Naisten lisääntymis- ja gynekologiset näkökohdat kroonisessa munuaissairaudessa: murrosikä ja nuori aikuisuus Ⅱ

Munuaissairaus ja seksuaalinen aktiivisuus ja toiminta

Nuoret, joilla on CKDheillä on taipumus kokea myöhemmin murrosikä68 jaaloittaa seksuaalisen kanssakäymisenmyöhemmässä iässä verrattuna yleiseen ikään sopivaan väestöön.73 Amerikkalaiset nuoret, joilla on krooninen sairaus, raportoivat harvemmin koskaan harrastaneensa seksiä verrattuna ikä-, sukupuoli- ja rotukohtaisiin lukio-oppilaisiin, ja heistä tuli seksuaalisesti aktiivisia myöhemmin. ikään kuin kontrollit (26,7 % vs. 41,6 %; keskimääräinen SD 15.{10}}.6 vs. 14.6 1.6 vuotta, vastaavasti). Niiden osallistujien prosenttiosuus, joilla oli 2 dollaria kumppaneita ja/tai osallistuivat suojaamattomaan sukupuoleen tai käyttivät alkoholia tai laittomia huumeita sukupuolen aikana, olivat vertailukelpoisia näissä kahdessa ryhmässä.73 Siitä huolimatta, eroavatko nämä tulokset sukupuolen ja sukupuolen mukaan, ei tiedetä.

KUINKA KAUVAN KESTÄÄ, ETTÄ CISTANCHE TOIMII SEKSUAALISEN PARANNUSTA VARTEN?

Seksuaalinen toimintahäiriönaisilla määritelläänlibido menetys, vähentynyt emättimen voitelu, ja kyvyttömyys saada orgasmia, mukaan lukienvaginismi, dyspareunia, jahedelmättömyys.74 Yhdysvalloissa lähes 30 % lukiolaisista ilmoitti olevansa seksuaalisesti aktiivisia, ja 75,76 nuorista naisista lähes 50 % ilmoitti seksuaalisesta toimintahäiriöstä.77 Seksuaalisen toimintahäiriön esiintyvyyttä nuorten CKD-populaatiossa ei tunneta. Aikuisten CKD-populaatiossa systemaattisessa tarkastelussa havaittiin, että 30–80 % kroonista munuaistautia sairastavista naisista ilmoitti seksuaalisesta toimintahäiriöstä ja sai heikomman kokonaispistemäärän ja kullakin alueella.Naisen seksuaalinen toimintaIndeksikysely verrattuna terveisiin naisiin.78 Poikkileikkaustutkimuksessa, johon osallistui 106 alle 50-vuotiasta naista, 79 naisten seksuaalisen toimintahäiriön esiintyvyys oli korkein kroonista sairautta sairastavien ryhmässä (81 %) ja alhaisin.munuaisensiirron saajat(50 %). Prospektiivisessa kohorttitutkimuksessa, johon osallistui 39 naista (keski-ikä 36 5,9 vuotta), joilla oli munuaisten vajaatoimintaa ja joita hoidettiin hemodialyysillä yli 6 kuukautta, 16 41 % ilmoitti aktiivisesta seksuaalielämästä verrattuna 88 %:iin munuaisensiirron jälkeen. , yhdessä parantuneiden lisääntymishormoniprofiilien ja naisten seksuaalisen toiminnan indeksin pistemäärän kanssa. Tekijöitä, jotka voivat vaikuttaa seksuaaliseen toimintaan CKD-populaatiossa, ovat kroonisen sairauden, masennuksen, ahdistuneisuuden ja negatiivisen kehonkuvan haitalliset psykososiaaliset vaikutukset.78,80,81 Fyysiset haasteet, kuten libidon ja emättimen voitelun heikkeneminen, orgasmin heikkeneminen ja dyspareunia, ovat yleisiä kroonista munuaistautia sairastavilla naisilla, kun taas samanaikaiset sairaudet ja sosiodemografiset tekijät voivat pahentaa riskiä.78,79,81,82

