Osa 2 Helicobacter Pylori -hävitys munuaissiirtoehdokkaista

Tulokset

Kaikkiaan analysoitiin 83 potilasta, joiden mediaani-ikä oli 47 vuotta (IQR: 38 - 56). Pääsairaudet olivat systeeminen hypertensio ja diabetes mellitus, kun taas päädialyysityyppi oli hemodialyysi. Dialyysin keston mediaani ennen ylemmän maha-suolikanavan endoskopiaa oli 14 kuukautta (IQR: 6 - 48). Taulukossa 1 esitetään demografiset ja kliiniset ominaisuudet ennen transplantaatiota potilailla.

Tutkimus osoitti 61,4 prosentin H. pylorin esiintyvyyden. Histologia osoitti 98 prosentin positiivisuuden H. pylorin diagnostisena menetelmänä ja nopea ureaasitesti 60,8 prosenttia. Pikaureaasitesti havaitsi H. pylorin erikseen vain yhdeltä potilaalta. Niistä 51 potilaasta, joiden H. pylori-testi oli positiivinen, 18 menetti seurantaan. Näin ollen 33 potilasta oli osa hoitoprotokollaa. Tartunnan hävittämisprosentti oli 48,5 prosenttia (kuva 1).

Löydökset olivat positiivisia 96,4 prosentissa endoskopioista. Yleisin havaittu vaurio oli eksantematoottinen pangastriitti. Harvalla potilailla oli haavaumia. Vain yksi potilas esitti syövän esiasteen, joka oli Barrettin ruokatorvi. Pahanlaatuisia vaurioita ei havaittu. Endoskooppisten löydösten, oireiden ja H. pylorin esiintymisen välillä ei ollut mitään yhteyttä Fisherin tarkan testin perusteella (taulukko 2).

Ruoansulatuskanavan oireita ilmoitti 61,4 prosenttia potilaista. Epigastrista kipua ei esiintynyt potilailla, joilla oli endoskooppinen haavahaava. Pahoinvointi ja pyroosi olivat yleisiä oireita. Oksentelulla oli taipumus liittyä enemmän eksantematoottiseen pangastriittiin (taulukko 3).

7 päivän puhelinseurannan jälkeen kaikilla potilailla oli hyvä hoitomyöntyvyys. Täydellinen hoitomyöntyvyys varmistettiin, kun potilaat palasivat nefrologille 14 päivän hoidon jälkeen; hoitoon ei sisältynyt valvottua pillereiden ottamista.

Napsauta tätä saadaksesi Cistanchen vaikutuksen

Keskustelu

Munuaisensiirtoehdokkaista havaittiin korkea H. pylorin esiintyvyys. Diagnostisten menetelmien yhdistäminen oli epäedullista H. pylorin havaitsemiseen ylemmän maha-suolikanavan endoskopialla. Hävitysprosentti kolminkertaisen järjestelmän käytön jälkeen 14 päivän ajan oli alhainen mukana olleilla potilailla.

H. pylorin hävitysaste yleisessä populaatiossa ensimmäisen linjan kolmoishoidon (protonipumpun estäjä, amoksisilliini ja klaritromysiini) hoidon jälkeen on laskenut viime vuosina, erityisesti lyhyemmän ohjelman (7 päivää) käytön jälkeen15. Se oli 93,5 prosenttia vuonna 2003, ja vuoteen 2012 mennessä se oli laskenut 78,8 prosenttiin 15. Jotkut meta-analyysit osoittavat korkeampia hävittämisprosentteja 14 päivän pitemmällä hoidolla16, 17, 18, 19. Viimeaikaiset kirjallisuuskatsaukset osoittivat, että kolminkertaisen hoidon keston pidentyminen lisäsi H. pylori -hävitysastetta (72,9 vs. 81,9 prosenttia), mikrobilääkkeiden tyypistä ja annoksesta riippumatta17.

