KDIGO-ohjeet glomerulaarisairauksille

Glomerulaariset sairaudet ovat ryhmä sairauksia, joihin liittyy molempien munuaisten glomerulus ja niiden etiologia, patogeneesi, patologiset muutokset, kliiniset ilmenemismuodot, taudin kulku ja ennuste on erilainen. Vuonna 2021 KDIGO julkaisi ensimmäiset glomerulaaristen sairauksien suuntaviivat, jotka koskevat 12 glomerulaarista sairautta. Ohjeen antamisesta on kuitenkin kulunut lähes kaksi vuotta ja glomerulaaristen sairauksien tutkimuksessa on tapahtunut paljon uutta kehitystä, mutta tätä kehitystä ei ole sisällytetty ohjeeseen.

Klikkaa nähdäksesi herba munuaissairauksiin

Kesäkuussa 2023 asiantuntijat kommentoivat ja suosittelivat jokaista KDIGO-ohjeisiin liittyvää munuaiskerässairautta arvioimalla olemassa olevaa näyttöä ja yhdistämällä kliinisiä käytäntöjä sekä lisäämällä uutta sisältöä. Nämä viimeisimmät tutkimustulokset ja asiantuntijoiden konsensus voivat auttaa lääkäreitä tekemään tarkempia diagnooseja ja hoitopäätöksiä ja samalla tarjota parempia lääketieteellisiä palveluita potilaille.

a kalvomainen nefropatia

Vuoden 2021 KDIGO:n munuaiskerässairauksien ohjeissa kalvonefropatian (MN) suositukset ovat peräisin MN:n vuoden 2012 ohjeista. Anti-fosfolipaasi A2-reseptori (PLA2R) -vasta-aineiden merkitys MN:n diagnosoinnissa ja äskettäin päivitettyjen B-solujen vähenemishoitojen terapeuttinen rooli MN:ssä korostetaan. Tämä luku on jaettu diagnoosiin, riskien ennustamiseen, hoitoon ja MN:n erityistapauksiin.

1 diagnoosi

① KDIGO-ohjeet viittaavat siihen, että potilailta, joilla on nefroottinen oireyhtymä ja jotka ovat positiivisia anti-PLA2R-vasta-aineille, munuaisbiopsiaa ei tarvita MN-diagnoosin vahvistamiseksi.

Provinkki: Tämä on yllättävä asenne. Vaikka anti-PLA2R-vasta-ainetestillä on tärkeä paikka MN-diagnoosissa ja sen saatavuus lisääntyy, munuaisbiopsia on edelleen MN-diagnoosin kultainen standardi. Tämä johtuu siitä, että anti-PLA2R-vasta-aine voi diagnosoida tarkasti vain primaarisen MN:n, mutta ei voi tunnistaa sekundaarista MN:ää ja sitä, onko munuaisissa muita patologisia vaurioita. Munuaisbiopsialla voidaan tunnistaa sekundaarisen MN:n lisäksi myös spesifisiä patologisia tiloja MN-potilaiden munuaisissa, kuten krooninen interstitiaalinen fibroosi ja tubulaarinen atrofia. Munuaisbiopsiaa tulee harkita potilaille, jotka saivat MN-hoitoa positiivisen anti-PLA2R-vasta-aineen vuoksi, mutta taudin kulku/tila ei parantunut odotetulla tavalla.

Yleisesti ottaen asiantuntijat suosittelevat, että potilaille, joilla on positiivisia anti-PLA2R-vasta-aineita, MN-hoito aloitetaan välittömästi ja munuaisbiopsia tulisi tehdä, jos hoitovastetta ei ole tai hoitovaste on huono.

② KDIGO-ohjeet ehdottavat, että MN-potilaat tulee arvioida munuaisten/ulkopuolisten oireiden varalta riippumatta siitä, onko potilas positiivinen anti-PLA2R- vai THSD7A-virukselle.

Asiantuntijan vinkki: Tämä mielipide on erittäin osuva. Muut sairaudet tai infektiot johtavat toisinaan anti-PLA2R- tai THSD7A-positiivisuuteen, kun taas nämä sairaudet voivat johtaa MN:ään eli sekundaariseen MN:ään. Kliinisessä käytännössä lääkäreiden tulee kiinnittää huomiota siihen, kehittyykö potilaille infektio, koska MN:n hoito-ohjelma sisältää immunosuppression, ja kun immunosuppressiivista hoitoa on saatu, infektio pahenee.

