Yhteystiedot: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 Sähköposti:audrey.hu@wecistanche.com

Matthieu Jamme et ai

Abstrakti

Tausta: Akuutti munuainenvahinkoa(AKI) on yksi yleisimmistä tehohoitopotilaiden kohdatuista elinvaurioista. Tunnettujen välittömien komplikaatioiden (hydroelektrolyyttiset häiriöt, hypervolemia, lääkkeiden yliannostus) lisäksi AKI:hen liittyvien pitkäaikaisten komplikaatioiden ja/tai kroonisten rinnakkaissairauksien esiintymistä on pitkään aliarvioitu. Tämän käsikirjoituksen tarkoituksena on tarkastella lyhyesti AKI:n lyhyen ja pitkän aikavälin seurauksia ja keskustella strategioista, jotka todennäköisesti parantavat AKI:n tuloksia.

Päärunko:Kävimme läpi kirjallisuuden keskittyen AKI:n seurauksiin sen kaikilta osin ja AKI:n johtamiseen. Käsittelimme kliinisen hallinnan merkitystä AKI-tulosten parantamiseksi. Lopuksi olemme myös ehdottaneet ehdokkaiden tulevaisuuden strategioita ja johtamisnäkymiä.

Johtopäätös:AKI:ta on pidettävä systeemisenä sairautena. Lyhyen ja pitkän aikavälin vaikutuksensa vuoksi AKI:n ehkäisyyn ja sen seurausten rajoittamiseen tähtäävien toimenpiteiden odotetaan parantavan kriittisistä sairauksista kärsivien potilaiden maailmanlaajuisia tuloksia.

Avainsanat: Akuuttimunuainen vahinkoa, Pitkän aikavälin tulos,Krooninenmunuainensairaus, Tehohoito

Cistanche deserticola ehkäisee munuaissairauksia, napsauta tästä saadaksesi näytteen

Johdanto

Akuutti munuaisvaurio (AKI) on yksi yleisimmistä teho-osastoilla (ICU) kohdatuista elinvaurioista. Ensimmäisen Homer W. Smithin 50-luvulla [1] tekemänsä määritelmän jälkeen on käytetty yli 30 erilaista määritelmää, mikä on johtanut huomattavaan epidemiologiseen heterogeenisyyteen [2], jonka esiintyvyys vaihtelee 5 [3] - 25 prosentin välillä [4].

Vuodesta 2004 lähtien on ehdotettu kolmea määritelmää, jotka perustuvat seerumin kreatiniiniin (SCr) ja virtsan eritykseen: RIFLE [5], AKIN [6] ja todellinen KDIGO-luokitus [7], jotka mahdollistavat AKI-määritelmän homogenisoinnin sekä epidemiologisen AKI:n ja kroonisen munuaissairauden (CKD) välinen yhteys. Viimeisimmän KDIGO-määritelmän perusteella AKI:ta esiintyy yli kolmanneksella tehohoitopotilaista [8, 9].

Miksi lääkäreiden pitäisi olla huolissaan AKI:sta?

AKI:n esiintyminen edustaa potilaille jyrkkää prognostista käännettä, sillä se vaikuttaa sekä lyhyen että pitkän aikavälin ennusteisiin.

AKI ja globaali (lyhyen ja pitkän aikavälin) ennuste

Monikansallinen EPI-AKI-tutkimus on korostanut, että AKI liittyi lyhytaikaiseen kuolleisuuteen vakavuudesta riippuvaisella tavalla (OR=2,19 [1,44–3,35], 3,88 [2,42–6,21] ja 7,18 [5,13–10,04] ] KDIGO-vaiheille 1, 2 ja 3) [8]. Kaikki tehohoitopotilaiden alaryhmät näyttivät kärsivän [10–15]. Huono lyhyen ja keskipitkän aikavälin tulos havaittiin myös potilailla, joilla oli subkliininen AKI (määritelty munuaisvaurion positiivisilla biomarkkereilla, mutta ei vastannut nykyistä AKI:n määritelmää) [16].

Lisäksi AKI on toistuvasti yhdistetty huonoihin pitkän aikavälin tuloksiin [17]. Laajassa tutkimuksessa, joka raportoi 1-yli 16,000 elävinä sairaalasta kotiutettujen potilaiden, jotka saivat AKI:n teho-osastolla, tunnistettiin viisi profiilia munuaisten tilan mukaan teho-osaston ja sairaalahoidon aikana. : potilaat, joilla on varhainen (<7 days="" from="" admission)="" or="" late="" (="">7 päivää) jatkuva toipuminen, uusiutuminen (relapsi ei parane) tai ilman munuaisten toiminnan muutoksia sairaalasta poistuttaessa (relapsi toipuminen) ja jatkuva munuaisten vajaatoiminta [18]. Huonoin lopputulos oli potilailla, joiden munuaisten toiminta oli muuttunut sairaalasta poistuttaessa (ei koskaan palautunut tai uusiutuminen ei toipunut). Mielenkiintoista on, että jopa potilailla, jotka ilmeisesti toipuivat AKI:sta tehoosaston kotiutuksen yhteydessä (seerumin kreatiniinin perusteella), mutta joilla oli positiivisia munuaisvaurion biomarkkereita, oli suurempi kuolemanriski tehoosaston kotiutuksen jälkeen. Tämä viittaa jälleen kerran siihen, että heikentyneen munuaisten toiminnan lisäksi munuaisvauriolla on vaikutusta pitkän aikavälin tuloksiin [19].

