Osa 3:Monisairauden ja munuaisten toiminnan välinen yhteys potilailla, joilla on ei-dialyysiriippuvainen CKD

Yhteystiedot: emily.li@wecistanche.com

Cistanche voi parantaa munuaisten toimintaa

Keskustelu

FKR-tutkimus on havainnoiva kohorttitutkimus japanilaisista potilaista, joilla on ei-dialyysistä riippuvainen CKD nefrologin hoidossa. Tähän kohorttiin kuuluu noin 4 500 avohoitoa, joilla on CKD-vaiheita

Lyhenteet: eGFR, arvioitu glomerulusten suodatusnopeus; CI, luottamusväli.

Tärkeimpiä samanaikaisia sairauksia olivat verenpainetauti, diabetes, dyslipidemia, aiemmat sydän- ja verisuonitaudit, syöpä ja luunmurtuma.

Mukautettu käyttämällä lopullista valittua mallia, joka sisälsi iän, sukupuolen, pohjanamunuainensairaus, verenpainetauti, diabetes mellitus, dyslipidemia, sydän- ja verisuonitautien historia, painoindeksi ja virtsaproteiinien erittyminen virtsaan, luokkiin liittyvät muuttujat suljettiin pois kustakin mallista.

Lyhenteet: eGFR, arvioitu glomerulusten suodatusnopeus; CI, luottamusväli.

Mukautettu käyttämällä lopullista valittua mallia, joka sisälsi iän,Seksialinenmunuainensairaus,kohonnut verenpaine,Diabetesmellitus, dyslipidemia, sydän- ja verisuonitautien historia, kehon massaindeksi ja virtsaproteiinien erittyminen.

G1-G5-ryhmä. Monimuuttujainen analyysi paljasti, että elintapoihin liittyvät sairaudet, kuten verenpainetauti, diabetes mellitus, dyslipidemia ja sydän- ja verisuonitautien historia, olivat itsenäisiä tekijöitä, jotka liittyivät vähentyneeseen vähenemiseenmunuainenfunktio. Mielenkiintoista on, että havaittiin riippumaton lineaarinen yhteys samanaikaisten sairauksien kumulatiivisen määrän ja eGFR-vähenemisen välillä. Tämän tutkimuksen tulokset antavat kattavan käsityksen väestötiedoista ja korostavat monisairauden hallinnan tärkeyttä CKD-potilailla, joilla on nefrologin hoidossa Japanissa.

Cistanche voi parantaa munuaisten toimintaa

Potilaat, joilla oli pitkälle edennyt CKD-vaihe, olivat vanhempia, heillä oli todennäköisemmin diabetes mellitus ja syöpä, ja todennäköisemmin heillä oli korkea verenpainetaso, sepelvaltimotauti, sydämen vajaatoiminta ja PAD. Nämä tiedot osoittavat kroonisten sairauksien suuren tautitaakan iäkkäillä aikuisilla, joilla on CKD: hen liittyviä liitännäissairauksia. Liitännäissairaudet, mukaan lukien sydän- ja verisuonitaudit, ovat merkittävä sairastuvuuden ja terveydenhuoltokustannusten lähde sairaalahoidossa oleville iäkkäille potilaille21. Lisäksi

CKD vaikuttaa näiden muiden liitännäissairauksien diagnosointiin ja hoitopäätöksiin22). Näin ollen CKD:n varhainen havaitseminen ja kroonisten sairauksien asianmukainen hoito voivat olla hyödyllinen strategia näiden liitännäissairauksien aiheuttamien haittavaikutusten ehkäisemiseksi.

Monimuuttujainen analyysi paljasti itsenäisen yhteyden vähentyneiden välillämunuainenfunktioja samanaikaiset sairaudet, mukaan lukien elintapoihin liittyvät sairaudet ja sydän- ja verisuonitautien riskitekijät. Kardiovaskulaaristen riskitekijöiden suuri esiintyvyys potilailla, joilla on pitkälle edennyt CKD, viittaa siihen, että CKD: n perimmäinen syy voi olla diffuusin ateroskleroottisen verisuonisairauden muoto sekä sydän- ja muut verisuonitaudit. Tämä hypoteesi on yhdenmukainen aiempien patofysiologisten ja epidemiologisten tutkimusten kanssa23,24. Vahva yhteys CKD: n ja SYDÄN- ja verisuonitautien välillä viittaa paitsi siihen, että molemmilla sairauksilla on yhteisiä riskejä, myös siihen, että CKD itse voi edistää monimutkaista sydän- ja verisuonitautien riskitilaa5,25,26. Pitkittäistutkimuksia tarvitaan tämän hypoteesin täydellisemmäksi tutkimiseksi.