2 Riskin ennustaminen

KDIGO-ohjeet ehdottavat, että MN-potilailla tulisi käyttää biomarkkereita ja kliinisiä indikaattoreita arvioitaessa munuaisten vajaatoiminnan riskiä.

Asiantuntijan vinkit: Nykyiset menetelmät eivät ole riittäviä MN:n riskin ennustamiseen, eivätkä ne pysty täysin ennustamaan potilaiden kulkua ja ennustetta. Viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet, että MN-potilaiden riskien ennustamisen kulmakivi on edelleen proteinuria ja arvioitu glomerulusfiltraationopeus (eGFR), mutta anti-PLA2R-vasta-ainetiitteritesti voi korvata perinteiset munuaisbiopsiatulokset eli välttää toistuvan munuaisbiopsian. Useat muut tutkimukset ovat havainneet, että vasta-ainetasot (immuuniremissio) edeltävät (suurempi tai yhtä suuri kuin 6 kuukautta) proteinuriatason laskua. Anti-PLA2R-vasta-aineiden huippuarvoissa on kuitenkin suuria yksilöllisiä eroja eri potilailla, joten vastaavaa standardia ei ole. Riskin ennustaminen voidaan kuitenkin tehdä anti-PLA2R-vasta-aineen tiitterin muutoksen perusteella. Potilailla, joilla oli kohonnut vasta-ainetaso, oli suurempi riski sairauden pitkäaikaiseen etenemiseen kuin niillä, joiden vasta-ainetasot olivat vähentyneet.

Kaiken kaikkiaan kliinikoille anti-PLA2R-vasta-ainetasot tulisi sisällyttää MN-riskin ennusteeseen, ja yhdessä muiden perinteisten riskitekijöiden, kuten eGFR:n, virtsan albumiinin erittymisnopeuden ja seerumin albumiinitason, kanssa tulisi ennustaa taudin eteneminen MN-potilaiden riskissä. On syytä huomata, että anti-PLA2R-vasta-ainetason seurannassa tulisi keskittyä suuntaukseen (lisään/laskuun) eikä kynnyksen asettamiseen (kuten 50RU/ml).

3 hoitoa

① KDIGO:n ohjeissa suositellaan, että MN-potilaat, joilla on vähintään yksi taudin etenemisen riskitekijä, saavat rituksimabi/syklofosfamidi- ja vaihtoehtoista glukokortikoidihoitoa 6 kuukauden ajan; tai saa kalsineuriinin estäjähoitoa (CNI) vähintään 6 kuukauden ajan, hoidon valinta riippuu riskinarvioinnin arvosta.

Asiantuntijan huomautus: Nykyiset todisteet viittaavat siihen, että immunosuppressiivista hoitoa tulisi antaa immuunijärjestelmän ja kliinisen remission saavuttamiseksi. Kuitenkin, milloin yllä oleva hoito aloitetaan ja mikä lääke valita, on vaikeaa. Alkyloivat aineet yhdessä glukokortikoidien kanssa ovat erittäin tehokkaita ja ainoa hoitomuoto, jonka on todistettu säilyttävän munuaisten toimintaa pitkäaikaisessa seurannassa. Muut anti-CD20-lääkkeet, kuten rituksimabi, voivat myös lievittää tehokkaasti immuuni- ja kliinisiä indikaattoreita, mutta niillä on myös suurempi haittatapahtumien riski, mikä rajoittaa niiden käyttöä väestössä. CNI voi vähentää proteinuriaa, mutta sen vaikutus immuunijärjestelmän lievitykseen on heikko. Lääkkeen käytön lopettamisen jälkeen proteinuriataso ja anti-PLA2R-vasta-ainetiitteri voivat palautua.

② KDIGO-ohjeet viittaavat siihen, että MN-potilaille, joilla on normaali eGFR ja joilla ei ole nefroottista oireyhtymää, immunosuppressiivista hoitoa ei tarvita, ellei ole olemassa taudin etenemisen tai vakavien komplikaatioiden riskitekijää, kuten akuutti munuaisvaurio (AKI), infektio, tromboembolia.