Munuaissairaudet ja sukupuolitaudit

Noin puolet niistä on 15–24-vuotiaita nuoriauusi sukupuolitauti(STI) tapauksia Yhdysvalloissa 83, 84, ja on arvioitu, että yhdellä neljästä seksuaalisesti aktiivisesta nuoresta naisesta on sukupuolitauti, useimmiten Chlamydia trachomatis -infektio ja ihmisen papilloomavirus (HPV) -infektio. Nuoret ovat yleensä erityisen alttiita sukupuolitaudeille sekä käyttäytymisen että biologian kannalta. Nuoret osallistuvat todennäköisemmin riskialttiiseen seksuaaliseen käyttäytymiseen, kuten samoihin kumppaneihin tai seksiin ilman kondomia. Biologisesta näkökulmasta tarkasteltuna nuoret naiset ovat erityisen alttiita sukupuolitaudeille, kuten Chlamydia trachomatikselle ja HPV:lle, koska kohdunkaulan liman tuotanto on vähäistä ja kohdunkaulan ulostulo lisääntyy.85

Monille nuorille, joilla on munuaissairaus, nefrologi toimii ensihoidon palveluntarjoajana ja saattaa olla ainoa yhteyshenkilö sukupuolitautiseulonnan ja lisääntymisterveyden neuvonnan suorittamiseen.{0}} Korkea sukupuolitautiepäily on erityisen tärkeä elinsiirtojen vastaanottajille. ylläpitääkseen immunosuppressiivisia lääkkeitä. Yhden keskuksen amerikkalaisessa retrospektiivisessä potilastietojen tarkastelututkimuksessa, joka koski kaikkia vähintään 13-vuotiaita lapsia (n ¼ 49) ja joka kattoi jopa 11 vuoden seurannan, yli puolet nuorista naispuolisista munuaisensiirron saajista ilmoitti olevansa seksuaalisia. aktiivisia, 75 % seksuaalisesti aktiivisista ilmoitti käyttäneensä hormonaalista ehkäisyä ja 37,5 %:lla oli ollut vähintään yksi sukupuolitauti.87 Tässä tutkimuksessa tunnistettuja sukupuolitautia olivat gonokokki- ja klamydiavirtsaputkentulehdus/kohdunkaulantulehdus, Trichomonas vaginitis, herpes simplex -viruksen 2 sukupuolielinten haavaumat, lantion tulehdus ja ihmisen immuunikatovirus. Tutkimuksen retrospektiivisen luonteen vuoksi kondomin käytön arviointi ei ollut mahdollista.

Though not specifically studied in the pediatric population, the prevalence of syphilis was found to be significantly higher in the kidney failure population treated with dialysis.88,89 The incidence of syphilis in the adult kidney failure population is >3 korkeampi kuin muussa väestössä, ja monilla sairastuneilla potilailla oli myöhäisvaiheen kuppa.90 Mahdollisia syitä sukupuolitautidiagnoosien lisääntymiseen ovat immunosuppressio ja sen tunnustaminen, että munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla on valtava oireiden taakka, jotka voivat estää sukupuolitautien havaitsemisen varhaisessa vaiheessa. Näennäinen kohonnut sukupuolitautien määrä kroonista munuaistautia sairastavilla potilailla voi viitata lisääntyneeseen seksuaaliseen aktiivisuuteen; tätä ei kuitenkaan ole tutkittu kunnollaCKD väestö.

