Munuaisensiirto fokaalista segmentaalista glomeruloskleroosia varten: voimmeko estää sen toistumisen? Henkilökohtainen kokemus ja kirjallisuuskatsaus

4. Keskustelu

Primaarisen FSGS:n uusiutumisaste munuaissiirreessä oli 20 - 40 % ensimmäisellä siirteellä, mutta se saavutti 80 - 100 % uusiutumisen seuraavissa siirteissä, jos uusiutuminen oli ensimmäisessä siirressä [ 5,18]. Tapaussarjassamme primaarisen FSGS:n uusiutumisaste munuaisensiirrossa oli 47 %. Kalliopi Vallianou et ai. [19] havaitsi myös 54 %:n primaarisen FSGS:n uusiutumisen (25 potilasta) 46 munuaissiirteen vastaanottajan joukossa; lisäksi uusiutuminen kehittyi hyvin pian elinsiirron jälkeen; eli uusiutumisajan mediaani oli 0,5 kuukautta (0,1–1). Tärkeimmät riskitekijät FSGS:n uusiutumiselle olivat uusiutuminen edellisessä siirrossa, nopea eteneminenvaiheen 5 CKD alkuperäisissä munuaisissa, ja nuorena iässä alkuperäisen diagnoosin aikaan [5,20–22]. Albuminemiataso<25 g/L at the time of diagnosis was also considered to be a risk factor for recurrence on themunuaisensiirto[23]. Sitä vastoin luovuttajan tyyppi (elävä vs. kuollut) ei vaikuttanut FSGS:n uusiutumisen riskiin [19].

Tutkimuksessamme kaikki potilaat, jotka uusiutuivat ensimmäisellä siirteellä, uusiutuivat myös seuraavien siirteiden yhteydessä. Aika CKD:n vaiheeseen 5 ja nuori ikä FSGS-diagnoosin yhteydessä olivat lyhyempiä relapsien sairastuneissa (ryhmä 1) verrattuna ei-relapsoituneisiin (ryhmä 2); eli 5 (min: 1; maksimi: 26) vs. 2 (min: 1; maksimi: 26) vuotta ja 16 (min: 4; maksimi: 55) vs. 34 (min: 6; maksimi: 48) vuotta , vastaavasti. Kaksi potilaistamme sai siirrot eläviltä luovuttajilta.

SAADA LUONNOLLINEN ORGAANIINEN KISTANSSIUUTE, JOKA SISÄLTÄ 25 % KINAKOOSIDEA JA 9 % AKTEOSIDIA MUUNAISILLE

Rituksimabista ja afereesiprofylaksista huolimatta ryhmän 1 potilailla FSGS uusiutui keskimäärin 3 (min: 1; maksimi: 4745) päivän jälkeen, ja kaksi heistä menetti allograftinsa. Yleensä munuaisensiirto elävältä luovuttajalta mahdollisti paremman siirteen eloonjäämisen verrattuna siirtoon kuolleelta luovuttajalta. Koska primaarisen FSGS:n uusiutumisriski on merkittävä, ei kuitenkaan ollut suositeltavaa ehdottaa munuaisensiirtoa elävältä luovuttajalta primaarisen FSGS:n tapauksessa, etenkään jos se oli uusiutunut aiemman siirteen yhteydessä, koska tähän mennessä ei vieläkään ole tehokasta estohoitoa, joka voisi estää FSGS:n uusiutumisen [24,25].

Ryhmässä 2 yhdelläkään potilaalla ei ollut FSGS:n uusiutumistamunuaissiirto. Keski-ikä tässä ryhmässä FSGS-diagnoosissa oli 34 (min: 6; maksimi: 48) vuotta. Geneettistä tutkimusta ei tehty näille potilaille. Emme löytäneet FSGS:n toissijaisia ​​syitä, mutta siksi emme voineet sulkea pois geneettistä syytäselittää FSGS:n toistumisen puuttumisen. Morello et ai. [26] tutkimuksessa, joka julkaistiin 101 munuaisensiirtopotilaalle steroidiresistentin nefroottisen oireyhtymän (SRNS) vuoksi, 58,5 kuukauden mediaaniseurannan jälkeen, havaittiin SRNS:n uusiutuminen ensimmäisessä munuaisensiirrossa 53,3 %:lla potilaista, joilla oli ei-geneettinen sairaus. syy, eikä missään niillä, joilla oli geneettinen SRNS. He päättelivät, että kausatiivisen mutaation puuttuminen oli tärkein riskitekijä transplantaation jälkeiselle uusiutumiselle lapsilla, joilla on SRNS.