Provinkki: Tämä on hieman subjektiivinen suositus. Kuten edellä mainittiin, päätettäessä siitä, saako potilas immunoterapiaa, ei tulisi kulua yhtä aikaa, vaan sen tulee havaita muutoksia anti-PLA2R-vasta-ainetiittereissä. Joillekin potilaille, joiden anti-PLA2R-vasta-ainetiitteri on > 50 RU/ml, jos tiitteri laskee edelleen, immunosuppressiivista hoitoa ei ehkä hyväksytä.

③ KDIGO-ohjeet viittaavat siihen, että anti-PLA2R-vasta-ainetasojen pitkittäinen seuranta 6 kuukautta hoidon aloittamisen jälkeen voi auttaa arvioimaan MN-potilaiden hoitovastetta ja sitä voidaan käyttää ohjaamaan hoidon säätämistä.

ASIANTUNTIJAN VINKKI: Tämä on yksi MN-hoidon tärkeimmistä päivityksistä, koska muutokset anti-pla2r-vasta-ainetasoissa edeltävät muutoksia kliinisissä parametreissa ja auttavat mukauttamaan potilaiden hoitoa.

4 erityistilannetta

Asiantuntijat ovat samaa mieltä KDIGO-ohjeiden MN:n uusiutumista koskevista suosituksista, mutta refraktaarisen MN:n hoidon tavoitteisiin tulisi sisältyä muutokset eGFR:ssä, proteinuriatasoissa, seerumin anti-podosyyttivasta-aineissa ja anti-PLA2R-vasta-aineissa. Jos yllä olevat indikaattorit eivät muutu tai jos sairaus pahenee, olemassa olevaa hoitosuunnitelmaa tulee harkita uudelleen. Jos potilaalla ei ole aikaisempia vasta-aineindikaattoreita, mutta hänen munuaistautinsa ei ole parantunut tai pahentunut, sitä voidaan pitää refraktaarisena MN:nä. Tällä hetkellä immunosuppressantteja voidaan käyttää toisen linjan vaihtoehtoisena hoitona. Joissakin tapauksissa, jopa potilailla, joilla on vakaa eGFR, alkyloivia aineita voidaan kuitenkin käyttää toisen linjan hoitovaihtoehtona.

Munuaisensiirron osalta tällä hetkellä ei ole parhaita suosituksia munuaisensiirron ajoituksesta. Munuaissiirteen saajilla, joilla oli korkeammat vasta-ainetasot, oli kuitenkin suurempi riski MN:n uusiutumiseen verrattuna niihin, joiden vasta-ainetasot olivat alhaisemmat. Jos potilaan vasta-ainetasolla on taipumus nousta, MN:n uusiutumisen riski voi kasvaa entisestään. Yleisesti ottaen munuaissiirteen saajien MN:n uusiutumisen riskissä on suuria yksilöllisiä eroja.

KDIGO:n ohjeissa suositellaan, että potilaille, joilla on MN ja nefroottinen oireyhtymä, tulisi saada profylaktista antikoagulanttihoitoa laskimotromboottisten tapahtumien (VTE) estämiseksi.

Asiantuntijan vinkki: MN-potilailla on suurempi riski saada laskimotromboembolia kuin muilla nefroottisen oireyhtymän potilailla, etenkin kun seerumin albumiini<2.9g/dL. Therefore, physicians should pay attention to serum albumin in MN patients. In addition, despite the increasing use of direct oral anticoagulants, they have not been clinically tested in the prophylaxis of nephrotic syndrome-associated VTE, and available data suggest that they should not be used. Finally, the recommended doses of anticoagulants are those used to treat VTE.

2. Nefroottinen oireyhtymä lapsilla

Lasten nefroottista oireyhtymää koskevat suositukset voidaan jakaa diagnoosiin ja hoitoon.

1 diagnoosi

KDIGO-ohjeet ehdottavat, että lasten nefroottisen oireyhtymän diagnoosin tulisi olla yhdenmukainen asiaankuuluvien kliinisten oireiden, kuten albumiinin, kanssa.<3.0g/dL.

Asiantuntijan vinkki: Vuoden 2012 KDIGO-ohjeiden mukaan ylläpitonefroottinen oireyhtymä määritellään albumiiniksi, joka on pienempi tai yhtä suuri kuin 2,5 g/dl. Viime vuosina ei kuitenkaan ole saatu näyttöä siitä, että tätä määritelmää pitäisi muuttaa. Siksi tämä määritelmä on edelleen kiistanalainen. Tällä hetkellä on epäselvää, mikä munuaispatologia on lapsilla, joilla on nefroottisen tason proteinuria ja alhainen albuminemia (2,6-2,8 g/dl), tai reagoivatko he hoitoon.

