Munuaisten terveys kaikille kaikkialla – ennaltaehkäisystä havaitsemiseen ja tasapuoliseen hoitoon

Lisätietoja saat ottamalla yhteyttä:Joanna.jia@wecistanche.com

P. Kam-Tao Li et ai

Abstrakti

Globaali taakkakrooninenmunuainensairaus(CKD) lisääntyy nopeasti, ja sen ennustetaan olevan viidenneksi yleisin elinvuosien menettämisen syy maailmanlaajuisesti vuoteen 2040 mennessä. CKD on merkittävä syy katastrofaalisiin terveysmenoihin. Dialyysin ja elinsiirron kustannukset kuluttavat korkein tulotason maissa jopa 3 prosenttia vuotuisesta terveydenhuoltobudjetista. CKD:n puhkeaminen ja eteneminen on kuitenkin usein estettävissä. Vuonna 2020 MaailmaMunuainenPäiväkampanja korostaa ennaltaehkäisevien toimenpiteiden tärkeyttä – oli se sitten ensisijainen, toissijainen tai tertiäärinen. Tässä artikkelissa keskitytään hahmottelemaan ja analysoimaan toimenpiteitä, joita voidaan toteuttaa kaikissa maissa CKD-ehkäisyn edistämiseksi ja edistämiseksi. Munuaissairauden ensisijaisessa ehkäisyssä tulisi keskittyä riskitekijöiden muuntamiseen ja munuaisten ja virtsateiden rakenteellisten poikkeavuuksien sekä ympäristön riskitekijöille ja nefrotoksiineille altistumiseen. Henkilöillä, joilla on jo olemassamunuainensairauksien, sekundaarisen ennaltaehkäisyn, mukaan lukien verenpaineen optimoinnin ja sokeritasapainon hallinta, tulisi olla koulutuksen ja kliinisten toimenpiteiden päätavoitteena. Potilailla, joilla on pitkälle edennyt krooninen munuaistauti, muiden sairauksien, kuten uremian ja sydän- ja verisuonitautien, hoito on erittäin suositeltava ennaltaehkäisevä toimenpide dialyysin tai munuaisensiirron välttämiseksi tai viivästymiseksi. Ennaltaehkäisevän lähestymistavan lisääminen edellyttää poliittisia toimia. Vaikka jossakin maassa saattaa olla olemassa kansallisia ei-tarttuvia sairauksia koskevia politiikkoja ja strategioita, usein puuttuu erityisiä politiikkoja, jotka olisi suunnattu koulutukseen ja tietoisuuteen kroonisen taudin seulonnasta, hallinnasta ja hoidosta. Tästä syystä on kiireesti lisättävä väestön, ammattilaisten ja poliittisten päättäjien tietoisuutta ehkäisevistä toimista.

Avainsanat: Munuainensairaudet; Ennaltaehkäisy; Havaitseminen; Tietoisuus

kroonisen munuaissairauden estämiseksi

Johdanto

Noin 850 miljoonaa ihmistä kärsii tällä hetkellä erilaisista taudeistamunuainenhäiriöt (1). Jopa yhdellä kymmenestä aikuisesta maailmassa on krooninen munuaissairaus (CKD), joka on poikkeuksetta peruuttamaton ja etenee eniten. CKD:n maailmanlaajuinen taakka kasvaa, ja CKD:n ennustetaan olevan viidenneksi yleisin elinvuosien menettämisen syy maailmanlaajuisesti 2040 (2). Jos CKD pysyy hallitsemattomana ja jos sairastunut henkilö selviää sydän- ja verisuonisairauksien ja muiden taudin komplikaatioiden tuhoista, CKD etenee loppuvaiheen munuaissairaudeksi (ESRD), jossa elämää ei voida ylläpitää ilman dialyysihoitoa tai munuaisensiirtoa. Tästä syystä krooninen sairaus on merkittävä syy katastrofaalisiin terveysmenoihin (3). Dialyysin ja elinsiirron kustannukset kuluttavat korkean tulotason maiden vuotuisesta terveydenhuoltobudjetista 2–3 prosenttia, ja niitä käytetään alle 0,03 prosenttiin näiden maiden kokonaisväestöstä (4).Tärkeää on kuitenkinmunuainen sairausvoidaan ehkäistä ja etenemistä ESRD:hen voidaan viivyttää riittävällä perusdiagnostiikkaan ja varhaiseen hoitoon, mukaan lukien elämäntapojen muutokset ja ravitsemustoimenpiteet (4–8). Tästä huolimatta tehokkaan ja kestävän munuaishoidon saatavuus on edelleen erittäin epätasa-arvoista kaikkialla maailmassa, ja munuaissairaudet ovat edelleen vähäisiä terveydenhuollon prioriteetteja monissa maissa. Munuaissairaus puuttuu maailmanlaajuisen terveyden kansainväliseltä asialistalta. Erityisesti puuttuvat kestävän kehityksen tavoitteen 3 tavoitteen 3.4 vaikutusindikaattoreista (vähennetään vuoteen 2030 mennessä kolmanneksella ennenaikaista kuolleisuutta ei-tarttuviin sairauksiin ennaltaehkäisyn ja hoidon avulla ja edistetään mielenterveyttä ja hyvinvointia) ja uusimmissa Yhdistyneiden Kansakuntien (YK) poliittisen julistuksen iteroinnin yhteydessä munuaissairoihin on kiireesti kiinnitettävä poliittista huomiota, etusijalle ja harkintaan (9). Nykyiset maailmanlaajuiset poliittiset sitoumukset tarttumattomista taudeista keskittyvät suurelta osin neljään pääsairauteen: sydän- ja verisuonitauteihin (CVD), syöpään, diabetekseen ja kroonisiin hengitystiesairauksiin. Silti on arvioitu, että 55 prosenttia maailmanlaajuisesta NCD-taakasta johtuu tämän ryhmän ulkopuolisista sairauksista (10). Lisäksi munuaissairaus esiintyy usein rinnakkain "neljän suuren" NCD:n kanssa, mikä johtaa huonompiin terveysvaikutuksiin. CKD on tärkeä riskitekijä sydänsairauksille ja sydänkuolemille sekä infektioille, kuten tuberkuloosille, ja se on muiden ehkäistävissä olevien ja hoidettavien sairauksien, kuten diabeteksen, verenpainetaudin, HIV:n ja hepatiittien, merkittävä komplikaatio (4–7). Kun kestävän kehityksen tavoitteet ja Universal HealthCoverage -ohjelmat edistyvät ja tarjoavat alustan tietoisuuden lisäämiselle ei-tarttumattomien tautien terveydenhuolto- ja seurantatarpeista, munuaissairauksien ehkäisyä koskevista kohdistetuista toimista tulisi olla olennainen osa maailmanlaajuista poliittista vastausta (1). Maailmanlaajuinen munuaisterveysyhteisö vaatii munuaissairauden tunnustamista ja sen riskitekijöiden tehokasta tunnistamista ja hallintaa avaintekijänä maailmanlaajuisessa NCD-taakan lisäämisessä sekä integroidun ja ihmiskeskeisen lähestymistavan hoitoon.

