Neuromonitorointi ja neurosuojaus edistyvät aorttakaaren leikkauksessa, osa 2

Retrogradisen aivojen perfuusion lisääminen DHCA:han on osoittanut vastaavia tuloksia kuin ACP:llä MHCA:lla. Sarja 376 potilaasta, joille tehtiin hemiarch rekonstruktio ei-dissektoivan taudin vuoksi, lyhyillä (keskimäärin 22 minuutin) HCA-ajoilla, verrattiin MHCA þ ACP:tä DHCA þ RCP:hen eikä havaittu eroa 30-päiväkuolleisuudessa tai aivohalvauksessa.

Retrogradinen aivojen perfuusio on harvinainen häiriö, joka saa verenvirtauksen aivoissa virtaamaan vastakkaiseen suuntaan. Tämä sairaus vaikuttaa normaaleihin aivotoimintoihin, mukaan lukien muistiin ja ajattelukykyyn. Vaikka retrogradinen aivojen perfuusio vaikuttaa muistiin, se voidaan voittaa ennakoivilla lähestymistavoilla.

Ensinnäkin positiivisen asenteen säilyttäminen on tärkeintä. Meidän tulee keskittyä jo oppimaansa tietoon, joka voi stimuloida muistikykyämme. Samalla meidän tulee myös aktiivisesti oppia uutta tietoa, joka on myös erittäin hyödyllinen muistin parantamisessa.

Toiseksi oppiminen eri tavoilla voi parantaa muistia. Esimerkiksi oppiminen eri tavoilla, kuten lukemalla, kuuntelemalla luentoja ja katsomalla videoita, voi parantaa muistia tehokkaasti. Erilaiset oppimismenetelmät voivat stimuloida aivojamme täysin ja auttaa muistamaan tiedon paremmin.

Lisäksi terveelliset elämäntavat ovat erittäin tärkeitä. Liikunta enemmän, ruokavalioon kiinnittäminen ja hyvien nukkumistottumusten ylläpitäminen voivat kaikki auttaa parantamaan muistia. Nämä terveelliset elämäntavat voivat parantaa aivojen kykyä saada happea ja ravinteita, mikä auttaa aivoja toimimaan terveellisesti.

Yhteenvetona voidaan todeta, että vaikka retrogradinen aivoverfuusio vaikuttaa muistiin, voimme voittaa sen optimistisella asenteella, erilaisilla oppimistavoilla ja terveillä elämäntavoilla. Muistin parantaminen ei vain voi auttaa meitä oppimaan ja hallitsemaan tietoa paremmin, vaan myös parantamaan elämänlaatuamme jokapäiväisessä elämässämme. Voidaan nähdä, että meidän on parannettava muistia, ja Cistanche deserticola voi parantaa muistia merkittävästi, koska Cistanche deserticola voi myös säädellä välittäjäaineiden tasapainoa, kuten lisäämällä asetyylikoliinin ja kasvutekijöiden tasoa. Nämä aineet ovat erittäin tärkeitä muistille ja oppimiselle. Lisäksi Cistanche deserticola voi myös parantaa verenkiertoa ja edistää hapen toimitusta, mikä voi varmistaa, että aivot saavat riittävästi ravinteita ja energiaa, mikä parantaa aivojen elinvoimaa ja kestävyyttä.

Paranna kognitiivisia toimintoja napsauttamalla Know

MHCA þ ACP liittyi kuitenkin lyhyisiin ristikiinnitys- ja kardiopulmonaalisiin ohitusaikoihin sekä vähentyneisiin verensiirtotarpeisiin.27

Vastaavasti tarkastelussa 8 169 potilasta, joille tehtiin elektiivinen kokonaiskaaren vaihto, verrattiin ACP:tä (24,2 C:ssa) RCP:hen (21,2 C:ssa) eikä havaittu eroa kuolleisuuden, aivohalvauksen tai ohimenevän neurologisen häiriön välillä, vaikka alhaisempien lämpötilojen käyttö RCP:n kanssa liittyi pidempään. tehohoitoyksikön oleskelun kesto.5

Äskettäisessä pienessä prospektiivisessa tutkimuksessa 20 potilaalla, joille tehtiin elektiivinen hemiarch-korvaus, satunnaistettiin potilaat joko DHCA þ RCP (14,1 C-20 C) tai MHCA þ ACP (20 C-28 C) hoitoon, eikä ristikiinnityksessä havaittu eroja kardiopulmonaalinen ohitus tai HCA-ajat.