arvioi lääketieteellistä monimutkaisuutta käyttämällä yhdeksää markkeria (mukaan lukien samanaikaisten sairauksien lukumäärä, reseptilääkkeiden määrä, psykiatristen häiriöiden esiintyminen, kunkin potilaan hoitoon osallistuvien lääkärityyppien lukumäärä ja kunkin potilaan hoitoon osallistuneiden lääkäreiden määrä) ja havaitsi, että potilailla, joilla oli CKD, oli suurin monimutkaisuus, mikä johti lisääntyneeseen kuolemanriskiin. Kirjoittajat päättelivät, että intensiivistä riskienhallintaa suositellaan potilaille, joilla on CKD-tauti, jolla on suuri samanaikaisen sydän- ja verisuonitautien riski. Tällaisella intensiivisellä hoidolla on kuitenkin negatiivinen näkökohta, joka voi johtaa hoidon monimutkaisuuteen lääkkeiden lisääntyneen määrän vuoksi. Lääkkeiden määrän kasvu voi johtaa haittavaikutuksiin ja vähentyämunuaisten toimintahuonon noudattamisen vuoksi12. Itse asiassa tutkimuksessamme havaitsimme merkittävän annos-vastesuhteen komplikaatioiden kumulatiivisen määrän (erityisesti sydän- ja verisuonikomplikaatioiden) ja pienentyneen eGFR: n välillä. Nämä havainnot viittaavat siihen, että komplikaatiot potilailla, joilla on heikentynytmunuainenfunktiojohtuvat pääasiassa lisääntyneestä sydän- ja verisuonitaakasta, ja siksi lääkkeiden määrän kasvulla voi olla epäsuotuisa vaikutusmunuainen funktiohaitallisten vaikutusten ja vähentyneen kiinnittymisen kautta. Kohorttimme pitkittäistutkimusta on tutkittava tarkemmin sen selvittämiseksi, mitkä lääkkeiden käyttöä koskevat käytäntömallit ovat suojamuotoisiaTuloksia.

Etnisiä eroja on siinä, että se on alttiudessa sydän- ja verisuonitaudille. Aiemmissa epidemiologisissa tutkimuksissa on havaittu, että länsimaisilla populaatioilla on suurempi iskeeminen sydänsairaus, kuten sydäninfarkti ja angina pectoris27-29. Aiemman iskeemisen sydänsairauden raaka esiintyvyys kohortissamme oli 10,8 %, mikä on samanlainen kuin 13,4 % CKD-JACs-tutkimuksessa Japanissa, mutta vähemmän kuin 26,0 %:lla, joka havaittiin kroonisen munuaisten vajaatoiminnan kohorttitutkimuksessa Yhdysvalloissa30,31). Edellinen aivohalvaus havaittiin 11,1 %:lla kohortimme potilaista, mikä on samanlaista kuin CKD-JAC-tutkimus (11,5 %), mutta aivohalvauksen esiintyvyys henkilöillä, joiden eGFR oli 30-60 ml/min/min/1,73 m² saksankielisessä CKD-kohortissa, poikkesi merkittävästi 37,2 %:sta 32 prosentista. Sydän- ja verisuonitautien esiintyvyys, mukaan lukien aivohalvaus, voi olla harvinaisempaa japanilaisilla potilailla, joilla on CKD, verrattuna valkoihoisiin. Mahdollinen kysely kohortistamme tarjoaa myös uusia oivalluksia sydän- ja verisuonitautien taakan etnisistä eroista CKD-populaatioiden välillä.