H. pylorin hävittämisaste kroonista munuaissairauspotilailla vaihtelee käytetyn mikrobilääkkeen mukaan, joko kolminkertaisesti, nelinkertaisesti tai peräkkäin. Seyyedandin ja yhteistyökumppaneiden tutkimuksessa kolmoisohjelma, jossa 30 mg lansopratsolia kahdesti vuorokaudessa, 250 mg klaritromysiiniä kahdesti päivässä ja 500 mg amoksisilliinia kahdesti päivässä 14 päivän ajan, tuotti 76,7 prosentin H. pylori20-hävitysasteen. Toisessa kaksoissokkoutetussa prospektiivisessa kliinisessä tutkimuksessa verrattiin kahta kroonista munuaissairauspotilaiden ryhmää. Yksi 35 potilaan ryhmä sai ohjelman täyden annoksen 20 mg omepratsolia, 500 mg klaritromysiiniä ja 1000 mg amoksisilliinia kahdesti päivässä 14 päivän ajan, kun taas toinen 31 potilaan ryhmä sai samoja lääkkeitä koko saman ajanjakson, mutta kerran. päivä. Molempien ryhmien hävitysaste oli 73 prosenttia, eikä näiden kahden hoidon välillä ollut tilastollista eroa (p= 0.973)21.

Vaikka potilaamme pitivät parempana kolminkertaisen hoidon pidennettyä aikakehystä, havaitsimme alhaisemman hävitysasteen. Tämä saattoi johtua pitkäaikaisen hoidon huonosta noudattamisesta tai tuntemattomasta resistenssistä jollekin käytetylle lääkkeelle, erityisesti klaritromysiinille. Resistenssi klaritromysiinille on edelleen yleisin syy kolminkertaisen hoidon epäonnistumiseen, eikä hoidon kesto vaikuta suureen klaritromysiiniresistenssin määrään väestössä13. Aiemmassa tutkimuksessa, jossa arvioitiin Brasilian viittä makroaluetta, bakteerien vastustuskyky klaritromysiinille vaihteli 15:stä 20 prosenttiin 22. Nykyisessä tutkimuksessa ei voitu arvioida vastustuskykyä klaritromysiinille, koska viljelyä tai antibiogrammia ei suoritettu13.

Pre-terapeuttisten histologisten parametrien vaikutus H. pylorin hävitysasteeseen on edelleen kiistanalainen. Georgopoulos ja yhteistyökumppanit ehdottivat, että korkeiden antraaligastriitin asteen ja aktiivisuuden rinnakkaiselo minkä tahansa asteisen corpus gastriitin kanssa voi vaikuttaa suotuisasti hoidon lopputulokseen, mikä tukee ajatusta antibioottien helpotetusta leviämisestä tulehtuneeseen limakalvoon23. Nykyisessä työssä havaitsimme kuitenkin alhaisemman hävitysasteen, vaikka yleisin endoskooppinen löytö oli pangastriitti ja peräruiske.

H. pylori on mahasyövän tärkein etiologinen tekijä. H. pylori aiheuttaa kroonista mahalaukun tulehdusta, joka voi edetä syöpää edeltäviin muutoksiin atrofisessa gastriitissa ja suoliston metaplasiassa. Mahasyövän riski kasvaa näiden esisyöpämuutosten laajuuden ja vakavuuden mukaan. H. pylorin hävittäminen voi indusoida mahalaukun tulehduksen paranemista, pysäyttää mahalaukun limakalvovaurion etenemisen, estää H. pylorin aiheuttaman DNA:n lisävaurion, parantaa mahahapon eritystä ja palauttaa sisäisen ympäristön normaaliksi8. Näin ollen uskomme, että antimikrobista hoitoa tulisi harkita potilailla, joilla on H. pylori ja krooninen munuaissairaus.

