Diabetes mellituksen hoito kroonista munuaista kärsivillä potilailla: perusopetussuunnitelma 2022

Yleisin syymunuaisten vajaatoimintaYhdysvalloissa ja muualla maailmassa on diabetes mellitus (DM).Sydän-ja verisuonitauti(CVD) on yleisin syysairastuvuus ja kuolleisuushenkilöissä, joiden kanssaDiabetes, jakrooninen munuaissairaus(CKD) lisää edelleen yleistä sydän- ja verisuonitautiriskiä. On tärkeää yksilöidä potilaiden glykeemiset tavoitteet glukoositasojen ylläpitämiseksi, mikä vähentää komplikaatioiden kehittymistä ja etenemistä samalla kun vältetään hypoglykemia. CKD muuttaa glukoositasojen suhdetta pitkän aikavälin hallintaan, kutenhemoglobiini A1c. DM:n hoitoon käytettävät lääkkeet saattavat edellyttää annoksen muuttamistaCKD etenee. Joillakin lääkkeillä on erityisiä ominaisuuksia CKD-potilailla. Insuliini ja sulfonyyliureat lisäävät hypoglykemian riskiä, ​​jotkin glukagonin kaltaiset peptidi 1 -reseptorin agonistit vähentävät sydän- ja verisuonitautien riskiä ja useimmat natrium/glukoosi-kotransportteri 2:n estäjät vähentävätCKD:n ja CVD:n lopputuloksen riskis. Siksi muutokset lääkitystyypeissä ja -annoksissa saattavat vaatia jatkuvaa huomiota yksittäisen potilaan kohdalla kroonisen taudin edetessä.

NAPSAUTA TÄSTÄ SAATAksesi CISTANCHEDIABETEEN PIENEMINEN

Johdanto

Ihmisten määrä, joihin vaikuttaadiabetes mellitus(DM) lisääntyy joka vuosi, ja noin 34 miljoonalla lapsella ja aikuisella Yhdysvalloissa on nyt diabetes. Yleisin munuaisten vajaatoiminnan syy Yhdysvalloissa ja kaikkialla maailmassa on DM. On tärkeää ymmärtää antihyperglykeemisten lääkkeiden turvallinen käyttö kroonista munuaissairautta (CKD) sairastavilla henkilöillä välttämättömän glukoositasapainon ylläpitämiseksi, hypoglykemian vähentämiseksi ja sydän- ja munuaissairauden optimoimiseksi. Ymmärtäminen tyypin 1 ja tyypin 2 diabeteksen hoidosta on tärkeää, samoin kuin yksittäisen potilaan glykeemisen tavoitteen tuntemus.

Sydän-ja verisuonitauti(CVD) on johtava sairastuvuuden ja kuolleisuuden syy DM-potilailla, ja CKD lisää entisestään yleistä sydän- ja verisuonitautiriskiä. On tärkeää keskittyä verensokerin hallintaan, mutta myös muihin kardiovaskulaarisiin riskitekijöihin. Muut tekijät, kuten paino, ruokavalio/ravitsemus ja liikunta, tulee myös arvioida säännöllisesti. Tämä AJKD:n nefrologian perusopetussuunnitelman osa käsittelee sokeritasapainon hallintatavoitteita, diabeteslääkkeiden käyttöä ja hoitostrategioita tyypin 1 ja tyypin 2 diabetespotilaille, joilla on krooninen munuaistauti. Tiivis viestintä perusterveydenhuollon kliinikoiden, nefrologien, diabetologien, kardiologien, diabetes- ja munuaissairauksien kouluttajien ja muiden välillä on erittäin tärkeää tehtäessä päätöksiä siitä, miten ja milloin täällä käsiteltyjä lääkkeitä käytetään.

Glykeemisen hallinnan tavoitteet

Tapaus 1: 65-vuotiaalla miehellä, jolla on 9-vuotta tyypin 2 diabetesta, hemoglobiini A1c (HbA1c) on 8,7 %. Perusterveydenhuollon lääkäri on lähettänyt hänet keskustelemaan diabeteksen hoidosta. Hän käyttää glyburidia 10 mg päivässä ja metformiinia 1,000 mg kahdesti vuorokaudessa sekä kandesartaania ja atorvastatiinia. Tutkimuksessa hänen painoindeksinsä (BMI) on 29 kg/m2, hänen verenpaineensa (BP) on 138/78 mmHg, ja hänellä on näyttöä perifeerisestä neuropatiasta. Hänen arvioitu glomerulussuodatusnopeus (eGFR) on 33 ml/min/1,73 m2 ja virtsan albumiinin kreatiniinisuhde (UACR) on 317 mg/g. Ensimmäinen asia, josta keskustelet hänen kanssaan, on hänen HbA1c-tavoitteensa.