Sarjassamme profylaksi rituksimabilla ja afereesilla ei näyttänyt vähentävän primaarisen FSGS:n uusiutumisen riskiä. Itse asiassa plasmafereesin ja rituksimabin yhdistelmä juuri ennen munuaisensiirtoa 87,5 %:lla näistä potilaista ei estänyt uusiutumista. Keskimääräisen 7 ± 3 vuoden seurannan jälkeen tämä hoitojen yhdistäminen näytti kuitenkin olevan tehokas, kun uusiutuminen tapahtui transplantaation jälkeen; eli remissio indusoitiin 50 %:ssa tapauksista.

Ennaltaehkäisy perustuu oletukseen liukoisen permeabiliteettitekijän olemassaolosta [4,5]. Tätä tekijää ovat ehdottaneet useat havainnot, mukaan lukien proteinurian kehittyminen rotissa FSGS-hoitoa saaneiden potilaiden immunoadsorptiokolonnista (IA) eluoituneiden proteiinien injektion jälkeen [27]. Tätä ehdottivat myös: (i) nefroottisen oireyhtymän häviäminen munuaisensiirron jälkeen FSGS-potilaalta ei-FSGS-munuaisen vastaanottajalle [7,28,29]; (ii) nefroottisen oireyhtymän esiintyminen FSGS-äidin vastasyntyneellä [30]; ja (iii) nefroottisen oireyhtymän hallinta afereesilla [31].

Useita tekijöitä on mainittu, kuten suPAR, kardiotropiinin kaltainen sytokiini-1 (CLCF-1), apolipoproteiini A1, O-reseptorin tyrosiinifosfataasivasta-aine, CAsK ja sCD40L [4,8– 14], joilla on erilaisia ​​toimintamekanismeja. Näyttää ilmeiseltä, että FSGS:n patofysiologia on monitekijäinen. FSGS:n uusiutumisen estämiseksi munuaisensiirron yhteydessä rituksimabi ja afereesi (IA ja plasmanvaihto (PLEX)) ovat yleisimmin käytettyjä hoitoja. Afereesi mahdollistaisi liukoisen hyperpermeabiliteettitekijän eliminoinnin, kun taas rituksimabilla (monoklonaalinen anti-CD20-vasta-aine) olisi kaksi vaikutusmekanismia: (i) B-lymfosyyttien ehtyminen ja säätely-T-solujen tuotannon helpottaminen, mikä vaikuttaa verenkierron tuotantoon. tekijä; ja (ii) aktiinin hajoamisen estäminen podosyyteissä [32,33] säätelemällä happaman sfingomyelinaasin aktiivisuutta käyttämällä SMPDL-3B:tä (sfingomyeliinifosfodiesteraasi hapon kaltainen 3b).

Yksikään ennaltaehkäisevistä interventiotoimenpiteistä ei osoittanut mitään etuja primaarisen FSGS:n uusiutumiseen sen jälkeenmunuaisensiirto. Kuitenkin Kalliopi Vallianou et ai. [19] havaitsi, että 90% potilaista, joilla ei ollut uusiutumista, oli saanut estohoitoa plasmafereesillä, kun taas 62 % uusiutuvista potilaista (p=0.029). Sitä vastoin Alasfar et ai. [24] suoritti retrospektiivisen tutkimuksen, johon osallistui 37 munuaissiirteen vastaanottajaa, joilla oli suuri riski uusiutua FSGS:llä ja jotka olivat saaneet ennaltaehkäisevää hoitoa PLEX:llä ja/tai rituksimabilla. Yhteensä 23 (62 %) 37 ennaltaehkäisevää hoitoa saaneesta potilaasta sai uusiutumisen verrattuna 14 (51 %) 27 potilaaseen, jotka eivät saaneet hoitoa (p=0.21). Samoin Verghese et ai. [25] tarkasteli takautuvasti lapsipotilaita, joilla oli FSGS (n=57) ja joille oli tehty munuaisensiirto. He vertasivat kahta ryhmää (ryhmä 1: munuaissiirteen saajat vuoden 2006 jälkeen ja jotka olivat saaneet PLEX:n ennen siirtoa (n=31)) ja ryhmä 2: munuaissiirtopotilaat, jotka saivat munuaissiirron ennen vuotta 2006 eivätkä olleet saaneet PLEXiä (n=26)). He eivät löytäneet merkitsevää eroa ilmaantuvuuden (27 vs. 26 %, p=1.0) tai FSGS:n uusiutumiseen kuluvan ajan (p=0.22) välillä näiden kahden ryhmän välillä.