Kliiniset tulokset, mukaan lukien aivohalvaus, ohimenevä iskeeminen kohtaus, ohimenevä neurologinen toimintahäiriö, neurologin neurologinen arviointi ja neurokognitiiviset puutteet tietokoneistetun kognitiivisen arvioinnin perusteella, olivat kaikki samanarvoisia. Magneettiresonanssikuvaus (MRI) osoitti kuitenkin iskeemisiä vaurioita 100 %:lla potilaista MHCA þ ACP -ryhmässä, mutta vain 45 %:lla DHCA þ RCP -ryhmästä oli leesioita. Erityisesti MRI-löydöksiä ei havaittu kliinisillä neurologisilla tutkimuksilla tai neurokognitiivisilla testeillä.

Kirjoittajat ehdottavat, että lisääntyneet MRI-löydökset voivat johtua joko nimettömän tai kaulavaltimon verisuonten manipuloinnista ja puristamisesta ACP:n kanyloinnin aikana tai ACP:n ja RCP:n emboliatapahtumien perustavanlaatuisista eroista.28

Nämä erot tukisivat RCP:n käyttöä syvän HCA:n kanssa, mutta laajalle levinnyttä mukauttamista kaikkiin aorttakaaren leikkauksiin rajoittaa yleisesti hyväksytty käsitys, jonka mukaan RCP tarjoaa vähemmän aineenvaihduntaa pidempiin toimenpiteisiin, vaikka verenkierron pysähtymisajat olivat tässä tutkimuksessa lyhyet (19-21 minuuttia). keskimäärin).5,29
Kun otetaan huomioon vaihtelu potilaspopulaatiossa, sairauden tyypissä, verenkierron pysähtymisajoissa ja jopa tavoitelämpötiloissa hypotermia- ja perfuusiostrategioita vertailevien tutkimusten välillä, suhteellisia tuloksia on vaikea ekstrapoloida eri populaatioihin, ja suuntaukset on tunnistettava tutkimuksista.

Pelkästään DHCA:n on osoitettu olevan turvallinen lyhyisiin verenkiertopysähdysaikoihin, mutta 25–50 minuutin välillä neurologiset vammat ja kuolleisuusluvut alkavat nousta.

Yleisesti ottaen asiantuntijalausunnot ovat suosineet DHCA:n ja RCP:n käyttöä keskipitkissä tapauksissa kanyloinnin helpon ja teoreettisen retrogradisen emboliajätteen huuhtelun vuoksi, kun taas pidempiä tapauksia ovat luottaneet joko DHCA:han tai MHCA:han yhdistettynä ACP:hen ylivoimaisen metabolisen tuen ansiosta.29,30Nämä neuroprotektiiviset strategiat on esitetty yhteenvetona taulukossa 1.

FROZEN ELEPHANT TRUNK (FET)

Potilaat, jotka tarvitsevat samanaikaista interventiota proksimaaliseen laskevaan aorttaan FET-tekniikalla, ovat erityinen kaaripotilaiden ryhmä. Näihin toimenpiteisiin liittyy laitteiden poikkeuksia, koska yhdelläkään ei ole elintarvike- ja lääkeviraston hyväksyntää tälle sovellukselle.