Kysymys 1: Mikä seuraavista HbA1c-tavoitteista sopii tälle potilaalle?

a) <6.0% 

b) <7.0% 

c) <8.0% 

d) <9.0%

Kysymys 2: Mikä seuraavista pitää paikkansa tämän potilaan HbA1c-mittauksissa?

a) HbA1c:stä tulee epätarkka glykemian arvioinnissa, kun eGFR on<60 mL/min/1.73 m2 . 

b) Glykoitu albumiini on parempi kuin HbA1c arvioitaessa glykemiaa viimeisten 3 kuukauden ajalta.

c) Kun eGFR on<30 mL/min/1.73 m2, the HbA1c measures 0.5% to 1.0% lower than it should. 

d) Potilailla, joilla on nefroottisen alueen proteinuria ja alhainen albumiinipitoisuus, sekä glykoituneen albumiinin että HbA1c:n mittaukset ovat epätarkkoja.

Glykeemisen hallinnan on osoitettu hidastavan sydän- ja verisuonitautien (CVD) ja CKD:n kehittymistä. American Diabetes Associationin (ADA) suosittelema HbA1c-tavoite ei-raskaana oleville aikuisille on alle tai yhtä suuri kuin 7 %. ADA tukee korkeampia tavoitteita (<8%) for select patients, such as those with shorter life expectancies, a history of severe hypoglycemia, extensive comorbidities, and advanced complications. An HbA1c goal of <6.5% may be appropriate for certain populations. A goal HbA1c of ≤6.5% in healthy patients who are at low risk for hypoglycemia has been recommended by the American Association of Clinical Endocrinologists (AACE), but they also acknowledge that these goals need to be individualized.

Nämä suositukset perustuvat useisiin tutkimuksiin. Diabetes Control and Compplications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Compplications (DCCT/EDIC) -tutkimus osoitti, että intensiivinen hoito (HbA1c 7,2 % vs 9,1 %) vähensi kohtalaisen lisääntyneen albuminurian kehittymistä, etenemistä vakavasti lisääntyneeksi albuminuriaksi ja tyypin 1 diabeteksessa olevat potilaat, joilla on vaiheen 3 CKD (eGFR < 6{{30}} ml/min/ 1,73 m2). Tyypin 2 diabetesta sairastavilla potilailla Kumamoto Study, United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT), Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation (ADVANCE) -tutkimus ja Toimenpiteet diabeteksen sydän- ja verisuonitautien kontrolloimiseksi (ACCORD) -tutkimus osoitti uuden CKD:n vähentymistä sekä nefropatian etenemistä intensiivisellä sokeritasapainolla. Kolme viimeistä näistä tutkimuksista ei osoittanut sydän- ja verisuonitautien vähenemistä vieläkin intensiivisemmällä sokeritasapainolla (HbA1c 6,4 % vs. 7,5 % ACCORDissa, 6,3 % vs 7,3 % ADVANCEssa ja 6,9 % vs 8,4 % VADT:ssa). Näiden kolmen uudemman tutkimuksen valossa HbA1c:n tavoitearvoksi suositellaan tyypillisesti alle 7,0 % 6,5 %:n sijaan. On kuitenkin huomattava, että tällaiset HbA1c:n laskut liittyvät parantuneisiin munuais- ja muihin mikrovaskulaarisiin tuloksiin, mutta myös lisääntyneeseen hypoglykemiaan. Kaiken kaikkiaan ~7,0 %:n HbA1c-tavoite näyttää tarjoavan optimaalisen riski-hyötysuhteen verrattuna alhaisempaan tavoitteeseen. Ei tiedetä, olisiko pienempi tavoite parempi kokonaishyöty-riskisuhde, jos käytettäisiin vain lääkkeitä, jotka eivät aiheuta hypoglykemiaa.