CKD-ehkäisyn määritelmä ja luokitus

Asiantuntijamääritelmien mukaan, mukaan lukien Tautien valvonta- ja ehkäisykeskus (11), termi "ehkäisy" viittaa toimiin, jotka luokitellaan tyypillisesti seuraavien kolmen määritelmän mukaan: 1) Primaariehkäisy tarkoittaa puuttumista ennen terveysvaikutusten ilmaantumista. estää sairauden tai vamman puhkeaminen ennen sairausprosessin alkamista; 2) Sekundaarinen ehkäisy ehdottaa ennaltaehkäiseviä toimenpiteitä, jotka johtavat taudin varhaiseen diagnosointiin ja nopeaan hoitoon vakavampien ongelmien estämiseksi ja sisältää seulonnan sairauksien tunnistamiseksi varhaisvaiheessa; ja 3) Tertiäärinen ehkäisy tarkoittaa sairauden hallintaa sen jälkeen, kun se on vakiintunut, jotta voidaan hallita taudin etenemistä ja vakavampien komplikaatioiden ilmaantumista, mikä tapahtuu usein kohdistettujen toimenpiteiden, kuten lääkehoidon, kuntoutuksen sekä komplikaatioiden seulonnan ja hallinnan avulla. Näillä määritelmillä on tärkeä vaikutus CKD:n ehkäisyyn ja hoitoon, ja kroonista munuaisten vajaatoimintaa aiheuttavien tai nopeampaan munuaisten vajaatoimintaan johtavien riskitekijöiden tarkka tunnistaminen, kuten kuvassa 1 on esitetty, on olennainen terveyspoliittisten päätösten sekä krooniseen tautiin liittyvän terveyskasvatuksen ja tietoisuuden kannalta. 12).

CKD:n ensisijainen ehkäisy

CKD:n ilmaantuvuus (uudet tapaukset) ja esiintyvyys (olemassa olevat kumulatiiviset tapaukset) ovat lisääntyneet maailmanlaajuisesti(13). Tämä ensisijainen ehkäisyn taso edellyttää tietoisuutta muunnettavissa olevista CKD-riskitekijöistä ja pyrkimyksiä keskittää terveydenhuollon resurssit potilaisiin, joilla on suurin riski sairastua uusiin tai de novo CKD:hen. Näitä tavataan useimmiten Saharan eteläpuolisen afrikkalaisen etnisyyden omaavilla potilailla, varsinkin afroamerikkalaisten keskuudessa. Tietyt sairaustilat voivat aiheuttaa de novo CKD:tä, kuten sydän- ja verisuonisairauksia ja melko embolisia sairauksia (tunnetaan myös sekundaarisena kardiorenaalisena oireyhtymänä) ja maksasairaudet (hepatorenaalinen oireyhtymä). Taulukossa 1 on esitetty joitain CKD:n riskitekijöitä.