Sukupuolitautien primaariselle ehkäisylle ei ole olemassa erityisiä ohjeitanuoret, joilla on CKD; Centers for Disease Control and Prevention suosittelee, että tämä tärkeä terveysnäkökohta sisällytetään kaikentyyppisiin nuorten ja nuorten aikuisten terveydenhuoltokäynteihin.91 HPV aiheuttaa suurimman osan naisten kohdunkaulan, peräaukon/peräsuolen syövistä ja suunielun syövistä. Yhdysvaltalainen munuaistietokantajärjestelmän tutkimus iäkkäillä naisilla (keski-ikä 65 vuotta) vuosina 2005–2011 paljasti, että HPV:hen liittyvien syöpien ilmaantuvuus munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla naisilla kasvaa vuosittain ja on yleisesti korkeampi kuin yleisväestön naisilla. HPV:hen liittyvien syöpien ilmaantuvuus nuoremmilla naispopulaatioilla CKD:n eri vaiheissa ei kuitenkaan ole tiedossa.

Yhdysvalloissa HPV-rokotusta suositellaan 26 vuoden ikään asti niille, joita ei ole aiemmin rokotettu 11- tai 12-vuotiaana.93 Yleisiin suosituksiin, jotka koskevat nuorten seksuaalista käyttäytymistä koskevaa neuvontaa, ovat keskustelut riskinvähentämiskäyttäytymisestä (esim. ja oikea kondomin käyttö ja seksikumppanien määrän vähentäminen, mukaan lukien samanaikaiset kumppanit). Valitettavasti Yhdysvalloissa ja Puerto Ricossa työskentelevät lasten ja aikuisten nefrologit eivät koskaan/harvoin raportoineet potilaan seksuaalisen aktiivisuuden (29,5 %), seksikumppanien lukumäärän (74,7 %) ja sukupuolitautihistorian (38,1 %) dokumentoimisesta.45 Seksuaalisen vuoropuhelun lisääminen Kroonisen munuaisten vajaatoimintaa sairastavien nuorten aktiivisuus ja sukupuolitaudit ovat tärkeitä paremman hoidon kannalta, kun otetaan huomioon potilaiden immuunivaste.

Munuaissairaudet ja ehkäisy

Retrospektiivisessä kohorttitutkimuksessa, johon osallistui 35 732 Yhdysvalloissa dialyysihoitoa saavaa naista (115 713 henkilötyövuotta) iältään 15–44-vuotiaita vuosina 2005–2014,94 ehkäisyvälineiden käyttöaste oli alhainen, 5,3 %, käytettäessä kohdunsisäistä laitetta ja oraalisia ehkäisypillereitä. ovat yleisin ehkäisymenetelmä. Nuorempi ikä, intiaani ja mustat rotu/etnisyys, munuaisten vajaatoiminta glomerulonefriitin vuoksi, munuaisten vajaatoiminnan hoito hemodialyysillä ja dialyysihoitoa edeltävä nefrologinen hoito liittyivät suurempaan todennäköisyyteen ehkäisyn käyttöön. Kansallisessa tutkimuksessa, jossa arvioitiin riskikäyttäytymistä CKD:tä sairastavilla amerikkalaisilla nuorilla, 54,8 % seksuaalisesti aktiivisista nuorista ilmoitti kondomin yleisimmäksi ehkäisymenetelmäksi, vaikka sen käytön eroa sukupuolen ja sukupuolen mukaan ei raportoitu.73 Vaikka suun kautta otettavat ehkäisytabletit ovat toiseksi yleisin nuorten käyttämä ehkäisymenetelmä korkean tulotason maiden väestössä,75,95 CKD-nuorten suun kautta otettavaa ehkäisyä ei tunneta.