Cistanche on tehokas munuaissairauksiin

AKI ja krooninen munuaissairaus (CKD) 2010-luvun loppua on leimannut useiden tutkimusten julkaiseminen, jotka korostivat yhteyttä AKI:n ja myöhemmän CKD-esiintymisen välillä. Wald et ai. ovat vertailleet 3 769 ja 13 598 vastaavaa potilasta, jotka saivat tai eivät saaneet munuaiskorvaushoitoa teho-osastolla ja ovat havainneet korkeamman loppuvaiheen munuaissairauden ilmaantuvuuden aktiivihoitoon (2,63 vs. 0,91/100 potilasvuotta, riskisuhde{12} }.23 [2.70–3.86]) [20]. Ruotsin kansallisessa kohortissa, jossa oli 97 782 tehohoitopotilasta, Rimes-Stigare et al. ovat raportoineet, että potilailla, jotka kärsivät de novo AKI:sta, oli lisääntynyt kroonisen munuaistaudin (mukautettu ilmaantuvuussuhde=7,6 [95 prosentin luottamusväli 5,5–10,4]) ja loppuvaiheen munuaissairauden (ESRD) (mukautettu ilmaantuvuussuhde) riski =22,5 [95 prosentin luottamusväli 12,9–39,1]) verrattuna potilaisiin, joilla ei ollut AKI:ta tehoosaston aikana [21]. Sama ryhmä havaitsi, että CKD teho-osastolle ottaessa ja AKI:n vakavuus liittyi ESRD:hen 1-vuotiailla eloonjääneillä [22]. Samanlaisia ​​havaintoja tehtiin tietyissä alaryhmissä, kuten vanhuksilla [23], lapsipotilailla [24], diabeetikoilla [25], sydänleikkauksen jälkeisillä [26] tai elvytetyillä sydänpysähdyspotilailla [27].

Mielenkiintoista on, että potilaat, jotka toipuvat täysin sairaalasta poistuessaan, ovat edelleen riskissä sairastua CKD:hen vuoden kuluttua, erityisesti kun on kyse myöhemmistä AKI-jaksoista teho-osaston aikana [18]. Huomionarvoista on, että kaikki nämä tutkimukset olivat retrospektiivisia tai ne toimittivat tuloksia sähköisistä hallinnollisista tietokokonaisuuksista, joissa oli merkittävä harhariski. Äskettäinen merkittävä prospektiivinen tutkimus selvensi AKI:n ja CKD:n välistä yhteyttä. Assessment, Serial Evaluation ja Sequelae IN Acute Kidney Injury (ASSESS-AKI) -tutkimuksessa, monikeskustutkimuksessa, jossa verrattiin 769 potilasta, joilla oli tai ei ole AKI, kirjoittajat havaitsivat, että virtsan albumiinin ja kreatiniinin välinen suhde (ACR) lisääntyi 3 kuukautta kotiutumisen jälkeen oli munuaissairauden etenemisen ennustavin biomarkkeri (HR=1,25 [1,10–1,43] virtsan kaksinkertaistamista kohti ACR, P<0.001). interestingly,="" in="" multivariable="" analysis,="" aki="" occurrence="" was="" not="" associated="" with="" kidney="" disease="" progression="" [28].="" however,="" we="" should="" not="" neglect="" the="" importance="" of="" aki="" in="" the="" evaluation="" of="" renal="" prognosis="" regards="" to="" the="" sensitivity="" analyses="" performed="" using="" the="" urine="" protein-to-creatinine="" ratio="" instead="" of="" urine="" acr.="" in="" that="" case,="" aki="" became="" strongly="" associated="" (hr="2.53" [1.21–5.25],="" p="0.01)" with="" kidney="" disease="" progression.="" moreover,="" the="" c="" statistic="" used="" to="" discriminate="" the="" risk="" of="" poor="" renal="" outcome="" was="" better="" in="" the="" latter="" (0.84="" vs="">

Tämänhetkinen käsityksemme on, että akuutti episodi jättää jäljen (jonka odotetaan olevan biologisesti luonteeltaan epigeneettinen), joka pystyy edistämään munuaisfibroosia [29, 30]. Tässä yhteydessä CKD:hen johtavia mekanismeja ei kuitenkaan vielä täysin ymmärretä.

AKI ja pitkäaikainen kardiovaskulaarinen riski Useissa laajoissa kohorttitutkimuksissa AKI on yhdistetty lisääntyneeseen kardiovaskulaaristen tapahtumien riskiin [31–33], erityisesti sydämen vajaatoimintaan. Äskettäin julkaistussa meta-analyysissä Otudayo et ai. raportoivat 58 prosenttia, 40 prosenttia ja 15 prosenttia suurentuneen sydämen vajaatoiminnan, sydäninfarktin ja aivohalvauksen riskin [34]. Sydän- ja verisuonitapahtumiin johtavia mekanismeja ei ole toistaiseksi selvitetty. Nopeutunut ateroskleroosi saattaa olla myötävaikuttava tekijä [35]. Translaatiotutkimuksessa, joka tehtiin 968:lla sydänleikkauksen saaneella aikuisella, potilailla, joilla oli kliininen AKI ja kohonneet sydänvaurioiden biomarkkerit päivinä 1–3, olivat vahvasti yhteydessä pitkäaikaisiin kardiovaskulaarisiin tapahtumiin. Myös muita mekanismeja, joihin liittyy mitokondrioiden säätelyhäiriöitä, on ehdotettu. Sumida et ai. osoitti lisääntynyttä kardiomyosyyttien apoptoosia ja sydämen toimintahäiriötä munuaisiskemia-reperfuusion jälkeen hiirimallissa. Kirjoittajat havaitsivat myös mitokondrioiden fragmentaation merkittävän lisääntymisen kardiomyosyyteissä ainutlaatuisen fission säätelyproteiinin, Drp1:n, kertymisen myötä [36].