De Novick D:n syntymisen ehkäisemiseen tähtääviä toimenpiteitä ovat seulontatoimet sellaisten henkilöiden tunnistamiseksi ja hoitamiseksi, joilla on suuri kroonisen munuaistaudin riski, erityisesti ne, joilla on diabetes mellitus ja verenpainetauti. Tästä syystä näiden kahden sairauden primordiaalisten riskitekijöiden, kuten metabolisen oireyhtymän ja yliravitsemuksen, kohdistaminen on tärkeää kroonisen munuaisten vajaatoiminnan primaarisessa ehkäisyssä liikalihavuuden korjaajana (14). Terveellisempien elämäntapojen edistäminen on tärkeä keino tähän tarkoitukseen, mukaan lukien fyysinen aktiivisuus ja terveellisempi ruokavalio. Jälkimmäisen tulisi perustua enemmän kasviperäisiin ruokiin, joissa on vähemmän lihaa, vähemmän natriumia, monimutkaisempia hiilihydraatteja, joissa on enemmän kuitua ja vähemmän tyydyttynyttä rasvaa. Verenpaineen ja sokeritasapainon optimointi on osoittautunut tehokkaaksi diabeettisten ja hypertensiivisten nefropatioiden ehkäisyssä potilailla, joilla on verenpainetauti ja diabetes. Äskettäinen asiantuntijapaneeli ehdotti, että henkilöiden, joilla on yksinäinen munuainen, tulisi välttää runsasta proteiinin saantia, joka on yli 1 g painokiloa kohti päivässä (15). Liikalihavuutta tulee välttää ja painonpudotusstrategioita tulisi harkita (14).

Sekundäärinen ehkäisy CKD:ssä

Todisteet viittaavat siihen, että CKD:tä sairastavista suurimmalla osalla sairaus on alkuvaiheessa. eli CKD-vaiheet 1 ja 2, joissa on mikroalbuminuria (30–300 mg/vrk) tai CKD-vaihe 3B (eGFR välillä 45–60 ml min–1 (1,73 m2)–1) (16). Näillä henkilöillä, joilla on aiempi sairaus, kroonisen taudin "sekundaarinen ehkäisy" on tärkein prioriteetti. Näissä CKD:n aikaisemmissa vaiheissa munuaisten terveyskasvatuksen ja kliinisten toimenpiteiden päätavoite on taudin etenemisen hidastaminen. Hallitsematon tai huonosti hallittu verenpainetauti on yksi vakiintuneimmista riskitekijöistä CKD:n nopeampaan etenemiseen. Nopeamman CKD:n etenemisen taustalla oleva patofysiologia liittyy jatkuvaan munuaisen rakenteen vaurioitumiseen ja nefronien katoamiseen sekä interstitiaalisen fibroosin pahenemiseen, kuten tapahtuu jatkuvassa verenpaineessa.

Lääkehoidon kulmakivi sekundaarisessa ehkäisyssä on angiotensiinireitin modulaattorien, joka tunnetaan myös nimellä reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmän estäjät (Raasi), käyttö. Nämä lääkkeet alentavat sekä systeemistä verenpainetta että intraglomerulaarista painetta avaamalla glomerulusten efferenttejä arterioleja, mikä johtaa jäljellä olevien nefronien pitkäikäisyyteen. Vähäproteiinisella ruokavaliolla näyttää olevan synergistinen vaikutus RAASi-hoitoon (17). Mitä tulee glykeemisen tilan säätelyn ja liikalihavuuden korjaamisen mahdolliseen vaikutukseen CKD:n etenemisnopeuteen, on olemassa ristiriitaisia ​​tietoja. Viimeaikaiset tiedot viittaavat kuitenkin siihen, että uusi diabeteslääkkeiden luokka, joka tunnetaan nimellä natrium-glukoosin yhteiskuljettajan -2 estäjät (SGLT2i), voi hidastaa kroonisen taudin etenemistä, mutta tämä vaikutus ei välttämättä liity lääkkeen glykeemiseen modulaatioon. Vaikka akuutti munuaisvaurio (AKI) voi aiheuttaa tai ei saa aiheuttaa de novoCKD:tä, AKI-tapahtumat, jotka ovat päällekkäin olemassa olevan CKD:n kanssa, voivat nopeuttaa taudin etenemistä (18). Suhteellisen tuore tapaus onnistuneesta sekundaarisesta ehkäisystä, joka korostaa ehkäisevien strategioiden toteuttamisen merkitystä kroonisessa munuaistaudissa, on vasopressiinityypin -2-reseptoriantagonistien käyttö aikuisten monirakkulaisessa munuaissairaudessa (19).