Cistanche-pillerit

Potilailla, joilla on krooninen munuaissairaus, on suurempi riski saada maha-pohjukaissuolen häiriöt. On suositeltavaa, että kaikille hemodialyysi- ja peritoneaalidialyysipotilaille tehdään endoskooppinen arviointi peptisten haavaumien kehittymisen riskin vähentämiseksi, erityisesti potilailla, joilla on ollut maha- ja pohjukaissuolen verenvuotoa tai jotka käyttävät antikoagulantteja ja/tai ei-steroidisia tulehduskipulääkkeitä24. Käytimme kahta diagnostista menetelmää, jotka liittyvät ylemmän maha-suolikanavan endoskopiaan H. pylorin havaitsemisen todennäköisyyden lisäämiseksi. Kirjallisuus osoittaa nopean ureaasitestin korkean herkkyyden ja spesifisyyden, vaihdellen 80 ja 100 prosentin ja 97 ja 99 prosentin välillä16,25. Tässä tutkimuksessa H. pylorin havaitseminen nopealla ureaasitestillä oli kuitenkin alhainen. Testin haittana, joka voisi selittää tämän tilanteen, ovat väärät negatiiviset tulokset, jotka johtuvat antimikrobisten aineiden, vismuttiyhdisteiden tai PBI:iden viimeaikaisesta käytöstä johtuvasta ureaasiaktiivisuuden vähenemisestä tai aklorhydriasta. Lisäksi uremiasta johtuva mahaverenvuoto vähentää menetelmän herkkyyttä ja spesifisyyttä. Lisäksi läsnä olevien bakteerien määrä vaikuttaa testin herkkyyteen; Yli 10,000 näytteessä olevat määrät osoittavat positiivisia tuloksia, kun taas tätä pienemmät määrät voivat tuottaa vääriä negatiivisia tuloksia. Pikaureaasitesti tulee tehdä biopsialla yhdestä mahalaukun alueesta (antrum), toisin kuin kahden mahalaukun alueen (keho ja antrum) koepala. Toistaiseksi ehdotamme, että molempien menetelmien yhdistäminen potilaillamme lisäsi arviointikustannuksia eikä johtanut havaitsemisasteen nousuun.

Kroonista munuaissairautta sairastavilla potilailla on korkea ruoansulatuskanavan sairauksien ilmaantuvuus, vaikka oireiden esiintyminen ja tyyppi voivat vaihdella huomattavasti potilaiden välillä11. Monet ruoansulatuskanavan oireet, kuten ruokahaluttomuus, pahoinvointi, oksentelu ja dyspepsia, ovat yleisiä potilailla, joilla on krooninen munuaissairaus ja jotka odottavat munuaisensiirtoa. Nämä oireet voivat viitata uremiaan tai lääkkeiden ja elektrolyyttitasapainon häiriöihin, mikä tekee vaikeaksi ennustaa luotettavasti merkittävän vaurion esiintymistä ylemmässä maha-suolikanavassa. Monet kroonista munuaissairauspotilaat, joilla on peptinen haavauma, ovat kuitenkin oireettomia26,27 ja voivat aiheuttaa merkittäviä komplikaatioita ennen munuaisensiirtoa ja sen jälkeen, erityisesti korkean immunosuppression aikana28. Tämä havainto on erittäin tärkeä, koska aktiivinen peptinen haava on vasta-aihe munuaisensiirrolle29 ja tukee voimakkaasti suositusta ylemmän maha-suolikanavan endoskopioista ennen siirtoa. Ei ole olemassa vankkaa näyttöä rutiininomaisen ylemmän maha-suolikanavan endoskopian roolista H. pylorin varalta oireettomilla ehdokkailla arvioinnin aikana ennen munuaisensiirtoa, eikä siirtokeskusten välillä ole yksimielisyyttä30. Hiljattain samassa munuaisensiirtokeskuksessa tehdyssä tutkimuksessa Homse ja yhteistyökumppanit osoittivat, että maha-suolikanavan vaurioita havaittiin kaikilla analysoiduilla potilailla, vaikka potilailla ei ollutkaan oireita6. Tutkimuksen tulosten uskotaan oikeuttavan suosituksen ylemmän maha-suolikanavan endoskopiaan valmisteltaessa kroonista munuaissairauspotilaiden munuaisensiirtoa.