Monimuuttujasäädetyt mallit osoittivat käänteisen yhteyden diabeteksen ja heikentyneen välillämunuaisten toiminta(eGFR<60 ml/min/1.73="" m²）.to="" address="" multicollinearity,="" we="" performed="" a="" sensitivity="" analysis="" excluding="" diabetic="" nephropathy="" from="" the="" model,="" but="" the="" or="" of="" diabetes="" for="" reduced="" gfr="" was="" not="" significant(or,1.05,95%="" ci,0.85-1.30).="" we="" speculate="" that="" a="" possible="" explanation="" for="" these="" findings="" observed="" in="" this="" cross-sectional="" study="" is="" that="" the="" influence="" of="" diabetes="" may="" have="" been="" diluted="" by="" the="" uniqueness="" of="" the="" participants="" in="" this="" cohort,="" which="" was="" restricted="" to="" patients="" with="" ckd.="" future="" longitudinal="" studies="" of="" this="" cohort="" will="" reveal="" the="" definitive="" association="" between="" diabetes="" and="">munuaisten toiminta.

Tutkimuksellamme on useita rajoituksia. Ensinnäkään emme suorittaneet Cr-puhdistumamittauksia tai virtsan proteiinimittauksia 24 tunnin virtsankeräyksen kautta. Ottaen kuitenkin huomioon, että rutiinikäytäntö perustuu piste-virtsa-analyysiin, näyttöön perustuva opportunistinen testaus voi olla hyödyllistä reaalimaailman käytännössä. Toiseksi on olemassa mahdollisuus kohde-etuuden virheelliseen luokitteluunmunuainensairaus. Siitä huolimatta biopsiadiagnoosiluku kohortissamme oli suhteellisen korkea (37 %); näin ollen voitiin odottaa erittäin tarkkaa arviota. Lopuksi tämä tutkimus on poikkileikkaus, eikä siinä voida käsitellä syy-yhteyttä. Tämän kohortin pitkittäistutkimuksessa on selvitettävä samanaikaisten sairauksien ja CKD-potilaiden ennusteen välinen yhteys.

Cistanche voi parantaa munuaisten toimintaa

Päätelmät

Yhteenvetona voidaan todeta, että CKD liittyy samanaikaisten sairauksien suurempaan esiintyvyyteen. Tärkeää on, että potilailla, joilla on CKD, on suurempi samanaikaisen sydän- ja verisuonitautien riski ja he tarvitsevat intensiivistä seurantaa ja riskienhallintaa. Näiden havaintojen perusteella on painotettava haittavaikutusten ehkäisemistä potilailla, joilla on CKD, kattavan monisairauden riskienhallinnan avulla. Uskomme, että tämä tutkimus voisi tarjota parempaa tietoa väestörakenteesta ja monisairaudesta potilailla, joilla on CKD:tä nefrologin hoidossa Japanissa.

Kirjoittajien kirjoitukset

S.T. ja T.N. osallistuivat tutkimuksen suunnitteluun, tietojen hankintaan, tilastolliseen analyysiin, tietojen tulkintaan ja käsikirjoituksen laatimiseen. H.H osallistui tutkimuksen suunnitteluun, tilastolliseen analyysiin, tietojen tulkintaan ja käsikirjoituksen laatimiseen. K. T.ja T.K. osallistuivat käsikirjoituksen kriittiseen tarkistamiseen ja tutkimuksen ohjaukseen. Kaikki kirjoittajat antoivat kriittisiä arvioita käsikirjoituksesta ja hyväksyivät lopullisen version.

Tunnustuksia

Kirjoittajat kiittävät FKR-tutkimuksen osallistujia, FKR-opintoryhmän jäseniä ja koko tutkimukseen osallistuvien oppilaitosten henkilöstöä.