Tertiäärinen ehkäisy CKD:ssä

Potilailla, joilla on pitkälle edennyt krooninen munuaistauti, uremian ja siihen liittyvien samanaikaisten sairauksien, kuten anemian, mineraali- ja luusairauksien sekä sydän- ja verisuonitautien, hoito on ensisijaisen tärkeää, jotta nämä potilaat voivat saavuttaa mahdollisimman pitkän iän. Näitä toimenpiteitä voidaan kutsua yhteisesti CKD:n "tertiääriseksi ehkäisyksi". Näillä henkilöillä sydän- ja verisuonitautitaakka on poikkeuksellisen suuri, varsinkin jos heillä on taustalla diabetes tai verenpainetauti, vaikka he eivät useinkaan noudata muita perinteisiä kardiovaskulaaristen riskien profiileja, kuten liikalihavuutta tai hyperlipidemiaa. Todellakin, näillä potilailla on niin sanottu "käänteinen epidemiologia" siinä mielessä, että hyperlipidemia ja liikalihavuus näyttävät suojaavan CKD:n tässä pitkälle edenneessä vaiheessa. Tämä voi johtua "proteiinienergian tuhlauksen" (PEW) varjostavasta vaikutuksesta, jota esiintyy useammin uremian pahenemisen yhteydessä ja joka liittyy painonpudotukseen ja huonoihin tuloksiin, mukaan lukien sydän- ja verisuonitaudit ja kuolema. Vaikka monet näistä potilaista selviävät PEW:n ja sydän- ja verisuonitautien tuhoista, saavat lopulta munuaiskorvaushoitoa dialyysihoidon tai munuaisensiirron muodossa, on nousemassa uusi suuntaus pitää heidät pidempään ilman dialyysihoitoa ottamalla käyttöön CKD:n konservatiivista hoitoa. . Kuitenkin joissakin tapauksissa, joilla on muita samanaikaisia ​​​​sairauksia, kuten metastaattisia syöpiä, voidaan harkita palliatiivisia toimenpiteitä tukihoidolla.

Lähestymistavat kroonisen taudin tunnistamiseen

Se, ettei CKD:tä tunneta kaikkialla maailmassa, on yksi syy kroonisen taudin myöhäiseen esittelyyn sekä kehittyneissä että kehittyvissä talouksissa (20–22). Yleinen CKD-tietoisuus väestön ja jopa korkean sydän- ja verisuoniriskin ryhmien keskuudessa 12:ssa pienituloisessa ja keskituloisessa maassa (LMIC) oli alle 10 prosenttia (22). Oireettoman luonteensa vuoksi CKD:n seulonnalla on tärkeä rooli varhaisessa havaitsemisessa. International Society of Nephrology (ISN) (23), National Kidney Foundation (24), Kidney Disease ImprovingGlobal Outcomes (25), NICE Guidelines (26) ja Asian Forum for CKD Initiatives ovat julkaisseet konsensus- ja kannanottoja. (27). CKD:n seulonnan ja seurannan arvioimiseksi ei tehty tutkimuksia(28). Tällä hetkellä useimmat edistävät kohdennettua seulontamenetelmää kroonisen taudin varhaisessa havaitsemisessa. Joitakin suuria kohdennettujen seulonnan riskiryhmiä ovat potilaat, joilla on diabetes, verenpainetauti, potilaat, joiden suvussa on ollut krooninen munuaistauti, henkilöt, jotka saavat mahdollisesti nefrotoksisia lääkkeitä, yrttejä tai aineita tai käyttävät alkuperäiskansojen lääkkeitä, potilaat, joilla on aiemmin ollut akuutti munuaisvaurio ja yli 65-vuotiaat (27,29). CKD voidaan havaita kahdella yksinkertaisella testillä: virtsatestillä proteinurian havaitsemiseksi ja verikokeella GFR:n arvioimiseksi (24,27).

Koska tällä hetkellä väestöseulontaa CKD:n varalta ei suositella ja väitettiin, että se voi aiheuttaa tahatonta haittaa seulottavalle väestölle (28), mikään erikoisyhdistys tai ennaltaehkäisevien palveluiden ryhmä ei suosittele yleisiä seulontatutkimuksia (30). LMIC ovat sairaita. -varustettu käsittelemään CKD:n tuhoisia seurauksia, erityisesti taudin myöhäisiä vaiheita. On ehdotuksia, että seulonnan tulisi ensisijaisesti koskea korkean riskin henkilöitä, mutta myös niitä, joiden riskitaso ei ole optimaalinen, kuten esidiabetes ja prehypertensio (31).

Varhaisen havaitsemisen ohjelmien kustannustehokkuus

Yleisen väestön yleinen seulonta olisi aikaa vievää, kallista, eikä sen ole osoitettu olevan kustannustehokasta. Markovin päätösanalyyttistä mallia käyttävän kustannustehokkuusanalyysin mukaan populaatiopohjaisen proteinurian mittatikkujen seulonnan kustannustehokkuus on epäedullinen, ellei sitä ole kohdistettu valikoivasti riskiryhmiin, kuten CKD-tapaus epäsuotuisissa väestöryhmissä (32). suhde (33). Tuoreempi korealainen tutkimus vahvisti, että heidän CKD:n kansallinen terveysseulontaohjelma on kustannustehokkaampi diabetes- tai verenpainepotilaille kuin muulle väestölle(34). Taloudellisesta näkökulmasta CKD:n seulonta proteinurian havaitsemisen avulla osoitettiin systemaattisessa katsauksessa kustannustehokkaaksi potilaille, joilla on verenpainetauti tai diabetes (35). CKD:n ilmaantuvuus, etenemisnopeus ja lääkehoidon tehokkuus olivat merkittäviä kustannustehokkuuden tekijöitä, ja näin ollen CKD-seulonta voi olla kustannustehokkaampaa populaatioissa, joissa kroonisen taudin esiintyvyys on suurempi, etenemisnopeus on nopeampi ja lääkehoito on tehokkaampaa.