Taulukossa 3 on yhteenveto tärkeimmistä aikuisille ja lapsille julkaistuista tutkimuksistaFSGS:n uusiutumisen ehkäisy munuaisensiirron jälkeenafereesilla ja/tai rituksimabilla. Nämä olivat pääasiassa retrospektiivisiä tutkimuksia. Emme löytäneet prospektiivisia satunnaistettuja tutkimuksia. Ennaltaehkäisevä protokolla vaihteli tutkimuksesta toiseen. Tapausraportteja lukuun ottamatta havaitsimme kuitenkin, että afereesin ja/tai rituksimabin ennaltaehkäisy ei estänyt FSGS:n uusiutumista. Lopuksi myös geneettiset tutkimukset puuttuivat useimmista tutkimuksista.

Plasmafereesi mahdollisti täydellisen tai osittaisen remission 70%:lla lapsista ja 63%:lla aikuisista, kun se aloitettiin pian uusiutumisen jälkeen [6]. Todellakin, Trachtman et ai. [46] kirjallisuuskatsauksessa raportoi, että rituksimabi liittyi nefroottisen oireyhtymän remissioon noin 75 %:lla potilaista FSGS:n uusiutumisen jälkeen munuaissiirteen yhteydessä. Samoin Kashgary et ai. [47] julkaisi meta-analyysin, joka sisälsi 413 munuaissiirteen vastaanottajaa, joilla oli uusiutuva primaarinen FSGS. Keskimääräisen 19 kuukauden seurannan jälkeen he havaitsivat täydellisen tai osittaisen remission 71 %:lla (95 % CI 66–75 %) potilaista plasmanvaihtohoidon jälkeen. Potilaat, joita hoidettiin 2 viikon sisällä uusiutumisesta, osoittivat remission todennäköisyyttä suuremmaksi (OR 2,16; 95 % CI 0,93–5,01). Kalliopi Vallianoun et al. [19] potilaita, joilla oli munuaissiirteen uusiutuminen, hoidettiin plasmafereesillä ja/tai rituksimabilla: tämä johti täydelliseen remissioon 27 %:ssa tapauksista ja osittaiseen remissioon 42,3 %:ssa keskimääräisen hoidon keston 3 ± 1,79 ja 4,4 ± 2,25 jälkeen. kuukautta vastaavasti.

Plasmafereesin lisäksi puolispesifinen IA on tehokas aiheuttamaan remissio. Lionaki et ai. [48] ​​raportoi 12 aikuisesta munuaissiirtopotilaasta, joilla oli uusiutuva FSGS ja joita hoidettiin IA ± rituksimabilla: keskimääräisen 48,3 kuukauden seurannan jälkeen täydellinen remissio 58,3 %:lla tapauksista ja osittainen remissio 41,7 %:lla. Samoin Allard et ai. [49] raportoi täydellisen remission 67 %:lla ja osittaisen remission 33 %:lla 12 lapsesta, joille oli tehty munuaisensiirto ja joilla oli FSGS:n uusiutumista hoidettu IA-istunnoilla. Kolmen kuukauden IA-hoidon jälkeen kahdella potilaalla remissio säilyi ilman IA:ta ja kahdeksasta tuli IA:sta riippuvainen [49].

Linares et ai. arvioidakseen hyödyn lisäämisestä plasmafereesiin FSGS-relapsin hoitamiseksi munuaisensiirron jälkeen. [50] tunnisti 148 aikuista FSGS-potilasta, joille tehtiin munuaisensiirto vuosina 2004–2018; Näistä 109 sai plasmafereesin (G1) ja 39 sai yhdistettyä plasmafereesiä rituksimabin kanssa (G2). G1-ryhmässä rituksimabi otettiin käyttöön vasta plasmanvaihtohoidon epäonnistumisen jälkeen (n=31); eli keskimäärin 28 päivän kuluttua. Täydellinen remissio saavutettiin 46,6 %:lla potilaista ja osittainen remissio 33,1 %:lla. Taipumuspisteiden analyysi ei osoittanut eroa täydellisen ja osittaisen remission määrissä G1:n (82,6 %) ja G2:n (71,8 %) välillä (p=0,08). Rituksimabin lisäämisen jälkeen 26,3 %:lla potilaista oli täydellinen remissio ja 31,6 %:lla osittainen remissio. Vakavan infektion ilmaantuvuus oli samanlainen potilailla, joita hoidettiin rituksimabilla tai ilman sitä. Monimuuttuja-analyysissä infektiojaksot liittyivät hypogammaglobulinemiaan < 5 g/l.

Tutkimuksessamme oli joitain rajoituksia, mukaan lukien sen suhteellisen pieni otoskoko,retrospektiivinen luonne, annettujen hoitojen heterogeenisyys ja geneettisen testauksen puuttuminen. Itse asiassa vain yhdelle potilaistamme tehtiin geneettinen tutkimus.