Ehkäisyvaihtoehtojen hormonaalinen koostumus on tärkeä näkökohta nuorilla CKD:tä sairastavilla naisilla (kuva 2). Estrogeenia sisältäviin ehkäisypillereihin liittyy lisääntynyt proteinurian, 96–98 kohonneen verenpaineen, 99 100 laskimotromboembolian, valtimotromboosin, 101 ja kohdunkaulan syövän riskin, 59 102 osittain reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmän8,8-aldosteronijärjestelmän aktivoitumisen vuoksi. 96,99,100,103, ja sitä tulee käyttää varoen kroonista munuaista kärsiville ihmisille. Samanlaisia ​​huolenaiheita on myös estrogeenia sisältävästä depotlaastarista ja emätinrenkaasta, vaikka tätä ei ole tutkittu erityisesti CKD-populaatiossa.59 104 On huomattava, että luumassan kasvu jatkuu noin 25 vuoden ikään asti, ja vaikka tiedot ovat ristiriitaisia estrogeenia sisältävän hormonaalisen ehkäisyn vaikutuksista luun mineraalitiheyteen, tällä hetkellä ei ole näyttöä, joka tukisi lisääntynyttä osteoporoosin tai murtumien riskiä käyttäjien keskuudessa.105,106 Miten estrogeenia sisältävä hormonaalinen ehkäisy voi vaikuttaa luuston terveyteen nuorilla, joilla onCKD on tuntematon.

Useat kansainväliset järjestöt suosittelevat pitkävaikutteisia reversiibeliä ehkäisyä ja erityisesti kohdunsisäistä ehkäisyä nuorten ensisijaiseksi ehkäisymenetelmäksi niiden alhaisen tyypillisen käytön epäonnistumisprosentin ja korkean 1-vuoden käytön vuoksi.107–112 Käyttö Pitkävaikutteisten reversiibelien ehkäisyvalmisteiden käyttöä nuorten kroonisessa munuaissairauspopulaatiossa ei tunneta, mutta verrattuna estrogeenia sisältäviin ehkäisyvalmisteisiin nämä pelkkää progestiinia sisältävät vaihtoehdot vähentävät laskimotromboembolian riskiä väestössä. Pelkästään progestiinia sisältävät pilleri, ihonalainen progestiini-implantti ja progestiini-intrauterdevice ovat turvallisia ja tehokkaita CKD:tä sairastaville naisille.114,115 Lisäksi pelkkä progestiinia sisältävä ruiske voi olla toinen ehkäisyvaihtoehto, koska se antaa alhaisemman tromboottisen riskin verrattuna estrogeenia sisältäviin valintoihin. On huomattava, että on olemassa vanhempia tapausraportteja, joissa ei-hormonaaliset kohdunsisäiset laitteet liittyvät vatsakalvontulehdukseen peritoneaalidialyysihoitoa saavilla naisilla, 116–118, vaikka eräs tutkimus korostaa tätä yhteyttä kohdunsisäisen progestiinilaitteen käyttöön.119

Kuten yleisessä nuorisoväestössä, ehkäisyneuvonta on CKD-nuorten keskuudessa erittäin tärkeää. Vaikka useimmat ehkäisyvälineet on tarkoitettu naisten käyttöön, on ehdottomasti korostettava, että ehkäisy ja suojaamattoman seksin seuraukset ovat tärkeitä prioriteetteja, joita keskustellaan kaiken sukupuoli-identiteetin CKD-potilaiden kanssa. Munuaisten terveydenhuollon tarjoajilla on tärkeä rooli sen varmistamisessa, että kroonista munuaistautia sairastavilla nuorilla on laadukkaita ja turvallisia lisääntymisterveyspalveluita ja ehkäisymenetelmiä. Siitä huolimatta kyselyissä, joihin osallistui 200 saksalaista ja 196 amerikkalaista nefrologia, alle puolet raportoi ehkäisyneuvonnasta aikuisille dialyysihoitoa saaville naisille. 120 121 nefrologia, jotka tarjoavat ehkäisyä tai ehkäisyneuvontaa, raportoivat neuvonnasta keskimäärin<1 woman per month, citing lack of training and personal knowledge/confidence.60 In contrast, nearly two-thirds of nephrologists caring for adolescents with CKD report being very confident or confident in providing contraceptive counseling,45 although most reported being comfortable discussing barrier methods rather than other forms of contraception, such as long-acting reversible contraceptives, which are recommended as the first line of contraception among adolescents122 and are safe in CKD.123 Although a clinical practice guideline on pregnancy and kidney disease exists,114,115 increased attention is urgently required to aid nephrologists provide patient-centered and disease-specific contraceptive care. Especially for those taking teratogenic medications, such as angiotensin-converting enzyme inhibitors, angiotensin receptor blockers, and mycophenolate mofetil for the treatment of kidney disease, these patients must use contraception to avoid adverse pregnancy outcomes. Reports of congenital malformations after taking angiotensin-converting enzyme inhibitors,124 neonatal and long-term complications for fetuses exposed to angiotensin receptor blockers,125 and an elevated incidence of structural malformations with myopia note mofetil exposure during pregnancy126 highlight the need for effective contraception when pregnancy is not desired.