Sitä vastoin virtsan munuaisvaurion biomarkkerit päivinä 1–3 eivät liittyneet tulokseen [37]. Nämä tulokset viittasivat siihen, että AKI osoitti kardiovaskulaarista stressiä pikemminkin kuin itsenäistä munuaisreittiä. Kuitenkin yhteys sydän- ja verisuonitapahtumien esiintymisen ja kardiovaskulaaristen riskitekijöiden mukauttamisen jälkeen jäljellä olevan AKI:n ja prekliinisten tietojen välillä väittää AKI:n suoran vaikutuksen sydän- ja verisuonivaurioihin [38].

Tämä hypoteesi on myös osoitettu hiirellä tehdyssä kokeellisessa työssä, jossa korostetaan galektiini-3-reitin roolia [39]. Prudhomme et ai. ovat osoittaneet, että AKI lisäsi galektiini-3-ekspressiota, mikä aiheutti sydäntulehduksen makrofagien infiltraatiolla ja sydämen fibroosilla, mikä johti sydämen toimintahäiriöön.

Cistanche on tehokas munuaissairauden hoidossa

Munuaisten hoidon kolme kriittistä vaihetta: ennen AKI:tä, sen aikana ja sen jälkeen (kuva 1)

Ennen AKI:tä: estä AKI:n esiintyminen

Tehohoitopotilaiden AKI-ehkäisyn kulmakivi on hemodynamiikan hallinta, mukaan lukien sopiva nestemäärä, nesteiden valinta ja vasoaktiiviset lääkkeet. Vaikka AKI:n patogeneesi teho-osastopotilailla saattaa perustua erilaisiin mekanismeihin [8, 40], hemodynaaminen optimointi näyttää olevan välttämätön munuaisten verenkierron (RBF) muutosten estämiseksi [41].

Hemodynaamisen hallinta Asianmukainen tilavuuskorvaus tulisi suorittaa mahdollisimman aikaisessa vaiheessa pitäen kuitenkin mielessä, että nesteen ylikuormituksen on raportoitu liittyvän huonoon ennusteeseen AKI-potilailla [42, 43]. Tämä ilmeinen antagonistihavainto korostaa luultavasti AKI-potilaiden vakavuutta, jotka vaativat suurempaa nestemäärää, ja nesteen antamisen ajoituksen kriittistä roolia kriittisen sairauden aikana. Ensimmäisten hälyttävien julkaisujen jälkeen keinotekoisten kolloidien munuaistoksisuudesta [44, 45], vaikka ne ovat luultavasti vähemmän haitallisia lievemmille potilaille [46], kristalloidit ovat olleet ICU-potilaiden suosikkiratkaisuja [47, 48]. Epäsuorat ja havainnot viittaavat parempiin munuaistuloksiin niin sanotuilla tasapainotetuilla liuenneilla aineilla [49, 50]. Tämä olisi voitu selittää hyperkloremiaasidoosin haitallisilla vaikutuksilla, jotka johtuvat erittäin väkevöidyn klooriliuoksen aiheuttamasta [51]. Jos näitä havaintoja ei voitu vahvistaa satunnaistetulla kliinisellä SPLIT-tutkimuksella (suhteellinen riski AKI:n esiintymiselle 90 päivän sisällä=1.04 [0.80–1.36] , p=0.77), näytekoon laskennan puuttuminen, joka lisättiin liuenneiden aineiden ei-kontrolliin ennen tehohoitoon menoa, rajoitti näiden tulosten tulkintaa [52]. Isotonic Solutions and Major Adverse Renal Events Trial (SMART) -tutkimuksessa teho-osastolla ja ei-intensiivisessä hoidossa olevilla potilailla munuaisia ​​suojaava vaikutus suosii tasapainotetun liuoksen käyttöä ja vähentää absoluuttisesti vakavien munuaishaittatapahtumien riskiä 1,1:llä [1,092–1,107] tehohoitopotilailla ja 0,9 [0,889–0,911] prosenttia ei-intensiivisillä potilailla [53, 54]. On kuitenkin tärkeää huomata, että SMART-tutkimuksille laskettu heikkousindeksi, joka täydentää p-arvoa kliinisten tutkimusten tulosten tulkinnassa, oli erittäin alhainen. Tämä havainto viittaa tulosten alhaiseen luotettavuuteen [55]. Mutta heikkousindeksi voidaan tulkita myös heijastukseksi johdonmukaisesta valinnasta tutkitun populaation koosta havaitun vaikutuksen koon perusteella. Lopuksi sen käytöstä on keskusteltu äskettäin, koska siitä on todistettu puuttuvan heikkousindeksin kyky kvantifioida poikkeamia mallin nolla-oletuksista [56]. Vaikka tasapainotettujen kristalloidien ja normaalin suolaliuoksen tapausta ei ole suljettu, kerääntynyt näyttö viittaa vahvasti siihen, että (1) normaali suolaliuos ei ole parempi kuin tasapainotettu liuos ja (2) tasapainotetut liuokset ovat todennäköisesti parempia kuin normaali suolaliuos akuutisti ja kriittisesti sairaalla potilaalla. . Meneillään olevia tutkimuksia odotettaessa tämä oikeuttaa mielestämme tasapainotettujen liuosten käytön ensilinjan nesteitä teho-osastopotilailla.