Cistanche tubulosa ja Standardized Cistanche

Tämä on yksi ensimmäisistä tutkimuksista, jossa arvioitiin ylemmän maha-suolikanavan endoskopioiden löydöksiä ennen siirtoa tapahtuvaa valmistelua ja H. pylori -hoidon tehokkuutta munuaisensiirtoehdokkailla. Tutkimuksen vahvuutena pidettiin myös lääkeyhteensopivuuden varmistamista puhelinyhteydellä 7 päivää hoidon aloittamisen jälkeen. Täydellinen hoitomyöntyvyys varmistettiin, kun potilaat olivat nefrologin vastaanotolla hoidon päätyttyä, mutta valvottua pillereiden ottoa ei suoritettu. Tässä populaatiossa havaittiin yhteys H. pylori -infektion ja ylemmän maha-suolikanavan endoskopialöydösten välillä. Joitakin tutkimuksen rajoituksia tulee ottaa huomioon, kuten analysoitujen potilaiden alhainen määrä ja seurannan menetys, jotka johtuivat osittain potilaiden vaikeuksista päästä siirtokeskuksiin toistaakseen ylemmän maha-suolikanavan endoskopiaa. Siksi tuloksiamme tulee tulkita varoen. Toinen tutkimuksen rajoitus oli, että munuaisensiirron jälkeen ei suoritettu ylemmän ruoansulatuskanavan endoskopiaa. Tätä ei sisällytetty alkuperäiseen tutkimukseen, koska sen suorituskyvyn kattavuus oireettomilla potilailla on rajallinen kansallisessa terveydenhuoltojärjestelmässä. Toinen rajoitus oli, että kaksi H. pyloria vastaan ​​käytetyistä lääkkeistä suodatetaan hemodialyysin aikana (amoksisilliini ja klaritromysiini). Tämän vaikutuksen minimoimiseksi potilaita kehotettiin ottamaan nämä lääkkeet hemodialyysin jälkeen.

Dialyysipotilaiden H. pylorin yksityiskohtaiselle endoskooppiselle arvioinnille ja häätöhoidolle ei ole kliinistä protokollaa. Siksi tulevia tutkimuksia on kehitettävä nykyisen tutkimuksen tulosten vahvistamiseksi ja laajentamiseksi24,31.

Johtopäätös

Munuaisensiirtoehdokkaista havaittiin korkea H. pylorin esiintyvyys, ja pitkällä aikavälillä käytetyllä kolminkertaisella antimikrobiaalisella hoidolla oli alhainen hävitysaste. Rutiininomaisessa ylemmän maha-suolikanavan endoskopiassa ennen siirtoa suoritetussa arvioinnissa havaittiin maha-suolikanavan vaurioita useimmilla potilailla, eivätkä endoskooppiset löydökset liittyneet oireisiin. Pikaureaasitestin yhdistäminen mahalaukun limakalvon histologiaan ei lisännyt H. pylorin havaitsemisnopeutta.

Cistanche-kapselit

Viitteet

14. Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain C, Bazzoli F, El-Omar E, Graham D, et ai. Nykyiset käsitteet Helicobacter pylori -infektion hallinnassa: Maastricht III -konsensusraportti. Gut. 2007 Jun;56(6):772-8.

15. Kim SE, Park MI, Park SJ, Moon W, Choi YJ, Cheon JH, et ai. Trendit H. pylorin hävittämismäärissä ensilinjan kolmoishoidolla ja siihen liittyvät tekijät eradikaatiohoidossa. Korean J Intern Med. 2015 marraskuu;30(6):801-7.

16. Calvet X, Sánchez-Delgado J, Montserrat A, Lario S, RamírezLázaro MJ, Quesada M, et ai. Helicobacter pylorin diagnostisten testien tarkkuus: uudelleenarviointi. Clin Infect Dis. 2009 toukokuu;48(10):1385-91.

17. Yuan Y, Ford AC, Khan KJ, Gisbert JP, Forman D, Leontiadis GI, et ai. H. pylorin hävittämishoitojen optimaalinen kesto. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Dec;(12): CD008337.

18. Karatapanis S, Georgopoulos SD, Papastergiou V, Skorda L, Papantoniou N, Lisgos P, et ai. "7, 10 ja 14-päivän rabepratsolipohjaiset standardikolmoishoidot H. pylorin hävittämiseen: ovatko ne edelleen tehokkaita? Satunnaistettu tutkimus". Acta Gastroenterol Belg. 2011;74:407-12.