2 hoitoa

① KDIGO:n ohjeissa suositellaan, että munuaissairauspotilaat saavat glukokortikoideja 8 viikon ajan (päivittäin ensimmäiset 4 viikkoa; yksi päivä seuraavat 4 viikkoa) tai 12 viikon ajan (päivittäin ensimmäiset 6 viikkoa; yksi päivä seuraavat 6 viikkoa) .

Asiantuntijan vinkki: Glukokortikoidihoito 8 viikon tai 12 viikon ajan riippuu lapsen yksilöllisestä tilasta. Lapsilla, joiden remissio alkaa nopeasti (alle tai yhtä suuri kuin 7 päivää) tai joilla on suurempi riski saada glukokortikoidikomplikaatioita, kuten liikalihavuus, diabetes tai psykiatriset häiriöt, 8 viikon hoitoon liittyy vähemmän sivuvaikutuksia kuin 12 viikon hoidon aikana. ja vähäinen vaikutus pitkäaikaiseen taudinkulkuun.

② KDIGO-ohjesuositus: Lapsille, jotka käyttävät glukokortikoideja joka toinen päivä ja joilla on usein pahenemisvaiheita tai steroidiriippuvainen nefroottinen oireyhtymä, on suositeltavaa antaa 0,5 mg/kg glukokortikoideja päivittäin 5-7 päivän ajan ylempien hengitysteiden infektio tai muut infektiot. toistumisen riskin vähentämiseksi.

Asiantuntijan vinkki: Viimeaikaiset todisteet viittaavat siihen, että kortikosteroideja ei pidä käyttää ylempien hengitysteiden infektioiden aikana. Perinteinen käsite on, että glukokortikoidien antaminen lapsille ylähengitystieinfektion aikana voi vähentää tehokkaasti munuaissairauden uusiutumisen riskiä. Vuonna 2022 kuitenkin suuri, hyvin dokumentoitu kontrolloitu kliininen tutkimus, PREDENOS 2 -tutkimus, osoittaa, että glukokortikoidihoito ylempien hengitysteiden infektioiden aikana ei vähennä munuaissairauden uusiutumisen riskiä lapsilla.

③ KDIGO-suositus: Klonopiinia tai takrolimuusia suositellaan ensimmäisenä toisen linjan hoitona lapsille, joilla on steroidiresistentti nefroottinen oireyhtymä.

Asiantuntijan vinkki: Olen periaatteessa samaa mieltä yllä olevien ehdotusten kanssa, mutta laitoksissa, joilla on kyky suorittaa geenitestejä, lapsille tulisi tehdä geenitestaus ennen lääkitystä. On raportoitu, että 11–30 prosentilla lapsista, joilla on steroidiresistentti nefroottinen oireyhtymä, on yksi geenivariaatio. Näille lapsille immunosuppressiivisilla aineilla on vain vähän vaikutusta, mutta ne voivat lisätä haittatapahtumien riskiä.

Miten Cistanche hoitaa munuaissairauksia?

Cistanche on perinteinen kiinalainen kasviperäinen lääke, jota on käytetty vuosisatojen ajan erilaisten terveyssairauksien, mukaan lukien munuaissairauksien, hoitoon. Se on peräisin Kiinan ja Mongolian autiomaasta kotoisin olevan Cistanche deserticolan kuivatuista varresta. Cistanchen tärkeimmät aktiiviset komponentit ovat fenyylietanoidiglykosidit, ekinakosidi ja akteosidi, joilla on todettu olevan suotuisia vaikutuksia munuaisten terveyteen.

Munuaissairaus, joka tunnetaan myös nimellä munuaissairaus, viittaa tilaan, jossa munuaiset eivät toimi kunnolla. Tämä voi johtaa kuona-aineiden ja toksiinien kerääntymiseen elimistöön, mikä johtaa erilaisiin oireisiin ja komplikaatioihin. Cistan voi auttaa hoitamaan munuaissairauksia useiden mekanismien kautta.