Liuenneen aineen valinnan lisäksi optimaalisen keskimääräisen valtimopainetavoitteen käsitettä on puolusteltu jo pitkään. EPI-AKI-tutkimuksessa AKI:hen liittyviin tekijöihin sisältyi aiempi lääketieteellinen verenpainetauti tai shokki teho-osastolle saapumisen yhteydessä, korkeampi yksinkertaistettu akuutin fysiologian pistemäärä 3 [8]. Nämä tulokset ovat linjassa SEPSIS-PAM-tutkimuksen [57] tulosten kanssa. SEPSIS-PAM oli satunnaistettu kontrolloitu tutkimus (RCT), jossa keskimääräinen valtimopaine oli joko 65 tai 85 mmHg. Se osoitti merkittävästi pienemmän vaikean AKI:n osuuden ja munuaiskorvaushoidon osuuden kroonisesta verenpaineesta kärsivillä potilailla korkeamman verenpaineen ryhmässä (31 vs. 42 prosenttia, p=0.04) [57]. Tämä yhteys on osoitettu fysiologisissa tutkimuksissa, jotka viittasivat vahvasti siihen, että glomerulusten suodatusnopeus (GFR) ja RBF voivat vaihdella suuresti keskimääräisen valtimopaineen (mABP) välillä, mutta mABP:n kohoamisen vaikutus munuaisten hemodynamiikkaan vaihtelee yksilöllisesti. 58]. 65 tutkimuksessa testattiin sallivaa hypotensiostrategiaa verrattuna tavanomaiseen hoitoon 65-vuotiailla tai sitä vanhemmilla potilailla, jotka on otettu teho-osastolle verisuonia laajentavan hypotension vuoksi. Aktiivihoidon ilmaantuvuuden suhteen ei havaittu eroa, myös niiden potilaiden alaryhmässä, joilla on ollut hypertensio [59]. Tällaista eron puutetta tulee kuitenkin tulkita varoen, koska mABP-tasoissa on pieni ero ryhmien välillä (vastaavasti mABP 67 [64–70] mmHg ja mABP 73 [69–76] mmHg). Toisessa teho-osasto-populaatiossa munuaishaittatapahtumia havaittiin harvemmin korkean kohderyhmän potilailla (4 vs. 9 prosenttia, p{25}},002) RCT:ssä, mukaan lukien potilaat, jotka otettiin teho-osastolle akuutin aivoverenvuodon vuoksi [60]. Yhdessä nämä havainnot eivät vielä tue korkeampien mABP-kohteiden laajaa käyttöä sokkipotilailla munuaisten suojaamiseksi. Fysiologiset tutkimukset viittaavat kuitenkin vahvasti siihen, että munuaiskerästen suodatusnopeus ja munuaisten verenvirtaus voivat vaihdella suuresti mABP-alueella, ja mABP:n kohoamisen vaikutus munuaisten hemodynamiikkaan vaihtelee yksilöllisesti [58].

Sokin aikana on hyvin osoitettu, että verenpaineen lasku alle munuaisten itsesäätelykapasiteetin rajan johtaa lähes lineaariseen RBF:n laskuun. Vaikka norepinefriini on edelleen ensisijainen vasopressori valtimoverfuusion ylläpitämiseksi, sen suorat vaikutukset RBF:ään ovat edelleen kiistanalaisia. Toisaalta norepinefriinin on osoitettu vähentävän RBF:ää terveillä vapaaehtoisilla, ja sen munuaistoksista vaikutusta käytetään usein eläinmalleja koskevassa perustutkimuksessa AKI:n edistämiseksi [61, 62]. Toisaalta distributiivisessa shokissa norepinefriinin käyttö palauttaa RBF:n [58, 63]. Alustavissa raporteissa vasopressiinin on ehdotettu parantavan munuaistoimintaa. Vasopressiinin ei kuitenkaan ole vielä osoitettu olevan parempi kuin norepinefriinin AKI:n ehkäisy teho-osastopotilailla [64–66].

Paranna hapen saantia/tarpeen tasapainoa Lukuisia muita toimenpiteitä, joilla pyritään parantamaan munuaisten sisäistä perfuusiota tai hapetusta, on arvioitu, mukaan lukien munuaisten verisuonia laajentavat aineet, munuaisten hyperkatabolismin hallinta, tulehduskipulääkkeet ja antioksidantit. Niistä dopamiini on epäilemättä laajimmin tutkittu. Sen anto pieninä annoksina (<5 µg/kg/min)="" induces="" special="" dopaminergic="" and="" β-adrenergic="" effects="" and="" therefore="" causes="" renal="" vasodilatation.="" however,="" despite="" intensive="" research="" for="" more="" than="" 30="" years,="" data="" remain="" largely="" inconclusive="" to="" prevent="" the="" occurrence="" of="" aki="" [67].="" other="" vasodilators="" agents,="" like="" fenoldopam,="" b-type="" natriuretic="" peptide,="" and="" levosimendan,="" have="" failed="" to="" show="" any="" renal="" benefit="" [68–71].="" erythropoietin,="" steroids,="" tight="" glucose="" control,="" and="" numerous="" metabolic="" interventions="" have="" also="" been="" used="" to="" prevent="" kidney="" damage="" in="" various="" conditions.="" except="" for="" the="" control="" of="" blood="" glucose="" level="" for="" which="" conflicting="" results="" have="" been="" obtained="" [72,="" 73],="" no="" real="" benefit="" has="" been="" observed="" with="" these="" metabolic="" interventions="" as="" well="">

Kimput Yhden toimenpiteen lisäksi "nippuja" on ehdotettu estämään AKI [77, 78]. Kimput ovat pieni, suoraviivainen joukko näyttöön perustuvia käytäntöjä, joiden on osoitettu parantavan potilastuloksia, kun ne suoritetaan kollektiivisesti ja luotettavasti (kuva 2). Tämä näyttää mahdollistavan paremman tunnistamisen [79] ja vähentävän AKI:n etenemisen riskiä [80]. Kimppujen käyttöönotto on pystynyt osoittamaan, että AKI:n esiintyvyys on vähentynyt tietyissä olosuhteissa, kuten nefrotoksisessa AKI:ssa tai sydänleikkauksen jälkeen [81, 82]. Vielä ei tiedetä, voisiko näiden nippujen käyttöönotto yleisessä teho-osastossa tai sepsisessä estää AKI:n.

