On KDIGO:n systolisen verenpaineen tavoite<120 MmHg For Chronic Kidney Disease Appropriate in Routine Clinical Practice?
Aug 14, 2024
ABSTRAKTI:Hypertension huolellinen hoito on tärkeääkrooninen munuaissairaus (CKD)kohtaanvähentää sydän- ja verisuonisairauksien riskiä, kuolleisuus jaCKD:n eteneminen. Äskettäin julkaistu KDIGO-ohje verenpaineen (BP) hallinnasta kroonisessa taudissa korostaa standardoidun verenpaineen mittaamisen ja tiukan verenpaineen hallinnan merkitystä. Tämä on hyödyllinen asiakirja, joka auttaa parantamaan CKD:n hypertension hallintaa maailmanlaajuisesti. Kuitenkin suositus systolisen verenpaineen saavuttamiseksi<120 mmHg by KDIGO is controversial. It is based on weak evidence derived mainly from a single randomized controlled trial and its CKD subgroup analysis. Here, we review the current evidence surrounding BP target in CKD. We argue that the target recommended by KDIGO is not generalizable to the majority of people with CKD. Standardized BP measurements are challenging to implement outside specialist hypertension and research clinics, and the target of <120 mmHg BP systolic cannot be extrapolated to routine clinic BP measurements. If applied to routine BP measurement, this target will expose the multimorbid and frail CKD patients to the risk of adverse events including falls and fractures. Furthermore, it will not be achievable in the majority of CKD patients. The target recommended by KDIGO is an outlier among contemporary major international hypertension guidelines and is likely to perplex clinicians. We believe the KDIGO-recommended target systolic BP <120 mmHg for CKD is inappropriate in the majority of CKD patients and it may even be harmful for patients managed in routine clinical practice.
Hypertensio on tärkeä riskitekijä molemmillesydän- ja verisuonitauti (CVD)jakrooninen munuaissairaus (CKD).1 Se on myös merkittävä tekijäCKD:n eteneminen.2,3Lisäksi CKD onliittyy korkeaan CVD-riskiin, niin paljon, että potilaalla, jolla on 3. vaiheen krooninen munuaistauti, sydän- ja verisuonitautien aiheuttama kuolemanriski on paljon suurempi kuin loppuvaiheen munuaissairauden riski.3,4 Siksi verenpainetaudin huolellinen valvonta on ratkaisevan tärkeää sydän- ja verisuonitautien riskin vähentämisessä ja hidastamisessa. CKD:n eteneminen.
Kidney Disease Improving Global Outcome (KDIGO) on maailmanlaajuinen voittoa tavoittelematon organisaatio, joka kehittää ja auttaa toteuttamaan näyttöön perustuvia kliinisen käytännön ohjeita parantaakseen "munuaistautipotilaiden hoitoa ja tuloksia maailmanlaajuisesti". Maaliskuussa 2021 se julkaisi Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure (BP) in CKD,5 joka on päivitys heidän edelliseen ohjeeseensa vuodelta 20126. Tavoitteena oli arvioida nykyistä näyttöä optimaalisista keinoista verenpaineen mittaamiseen ja hallintaan. korkea verenpaine CKD-potilailla, mukaan lukien diabeettinen ja ei-diabeettinen CKD, munuaisensiirto ja CKD lapsiväestössä. Tämä on hyödyllinen 92-sivuinen dokumentti, joka perehtyy syvälle edellä mainittujen alueiden todistuspohjaan. Ohjeessa suositellaan, että "aikuiset, joilla on korkea verenpaine ja krooninen sairaus, hoidetaan tavoitesystolisella verenpaineella (SBP)<120 mmHg, when tolerated, using a standardized office BP." This recommendation has prompted debates among nephrologists across the globe as to how appropriate this target BP is in day-to-day clinical practice. In this article, we have gone through the available evidence and argue that this target is based on tenuous evidence, not generalizable, and raises significant safety concerns.