On epävarmaa, miten yllä olevat suositukset koskevat kroonista munuaistautia sairastavia potilaita. Vuoden 2007 munuaistautien tulosten laatualoitteessa (KDOQI) diabeteksesta ja kroonisesta munuaistautia koskevasta ohjeesta vahvistettiin HbA1c<7.0%; however, their updated 2012 guideline recommended an HbA1c of ~7.0%. The Controversies Conference on diabetic kidney disease (DKD) held by KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) noted that there are insufficient data from clinical trials regarding the ideal glycemic control target in patients with CKD stage 3 or worse. They noted that patients with diabetes and kidney failure treated by kidney replacement therapy benefit most from maintaining their HbA1c levels in the 7% to 8% range, as HbA1c levels above 8% or below 7% carry increased risks of all-cause and CVD mortality. Thus, for question 1, the best answer is (c), an HbA1c goal < 8%. However, if the patient is not taking any medications that may cause hypoglycemia, an HbA1c < 7% could be considered. Many other aspects of care may influence glycemic goals (Fig 1).

HbA1c-tasot tulee mitata 6 kuukauden välein henkilöillä, joiden glukoositasapaino on vakaa, mikä on tavoite. HbA1c-tasot tulee kuitenkin tarkistaa 3 kuukauden välein, jos glykeemistä tavoitetta ei saavuteta tai jos hoidossa on tapahtunut muutoksia. Hypoglykemian riski kasvaa GFR:n pienentyessä, pääasiassa niillä, jotka käyttävät insuliinia, sulfonyyliureoita tai glinidejä. Munuaisten glukoneogeneesi on heikentynyt munuaismassan pienenemisen vuoksi, ja insuliinin ja suun kautta otettavien diabeteslääkkeiden puhdistuma vähenee kroonisen munuaistaudin edetessä. Uremiaan liittyvä anoreksia ja laihtuminen voivat myös lisätä hypoglykemiariskiä.

HbA1c-mittaus voi olla epätarkka joillakin kroonista munuaistautia sairastavilla potilailla, kun eGFR lähestyy arvoa 30 ml/min/1,73 m2 tai alle (vaiheet 4-5 CKD). Punasolujen eliniän lyhenemisestä, hemolyysistä ja raudanpuutteesta johtuva anemia voi kaikki virheellisesti alentaa HbA1c:tä; sitä vastoin voidaan nähdä kohonnut HbA1c, joka johtuu hemoglobiinin karbamylaatiosta ja asidoosin esiintymisestä. Glykoitu albumiini antaa arvion glykeemisestä hallinnasta viimeisten 2 viikon aikana. Jotkut tutkimukset ovat osoittaneet, että glykoitu albumiini on parempi kuin HbA1c dialyysipotilailla, koska HbA1c pyrkii aliarvioimaan glukoositasapainon jatkuvalla glukoosivalvonnalla (CGM) arvioituna ylläpitodialyysipotilailla. Pitkäaikaisen kontrollin arvioinnissa HbA1c on kuitenkin edelleen valintamitta, koska glykoituneen albumiinin kohdalla on edelleen kysymyksiä sen tarkkuudesta ja laboratorioiden välisestä vaihtelusta sekä siitä, milloin seerumin albumiinitasot ovat erityisen alhaiset potilailla, joilla on nefroottinen oireyhtymä. Lisäksi HbA1c heijastaa 3 kuukauden glukoositasapainoa, kun taas glykoituneen albumiinin vain 2 viikkoa.

Kun eGFR on < 30 ml/min/1,73 m2, HbA1c on 0,5–1.0 % pienempi kuin sen pitäisi; peukalosääntö-arvio voisi olla lisätä tämä määrä mitattuun HbA1c:hen, jotta saadaan käsitys "todellisesta" HbA1c:stä. Siksi kysymykseen 2, koska potilas on nyt lähellä vaiheen 4 CKD:tä, koska glykoitu albumiini mittaa glukoositasapainoa vain kahden edellisen viikon eikä 3 kuukauden ajalta ja koska nefroottisen alueen albuminuria ei vaikuta HbA1c:hen, paras vastaus on (c ), väheneminen 0,5 %-1,0 % tapahtuu niillä, joiden eGFR < 30 ml/min/1,73 m2. Useat päivittäiset verensokerimittaukset ovat kriittisiä tällaisilla potilailla, kun insuliinia käytetään glykeemisen tason arvioimiseksi ja hypoglykemian välttämiseksi.