AKI:n aikana: varhaisen toipumisen parantaminen AKI:sta PGC1-NAD-reitin aktivointi Vaikka AKI:n spesifistä hoitoa ei ole vielä saatavilla, viime vuosien aikana on saavutettu lukuisia edistysaskeleita AKI:hen johtavien mekanismien ymmärtämisessä iskeemisissä tai septisissa olosuhteissa. Niiden joukossa PPAR Gamma Coactivator 1 alfa Nikotiiniamidiadeniini Dinukleotidi (PGC1 -NAD) -reitti on yksi lupaavimmista AKI:n kohteista. Koska munuaisten proksimaaliset tubulussolut ovat yksi energiaa tai ATP:tä vaativimmista soluista kehossa, ne ovat hyvin riippuvaisia ​​mitokondrioiden toiminnasta. PGC1:n ilmentymisen lisääntyminen iskeemiselle stressille altistetuissa munuaisten epiteelisoluissa havaittiin suojaavana, ja NAD plus lisääntyi [83, 84]. Lisäksi PGC1:n ilmentymisen vähenemistä havaittiin ihmisen munuaisbiopsioissa potilailla, joilla oli AKI [84]. PPAR-agonistien on ehdotettu estävän sisplatiinin tai iskemia-reperfuusion aiheuttamaa AKI:tä [85, 86]. Ensimmäinen testattu luokka oli fibraatit, ja tulokset vaihtelivat [85, 86]. Toinen lähestymistapa oli lisätä rasvahappojen (AF) hapettumista parantamalla AF:n kuljetusta mitokondriomatriisissa käyttämällä yhteyttä karnitiiniin ja karnitiinipalmitoyylitransferaasi 1:n aktivaattoriin, jota kutsutaan myös karnitiinisukkulan entsyymiksi [87]. Nämä ovat kuitenkin pääasiassa prekliinisiä tietoja, joita ei ole arvioitu potilailla. Nikotiiniamidi (Nam), B3-vitamiinin (niasiinin) amiinimuoto, tunnistettiin mahdolliseksi NAD plus -tuotannon stimulaattoriksi [88]. Lupaavien prekliinisten kokeiden jälkeen Namin antoa arvioitiin postoperatiivisen AKI:n ehkäisyssä sydänkirurgiassa yhden keskuksen tutkimuksessa rohkaisevin tuloksin [89]. Tässä vaiheen 1 pilottitutkimuksessa 37 potilasta sydänleikkauksen jälkeen jaettiin satunnaisesti kolmeen ryhmään: lumelääke, nikotiiniamidi 1 g päivässä ja 3 g päivässä. Kaikkien pitkittäisten SCr-arvojen käyrän alla olevat alueet mitattuna satunnaistamisen jälkeen olivat korkeammat lumelääkeryhmässä verrattuna potilaisiin, jotka saivat nikotiiniamidilisää. Vaikka nämä tulokset ansaitsevatkin arvioinnin uudelleen suuremmissa näytteissä, joilla on sopivammat tulokset, NAD plus -tasapainon ja AKI-resistenssin yhdistävä uusi data avaa uuden jännittävän luvun AKI-tutkimuksessa [88, 90].

Munuaiskorvaushoito: oikea aika oikealle potilaalle

The modality and the timing of initiation of RRT impact renal outcome. Concerning the modalities, it has been historically suggested that continuous techniques are associated with better hemodynamic stability [91]. Continuous RRT (CRRT) appears to result in fewer hypotension episodes during RRT sessions, allowing better renal perfusion, and, therefore, better recovery of renal function [92], potentially due to lower ultrafiltration rate and lower osmotic shifts compared to IHD [93]. After identifying 6,627 patients treated by RRT in ICU and survivors at day 90, Wald et al. were able to compare 2,004 patients treated with CRRT with 2,004 patients treated with intermittent hemodialysis (IHD) using a propensity score matching. Patients treated with IHD vs. CRRT were at higher risk of ESRD at 90 days (8.2 per 100 patient-years vs. 6.5 per 100 patient-year; HR=0.75 [0.65–0.87]) [94]. However, these results were not confirmed in a subsequent study, which included 638 patients admitted to a single tertiary care academic medical center for 8 years and treated with RRT. After applying a conditional logistic regression model stratified by propensity score for CRRT, there was no significantly higher risk of dialysis dependence at day 90 (OR=1.19 [0.91–1.55] for CRRT, p=0.20) and day 365 (OR=0.93 [0.72–1.20] for CRRT, p=0.55). Even if a difference favoring CRRT at day 90 was observed (186/244 (76.2%) for CRRT patients vs. 66/101 (65.3%) for IHD patients, p=0.05), this association did not remain significant at day 365 [95]. Exploration of the French electronic health record revealed an association between the use of IHD and the risk of developing CKD among ICU patients [96]. The KDIGO guidelines suggest the use of CRRT for patients with unstable hemodynamics but with a moderate level of evidence [7] since available RCTs were not designed to address the impact on renal outcome [97]. While the timing of renal replacement therapy does not affect survival in critically ill patients [98–102], data suggest the potential harm of liberal use of RRT on renal recovery. No difference in renal recovery was observed at day 90 in both the ELAIN study (9/67 (13.4%) for the early group vs. 8/53 (15.1%) for the delayed group, p=0.80) and the IDEALICU trial (2/101 (2%) for the early group vs. 3/110 (3%) for the delayed group, p>{{0}}.90) [99, 102]. Äskettäin START-AKI-tutkimuksessa havaittiin 90. päivänä eloonjääneiden suurempi aktiivihoitoriippuvuus (85/814 (10,4 prosenttia) nopeutetussa ryhmässä vs. 49/815 (6,0 prosenttia) standardiryhmässä). Mitä tulee pitkän aikavälin tuloksiin, ELAIN-tutkimuksen pidennetyn 1-vuoden seurannan analyysi ehdotti parempaa ennustetta aktiivihoidon varhaiselle aloittamiselle riippumatta siitä, onko kuolleisuus (absoluuttinen ero −19,6 (−32; −7,2) prosenttia , s<0.01) or="" recovery="" of="" renal="" function="" (absolute="" diference="−" 34.8="" (−="" 54.6;="" −="" 15)="" %,="" p="0.001)">