5. Johtopäätökset

Päätimme, että siirtoa edeltävä profylaksi plasmafereesillä ja rituksimabilla ei näyttänyt vähentävän primaarisen FSGS:n uusiutumisen riskiä siirteessä, mutta se voisi mahdollistaa remission uusiutumisen tapauksessa, mikä vahvistetaan satunnaistetuilla tutkimuksilla. Koska uusiutuminen voi tapahtua useita vuosia elinsiirron jälkeen, tämä oikeuttaa FSGS-potilaiden tiukan seurannan, enemmän kuin muiden munuaisensiirron saajien kohdalla.

Viitteet

1. Barisoni, L.; Schnaper, HW; Kopp, JB Ehdotettu taksonomia podosytopatioille: Primaaristen nefroottisten sairauksien uudelleenarviointi. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2007, 2, 529–542. [CrossRef]

2. Haas, M.; Spargo, BH; Coventry, S. Fokaal-segmentaalisen glomeruloskleroosin ilmaantuvuus aikuisten nefropatioissa: 20- vuoden munuaisbiopsiatutkimus. Olen. J. Kidney Dis. 1995, 26, 740-750. [CrossRef]

3. Korbet, SM Primaarisen FSGS:n hoito aikuisilla. J. Am. Soc. Nephrol. 2012, 23, 1769–7176. [CrossRef] [PubMed]

4. Ponticelli, C.; Glassock, RJ Primaarisen glomerulonefriitin uusiutuminen transplantaation jälkeen. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2010, 5, 2363–2372. [CrossRef]

5. D'Agati, VD; Kaskel, FJ; Falk, RJ Fokaalinen segmentaalinen glomeruloskleroosi. N. Engl. J. Med. 2011, 365, 2398–2411. [CrossRef] [PubMed]

6. Canaud, G.; Martinez, F.; Noël, LH; Mamzer, MF; Niaudet, P.; Legendre, C. Terapeuttinen lähestymistapa fokaalisen ja segmentaalisen glomeruloskleroosin uusiutumiseen munuaisensiirron saajilla. Elinsiirto. Rev. 2010, 24, 21–128. [CrossRef] [PubMed]

7. Königshausen, E.; Sellin, L. Verenkierron läpäisevyyden tekijät primaarisessa fokusaalisessa segmentaalisessa glomeruloskleroosissa: katsaus ehdotettuihin ehdokkaisiin. BioMed Res. Int. 2016, 2016, 3765608. [CrossRef]

8. McCarthy, ET; Sharma, M.; Savin, VJ Verenkierron permeabiliteettitekijät idiopaattisessa nefroottisessa oireyhtymässä ja fokaalisessa segmentaalisessa glomeruloskleroosissa. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2010, 5, 2115–2121. [CrossRef]

9. Wei, C.; El Hindi, S.; Li, J.; Fornoni, A.; Goes, N.; Sageshima, J.; Maiguel, D.; Karumanchi, SA; Yap, HK; Saleem, M.; et ai. Kiertävä urokinaasireseptori fokaalisen segmentaalisen glomeruloskleroosin aiheuttajana. Nat. Med. 2011, 17, 952–960. [CrossRef] 10. Wei, C.; Möller, CC; Altintas, M.; Li, J.; Schwarz, K.; Zacchigna, S.; Xie, L.; Henger, A.; Schmid, H.; Rastaldi, kansanedustaja; et ai. Urokinaasireseptori muuttaa munuaisesteen toimintaa. Nat. Med. 2008, 14, 55–63. [CrossRef] 11. Bock, ME; Price, HE; Gallon, L.; Langman, CB Seerumin liukoisen urokinaasityypin plasminogeeniaktivaattorireseptoritasot ja idiopaattinen FSGS lapsilla: yhden keskuksen raportti. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2013, 8, 1304–1311. [CrossRef] 12. Charba, DS; Wiggins, RC; Goyal, M.; Wharram, BL; Wiggins, JE; McCarthy, ET; Sharma, R.; Sharma, M.; Savin, VJ Proteiinityrosiinifosfataasireseptorityypin O (PTPro) vasta-aineet lisäävät glomerulaaristen albumiinien läpäisevyyttä (P(alb)). Olen. J. Physiol. Ren. Physiol. 2009, 297, F138–F144. [CrossRef]

Wecistanchen tukipalvelu - Kiinan suurin vesisäiliön viejä:

Sähköposti:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Puhelin:+86 15292862950

Osta lisätietoja teknisistä tiedoista:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

SANA LUONNOLLISTA ORGAANIISTA KISTANKSIUUTEtta, JOKA SISÄLTÄ 25 % KINAKOOSIDEA JA 9 % AKTEOSIDIA MUNUAINEN TUTTUTUKSEEN