Diabeteksen hoito CKD-potilailla

Tapaus 2: 65--vuotias nainen, jolla on 12-vuoden historia tyypin 2 diabeteksesta, lähetetään jatkohoitoon. Hän käyttää metformiinia 1,000 mg kahdesti vuorokaudessa, atorvastatiinia 40 mg päivässä ja valsartaania 320 mg päivässä. Hänen tutkimuksensa on merkittävä BMI:lle 32 kg/m2, verenpaineelle 142/86 mm Hg, hänen jalkojensa heikentyneelle tärinätuntemukselle, jolloin Akilles-refleksit puuttuvat, ja poljinpulssien puuttumisesta. Hänellä ei ole alaraajojen turvotusta. Laboratoriotestit osoittavat HbA1c:n 8,5 %:n, seerumin kreatiniinin 1,8 mg/dl (eGFR 28 ml/min/1,73 m2), UACR:n 162 mg/g ja matalatiheyksisen lipoproteiinikolesterolin 93 mg/dl. Koska eGFR oli<30 mL/min/1.73 m2 , metformin was discontinued. 

Kysymys 3: Mitä seuraavista voit kertoa hänelle, että hän on saanut liraglutidihoidon?

a) Vähentynyt sydän- ja verisuoniperäisen kuoleman riski

b) Keskimääräinen painonpudotus 20 %

c) Lisääntynyt haimasyövän riski

d) Nefropatian paheneminen

Kysymys 4: Mitä lääkkeitä tulisi välttää hänen GFR:n vuoksi?

a) Glyburidi

b) Glargiiniinsuliini

c) Pioglitatsoni

d) Linagliptiini Katso vastaukset kysymyksiin seuraavasta tekstistä.

DM-lääkitysohjelma on yksilöitävä ja kalibroitava, kun munuaisten toiminta heikkenee. Tyypin 1 diabetesta sairastavat tarvitsevat insuliinia, ja insuliinihoitoja voidaan suunnitella useita. Tyypin 2 diabetesta sairastaville on monia hoitovaihtoehtoja ja yhdistelmiä. Koska CKD-potilailla on vähentynyt insuliinin ja muiden lääkkeiden puhdistuma, heillä on suurempi hypoglykemian riski. Kun munuaisten toiminta heikkenee, diabeteslääkkeet saattavat tarvita usein säätämistä. Erityisesti jotkut lääkkeet voivat vähentää munuaissairauden etenemistä.

Injektoitavat lääkkeet

Insuliini

Noin 30–80 % insuliinin puhdistumasta tapahtuu munuaisten kautta. GFR:n lasku johtaa insuliinin puoliintumisajan pidentymiseen ja insuliiniannoksien pienentämiseen hypoglykemian välttämiseksi. Kaikkia insuliinivalmisteita voidaan käyttää CKD:ssä, mutta insuliinityypin ja annoksen muuttaminen saattaa olla tarpeen hypoglykemiariskin vähentämiseksi, mutta silti glykeemisten tavoitteiden saavuttaminen. Huolellinen kotiseuranta vaatii insuliiniannosten säätämistä turvallisesti. Insuliinin käytön lisääntynyt hypoglykemiariski on erityisen huolestuttava iäkkäillä, mahdollisesti heikkokuntoisilla henkilöillä ja niillä, joilla on osteodystrofia, koska hypoglykemian aiheuttamat kaatumiset voivat helposti johtaa suuriin murtumiin.

Pitkävaikutteisia insuliinianalogeja U-100 (100 yksikköä/ml) glargiinia, U-300 glargiinia, detemiriä, U-100 degludekiä ja U-200 degludekkia käytetään perusaineena. insuliinit. Glargiini-insuliinin vaikutus alkaa 2-4 tuntia injektion jälkeen, sillä ei ole selkeää huippua injektion jälkeen, ja sen vaikutusaika on 20- 24 tuntia; siksi se annostellaan yleensä kerran päivässä. Alle 15 U:n annoksilla voi olla vaatimaton huippu ja lyhyempi puoliintumisaika; Jos annoksia on suurempi kuin 50-60 U, annoksen jakaminen auttaa parantamaan imeytymistä. Detemirinsuliinin vaikutus alkaa 1-3 tunnissa, huippu on 6-8 tunnissa ja vaikutusaika on 18-22 tuntia. Tyypin 1 diabetesta sairastaville potilaille detemirinsuliinia annetaan kahdesti vuorokaudessa, mutta tyypin 2 diabeetikoilla riittää yleensä annostus kerran päivässä. Koska U-300 glargininsuliinilla ja degludekinsuliinilla (sekä U-100 että U-200) on pidentynyt puoliintumisaika, kerran päivässä annettava injektio riittää. Nämä U- 300-glargiinin ja degludekin pidemmät vaikutusajat johtuvat viivästyneestä imeytymisestä ihonalaisista injektiokohdista, eivätkä ne johdu alhaisemmasta puhdistumasta. Degludekin GFR:n pienentyessä farmakokinetiikassa ei tapahdu muutoksia, mutta tällaisia ​​tietoja U-300-glargiinista ei ole julkaistu. Kaikkien näiden perusinsuliinien kohdalla ei tarvita erityisiä annosmuutoksia, koska GFR laskee, lukuun ottamatta yleistä annoksen pienentämistä, joka tarvitaan hypoglykemian välttämiseksi.