Järkevä lähestymistapa CKD:n varhaiseen havaitsemiseen

CKD:n varhaiseen havaitsemiseen tähtäävä lähestymistapa sisältää päätöksen seulontatiheydestä, kenen tulee suorittaa seulonta ja interventio seulonnan jälkeen(21). Kohdehenkilöiden seulontatiheyden tulisi olla vuosittain, jos poikkeavuuksia ei havaita alkuperäisessä arvioinnissa. Tämä on linjassa KDIGO-päätöslauselman kanssa, jonka mukaan testaustiheyden tulee olla testattavan kohderyhmän mukainen, eikä sitä yleensä tarvitse tehdä useammin kuin kerran vuodessa (25). Kenen seulonnan tulee tehdä, on aina kysymys, varsinkin kun terveydenhuollon ammattilaisten saatavuus on haaste alhaisemman tulotason maissa. Lääkärit, sairaanhoitajat, ensihoitajat ja muut koulutetut terveydenhuollon ammattilaiset voivat tehdä seulontatestejä. Interventio seulonnan jälkeen on myös tärkeää, ja potilaat, joilla on todettu krooninen munuaissairauden hoito, tulee lähettää perusterveydenhuoltoon ja yleislääkäreille, joilla on kokemusta munuaissairauden hoidosta. Hoitopöytäkirja tulee toimittaa perusterveydenhuollon ja yleislääkäreille. Nefrologien jatkolähetteiden hoitoa varten tulisi perustua hyvin määriteltyihin protokolliin (22, 25, 27).

Kroonisen taudin ehkäisyn integrointi kansallisiin NCD-ohjelmiin

Ottaen huomioon tiiviit yhteydet CKD:n ja muiden NCD-tautien välillä, on ratkaisevan tärkeää, että kroonisen taudin edistämistoimet mukautetaan olemassa olevien aloitteiden kanssa, jotka koskevat diabetesta, verenpainetautia ja sydän- ja verisuonitauteja, erityisesti LMIC:ssä. Jotkut maat ja alueet ovat onnistuneesti ottaneet käyttöön kroonisen taudin ehkäisystrategioita osana NCD-ohjelmiaan. Esimerkiksi vuonna 2003 Taiwanissa otettiin käyttöön munuaisten terveyden edistämisohjelma, jonka keskeisiä osia ovat muun muassa aristolokkihappoa sisältävien yrttien kieltäminen, tiedotuskampanjat, potilaiden koulutus, kroonisen sairauden tutkimuksen rahoitus ja tutkimusryhmien perustaminen. tarjota integroitua hoitoa (36). InCubassa kansanterveysministeriö on toteuttanut kansallisen kroonisen taudin ehkäisyohjelman. Vuodesta 1996 lähtien ohjelmassa on ollut useita vaiheita: 1) maan resurssien ja terveystilanteen analyysi; 2) epidemiologinen tutkimus kroonisen taudin taakan määrittämiseksi ja 3); täydennyskoulutus nefrologeille, perhelääkäreille ja muille terveydenhuollon ammattilaisille. Päätavoitteena on ollut tuoda nefrologian hoitoa lähemmäksi yhteisöä alueellisen nefrologian palvelujen uudelleenjakamisen ja perusterveydenhuollon lääkäreiden ja nefrologien yhteisen CKD-potilaiden hoidossa (37). Kroonisen taudin ehkäisyn sisällyttäminen ei-tautiohjelmiin on johtanut munuais- ja sydän- ja verisuoniriskien vähenemiseen väestössä. Tärkeimmät tulokset ovat olleet riskitekijöiden, kuten alhaisen syntymäpainon, tupakoinnin ja tartuntatautien, esiintyvyyden väheneminen. Diabetesdiagnoosit ja verensokerin hallinta on lisääntynyt, samoin kuin verenpainepotilaiden diagnoosi, lisääntynyt renoprotektiivisen ACEI-hoidon määrä ja korkeampi verenpaineen hallinta (38). Äskettäin Yhdysvaltain terveys- ja henkilöstöministeriö on ottanut käyttöön kunnianhimoisen ohjelman vähentääkseen ESRD:tä kehittävien amerikkalaisten määrää 25 prosentilla vuoteen 2030 mennessä. Ohjelma, joka tunnetaan nimellä Advancing American KidneyHealth Initiative, on asettanut tavoitteita mittareilla, joilla mitataan sen menestystä. yksi niistä on lisätä ponnisteluja munuaissairauden ehkäisemiseksi, havaitsemiseksi ja hidastamiseksi, osittain puuttumalla perinteisiin riskitekijöihin, kuten diabetes ja verenpainetauti. Munuaisten vajaatoiminnan riskin vähentämiseksi ohjelmassa harkitaan kansanterveyden seurannan ja tutkimuksen edistämistä, jotta voidaan tunnistaa riskiryhmät ja munuaissairauden alkuvaiheessa olevat väestöryhmät ja rohkaista ottamaan käyttöön näyttöön perustuvia toimenpiteitä munuaisten vajaatoiminnan etenemisen viivyttämiseksi tai pysäyttämiseksi (39). ). Käynnissä olevat ohjelmat, kuten intialaisille tarkoitettu erityinen diabetesohjelma, ovat tärkeä osa tätä lähestymistapaa tarjoamalla tiimipohjaista hoitoa ja hoidon hallintaa. Sen käyttöönoton jälkeen diabetekseen liittyvän munuaisten vajaatoiminnan ilmaantuvuus amerikkalaisten alkuperäisväestössä väheni yli 40 prosenttia vuosina 2000–2015 (40).