Kiitämme Satoru Fujimia (Fukuokan munuaisklinikka), Hideki Hirakataa (Fukuokan munuaisklinikka), Tadashi Hiranoa (Hakujyujin sairaala), Tetsuhiko Yoshidaa (Hamanomachin sairaala), Takashi Deguchia (Hamanomachin sairaala), Hideki Yotsuedaa (Harasanshinin sairaala), Kiichiro Fujisakia (Iizuka-sairaala), Keita Takaea (apanese Punaisen Ristin Fukuokan sairaala), Koji Mitsuikia (Japanin Punaisen Ristin Fukuokan sairaala), Akinori Nagashimaa (Japanin Punaisen Ristin sairaala), Ritsuko Katafuchia (Kanon sairaala), Hidetoshi Kanai (Kokura Memorial Hospital), Kenji Harada (Kokura Memorial Hospital), Tohru Mizumasa (Kyushun keskussairaala), Takanari Kitazono (Kyushun yliopisto), Toshiaki Nakano (Kyushun yliopisto), Toshiharu Ninomiya (Kyushun yliopisto), Kumiko Torisu (Kyushun yliopisto), Akihiro Tsuchimoto (Kyushun yliopisto), Shunsuke Yamada (Kyushun yliopisto), Hiroto Hiyamuta (Kyushun yliopisto), Shigeru Tanaka (Kyushun yliopisto), Dai Mat (Munakatan lääketieteellisen yhdistyksen sairaala), Yusuke Kuroki (kansallinen kansallinen sairaala) Fukuoka-Higashi Medical Center), Hiroshi Nagae (Kansallinen Fukuoka-Higashi Medical Center), Masaru Nakayama (Kansallinen Kyushu Medical Center), Kazuhiko Tsuruya (Naran lääketieteellinen yliopisto), Masaharu Nagata (Shin-eikain sairaala), Taihei Yanagida (Teräsmuistomerkki Yawatan sairaala), Shotaro Onaka (Tagawan kunnan sairaala). Kiitämme Emily Woodhousea, Ph.D., Edanz Groupista (https://en-kirjoittaja-services.edanz.com/ac)tämän käsikirjoituksen luonnoksen muokkaamisesta.

Cistanche voi parantaa munuaisten toimintaa

Eturistiriita

Kirjoittajat ilmoittavat, että heillä ei ole merkitystä

Viittaukset

1)ImaiE, Horio M, Iseki K, Yamagata K, Watanabe T, Haras, Ura N, Kiyohara Y, Hirakata H, Moriyama T, Ando Y, Nitta K, Inaguma D, Narita I, Iso H, Wakai K, Yasuda Y, Tsukamoto Y, Ito S, Makino H, Hishida A ja Matsuo S: Kroonisenmunuainentauti (CKD) Japanin väestössä, jota ennustaa MDRD-yhtälö, joka on muunnettu japanilaisella kertoimella. Clin Exp Nephrol, 2007;11:156-163

2)Liyanage T, Ninomiya T, Jha V, Neal B, Patrice HM, Okpechi I, Zhao MH, LvJ, Garg AX, Knight J, Rodgers A, Gallagher M, Kotwal S, Cass A ja Perkovic V: Maailmanlaajuinen pääsy hoitoon loppuvaiheeseenmunuainensairaus: järjestelmällinen katsaus. Lansetti,2015;385: 1975-1982

3) Schieppati A ja Remuzzi G: Krooniset munuaissairaudet kansanterveysongelmana: epidemiologia, sosiaaliset ja taloudelliset vaikutukset. Kidney Int Suppl,2005; S7-S10 4)Ninomiya T, Kiyohara Y, Kubo M, Tanizaki Y, Doi Y,

Okubo K, Nakagawa Y, Hata J, Oishi Y, Shikata K, Yonemoto K, Hirakata H ja Lida M: Krooninenmunuainensairaudet ja sydän- ja verisuonitaudit japanin yleisessä väestössä: Hisayama-tutkimus. Munuaisten int, 2005;68:228-236

5) Go AS, Chertow GM, Fan D, McCulloch CE ja Hsu CY: Chronicmunuainensairaus ja kuoleman, sydän- ja verisuonitapahtumien ja sairaalahoidon riskit. N Engl J Med, 2004;351: 1296-1305

6)Yamada S, Tsuruya K, Taniguchi M, Tokumoto M, Fujisaki K, Hirakata H, Fujimi S ja Kitazono T: Seerumin fosfaattitasojen ja aivohalvausriskin välinen yhteys hemodialyysipotilailla: Q-kohorttitutkimus. Aivohalvaus,2016;47: 2189-2196

7) KrooninenMunuainenDisease Forecastgnosis -konsortio; Matsushita K, van der Velde M, Astor BC, Woodward M, Levey AS, de Jong PE, Coresh J ja Gansevoort RT: Arvioidun glomerulusten suodatusnopeuden ja albuminurian yhdistäminen kaiken syyn ja sydän- ja verisuonikuolleisuuden kanssa väestön kohorteissa: yhteistyöhön perustuva meta-analyysi. Lansetti,2010; 375:2073-2081

