 annosmuotoa 204 lääkkeestä 200 potilaalla, joilla oli krooninen munuaistautivaiheen 3-5D. Niistä 58 (15 prosenttia) annostusmuotoa sisälsi fosforia (katso liite 4 lääkkeiden fosforipitoisuudesta) [8]. Ja fosforipitoisuus voi myös vaihdella saman lääkkeen eri merkkien välillä. Yhteenvetona voidaan todeta, että lääkkeiden fosforipitoisuus on yleensä alhainen, mutta joissakin annosmuodoissa fosforipitoisuus on korkea, myös saman eri merkkien lääkkeen fosforipitoisuus voi olla erilainen ja epäorgaanisen fosfaatin imeytyminen CKD-potilailla on arvaamaton. pitää silti olla varovainen.
Aliravitsemuksen riski
Aliravitsemus itsessään on CKD:n yleinen komplikaatio. Aliravitsemuksen esiintyvyys kiinalaisilla CKD-potilailla on jopa 22,5 prosentista 58,5 prosenttiin. Proteiinienergian tuhlausta (PEW) voi esiintyä kroonisen taudin toisessa vaiheessa. Ei-dialyysipotilaat 18–48 prosenttia potilaista voidaan yhdistää PEW:hen, ja PEW:n ilmaantuvuus potilailla, joilla on loppuvaiheen munuaissairaus (ESRD), voi nousta jopa 75 prosenttiin [9].
Kiinan todellinen tilanne huomioon ottaen on erittäin vaikeaa edistää ammattimaista ravitsemusohjausta ja vähäproteiinista ruokavaliota, mikä voi lisätä PEW-riskiä, heikentää elämänlaatua ja jopa kuolemaa. Siksi kiinalaiset CKD-MBD-ohjeet painottavat, että ei pidä sokeasti noudattaa vähäproteiinista ruokavaliota veren fosforin hallintaan, vaan proteiinin ja fosforin saannin välillä tulee etsiä tasapainoa [2]. (Syyt, vaarat ja arvovaltaiset arviointimallit aliravitsemuksesta CKD-potilailla)
CKD-potilaiden fosforipitoisella ruokavaliolla on monia haasteita, ja kliinisessä työssä on tarpeen tehdä kokonaissuunnitelmia ja tehdä useita toimenpiteitä. Jos potilaalla on alhainen odotettu ruokavaliomyöntyvyys ja jo olemassa oleva PEW, fosforia alentavien lääkkeiden varhaista yhteiskäyttöä tulisi harkita potilaiden elämänlaadun parantamiseksi ja kuolleisuuden vähentämiseksi.
Yhteenveto
● Hyperfosfatemia on yksi CKD:n yleisimmistä komplikaatioista. CKD-potilaiden sairastuvuus Kiinassa on korkea, mutta hoitotilanne ei ole hyvä, ja siihen on kiinnitettävä lisähuomiota.
● Fosforirajoitettu ruokavalio on veren fosforinhallinnan kulmakivi, mutta siinä on kolme suurta haastetta: alhainen noudattaminen; vaikeus arvioida tarkasti ruuan fosforipitoisuutta ja aliravitsemuksen riski.
● G-CKD-tutkimus paljastaa liittyvät tekijät vähäiseen CKD-ruokavaliomyöntyvyyteen, jonka avulla voidaan tunnistaa potilaat, joilla on mahdollisesti huono hoitomyöntyvyys, sekä vahvistaa koulutusta ja hoitoa.
● Älä sokeasti noudata vähäproteiinista ruokavaliota veren fosforin hallintaan, vaan etsi tasapaino proteiinin ja fosforin saannin välillä.
● Jos potilaalla on alhainen odotettu ruokavaliomyöntyvyys ja jo olemassa oleva PEW, fosforia alentavien lääkkeiden varhaista yhteiskäyttöä tulisi harkita potilaiden elämänlaadun parantamiseksi ja kuolleisuuden vähentämiseksi.