Perusterveydenhuollon lääkäreiden ja muiden terveydenhuollon ammattilaisten osallistuminen

CKD-ohjelmien havaitseminen ja ehkäisy vaatii huomattavia resursseja sekä työvoiman että rahoituksen osalta. Tällaisten resurssien saatavuus riippuu ensisijaisesti nefrologien johdosta (41). Nefrologien määrä ei kuitenkaan riitä tarjoamaan munuaishoitoa kasvavalle CKD-potilaiden määrälle maailmanlaajuisesti. On ehdotettu, että useimmat ei-progressiivisen kroonisen munuaissairauden tapaukset voidaan hoitaa ilman lähetettä nefrologille, ja erikoislääkärilähete voidaan varata potilaille, joiden arvioitu GFR on 030 ml min–1 (1,73 m2)–1, nopeasti heikentynyt munuaisten toiminta, jatkuva proteinuria tai hallitsematon verenpainetauti tai diabetes (42). On osoitettu, että kasvatuksellisella interventiolla perhelääkäreiden kliininen pätevyys kasvaa, mikä johtaa munuaisten toiminnan säilymiseen diabeetikoilla, joilla on varhainen munuaissairaus (43). Koulutustoimen saaneet lääkärit käyttivät huomattavasti enemmän angiotensiinia konvertoivan entsyymin estäjiä, angiotensiinireseptorin salpaajia ja statiineja kuin lääkärit, jotka eivät saaneet sitä. Tulokset olivat samanlaisia ​​kuin nefrologien hoitamilla potilailla (44). Perusterveydenhuollon ammattilaisten rooli CKD:n ehkäisystrategioiden toteuttamisessa LMIC:ssä on äskettäin havainnollistettu (45).

Verkko-oppimisesta on tullut yhä suositumpi tapa lääketieteen koulutuksessa. Meksikossa on toteutettu onnistuneesti online-oppimisohjelmia NCD:n ehkäisyyn ja hoitoon, mukaan lukien CKD. Vuoteen 2015 mennessä yli 5000 terveydenhuollon ammattilaista (mukaan lukien ei-nefrologit) oli koulutettu sähköisen terveyskasvatusalustan avulla (46).

Nefrologian työvoimapula – vaikutus ehkäisyyn

Nefrologian hoidon resurssit ovat edelleen kriittisellä tasolla monissa osissa maailmaa. Jopa läntisissä kehittyneissä maissa nefrologeista on usein pulaa. Joissakin Euroopan maissa, joissa on samankaltaiset, pääasiassa julkiset terveydenhuoltojärjestelmät, nefrologian työvoimassa oli huomattavia eroja. Italian, Kreikan ja Espanjan kaltaiset maat ilmoittivat korkeimman osuuden, kun taas Irlannin, Turkin ja Yhdistyneen kuningaskunnan kaltaiset maat olivat alhaisimmat (47). Yhdysvalloissa nefrologien määrä 1000 ESRD-potilasta kohti on laskenut vuosien mittaan 18:sta vuonna 1997 14:ään vuonna 2010 (48). Tilanne kehitysmaissa on vielä pahempi. Nigeriaa, Sudania, Keniaa ja Etelä-Afrikkaa lukuun ottamatta monissa Saharan eteläpuolisen Afrikan maissa on alle 10 nefrologia. Myös nefrologian sairaanhoitajien ja dialyysiteknikkojen määrä on riittämätön (49). Latinalaisessa Amerikassa nefrologien keskimääräinen määrä on 13,4 henkilöä. Maiden välillä on kuitenkin epätasainen jakautuminen; joissakin 10 nefrologia pm (Honduras, 2,1 mpm; Guatemala, 3,3 mpm; ja Nicaragua, 4,6 mpm) ja jotkut yli 25 mpm (Kuuba, 45,2 pm; Uruguay, 44,2 mpm; ja Argentiina, 26,8 mpm) Syitä tälle puutteelle on monia. Mahdollisia vaikuttajia tähän vaihteluun ovat kroonisen taudin lisääntyvä taakka, muiden asiantuntijoiden aiheuttama nefrologian harjoittelualueen eroosio, työvoimasuunnittelun puute joissakin maissa verrattuna muihin maihin ja uusien hoitomallien kehittäminen (48). Uusi strategia on ollut onnistunut ISNFellowship-ohjelma. Sen käyttöönotosta vuonna 1985 lähtien yli 600 stipendiaattia 483 LMIC:stä on koulutettu. Merkittävä määrä apurahoja suoritettiin valituissa kehittyneissä keskuksissa stipendiaatin omalla alueella. Äskettäin tehdyssä tutkimuksessa 85 prosenttia vastanneista stipendiaateista työllistyi uudelleen kotioppilaitokseensa (51,52).