Ainoa keskipitkävaikutteinen insuliini on isofaani-NPH (neutraali protamiini Hagedorn) -insuliini. NPH:n vaikutus alkaa 2-4 tunnissa, sen voimakas mutta epäsäännöllinen huippu on 4-10 tunnissa ja kestää jopa 10-18 tuntia; kahdesti vuorokaudessa annettaessa sitä voidaan käyttää perusinsuliinina. Sen imeytyminen vaihtelee suuresti, mikä johtaa huomattavaan päivittäiseen ja annoskohtaiseen vaihteluun, minkä vuoksi pitkävaikutteiset insuliinit ovat parempia kuin perusinsuliinit. Kuitenkin verrattuna insuliinianalogeihin NPH:n hinta on paljon alhaisempi

Tavallinen kiteinen insuliini on ainoa saatavilla oleva lyhytvaikutteinen insuliini, ja sen vaikutus alkaa 30-60 minuutissa, huippu on 2-3 tuntia ja kestää 5-8 tuntia. Ihannetapauksessa tavallista insuliinia tulisi antaa 30 minuuttia ennen ateriaa. Se on myös paljon halvempi verrattuna insuliinianalogeihin. Suonensisäisesti käytettynä tavallisen insuliinin vaikutus alkaa nopeasti ja sen vaikutusaika on paljon lyhyempi – minuuttien luokkaa tuntien sijaan.

Insuliinianalogeilla aspartilla, lisprolla ja glulisinilla on nopeampi vaikutus kuin tavallisella insuliinilla, ja niiden vaikutusaika on lyhyempi. Ne ovat ihanteellisia ateriansuliinina, ja niiden vaikutus alkaa noin 15 minuutissa, huippuvaikutus on noin 60 minuuttia ja kesto jopa 4 tuntia. Ne pistetään jopa 15 minuuttia ennen ateriaa, ja niitä käytetään "basaalibolushoidossa", joka tunnetaan myös useana päivittäisenä injektiona. Nopeavaikutteisella aspartinsuliinilla (Fiasp Yhdysvalloissa) ja nopeavaikutteisella lisproinsuliinilla (Yhdysvalloissa Lyumjev) on vielä nopeampi vaikutus ja vaikutus, joten ne voidaan antaa välittömästi ennen ruokailua ja niitä voidaan annostella jopa 20 minuuttia syömisen aloittamisen jälkeen. Vaikka nopeavaikutteiset insuliinit ruiskutetaan yleensä ennen ruokailua, joillakin potilailla, joilla on vaiheen 4-5 krooninen munuaistauti ja dialyysipotilaat, mahalaukun tyhjeneminen saattaa viivästyä, joten näiden nopeavaikutteisten insuliinien antaminen aterian jälkeen saattaa auttaa saavuttamaan insuliinihuipun ajan kanssa. aterian jälkeisestä verensokerin huipusta. Potilailla, joilla on erittäin huono ruokahalu, nopeavaikutteisen insuliinin pistäminen ruokailun jälkeen voi mahdollistaa insuliiniannoksen säätämisen suhteessa syödyn hiilihydraattimäärään. Tavallista insuliinia ja kaikkia näitä nopeavaikutteisia insuliinivalmisteita voidaan käyttää insuliinipumpuissa paitsi aspartia, jota ei voida käyttää Tandem Diabetes Caren pumpuissa lisääntyneen tukosriskin vuoksi.