TODISTEEN VAHVUUS
Suuntaviivatyöryhmä on luokitellut tämän suosituksen tasolle 2, eli suositukseksi, joka "vaatii todennäköisesti perusteellista keskustelua ja sidosryhmien osallistumista ennen kuin politiikka voidaan määrittää" ja laatutasoksi B, mikä viittaa siihen, että sen tukena on kohtalainen -laadukkaita todisteita. Tämä suositus perustuu vain yhteen hyvin suoritettuun satunnaistettuun kontrolloituun tutkimukseen (RCT) yleisväestössä, SPRINT-tutkimukseen (Systolic Blood Pressure Intervention Trial),7 ja sen CKD-alaryhmäanalyysiin.8
SPRINT satunnaistti 9 361 ei-diabeettista henkilöä, jotka olivat yli 50-vuotiaita ja joilla oli vähintään yksi sydän- ja verisuonitautien riskitekijä, intensiiviseen (SBP,<120 mmHg) and standard (<140 mmHg) arms. The study was terminated early after an average follow-up of 3.36 years because of substantial CVD and mortality benefits in the intensive BP arm. Participants in the intensive arm were found to be at 25% lower relative risk of the primary outcome-a composite of myocardial infarction, acute coronary syndrome, stroke, congestive heart failure, or CV death. There was a 27% relative risk reduction of all-cause death.7 The CKD subgroup (n=2646) analysis, which was respectful, showed a 28% relative risk reduction of all-cause death but no risk reduction in the composite primary CVD outcome or the composite kidney outcome (drop in eGFR of ≥50% from baseline or end-stage kidney disease). Furthermore, there was a more rapid decline in the estimated glomerular filtration rate (eGFR) over the first 6 months in the intensive BP group, which continued, albeit at an attenuated rate, beyond the sixth month.8
SPRINTillä ei ollut virtaa alaryhmäanalyyseihin7 ja se päättyi aikaisin. Akuutin munuaisvaurion riski oli lisääntynyt intensiivisen verenpaineen haarassa. Vaikka krooninen munuaistauti ei muuttanut muodollista vaikutusta, riskin pieneneminen (-18 %) primaarisen CV-tuloksen CKD-alaryhmässä oli vähäisempää kuin väestössä, jolla ei ollut CKD:tä (-30 %). Suuntaviivatyöryhmä totesi, että "intensiivisen SBP-haarassa munuaistulosten riski-hyötysuhde ei ehkä ole yhtä suotuisa tässä alaryhmässä kuin alaryhmässä, jonka lähtötaso eGFR on korkeampi."7 SPRINTin post hoc -analyysi, jossa tarkastellaan eGFR:ää ja riskejä. -Intensiivisen verenpaineen hallinnan hyötyprofiilissa ei-diabeettisten potilaiden keskuudessa havaittiin, että alhaisempi eGFR heikentää tiukan verenpaineen säätelyn CV-hyötyä, kun taas se ei muuttanut vaikutusta AKI:hen. 968 potilaalla, joilla oli eGFR<45 ml/min/1.73 m2, there was no reduction in CV risk in the intensive BP group compared with the standard BP group (hazard ratio [HR], 0.92 [95% CI, 0.62–1.38]), whereas it increased the risk of AKI (HR, 1.73 [95% CI, 1.12–2.66]).9
Ainoa koe, jossa verrattiin SPRINTissä testattua matalaa verenpainetta (SBP,<120 mm Hg) with standard BP control (<140 mmHg) in diabetic patients was the ACCORD trial (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes).10 This trial failed to show any benefit of intensive BP control except a reduction in the risk of developing nonfatal stroke. Moreover, ACCORD included a few participants with significant CKD. Rightly, the guideline work group stated, "There is little evidence from ACCORD alone to guide a recommendation for patients with diabetes and CKD."7 Three recent systematic reviews and meta-analyses looked at the benefit of intensive BP control in CKD. The first one compared intensive BP control (<130/80 mmHg) with standard BP control (<140/90 mmHg) on major renal outcomes in patients with CKD without diabetes. It included 9 major hypertension trials with 8127 participants, including SPRINT, which looked at the progression of CKD. Over a median of 3.3 years of follow-up, there was no additional benefit of intensive BP control on renal outcomes.11 The second carried out a meta-analysis of 18 randomized clinical trials (including SPRINT and ACCORD) comprising 15924 patients with CKD, more intensive BP lowering (achieved mean SBP, 132 versus 140 mmHg) was associated with significantly lower (HR, 0.86 [95% CI, 0.63–0.99]) risk of mortality compared with less intensive BP control.12 The most recent of these studies pooled individual data on 4983 participants from 4 major hypertension and CKD trials, including SPRINT and ACCORD, testing the impact of intensive BP target (SBP, <130 mmHg) compared with the standard target (SBP, <140) on all-cause mortality. On primary analysis, there was no significant difference between the groups in the primary outcome of all-cause mortality or the secondary outcomes of CV composite endpoint and CV mortality.13 After excluding those with eGFR >60 ml/min per 1,73 m2 ja intensiivinen glykeeminen hoito, kaikkiin syihin liittyvän kuolleisuuden riski näytti olevan pienempi intensiivisen verenpaineen ryhmässä (HR, 0,79 [95 % CI, 0,63). –1.00]). Näissä meta-analyyseissä<120 mmHg threshold was not tested, probably because ACCORD and SPRINT, that is, the two sole large trials testing such a threshold, produced highly heterogeneous results.