Kuva 2. Ehkäisyvaihtoehdot ja näkökohdat nuorille naisille, joilla on munuaissairaus. (Muokattu julkaisuista Ahmed et ai., 82 Attini et ai., 115 Sachdeva, 101 Watnick, 104 ja Wiles and Lightstone102). CVD, sydän- ja verisuonitaudit; DM, diabetes mellitus; HTN, verenpainetauti; N/A, ei saatavilla; SLE, systeeminen lupus erythematosus; Laskimotromboembolia, laskimotromboembolia.

Munuaissairaudet ja hedelmällisyys Naisten kroonista munuaistautia sairastavilla potilailla on havaittu heikentynyttä hedelmällisyyttä yleiseen väestöön verrattuna10. Oletuksena on, että se johtuu useista tekijöistä, mukaan lukien munasarjareservin väheneminen.9 127–129 Naisbiologiaa omaavilla yksilöillä on rajallinen määrä munasarjatuppeleita. ,130, ja anti-Müllerian hormoni (AMH), jota tuottavat preantraaliset ja pienet munasarjarakkulat, on munasarjavarannon kultainen standardi.131 132 Koska naisen munasarjavarannot luonnollisesti ehtyvät iän myötä, myös AMH-tasot laskevat.130 AMH-tasot voivat voidaan käyttää arvioimaan naisen hedelmällisyyttä ja vaihdevuosien tilaa.9,133

Emme ole tietoisia mistään tutkimuksista, joissa on arvioitu munasarjavarantoa kroonista munuaistautia sairastavilla nuorilla; AMH-tasot hedelmällisessä iässä olevilla CKD:tä ja munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla naisilla, erityisesti munuaisensiirtoa saaneilla, näyttävät kuitenkin olevan alhaisemmat verrattuna samanikäisiin terveisiin yksilöihin, mikä viittaa CKD:tä sairastavien naisten munasarjojen vähenemiseen.127–129 Lisäksi, prospektiivisessa tutkimuksessa 46 naisella, joilla oli munuaisten vajaatoiminta ja joita hoidettiin hemodialyysillä, niillä, joilla oli normaali kohdun verenvuoto, AMH-pitoisuudet olivat korkeammat kuin niillä, joilla oli epänormaalia kohdun verenvuotoa, ja AMH-tason havaittiin laskeneen odottamaton munuaisensiirron jälkeen.128

Kroonisen taudin hoito, kuten syklofosfamidi, voi vaikuttaa negatiivisesti hedelmällisyyteen.11 On vain vähän näyttöä siitä, että samanaikainen hoito gonadotropiinia vapauttavan hormonin agonistilla voi vähentää tämän alkyloivan aineen sukurauhastoksisuutta.134–136 Siksi hedelmällisyyden säilyttäminen on tärkeä näkökohta. nuorille potilaille, jotka saavat gonadotoksista hoitoa. Naisille vaihtoehtoja ovat munasolun, alkion ja munasarjakudoksen kylmäsäilytys ja pankkisiirto; hedelmällisyyden säilyttämistä munuaissairauden yhteydessä on tarkasteltu yksityiskohtaisesti muualla.9,82 Avustetut lisääntymistekniikat, kuten koeputkihedelmöitys, näyttävät olevan turvallisia munuaisensiirron saajille137–139, vaikka emme ole tietoisia asiaan liittyvistä tutkimuksista CKD-populaatio, jossa ei ole siirtoa.