Cistanche on tehokas munuaissairauden hoidossa

AKI:n jälkeen: Pitkän aikavälin seurausten ehkäisy Epäadaptiivinen korjauskonsepti ja kehitys munuaisfibroosiksi Pitkän aikaa AKI:n epäilty munuaisleesio oli akuutti tubulusnekroosi (ATN), jota muuten kuvailtiin ohimeneväksi ja täydelliseksi toipumiseksi. Nyt on vakiintunut, että ATN:n jälkeinen korjaus on viime kädessä epätäydellinen, mikä huipentuu käsitteeseen "virheellinen korjaus". Tämä "epäadaptiivinen korjaus" käynnistää fibrogeneesin, vaikka morfologia ja munuaisten toiminta ovat ilmeisesti palautuneet normaaliksi. Samoin lisääntyvä näyttö munuaisensiirroista viittaa siihen, että iskeemiset jaksot liittyvät transplantaatin fibroosiin [104]. Tähän mennessä on tunnistettu neljä merkittävää reittiä, jotka laukaisevat fibroosin ohimenevän AKI-jakson jälkeen: (a) RASAL1:n, proliferaation estäjän, epigeneettinen hiljentäminen myofibroblasteissa; (b) solusyklin pysähtyminen G2/M:ssä tubulaarisissa epiteelisoluissa (G2/M-vaiheessa epiteelisolujen toiminta on lähempänä mesenkymaalista); (c) FA:n hapettumisen väheneminen tubulaarisissa epiteelisoluissa [105–107]; ja reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmän (SRAA) aktivoituminen [108–110].

Reniini-angiotensiinijärjestelmän estäminen fibrogeneesin estämiseksi SRAA:n aktivaatio on keskeinen polku kroonisen sydän- ja verisuonitaudin kehittymiselle. Angiotensiini II:n (AngII) on osoitettu indusoivan sytokiinien erittymistä tubulussoluissa ja edistävän tulehdussolujen kertymistä sekä tubulus- että glomerulusosastoihin [108]. Te MD2/TLR4/ MyD88:lla on keskeinen rooli AngII:n proinflammatoristen vaikutusten välittämisessä [109]. Lisää vaurioita munuaisille voi johtua hyytymiskaskadin aktivoitumisesta ja leukosyyttien kiinnittymisestä mikrosuonissa [111]. Vastavuoroisesti AngII:n antagonisointi antaa munuaissuojan rottien välisen nefrektomian mallissa [110]. Ei ole yllättävää, että AngII:ta on käytetty laajalti lisäämään munuaisvaurioiden alkamista eläinmalleissa. Lisäksi vankat tiedot viittaavat siihen, että AngII on ratkaiseva tekijä munuaisfibroosin ja kroonisen munuaissairauden etenemisessä kudostulehduksen ja matriisiproteiinin kertymisen kautta [109]. Päinvastoin, jotkut kokeelliset työt ovat ehdottaneet SRAA-aktiivisuuden puutetta, mikä edistää vasoplegiaa jakautuvan shokin aikana [112]. AngII:n on tutkittu palauttavan valtimopaineen potilailla, jotka saavat suuria annoksia vasopressoreita hiljattain tehdyssä RCT:ssä [113]. Pitkäaikaista arviointia, erityisesti kroonisen taudin esiintyvyydestä eloonjääneillä, ei kuitenkaan ole vielä tehty, etenkään potilailla, joita on hoidettu pitkään [114].

Toisaalta useat havaintotiedot viittaavat SRAA:n estämisen edulliseen vaikutukseen potilailla, jotka toipuvat AKI:sta. Kohortissa, jossa oli 611 AKI-potilasta teho-osaston aikana ja päästettiin elossa teho-osastolta, SRAA-estäjän esiintyminen teho-osastolta poistettaessa liittyi alhaisempaan kuolleisuuteen, ja riskisuhde oli 0,48 [{{4]. }}.27–0.85], s<0.01) [115].="" similar="" results="" were="" observed="" in="" another="" large="" canadian="" cohort,="" including="" 46,253="" patients="" who="" suffered="" aki="" during="" hospitalization.="" blocking="" sraa="" was="" associated="" with="" better="" outcomes="" at="" 2="" years="" (hr="0.85" [0.81–0.89],=""><0.01) but="" was="" not="" associated="" with="" esrd="" or="" composite="" outcome="" composed="" by="" esrd="" or="" sustained="" doubling="" of="" serum="" creatinine="" [116].="" these="" results="" were="" not="" observed="" in="" an="" ancillary="" study="" of="" the="" akiki="" trial,="" which="" failed="" to="" evidence="" any="" beneficial="" association="" between="" sraa="" blockers="" and="" 2-years="" outcomes="" in="" kdigo3="" survivors="" [117].="" of="" note,="" this="" study="" was="" likely="" to="" lack="" power.="" no="" increased="" risk="" of="" recurrent="" hospitalized="" aki="" was="" observed="" after="" the="" new="" use="" of="" sraa="" blockers="" suggesting="" that="" starting="" or="" resuming="" these="" medications="" is="" safe="" after="" aki="" [118,="">