Esisekoitetut insuliinivalmisteet sisältävät kiinteän prosenttiosuuden NPH:ta ja nopea- tai lyhytvaikutteista insuliinia. Siksi niillä on 2 erillistä huippua ja 2 vaikutusaikaa; yksi esimerkki on insuliini "70/30", joka koostuu 70 % NPH:sta ja 30 % lyhyt- tai nopeavaikutteisesta insuliinista. Vaikka esisekoitetut valmisteet tarjoavat mukavuuden kahdesti vuorokaudessa annosteltaessa, ne rajoittavat annostelun joustavuutta, vaativat ruiskeen määrättyinä aikoina ja vaativat jatkuvaa ravinnon saantia.

Suurin osa insuliinista on U{0}}, ellei toisin mainita. U-500 on saatavana vain tavallisena insuliinina. Tämä erittäin korkea pitoisuus muuttaa sen farmakokinetiikkaa; sen vaikutus alkaa samankaltaisesti kuin tavallisen insuliinin, noin 30 minuutissa, mutta sen huippu on 4-8 tunnissa ja sen kesto on 14-15 tuntia. U- 500 regular annetaan tavallisesti 30 minuuttia ennen ateriaa ja tyypillisesti 2–3 kertaa päivässä aterioiden yhteydessä ilman erillistä perusinsuliinia. U-500:ää käytetään yleensä potilailla, joilla on vaikea insuliiniresistenssi ja jotka tarvitsevat erittäin suuria insuliiniannoksia, ja se voidaan antaa ihonalaisena injektiona tai pumpussa. Kuten aiemmin mainittiin, on olemassa myös U-300 glargin, U-200 degludec ja U-200 lispro, joista voi olla hyötyä samankaltaisille potilaille, koska sama määrä insuliinia voidaan antaa pienempi tilavuus.

Inhaloitava insuliini on nopeavaikutteinen ja sitä voidaan käyttää ateriansuliinina. Sen vaikutus alkaa noin 12-15 minuuttia, huippu on 50 minuuttia ja kesto 2.5-3,0 tuntia. Inhaloitavassa insuliinissa on keuhkokomplikaatioiden riski, eikä sitä käytetä potilailla, joilla on keuhkosairaus. Vaikka sitä ei ole tutkittu erityisesti henkilöillä, joiden munuaisten toiminta on heikentynyt, annosta tulee muuttaa aivan kuten mitä tahansa insuliinia käytettäessä kroonista munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla.

Insuliinipumppu, joka antaa jatkuvan subkutaanisen insuliinin (CSII) infuusion, tarjoaa lähimmän likimääräisen fysiologisen insuliinin erityksen, ja sitä voidaan mahdollisesti käyttää CKD:n kaikissa vaiheissa. Pumpun kautta infusoidut nopeavaikutteiset insuliinianalogit toimivat perus-, bolus- ja korjausinsuliinina. Insuliinipumppujen oikea käyttö vaatii huomattavaa valppautta potilaan puolelta; kokeneiden endokrinologien ja sertifioitujen diabeteskouluttajien tulee valvoa niiden käyttöä. Kriittinen näkökohta pumppujen ja useiden päivittäisten injektioiden asianmukaisessa käytössä on insuliiniannosten välttämätön säätäminen ennen ateriaa ja sen jälkeen suoritettuihin kapillaariglukoosimittauksiin, mikä edellyttää joko useita sormenpuikkoja tai uudempia CGM-laitteita. "Suljetun silmukan" insuliinin annostelujärjestelmissä yhdistyvät insuliinipumpun ja CGM-anturin käyttö; pumppu ja anturi ovat yhteydessä insuliinin annostelun automaattisesti vähentämiseksi, lisäämiseksi tai väliaikaiseksi pysäyttämiseksi glukoositasojen mukaan. Pumpun kautta annettavia boluksia tarvitaan kuitenkin edelleen kattamaan kulutetut hiilihydraattimäärät. Tällä hetkellä saatavilla on 2 järjestelmää, yksi Medtronicilta ja toinen Tandem Diabetes Carelta.

Wecistanchen tukipalvelu - Kiinan suurin vesisäiliön viejä:

Sähköposti:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Puhelin:+86 15292862950

Myymälä:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

NAPSAUTA TÄSTÄ SAATAksesi LUONNOLLISTA ORGAANIISTA KISTANKSIUUTEtta, jossa on 25 % KINAKOOSIDEA JA 9 % AKTEOSIDIA MUUNAISINFOKUUTEEN