On myös tärkeää huomioida nefrologien kommunikointi hedelmällisyystilasta potilaiden kanssa, varsinkin jos vanhemmuus katsotaan mielekkääksi tavoitteeksi. Tutkimuksissa, joissa arvioitiin kanadalaisia, amerikkalaisia ​​ja puertoricolaisia ​​lasten ja aikuisten nefrologeja, havaittiin, että useimmat keskustelivat lääkkeiden mahdollisesta teratogeenisuudesta ja hedelmättömyyden riskeistä syklofosfamidin käytön yhteydessä.45,60 Eräässä tutkimuksessa todettiin, että 95 % vastaajista kansainvälisessä lasten ja aikuisten nefrologien tutkimuksessa. olivat yhtä mieltä siitä, että munuaisten toiminta vaikuttaa lisääntymishormonien tilaan.61 Siitä huolimatta vain 35 % ilmoitti keskustelevansa säännöllisesti hedelmällisyydestä potilaiden kanssa. Vaikka munuaissairaus vaikuttaa koko lisääntymisterveyteen, säännöllisestä lisääntymisarvioinnista ja neuvonnasta pitäisi tulla yleinen osa nefrologien käytäntöjä.45,60,61

Transsukupuoliset yksilöt ja lisääntymishoito

Transsukupuolisten yksilöiden osuus (eli sukupuoli-identiteetti ei vastaa syntymässä määritettyä sukupuolta) on kasvanut ajan myötä, ja nuorten osuus tästä ryhmästä on suuri.140 Transsukupuolisilla nuorilla on ainutlaatuiset lisääntymisterveydenhuollon tarpeet. Transsukupuolinen poika tai ei-binaarinen yksilö tarvitsee gynekologista ja lisääntymishoitoa, mukaan lukien ehkäisyneuvontaa, ja useimmat transsukupuoliset ja sukupuolittain vaihtelevat nuoret, joilla on naisbiologia, ilmaisevat haluavansa saada lapsia tulevaisuudessa.141 Tästä tärkeästä näkökulmasta huolimatta tietoa transsukupuolisten lisääntymishoidosta. poikia ja ei-binaarisia yksilöitä CKD-kontekstissa puuttuu.

Johtopäätös

Naisten lisääntymis- ja gynekologinen terveys CKD:ssä ja erityisesti nuorilla on tärkeä, mutta vielä alitutkittu alue. Munuaissairaus liittyy epänormaaliin hypotalamus-aivolisäke-munasarjojen toimintaan. Epänormaali kohdun verenvuoto ja alhainen hedelmällisyys ovat yleisiä. Vaikka CKD liittyy suuren riskin raskauteen, ehkäisyvälineiden käyttö on vähäistä CKD:n yhteydessä. Huolimatta kuukautiskierron ja hedelmällisyyshäiriöiden suuresta esiintyvyydestä, nefrologit eivät usein ota kantaa gynekologiseen ja lisääntymisterveyteen, ja monet ovat ilmoittaneet tietämyksen ja luottamuksen puutteesta tällä alalla. Palveluntarjoajien tulisi tuntea olonsa mukavaksi hankkiessaan yksityiskohtaisia ​​seksuaalihistoriaa voidakseen neuvoa ja testata sukupuolitautien varalta, varsinkin kun otetaan huomioon, että CKD on immuunipuutteinen tila. Kun otetaan huomioon siirtyminen lasten nefrologiasta aikuisten nefrologiaan ja kasvava transsukupuolinen nuoriso, tarvitaan kiireesti kohdennettua koulutusta näillä tärkeillä naisten terveyden aloilla monitieteisen yhteistyön lisäksi. Ehdotamme "etenemissuunnitelmaa" naisten lisääntymismunuaisten tutkimukseen ja hoitoon (kuva 3). Laajoja tulevaisuuden tutkimuksia ja erityisiä koulutusresursseja tarvitaan, jotta munuaisten terveydenhuollon tarjoajat saavat tiedot, joita tarvitaan potilaskeskeisen ja sairauskohtaisen hoidon, joka sisältää gynekologisen ja lisääntymisterveyden, tarjoamisen.