Tieteidenvälinen ehkäisymenetelmä

samankaltaisia ​​kuin muiden kehittyneiden maiden MultidisciplinaryClinic-ohjelmien raportoimat. Lisäksi useammat potilaat aloittivat dialyysin ei-kiireellisesti, ja jotkut saivat ennaltaehkäisevän munuaisensiirron. Niille, jotka eivät voi saada dialyysihoitoa tai eivät halua saada dialyysihoitoa, ollaan nyt toteuttamassa palliatiivista hoitoa (54). Perusterveydenhuollon tarjoajia tai lähiterveydenhuollon työntekijöitä tukevat hoitomallit onnistuivat paremmin hidastamaan munuaisten toiminnan heikkenemistä kuin erikoishoidon tarjoajat. Tulevien mallien tulisi käsitellä kroonisen munuaisten vajaatoiminnan aluekohtaisia ​​syitä, parantaa diagnostisten valmiuksien laatua, luoda lähetteitä ja tarjota parempia arvioita kliinisestä tehokkuudesta ja kustannustehokkuudesta (55).

Online koulutusohjelmat kroonisen taudin ehkäisyyn ja hoitoon

Vaikka on tärkeää tehostaa munuaissairauksien ja munuaisten vajaatoiminnan "ennaltaehkäisyn" edistämistä ja täytäntöönpanoa terveydenhuollon ammattilaisten keskuudessa, on yhtä tärkeää edistää "ennaltaehkäisyä" koulutusohjelmilla niille, joilla on munuaissairauden ja munuaisten vajaatoiminnan riski. ja koko väestölle. Se on vaiheittainen prosessi tietoisuudesta, sitoutumisesta, osallistumisesta, voimaantumisesta ja kumppanuudesta. Kuten edellä on korostettu, väestön terveyslukutaito on yleisesti ottaen alhainen. Tietoisuus ja ymmärrys munuaissairauksista on riittämätöntä. Koulutus on avainasemassa munuaissairauspotilaiden saamisessa. Se on polku itsehallintaan ja potilaskeskeiseen hoitoon. Narva et ai. havaittiin, että potilaskoulutus liittyy parempiin potilastuloksiin (56). Esteitä ovat munuaissairaustiedon monimutkaisuus, alhainen tietoisuus lähtötilanteesta, rajallinen terveysluku- ja laskutaito, CKD-tietojen rajallinen saatavuus ja oppimisvalmiuden puute. Uusia koulutustapoja tulisi kehittää tutkimuksen ja laadun parantamisen avulla. Schell havaitsi, että verkkopohjainen munuaiskasvatus auttaa tukemaan potilaiden itsehoitoa (57).

Internet. On tärkeää, että terveystietojen "työntäminen" on kohdennettua ja erityistä, tilan kannalta relevanttia (primaari-, toissijainen tai tertiäärinen ehkäisy), ja se tarjotaan oikeaan aikaan oikealle vastaanottajalle. Tietotekniikan ja informatiikan avulla on mahdollista tarjota relevanttia ja kohdennettua tietoa suuren riskin potilaille yhdistäen diagnoosiin ja määrättyihin lääkkeisiin perustuvaa tietoa. Ammattiyhteiskunnan resurssien ja potilasryhmien osallistuminen on ratkaiseva askel yhteisön kumppanuuden ja potilaiden voimaannuttamisen edistämisessä ennaltaehkäisyssä. Lisäresursseja voi saada hyväntekeväisyys- ja hyväntekeväisyysjärjestöiltä.

Uusi keskittyminen ennaltaehkäisyyn, tietoisuuden lisäämiseen ja koulutukseen

Ottaen huomioon kiireellisyyden, joka liittyy tarpeeseen lisätä koulutusta ja tietoisuutta ennaltaehkäisevien toimenpiteiden tärkeydestä, ehdotamme seuraavia tavoitteita suunnitelmien ja toimien painopisteen suuntaamiseksi uudelleen:

1. Voimistuminen terveyslukutaidon avulla kansallisten kampanjoiden kehittämiseksi ja tukemiseksi, jotka lisäävät yleisön tietoisuutta munuaissairauksien ehkäisystä.

2. Väestöpohjaiset lähestymistavat tärkeimpien tunnettujen munuaissairauksien riskien hallitsemiseksi, kuten verenpaineen hallinta ja liikalihavuuden ja diabeteksen tehokas hallinta.

3. Maailman terveysjärjestön BestBuys-lähestymistavan toteuttaminen, mukaan lukien riskiryhmien seulonta kroonisen taudin varhaisen taudin varhaisen taudin varhaisdiagnostiikkaan, kohtuuhintaisten perustekniikoiden ja välttämättömien lääkkeiden saatavuus sekä tehtävien siirtäminen lääkäreiltä etulinjan terveydenhuoltoon työntekijöiden kohdistamiseksi tehokkaammin kroonisen taudin etenemiseen ja muihin sekundaarisiin ehkäiseviin lähestymistapoihin.