Ensinnäkin cistanchella on havaittu olevan diureettisia ominaisuuksia, mikä tarkoittaa, että se voi lisätä virtsan tuotantoa ja auttaa poistamaan kuona-aineita kehosta. Tämä voi auttaa vähentämään munuaisten taakkaa ja ehkäisemään myrkkyjen kertymistä. Edistämällä diureesia, cistanche voi myös auttaa vähentämään korkeaa verenpainetta, joka on yleinen munuaissairauden komplikaatio.

Lisäksi cistanchella on osoitettu olevan antioksidanttisia vaikutuksia. Oksidatiivinen stressi, joka johtuu vapaiden radikaalien tuotannon ja kehon antioksidanttipuolustuksen välisestä epätasapainosta, on avainasemassa munuaissairauden etenemisessä. Cistanchen antioksidanttiset ominaisuudet auttavat neutraloimaan vapaita radikaaleja ja vähentämään oksidatiivista stressiä, mikä suojaa munuaisia ​​vaurioilta. Cistanchessa olevat fenyylietanoidiglykosidit ovat olleet erityisen tehokkaita vapaiden radikaalien poistamisessa ja lipidien peroksidaatiossa.

Lisäksi cistanchella on havaittu olevan anti-inflammatorisia vaikutuksia. Tulehdus on toinen avaintekijä munuaissairauden kehittymisessä ja etenemisessä. Cistanchen anti-inflammatoriset ominaisuudet auttavat vähentämään tulehdusta edistävien sytokiinien tuotantoa ja estävät tulehdusreittien aktivoitumista, mikä lievittää munuaisten tulehdusta.

Lisäksi cistanchella on osoitettu olevan immunomodulatorisia vaikutuksia. Munuaissairaudessa immuunijärjestelmä voi häiriintyä, mikä johtaa liialliseen tulehdukseen ja kudosvaurioihin. Cistanche auttaa säätelemään immuunivastetta moduloimalla immuunisolujen, kuten T-solujen ja makrofagien, tuotantoa ja aktiivisuutta. Tämä immuunisäätely auttaa vähentämään tulehdusta ja estämään munuaisten lisävaurioita.

Lisäksi cistanchen on havaittu parantavan munuaisten toimintaa edistämällä munuaisputkien epith-solujen regeneraatiota. Munuaisten tubulaarisilla epiteelisoluilla on ratkaiseva rooli jätetuotteiden ja elektrolyyttien suodattamisessa ja uudelleenabsorptiossa. Munuaissairaudessa nämä solut voivat vaurioitua, mikä johtaa munuaisten vajaatoimintaan. Cistanchen kyky edistää näiden solujen uusiutumista auttaa palauttamaan kunnollisen munuaisten toiminnan ja parantamaan munuaisten yleistä terveyttä.

Näiden suorien munuaisiin kohdistuvien vaikutusten lisäksi cistanchella on havaittu olevan myönteisiä vaikutuksia kehon muihin elimiin ja järjestelmiin. Tämä kokonaisvaltainen lähestymistapa terveyteen on erityisen tärkeä munuaissairauksissa, koska tila vaikuttaa usein useisiin elimiin ja järjestelmiin. Cistanchella on osoitettu suojaavia vaikutuksia maksaan, sydämeen ja verisuoniin, joihin munuaissairaudet yleensä vaikuttavat. Edistämällä näiden elinten terveyttä, cistanche auttaa parantamaan munuaisten yleistä toimintaa ja estämään lisäkomplikaatioita.

Lopuksi, cistanche on perinteinen kiinalainen kasviperäinen lääke, jota on käytetty vuosisatojen ajan munuaissairauksien hoitoon. Sen aktiivisilla komponenteilla on diureettisia, antioksidanttisia, anti-inflammatorisia, immunomoduloivia ja regeneratiivisia vaikutuksia, jotka auttavat parantamaan munuaisten toimintaa ja suojaamaan munuaisia ​​lisävaurioilta. Lisäksi cistanchella on hyödyllisiä vaikutuksia muihin elimiin ja järjestelmiin, mikä tekee siitä kokonaisvaltaisen lähestymistavan munuaissairauksien hoitoon.

ViiteES:

1. Beck LH Jr, Ayoub I, Caster D, et ai. KDOQI US -kommentti vuoden 2021 KDIGO:n kliinisen käytännön ohjeesta glomerulaaristen sairauksien hallintaan. Olen J Kidney Dis. 2023 9. kesäkuuta:S0272-6386(23)00591-7.