8)Hallan SI, Matsushita K, Sang Y, Mahmoodi BK, Musta C, Ishani A, Kleefstra N, Naimark D, Roderick P Tonelli M, Wetzels JF, Astor BC, Gansevoort RT, Levin A, Wen CP, Coresh J ja ChronicMunuainenDisease Forecastgnosis Consortium: Ikä ja munuaismittausten yhdistäminen kuolleisuuteen ja loppuvaiheen munuaissairauteen. JAMA,2012;308:2349-2360

9)Tonelli M, Wiebe N, Manns BJ, Klarenbach SW, James MT, Ravani P Pannu N, Himmelfarb J ja Hemmelgarn BR: Eri lääketieteellisten alalajien havaitsemien potilaiden monimutkaisuuden vertailu yleisessä terveydenhuoltojärjestelmässä. JAMA Netw Open, 2018;1:e184852

10)Blydt-Hansen TD, Pierce CB, Cai Y, Samsonov D, Massengill S, Moxey-Mims M, Warady BA ja Furth SL: Lääkehoidon monimutkaisuus ja tarttuminen CKD-lapsilla. Clin J Am Soc Nephrol,2014;9:247-254

11)Kojima T, Akita M, Kameyama Y, Yamaguchi K, Yamamoto H, Eto M ja Ouchi Y: Suuri haittavaikutusten riski iäkkäillä potilailla, jotka käyttävät kuutta tai useampaa lääkettä: sairaalatietokannan analyysi. Geriatr Gerontolin kansainvälinen lentoasema 2012;12:761-762

12)Roy L, White-Guay B, Dorais M, Dragomir A, LessardM ja Perreault S: Verenpainelääkkeiden noudattaminen parantaa loppuvaiheen munuaissairauden riskiä. Munuaisten int,2013;84: 570-577

13)Tanaka S, Ninomiya T, Fujisaki K, Yoshida H, Nagata M, Masutani K, Tokumoto M, Mitsuiki K, Hirakata H, Fujimi S, Kiyohara Y, Kitazono T, Tsuruya K ja FukuokaMunuainentautirekisterin (FKR) tutkimusyhteistyöryhmä: Fukuokan munuaissairausrekisteri (FKR) Tutkimus: suunnittelu ja menetelmät. Clin Exp Nephrol, 2017;21:465-473

14)MunuainenSairaus: Globaalien tulosten parantaminen (KDIGO)CKD-työryhmä: KDIGO 2012 Kliinisen käytännön ohje kroonisen munuaissairauden arvioimiseksi ja hoitamiseksi. Kidney Int Suppl,2013;3:1-150

15)Levey AS, Eckardt KU, Tsukamoto Y, Levin A, Coresh J, Rosset J, De Zeeuw D, Hostetter TH, Lameire N ja Eknoyan G: Kroonisen määritelmä ja luokitusmunuainensairaus: kannanottoMunuainenSairaus: Globaalien tulosten parantaminen (KDIGO). Munuaisten int, 2005; 67:2089-2100

16)Levin A ja Stevens PE: Yhteenveto KDIGO 2012CKD -ohjeesta: kulissien takana, ohjauksen tarve ja kehys eteenpäin.MunuainenInt,2014;85:49-61

17) Matsuo S, Imai E, Horio M, Yasuda Y, Tomita K, Nitta K, Yamagata K, Tomino Y, Yokoyama H ja Hishida A: Tarkistetut yhtälöt seerumin kreatiniinin arvioidulle GFR:lle Japan.Am JKidney Dis,2009;53:982-992

18) Schwartz GJ, Haycock GB, Edelmann CM, Jr ja spitzer A: Yksinkertainen arvio glomerulusten suodatusnopeudesta lapsilla, jotka ovat peräisin kehon pituudesta ja plasman kreatiniinista. Pediatria, 1976; 58:259-263

19) Schwartz GJ, Brion L ja Spitzer A: Plasman kreatiniinipitoisuuden käyttö glomerulusten suodatusnopeuden arvioimiseksi imeväisillä, lapsilla ja nuorilla. Pediatr Clin North Am,1987;34:571-590

20) Charlson ME, Pompei P, Ales KL ja MacKenzie CR: Uusi menetelmä ennusteen samanaikaisuuden luokittelemiseksi pitkittäistutkimuksissa: kehitys ja validointi. J Krooninen Dis,1987;40:373-383