Tätä varten motto "Muuaisten terveyttä kaikille, kaikkialla" on enemmän kuin tunnuslause tai toiveajattelua. Se on välttämätön politiikka, joka voidaan saavuttaa onnistuneesti, jos poliittiset päättäjät, nefrologit ja terveydenhuollon ammattilaiset sijoittavat munuaissairauksien ennaltaehkäisyn ja perushoidon Universal Health Coverage -ohjelmiinsa.

Oheismateriaali

Napsauta tätä nähdäksesi [pdf].

Viitteet

1. Kovesdy CP, Furth SL, Zoccali C, Maailman munuaispäivän ohjauskomitea. Liikalihavuus ja munuaissairaus: epidemian piilotetut seuraukset.J Ren Nutr 2017; 27: 75–77, DOI: 10.1053/j.jrn.2017.01.001.

2. Tantisattamo E, Dafoe DC, Reddy UG, Ichii H, Rhee CM, Streja E, et ai. Hankitun yksinäisen munuaisen nykyinen hoito.Kidney Int Rep2019; 4: 1205–1218, DOI: 10.1016/ j.ekir.2019.07.001.

3. Webster AC, Nagler EV, Morton RL, Masson P. Krooninen munuaissairaus.Lansetti 2017; 389: 1238–1252, doi: 10.1016/ S0140-6736(16)32064-5.

4. Koppe L, Fouque D. Proteiinirajoituksen rooli reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmän estäjien lisäksi CKD:n hoidossa.Olen J Kidney Dis2019; 73: 248–257, DOI: 10.1053/j.ajkd.2018.06.016.

5. Rifkin DE, Coca SG, Kalantar-Zadeh K. Onko AKI todella johtava

CKD:lle?J Am Soc Nephrol2012; 23: 979–984, DOI: 10.1681/ASN.2011121185.

6. Torres VE, Chapman AB, Devuyst O, Gansevoort RT, Grantham JJ, Higashihara E, et ai. Tolvaptaani potilailla, joilla on autosomaalisesti hallitseva polykystinen munuaissairaus.N EngJ Med2012; 367: 2407–2418, doi: 10.1056/NEJMoa120 5511.

7. Verhave JC, Troyanov S, Mongeau F, Fradette L, Bouchard J, Awadalla P, et ai. Kroonisen taudin ja kardiovaskulaaristen riskitekijöiden esiintyvyys, tietoisuus ja hallinta julkisesti rahoitetussa terveydenhuollossa.Clin J Am Soc Nephrol2014; 9: 713–719, DOI: 10.2215/CJN.06550613.

8. Chow KM, Szeto CC, Kwan B, Leung CB, Li PK. Julkiset puutteet

tietoa kroonisesta munuaissairaudesta: puhelinkysely.

Hong Kong Med J 2014; 20: 139–144, doi: 10.12809/hkmj

134134.

9. Ene-Iordache B, Perico N, Bikbov B, Carminati S, Remuzzi A, Perna A2, et ai. Krooninen munuaissairaus ja sydän- ja verisuoniriski kuudella maailman alueella (ISN-KDDC): poikkileikkaustutkimus.Lancet Glob Health2016; 4: e307–e319, DOI: 10.1016/S2214-109X(16)00071-1.

10. Li PK, Weening JJ, Dirks J, Lui SL, Szeto CC, Tang S, et ai. Raportti konsensuslausunnoista International Society of Nephrology 2004 Consensus Workshop on Prevention of Renal Disease, Hong Kong, 29. kesäkuuta 2004.Munuainen Int Suppl 2005; S2–S7, DOI: 10.1111/j.1523-1755.2005.09401.x.

11. Vassalotti JA, Stevens LA, Levey AS. Kroonisen munuaissairauden testaus: kannanotto National Kidney Foundationilta.Olen J Kidney Dis2007; 50: 169–180, DOI: 10.1053/j.ajkd.2007.06.013.

12. Levey AS, Atkins R, Coresh J, Cohen EP, Collins AJ, Eckardt KU, et ai. Krooninen munuaissairaus globaalina kansanterveysongelmana: lähestymistapoja ja aloitteita – kannanotto munuaissairaudesta, joka parantaa maailmanlaajuisia tuloksia.Kidney Int2007; 72: 247–259, DOI: 10.1038/SJ.ki.5002343.

13. Crowe E, Halpin D, Stevens P; Suuntaviivojen kehittämisryhmä. Kroonisen munuaissairauden varhainen tunnistaminen ja hoito: yhteenveto NICE-ohjeista.BMJ2008; 337: a1530, DOI: 10.1136/BMJ.a1530.

14. Li PK, Chow KM, Matsuo S, Yang CW, Jha V, Becker G, et ai. Aasian kroonisen munuaissairauden (CKD) parhaiden käytäntöjen suositukset – asentolausekkeet kroonisen munuaistaudin varhaiseen havaitsemiseen Aasian CKD-aloitteiden foorumilta (AFCKDI).