Ottaen huomioon tunnetun selkäydinvamman riskin, käytämme tätä menettelyä valikoivasti potilailla, joilla on sisäelinten epäpuhtaus tai todellinen luumenkompressio, erityisesti nuoremmilla potilailla. Yhdistelmäanalyysi 3154 potilaasta, joille tehtiin FET-tekniikka, totesi 4,7 %:n selkäytimen iskemian.31 Nämä luvut ovat yhdenmukaisia ​​oman keskuksemme kokemuksen kanssa FET-tekniikasta (4,1 %).32
Monimutkaisessa distaalisessa aortan patologiassa suositeltava lähestymistapamme on nyt irrottaa haarautumattomat ja vasemmat kaulavaltimot ja korvata aortta vasemman subclavian valtimon tasolle (vyöhyke 2), jolloin luodaan vyöhykkeen 0 proksimaalinen laskeutumisvyöhyke myöhempää endovaskulaarista stenttisiirrettä varten. vasemmalla solkiluun haarautuneella laitteella tai vasemman solkialavaltimon peittämisellä kaulavaltimon ohitusleikkauksen jälkeen. Rinta-aortan laajempaa kattavuutta varten selkäydintä suojaaviin strategioihin voi kuulua aivo-selkäydinnesteen poisto ja sensoristen tai motoristen potentiaalien seuranta.33

KIRURGISET TEKNIIKKA JA FINANULIOINTIPAIKAN VALINTA
Kanylointitekniikoissa on huomattavaa vaihtelua keskuksien välillä. Kaiken kaikkiaan reisivaltimon käyttö on vähentynyt viimeisten 20 vuoden aikana, koska on huolehdittu siitä, että aivoihin tulee embolia laskeutuvasta aortasta.

Vuonna 2014 tehdyssä 4 476 potilaan meta-analyysissä pyrittiin vertaamaan perifeeristä kanylaatiota (reisivaltimon kautta) keskuskanylaatioon (määritelty suoraksi aortan, nimettömäksi, oikean kainalo- tai subclavian valtimon kanylaatioksi) kardiopulmonaalisen ohituksen aloittamiseksi.

Sentraalisen kanyloinnin ja sairaalassa tapahtuvan kuolleisuuden vähenemisen välillä oli merkittävä yhteys sekä vähentyneen pysyvän neurologisen vajauksen välillä.34 Oikean kainalovaltimon kanylointi on noussut suosituimmaksi tekniikaksi monissa keskuksissa International Registry of AcuteAortic Dissectionin tutkimuksen mukaan.9 Kuitenkin, tämä vaatii erillisen iholeikkauksen ja usein sivusiirteen anastomoosin, mikä lisää aikaa ja lisää sekä verenvuodon että lymfokelin muodostumisen riskiä. Keskuksessamme olemme suosineet suoria aorttakanylaatioita useimmissa aorttakaaren korjauksissa.

Tämä mahdollistaa helpon muuntamisen RCP:ksi SVC:n kautta. Akuutissa dissektiossa suosittelemme edelleen suoraa aortan kanylointia Seldinger-tekniikalla, ihanteellisesti käyttämällä epiaortta- ja transesofageaalista kaikua ohjaamaan todelliseen onteloon. Olemme löytäneet erinomaisia ​​tuloksia elektiivisissä aneurysmoissa, joissa on käytetty vain lyhyitä DHCA-jaksoja (<15 minutes). For intermediate DHCA times (20-30 minutes), we often include retrograde cerebral perfusion. Our preferred approach for complex arch reconstruction is direct aortic cannulation, followed by arch debranching of the innominate artery and left carotid artery under DHCA, and then initiation of ACP via a branched graft (14 3 10 3 10 mm or 12 3 8 3 8 mm Vascutek; Terumo Aortic, Ann Arbor, Mich). 

ACP toimitetaan tyypillisesti 8-10 ml/kg/min virtausnopeudella raajan kautta, joka on Y-muotoinen kardiopulmonaalisen ohitusvaltimolinjan ulkopuolella. ACP voidaan aloittaa perifeerisesti suoralla kanylaatiolla tai siirteen sivuhaaran anastomoosilla kainalovaltimoon tai kaulavaltimo.35,36 Vaihtoehtoisesti nimetön tai vasen kaulavaltimo voidaan kanyloida suoraan rintakehänsisäisellä lähestymistavalla. Ei ole olemassa kirjallisuutta, jossa verrattaisiin tuloksia näiden eri strategioiden kanssa, mutta vältämme arch ostian suoraa kanylointia, koska huolehdimme ateroskleroottisen jätteen ja ilman tuomisesta.