21) Steinman MA, Landefeld CS, Rosenthal GE, BerthenthalD, Sen S ja Kaboli PJ: Polyfarmatiikka ja laadun määrääminen iäkkäillä ihmisillä. J Am Geriatr Soc,2006;54:1516-1523

22)Dukkipati R, Adler S ja Mehrotra R: Krooniset kardiovaskulaariset vaikutuksetmunuainensairaus vanhemmilla aikuisilla. Huumeiden ikääntyminen,2008;25:241-253

23)Kasiske BL: Verisuonisairauden ja ikään liittyvien muutosten välinen suhde ihmisen munuaisissa. Munuaisten int, 1987;31:1153-1159

24)Anderson S ja Brenner BM: Ikääntymisen vaikutukset munuaisten glomerulukseen. Am J Med,1986;80:435-442

25)Anavekar NS, McMurray JJ, Velazquez EJ, Solomon SD, Kober L, Rouleau JL, White HD, Nordlander R, Maggioni A, Dickstein K, Zelenkofske S, Leimberger JD, Califf RM ja Pfeffer MA: Munuaisten toimintahäiriön ja sydän- ja verisuonitautien välinen suhde sydäninfarktin jälkeen. N Engl J Med,2004;351:1285-1295

26)Astor BC, Hallan SI, Miller ER,3., Yeung E ja Coresh J: Glomerulusten suodatusnopeus, albuminuria sekä sydän- ja verisuonitautien ja kaikkien syiden aiheuttaman kuolleisuuden riski Yhdysvaltain väestössä. Am J Epidemiol,2008;167:1226-1234

27) McCullough PA, LiS, Jurkovitz CT, Stevens LA, Wang C, Collins AJ, Chen SC, Norris KC, McFarlane SI, Johnson B, Shlipak MG, Obialo CI, Brown WW, Vassalotti JA, Whaley-Connell AT ja munuaisten varhaisen arviointiohjelman tutkijat: CKD ja sydän- ja verisuonitaudit seulotuissa korkean riskin vapaaehtoisissa ja yleisissä populaatioissa: munuaisten varhaisen arvioinnin ohjelma (KEEP) ja kansallinen terveys- ja ravitsemustutkimustutkimus (NHANES)1999-2004. Am J Kidney Dis,2008;51:S38-45

28) Thrift AG, Cadilhac DA, Thayabaranathan T, Howard G, Howard VJ, Rothwell PM ja Donnan GA: Maailmanlaajuiset aivohalvaustilastot. Int J Stroke, 2014;9: 6-18

29)Towbar AN, Howard JP, Finegold JA, Asaria P ja Francis DP:2014 maailmanlaajuinen maantieteellinen analyysi sepelvaltimotautikuolleisuudesta maan, iän ja tulojen mukaan: maailman terveysjärjestön ja Yhdistyneiden kansakuntien tilastot. Int J Cardiol, 2014;174:293-298

30)Lash JP, Go AS, Appel LJ, He J, Ojo A, Rahman M, Townsend RR, Xie D, Cifelli D, Cohan J, Fink JC, Fischer MJ, Gadegbeku C, Hamm LL, Kusek JW, Landis JR, Narva A, Robinson N, Teal V, Feldman HI ja krooninen munuaisten vajaatoiminnan kohortti (CRIC) Tutkimusryhmä: Krooninen munuaisten vajaatoiminnan kohortti (CRIC)Tutkimus: perusominaisuudet ja yhteydet munuaisten toimintaan. Clin J Am Soc Nephrol,2009;4: 1302-1311

31)Imai E, Matsuo S, Makino H, Watanabe T, Akizawa T, Nitta K, Iimuro S, Ohashi Y ja Hishida A: Chronic Kidney Disease Japan Cohort -tutkimus: lähtötilanteen ominaisuudet ja tekijät, jotka liittyvät syy-sairauksiin ja munuaisten toimintaan. Clin Exp Nephrol, 2010;14:558-570

32)Titze S, Schmid M, Kottgen A, Busch M, Floege J, Wanner C, Kronenberg F, Eckardt KU ja GCKD tutkimuksen tutkijat: Taudin taakka ja riskiprofiili lähetetyillä potilailla, joilla on kohtalainen krooninen munuaissairaus: Saksan kroonisen munuaissairauden (GCKD) kohortin koostumus. Nefrolin kellotaulun siirto,2015;30:441-45.