Seuranta Vaikka KDIGO:n ohjeissa [7] suositellaan voimakkaasti potilaiden uudelleenarviointia 3 kuukautta AKI:n jälkeen, useat tutkimukset ovat osoittaneet, että vain pieni osa potilaista hyötyy lopulta tästä uudelleenarvioinnista. Saatavilla olevat tiedot osoittavat, että alle 30 prosenttia potilaista, jotka kärsivät AKI:sta sairaalahoidon aikana, arvioidaan uudelleen ensimmäisen vuoden aikana kotiutuksen jälkeen, mukaan lukien potilaat, joilla on krooninen munuaistauti tai diabetes [120, 121], vaikka nefrologien suosituksesta [122] onkin. Tällainen seuranta näyttää kuitenkin vaikuttavan lopputulokseen hoitojen optimoinnin, sydän- ja verisuonitautien havaitsemisen ja ehkäisyn sekä uusien AKI-jaksojen ehkäisyn kautta. Ontariossa tehdyssä väestöpohjaisessa kohorttitutkimuksessa arvioitiin 3 877 potilasta, jotka kärsivät AKI:stä, joita hoidettiin munuaiskorvaushoidolla ja jotka kotiutettiin elossa sairaalasta riippuen seurantaneuvottelun päättymisestä [123]. Nefrologin käynti 90 päivän sisällä kotiutuksen jälkeen liittyi 24 prosentin laskuun kuolleisuuteen 2 vuoden seurannan jälkeen. AKI:n vaikeuttaman sairaalahoitomäärien kasvun vuoksi uudelleenarvioinnin yleinen soveltaminen voi kuitenkin ylittää nefrologian ohjelmien nykyisen kapasiteetin. Ottaen huomioon AKI-eloonjääneiden huonot tulokset, RCT:tä ja prospektiivisia havainnointitutkimuksia, kuten meneillään olevaa ranskalaista PREDICT-monikeskustutkimusta [124], tarvitaan määrittämään, mitkä potilaiden alaryhmät hyötyisivät eniten näistä interventioista.

Näkökulmat AKI-tutkimukseen: uskomaton leikkikenttä epidemiologian, perustieteen ja translaatiotutkimuksen kannalta

Viime vuosina suurten tietokantojen yleistymisen vuoksi tekoälytekniikat ovat olleet yhä tärkeämpiä tehohoidossa. AKI ei ole vapautettu tekoälytekniikoiden soveltamisesta erityisesti AKI:n esiintymisen tai pahenemisen ennustamiseen [125–129]. 703 782 aikuisen potilaan sähköisiin terveyskertomuksiin kehitetty syväoppimismalli pystyi ennustamaan 55,8 prosenttia kaikista AKI-jaksoista, 90,2 prosenttia kaikista AKI:n vaatimista dialyysistä, läpimenoajalla jopa 48 tuntia ja 2 väärän hälytyksen suhdetta jokaista todellista kohden. hälytys [125]. Näiden mallien suurin rajoitus on kuitenkin se, että AKI:n ennuste on johdettu SCr:n vaihteluista, joka on edelleen epätäydellinen munuaistoiminnan markkeri [130].

Tähän mennessä on etsitty uusia biologisia (plasmaattiset tai virtsan NGAL, KIM{0}}, kystatiini C, TIMP-2, IGFBP7) tai ei-biologiset (munuaisensisäiset Doppler-virtausindeksit) markkereita munuaisten vaurioita ovat olennainen osa kirjallisuutta ristiriitaisin tuloksin. Sen sijaan, että ne auttaisivat AKI:n diagnosoinnissa, ne voivat olla hyödyllisiä AKI:n vakavimpien muotojen ennustamisessa [131] tai munuaisvaurion havaitsemisessa potilailla, jotka eivät täytä AKI:n nykyistä määritelmää (eli ns. subkliininen AKI). Jos molemmat RCT:t AKIKI ja IDEAL-ICU eivät osoittaneet mitään eloonjäämishyötyä aktiivihoidon alkamisajan mukaan kaikilla vaiheen 3 AKI-potilailla, aktiivihoidon saaneiden potilaiden korkea kuolleisuus oikeuttaa myöhemmin tarpeen tunnistaa jatkuva AKI. 98, 99]. Hoste et al. oli tunnistanut ensimmäistä kertaa uuden virtsan biomarkkerin, C–C-motiivin kemokiiniligandin 14 (CCL14), jolla on hyvä erottelukyky (AUC=0.83 [0.78–0.87]) [132] . Jos CCL14:n löytäminen jatkuvan AKI:n ennustajana ei ole ensimmäinen, joka viittaa monosyyttien/makrofagien rooliin AKI:n patofysiologiassa, erityisesti sepsiksessä [133], se tarjoaa mahdollisuuden tunnistaa uusia lähestymistapoja AKI-hoitoon. Lisäksi lupauksia varhaisesta interventiosta, joka voi parantaa munuaisten tuloksia infraklinikalla AKI:ssa, on kannustettava kehittämällä biomarkkeritutkimusta.

Aktiivihoidon strategioiden vaikutus munuaisten palautumiseen on edelleen huonosti ymmärretty, ja sitä tulisi tutkia. Lopuksi strategiat kroonisten ja sydän- ja verisuonitautien pitkäaikaisen kehityksen estämiseksi vaativat täyden huomion AKI:n "arpien" rajoittamiseksi.