Verkkometa-analyysi 26 verenpainetutkimuksesta (mukaan lukien SPRINT, ACCORD jakaikki tärkeimmät CKD BP -tutkimukset) arvioivat aivohalvauksen, sydäninfarktin, kuoleman,sydän- ja verisuonitautih, sydämen vajaatoimintaja vakavien haittavaikutusten, mukaan lukien angioödeema, hypotensio, pyörtyminen, bradykardia/rytmihäiriö tai hypo/hyperkalemia, turvallisuustulokset. Koeaseet ryhmiteltiin viiteen SBP-kohdeluokkaan:<160, <150, <140, <130, and <120 mmHg. There was no difference in death, cardiovascular death, or heart failure when comparing any of the BP targets. The point estimates favored lower BP targets (<120 and <130 mmHg) when compared with higher BP targets (<140 or <150 mmHg). However, there were significantly higher incidence rates of serious adverse effects with lower BP targets. On-treatment SBP target of <130 mmHg achieved optimal balance between efficacy and safety.14 This has been further supported by a recent trial, which tested whether intensive BP control (SBP, 110–130 mmHg) is superior to standard BP control (130–150 mmHg) in reducing the risk of CV events in 9624 Chinese patients (19% diabetic, 196 patients with eGFR <60 mL/min per 1.72 m2), aged between 60 and 80 years. The mean achieved BP in the two groups was 127.5 and 135.3 mmHg, respectively. There was a 26% relative risk reduction (HR, 0.74 [95% CI, 0.60–0.92]) of primary composite CV endpoint, without an increase in adverse events except for more hypotension in the intensive BP control arm. Importantly, there was no difference between the groups in terms of renal outcomes.15
Yhdessä edellä esitettyjen todisteiden kanssa väitämme, että ei ole riittävästi todisteita tukemaan suositusta, jonka mukaan "aikuisia, joilla on korkea verenpaine ja krooninen sairaus, hoidetaan systolisella tavoiteverenpaineella (SBP)<120 mmHg, when tolerated, using a standardized office BP." The quality of evidence underpinning this recommendation is perhaps low rather than moderate, that is, "the true effect of intensive BP control may be substantially different from the estimate of the effect."
YLEISTETTÄVYYS
Protokollan mukaan SPRINT sulki pois yksilöt<50 years of age, those with diabetes or proteinuria ≥1 g/ day, adult polycystic kidney disease, glomerulonephritis treated with or likely to be treated with immunosuppressive therapy, and those with eGFR <20 mL/min per 1.73 m2. The mean eGFR in SPRINT was 48 mL/min per 1.73 m2, and it included a few patients with CKD stage 4. Of the cases of CKD that were excluded in SPRINT, diabetes is the commonest cause of CKD accounting for 42% of cases across the world. Glomerulonephritis accounts for ≈20% followed by adult polycystic kidney disease (around 10%).16,17 We have also seen that the ACCORD trial did not show any benefit of intensive BP control on CVD and death, except a reduction in nonfatal stroke, in people with diabetes. Therefore, strictly speaking, the KDIGO-recommended target SBP <120 mmHg may not apply to the vast majority of patients with CKD the nephrologists care for.
MATALAN BP TAVOITTEEN TURVALLISUUS
KDIGO BP -ohjeessa suositellaan, että kroonista munuaistautia sairastavien ihmisten verenpaine tulisi mitata standardoidulla tavalla. Standardoitu toimiston verenpaine on käytännössä keskimäärin 2 tai 3 verenpainemittausta, joka on otettu validoidulla laitteella vähintään 5 minuutin levon jälkeen hiljaisessa ympäristössä. KDIGO-ohjeet ehdottavat, että potilaiden tulee välttää kofeiinia, liikuntaa ja tupakointia vähintään 30 minuuttia ennen mittausta. Se ehdottaa myös sen varmistamista, että potilas on tyhjentänyt rakkonsa ennen mittausta.5 Sitä vastoin rutiininomainen toimistoverenpainemittaus (kutsutaan myös satunnaiseksi verenpaineeksi) ei sisällä mitään valmistautumista ennen mittausten ottamista. SPRINT ja muut viimeaikaiset verenpainetutkimukset käyttivät standardoituja verenpainelukemia, koska ne korreloivat hyvin toimiston ulkopuolella tehtyjen verenpainemittausten kanssa. Uskomme, että KDIGO:n suositus mitata verenpaine standardoidulla