Parhaillaan on käynnissä satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, jossa verrataan aivojen MRI-löydöksiä potilailla, joille tehdään ACP nimettömän kanyloinnin kautta, ja oikean kainalon kanylointiin.37 Jos kainalovaltimon kanylointia käytetään MHCA:n ja ACP:n kanssa, on tärkeää seurata aivooksimetriaa ja valtimopainetta molemminpuolisella radiaalisella seurannalla. Anatomiset tutkimukset ovat osoittaneet, että epätäydellinen Willis-ympyrä voi johtaa vasemman pallonpuoliskon riittämättömään perfuusioon 14–17 prosentilla potilaista, jos oikeaa kainalovaltiota käytetään aivoverfuusioon.38

Vasemmanpuoleinen aivosaturaatio voidaan hoitaa lisääntyneellä aivoverfuusiolla tai vasemman kaulavaltimon suoralla kanylaatiolla erillisellä kanyylilla. Vaihtoehtoisesti potilas voidaan asettaa takaisin kardiopulmonaaliseen ohitukseen jäähdyttämällä edelleen DHCA:han.16 Yksipuolinen ja kahdenvälinen ACP on edelleen kiistanalainen kirjallisuudessa. On osoitettu, että aivojen perfuusio laskee vähitellen ajan myötä ja tapahtuu heterogeenisesti aivoissa, mikä tekee tietyistä alueista alttiimpia iskemialle.

3548 potilaan ameta-analyysissä havaittiin alhainen neurologisten vammojen määrä sekä DHCA þ RCP:ssä että MHCA þ ACP:ssä, mutta perfuusioajat olivat merkittävästi pidempiä kahdenvälisellä aivoverfuusiolla, mikä viittaa siihen, että ACP-ajoille, jotka olivat yli 40–50 minuuttia, kirurgit valitsivat bilateraalisen 2017 ACP-tutkimuksen. 203 potilaasta, joille tehtiin tyypin A dissektioon tehty totalarch-korvaus, ei myöskään havaittu merkitsevää eroa toispuolisen ja kahdenvälisen ACP:n välillä kuolleisuuden tai neurologisen vaurion suhteen, mutta todettiin, että kuolleisuus ei ollut merkittävää, mikä liittyy kahdenväliseen ACP:hen.40

Tämän tutkimuksen myöhempi analyysi sai jotkut kirjoittajat suosimaan kahdenvälistä ACP:tä minimaalisen lisätyn riskin vuoksi.3 Vuoden 2019 takautuvassa katsauksessa, jossa verrattiin yksipuolista ja kahdenvälistä ACP:tä, havaittiin yhteys kahdenvälisen ACP:n ja parantuneen kokonaiseloonjäämisen välillä potilaiden alaryhmässä, jotka vaativat ACP-kestoa vähintään 50 minuuttia. 41 Toisessa vuoden 2019 retrospektiivisessä katsauksessa, jossa verrattiin kahta tekniikkaa, ei myöskään löydetty merkittäviä eroja tuloksissa, vaikka 5-vuoden eloonjääminen parani kohtalaisesti ryhmässä, jolle tehtiin yksipuolinen ACP.42

Näitä tuloksia ei ehkä voida ekstrapoloida asianmukaisesti kaikkiin potilaisiin, joille tehtiin aorttakaaren leikkaus, koska näiden kahden potilasryhmän välillä oli taustalla olevia eroja – niille, joille tehtiin molemminpuolinen aivoverfuusio, tehtiin todennäköisemmin vyöhykkeen 2 tai vyöhykkeen 3 kaarivaihto ja niillä oli pidemmät ristikiinnitysajat. pidemmät verenkierron pysähtymisajat ja alhaisemmat hypotermiset lämpötilat. Riippumatta siitä, valitaanko yksi- vai kahdenväliset ACP:t, kehotamme voimakkaasti seuraamaan kahdenvälistä aivoverioksimetriaa intraoperatiivisesti aivoperfuusion riittävyyden ohjaamiseksi.

Lopuksi, jos aorttakaaren haaranpoisto suoritetaan, innominaatti voidaan perfusoida vasemman kaulavaltimoiden aikana, jolloin kahdenvälinen perfuusio voidaan helposti aloittaa, mikä rajoittaa yksipuolisen ACP:n kestoa.

For more information:1950477648nn@gmail.com