19. Puig I, Baylina M, Sánchez-Delgado J, López-Gongora S, Suarez D, García-Iglesias P, et ai. Systemaattinen katsaus ja meta-analyysi: kolmoishoito, jossa yhdistetään protonipumpun estäjä, amoksisilliini ja metronidatsoli H. pylorin ensilinjan hoitoon. J Antimikrobinen kemother. 2016 Lokakuu;71(10):2740-53.

20. Majidi MRS, Pirayyatlou PS, Rajabikashani M, Firoozabadi M, Majidi SS, Vafaeimanesh J. Helicobacter pylori -hävitysohjelmien vertailu potilailla, joilla on loppuvaiheen munuaissairaus. Gastroenterol Hepatol -sänkypenkki. 2018;11(1):15-9.

21. Ardakani MJE, Aghajanian M, Nasiri AA, MohagheghShalmani H, Zojaji H, Maleki I. Puoliannoksen ja täyden annoksen kolminkertaisten hoito-ohjelmien vertailu Helicobacter pylori -hävittämiseen potilailla, joilla on loppuvaiheen munuaissairaus. Gastroenterol Hepatol -sänkypenkki. 2014;7(3):151-5.

22. Sanches BS, Martins GM, Lima K, Cota B, Moretzsohn LD, Ribeiro LT, et ai. Helicobacter pylori -resistenssin havaitseminen klaritromysiinille ja fluorokinoloneille Brasiliassa: kansallinen havaintotutkimus. World J Gastroenterol. 2016 Syyskuu;22(33):7587-94.

23. Georgopoulos SD, Ladas SD, Karatapanis S, Mentis A, Spiliadi C, Artikis V, et ai. Tekijät, jotka voivat vaikuttaa kolminkertaisen helicobacter pylori -hävityshoidon tulokseen omepratsolilla, amoksisilliinilla ja klaritromysiinillä. Dig Dis Sci. 2000 tammikuu;45(1):63-7.

24. Sugimoto M, Hideo Y, Andoh A. Ravitsemustila ja Helicobacter pylori -infektio hemodialyysipotilailla. World J Gastroenterol. 2018 huhtikuu; 24(15):1591-600.

25. Vaira D, Perna F. Kuinka hyödyllinen pikaureaasitesti on Helicobacter pylori -hävityshoidon onnistumisen arvioinnissa? Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol. 2007 marraskuu;4(11):600-1.

26. Al-Mueilo SH. Gastroduodenaaliset leesiot ja Helicobacter pylori -infektio hemodialyysipotilailla. Saudi Med J. 2004 elokuu; 25(8):1010-4.

27. Milito G, Taccone-Gallucci M, Brancaleone C, Nardi F, Filingeri V, Cesca D, et ai. Ylemmän maha-suolikanavan arviointi hemodialyysipotilailla, jotka odottavat munuaisensiirtoa. Olen J Gastroenterol. 1983 Jun;78(6):328-31.

28. Ardalan MR, Etemadi J, Somi MH, Ghafari A, Ghojazadeh M. Ylempi maha-suolikanavan verenvuoto ensimmäisen kuukauden aikana munuaisensiirron jälkeen mykofenolaattimofetiilien aikakaudella. Transplant Proc. 2009;41:2845-7.

29. Dianne B, McKay EL, Milford NE, Tolkoff R. Munuaisten vajaatoimintaa sairastavan potilaan hoito. 6. painos Philadelphia: Saunders; 2000.

30. Bunchorntavakul C, Atsawarungruangkit A. Oireettoman maha-pohjukaissuolen leesioiden ja Helicobacter pylori -infektion esiintyvyys munuaisensiirtoehdokkaissa. J Med Assoc Thai. 2014 marraskuu;97 (Lisäosa 11):S62-S68.

31. Sugimoto M, Yamaska ​​Y. Katsaus Helicobacter pylori -infektiosta ja kroonisesta munuaisten vajaatoiminnasta. Siellä Apher Dial. 2011 Helmikuu;15(1):1-9.

Mariana E. Maioli1 Raquel FN Frange2 Cintia MC Grion2 Vinicius DA Delfino 2

1 Universidade Estadual de Londrina, Departamento de Clínica Médica, Londrina, PR, Brasil.

2 Pontifícia Universidade Católica, Departamento de Clínica Médica, Londrina, PR, Brasil.