tavalla on asianmukainen; Verenpaine on pyrittävä mittaamaan standardoidulla tavalla joka kerta, kun verenpaine mitataan. Useimmiten nefrologit kuitenkin luottavat kliinisessä käytännössä rutiininomaiseen toimistoverenpaineeseen. Toimistolukemat ovat usein merkittävästi korkeampia kuin standardoidut verenpainemittaukset ja ambulatoriset tai kodin verenpainelukemat, pääasiassa valkotakkivaikutuksen vuoksi,18 joka vaikuttaa yli 50 %:iin hoidetuista verenpainepotilaista, ja keskimääräinen ero klinikan ja ambulatorisen verenpaineen välillä on 20 mmHg. 19 Lisäksi standardoidut verenpainemittaukset korreloivat hyvin pääte-elinten vaurioiden kanssa.20 Tutkimus, jossa tarkasteltiin verenpaineen vastaavuutta SPRINT-tutkimuksessa ja rutiininomaisessa kliinisessä käytännössä sähköisistä terveyskertomuksista saadun verenpaineen välillä, osoitti, että näiden kahden välillä oli alhainen yhtäpitävyys leveillä sopimusvälillä. vaihteluvälillä −30 - +45 mmHg. Mielenkiintoista on, että ero oli suurempi tehohoitoryhmässä verrattuna standardihoitoryhmään (keskimääräinen ero, 7,3 vs. 4,6 mmHg).21 Kroonisen taudin yhteydessä standardoitu toimisto-BP on keskimäärin 12,7 mmHg pienempi kuin rutiini toimiston verenpaine. leveillä yhteisymmärrysrajoilla (−46,1 - 20,7 mmHg).22 Rutiininomaisten ja standardisoitujen verenpainemittausten väliset laajat yhteensopivuusrajat korostavat yksittäisten potilaiden välistä eroa. Näin ollen mitään korjauskerrointa standardoidun verenpaineen arvioimiseksi ei voida soveltaa rutiininomaiseen verenpaineeseen. Suuntaviivatyöryhmä totesi asianmukaisesti, että SBP-tavoitteen soveltaminen voi olla mahdollisesti vaarallista.<120 mmHg nonstandardized BP measurements to office BP measurements, the most frequently used metric in nephrology clinics across the world, as there is a risk of overtreatment.
Matalaan kohdistuvan verenpaineen mahdollisiin vaaroihin, erityisesti kun sitä käytetään rutiininomaiseen verenpaineen mittaukseen, sisältyvät lisääntynyt asentohypotensio, toistuvat kaatumiset ja murtumat, akuutti munuaisvaurio, aivohalvaus niillä, joilla on matalampi kaulavaltimon varaus, ja nopea eGFR:n lasku niillä, joilla on renovaskulaarinen. 23 CKD-potilailla on paljon suurempi riski saada näitä tapahtumia kuin muulla väestöllä, koska monet heistä ovat iäkkäitä, heikkoja ja multimorbideja.14 Kaatumisten inhimilliset ja yhteiskunnalliset kustannukset ovat valtavat. Inhimillisiin kustannuksiin sisältyy kipu, vammat, ahdistus, luottamuksen menetys ja suurempi kuolemanriski. Joka kolmas lonkkamurtuman saanut kuolee vuoden sisällä, vaikka suurin osa kuolemantapauksista ei johdu suoraan murtumasta, vaan taustalla olevasta sairaudesta, josta kaatuminen voi olla merkki. Yhdistyneessä kuningaskunnassa kaatumiset maksoivat UK National Health Servicelle (NHS) 2 miljardia puntaa vuodessa ja 4 miljoonaa vuodepäivää.24 Yhdysvalloissa vuonna 2014 iäkkäiden aikuisten henkilökohtaisen terveydenhuollon kokonaiskulut vaihtelivat 48 miljoonaa dollaria Alaskassa ja 4,4 miljardia dollaria Kaliforniassa. Iäkkäiden aikuisten kaatumisesta johtuvat hoitokulut vaihtelivat 22 miljoonasta dollarista Alaskassa 3,0 miljardiin dollariin Floridassa.25
Voidaan väittää, että SPRINTin AKI oli lievä ja palautuva, ja sen katsottiin johtuvan hemodynaamisesta vaikutuksesta. Emme kuitenkaan tiedä, mikä AKI/eGFR:n laskun pitkäaikainen vaikutus intensiivisen verenpaineen laskun yhteydessä on erityisesti niillä, joilla on pitkälle edennyt krooninen munuaistauti.26 Tämä johtuu erityisesti siitä, että seurantajaksot ovat suhteellisen lyhyitä intensiivisen verenpaineen hallinnan kokeissa. SPRINT-tutkimuksessa AKI oli merkittävästi korkeampi niillä, joilla oli eGFR<45 mL/min per 1.73 m2 than in those with higher eGFR9; there were few participants with stage 4 CKD. Monitoring for electrolyte disturbances and AKI may also be less frequent in routine clinical practice compared with clinical trials. Therefore, the guideline should have highlighted the importance of close follow-up of these patients.