Kaikki kirjoittajat eivät ole ilmoittaneet kilpailevia etuja.

Tekijät kiittävät Sarah Giliä ja Alexa Desjarlaisia ​​graafisesta suunnittelusta. DHC:tä tukevat Kanadan terveystutkimusinstituuttien, Calgaryn yliopiston ja Libinin sydän- ja verisuoniinstituutin jatko-stipendit.

VIITTEET

1. Kaspar CDW, Bholah R, Bunchman TE. Katsaus lasten krooniseen munuaissairauteen. Blood Purif. 2016; 41:211–217. https:// doi.org/10.1159/000441737 2. Jha V, Garcia-Garcia G, Iseki K, et ai. Krooninen munuaissairaus: globaali ulottuvuus ja näkökulmat. Lansetti. 2013;382:260–272. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(13)60687-x 3. National Institute of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Munuaistautitilastot Yhdysvalloissa. National Institute of Health - National Institute of Diabetes ja ruoansulatuskanavan ja munuaistautien. Julkaistu 18. tammikuuta 2021. Käytetty 4. joulukuuta 2021. https://www.niddk.nih. gov/health-information/health-statistics/kidney-disease 4. North American Pediatric Renal Trials and Collaborative Studies (NAPRTCS) 2008 vuosikertomus. NAPRTCS. chromeextension://efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/viewer.html? pdfurl¼https%3A%2F%2Fwww.naprtcs.org%2Fsystem% 2Ffiles%2F2008_Vuotuinen_CKD_Report.pdf&clen¼2915899. Käytetty 24. helmikuuta 2021. 5. Ardissino G, Dacco V, Testa S, et ai. Lasten kroonisen munuaisten vajaatoiminnan epidemiologia: tiedot ItalKid-projektista. Pediatria. 2003;111:e382–e387. https://doi.org/10.1542/peds.111.4.e382 6. Mong Hiep TT, Ismaili K, Collart F, et ai. Vaiheen 3–5 kroonista munuaissairautta sairastavien lasten kliiniset ominaisuudet ja tulokset. Pediatr Nephrol. 2010;25:935–940. https://doi. org/10.1007/s{59}}. Ingelfinger JR, Kalantar-Zadeh K, Schaefer F, Maailman munuaispäivän ohjauskomitea. Munuaissairauden perinnön estäminen – keskity lapsuuteen. Kidney Dis. 2016; 2:46–52. https:// doi.org/10.1159/000443819 8. Harambat J, Van Stralen KJ, Kim JJ, Tizard EJ. Lasten kroonisen munuaissairauden epidemiologia. Pediatr Nephrol. 2012; 27:363–373. https://doi.org/10.1007/s00467-011-1939-1 9. Dumanski SM, Ahmed SB. Hedelmällisyys- ja lisääntymishoito kroonisessa munuaissairaudessa. J Nephrol. 2019; 32:39–50. https:// doi.org/10.1007/s40620-018-00569-9 10. Wiles KS, Nelson-Piercy C, Bramham K. Lisääntymisterveys ja raskaus naisilla, joilla on krooninen munuaissairaus. Nat Rev Nephrol. 2018;14:165–184. https://doi.org/10.1038/nrneph.2017.{91}}. Leroy C, Rigot JM, Leroy M, et ai. Immunosuppressiiviset lääkkeet ja hedelmällisyys. Orphanet J Harvinainen Dis. 2015; 10:136. https:// doi.org/10.1186/s13023-015-0332-8 12. Shapiro R, Sarwal MM. Lasten munuaisensiirto. Pediatr Clin North Am. 2010;57:393–400. https://doi.org/10. 1016/j.pcl.2010.01.016