Lopuksi, terapeuttisten innovaatioiden takana tulevat vuodet tuovat esiin uusia päätepisteitä, joiden avulla voimme paremmin määritellä kiinnostavia päätepisteitä AKI:n asettamisessa (taulukko 1), raportoida paremmin AKI/CKD/ESRD:n esiintyvyydestä ja yleisestä eloonjäämisestä sekä parantaa meidän työkalut todellisen reaaliaikaisen GFR:n, toiminnallisen munuaisreservin ja munuaisvaurion mittaamiseen.

Cistanche on tehokas munuaissairauksien ja syövän hoidossa

Johtopäätös

AKI on erittäin yleinen teho-osastopotilaiden keskuudessa, ja se on yhdistetty lyhyen ja pitkän aikavälin tuloksiin. Useat terapeuttiset strategiat voivat joko estää tai lieventää AKI:n seurauksia. Tulevan tutkimuksen pitäisi nyt tunnistaa AKI:n alafenotyypit, joilla on erilaisia ​​vasteita saatavilla oleviin hoitoihin, työkaluja munuaisvaurioiden ja munuaisten toiminnan aikaisempaan ja parempaan tunnistamiseen sekä innovatiivisia hoitostrategioita, joiden perimmäisenä tavoitteena on parantaa potilaskeskeisiä tuloksia.

Viittaances

1. Smith HW. Munuaiset: rakenne ja toiminta terveydessä ja sairaudessa. New York: Oxford University Press; 1951.

2. Kellum JA, Levin N, Bouman C, Lameire N. Konsensusluokitusjärjestelmän kehittäminen akuutille munuaisten vajaatoiminnalle. Curr Opin Crit Care. 2002;8(6):509–14.

3. Uchino S, Kellum JA, Bellomo R, et ai. Akuutti munuaisten vajaatoiminta kriittisesti sairailla potilailla: monikansallinen, monikeskustutkimus. JAMA. 2005; 294(7):813–8.

4. de Mendonça A, Vincent JL, Suter PM, Moreno R, Dearden NM, Antonelli M, et ai. Akuutti munuaisten vajaatoiminta teho-osastolla: riskitekijät ja tulos arvioituna SOFA-pisteillä. Tehohoito Med. 2000;26(7):915–21.

5. Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P, Acute Dialysis Quality Initiative -työryhmä. Akuutti munuaisten vajaatoiminta – määritelmä, tulosmittaukset, eläinmallit, nestehoito ja tietotekniikan tarpeet: Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) -ryhmän toinen kansainvälinen konsensuskonferenssi. Crit Care Lond Engl. 2004;8(4): R204-212.

6. Mehta RL, Kellum JA, Shah SV, Molitoris BA, Ronco C, Warnock DG, et ai. Acute Kidney Injury Network: raportti aloitteesta parantaa akuutin munuaisvaurion tuloksia. Crit Care. 2007;11(2): R31.

7. KDIGO AKI -työryhmä. KDIGO:n kliinisen käytännön ohje akuutille munuaisvauriolle. Kidney Int Suppl. 2012; 2(1):1.

8. Isäntä EAJ, Bagshaw SM, Bellomo R, Cely CM, Colman R, Cruz DN, et ai. Akuutin munuaisvaurion epidemiologia kriittisesti sairailla potilailla: monikansallinen AKI-EPI-tutkimus. Tehohoito Med. 2015;41(8):1411–23.

9. Fuhrman DY, Kane-Gill S, Goldstein SL, Priyanka P, Kellum JA. Akuutin munuaisvaurion epidemiologia, riskitekijät ja tulokset aikuisten tehohoidossa hoidettujen 16–25-vuotiaiden kriittisesti sairaiden potilaiden kohdalla. Ann tehohoito. 2018;8(1):26.

10. du Cheyron D, Bouchet B, Parienti JJ, Ramakers M, Charbonneau P. Akuutin munuaisten vajaatoiminnan aiheuttama kuolleisuus kriittisesti sairailla potilailla, joilla on maksakirroosi. Tehohoito Med. 2005;31(12):1693–9.

11. Honore PM, Jacobs R, Joannes-Boyau O, De Regt J, Boer W, De Waele E, et ai. Septinen AKI teho-osastopotilailla. Diagnoosi, patofysiologia ja hoitotyyppi, annostus ja ajoitus: kattava katsaus viimeaikaiseen ja tulevaan kehitykseen. Ann tehohoito. 2011; 1(1):32.

12. Gameiro J, Fonseca JA, Neves M, Jorge S, Lopes JA. Akuutti munuaisvaurio suuressa vatsan leikkauksessa: ilmaantuvuus, riskitekijät, patogeneesi ja tulokset. Ann tehohoito. 2018;8(1):22.

13. Drolz A, Horvatits T, Roedl K, Rutter K, Staufer K, Haider DG, et ai. Hypoksista hepatiittia vaikeuttavan akuutin munuaisvaurion lopputulos ja ominaisuudet lääketieteellisen tehohoidon osastolla. Ann tehohoito. 2016; 6(1):61.

14. Panitchote A, Mehkri O, Hastings A, Hanane T, Demirjian S, Torbic H, et ai. Tekijät, jotka liittyvät akuuttiin munuaisvaurioon akuutissa hengitysvaikeusoireyhtymässä. Ann tehohoito. 2019;9(1):74.

15. Darmon M, Vincent F, Canet E, Mokart D, Pène F, Kouatchet A, et ai. Akuutti munuaisvaurio kriittisesti sairailla potilailla, joilla on hematologisia pahanlaatuisia kasvaimia: tulokset Group de Recherche en Réanimation Respiratoire en Onco-Hématologien monikeskustutkimuksesta. Nephrol Dial Transplant Of Publ Eur Dial Transpl Assoc Eur Ren Assoc. 2015;30(12):2006–13.