Sytokiinien imeytyminen ihmisen munuaisperfuusion aikana vähentää viivästynyttä siirteen toimintaan liittyvää tulehduksellista geenin allekirjoitusta

Yhteystiedot: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 Sähköposti:audrey.hu@wecistanche.com

John R. Ferdinand1,2|Sarah A. Hosgood2,3|Tom Moore2,3|Ashley Ferro1|Christopher J. Ward1|Tomas Castro-Dopico1|Michael L. Nicholson2,3|Menna R. Clatworthy1,2

1 Molecular Immunity Unit, Cambridgen yliopiston lääketieteen laitos, molekyylibiologian laboratorio, Cambridge, UK

2 National Institute of Health Researchin veri- ja elinsiirtotutkimusyksikkö, Cambridge, Iso-Britannia

3 Cambridgen yliopiston kirurgian laitos, Cambridge, Iso-Britannia

Elinsiirto on optimaalinen hoito useimmille potilaille, joilla on loppuvaihemunuainensairausmutta elinpula on suuri haaste. Normotermistä koneperfuusiota (NMP) on käytetty marginaalisten elinten kunnostamiseen; Mekanismeja, joiden avulla NMP voisi hyödyttää elimiä, ei kuitenkaan tunneta hyvin. Vertailimme NMP:n vaikutusta kylmävarastoinnin vaikutukseen maailmanlaajuisesti käyttämällä samalta luovuttajalta saatuja ihmisen munuaispareja.munuainentranskriptio. Havaitsimme, että kylmävarastointi johti globaaliin geeniekspression vähenemiseen, mukaan lukien tulehdusreittigeenit ja energiantuotantoprosesseihin, kuten oksidatiiviseen fosforylaatioon (OXPHOS) tarvittavat geenit. Sitä vastoin NMP:n aikana OXPHOS-geenit, mutta myös useat immuuni- ja tulehdusreitin geenit lisääntyivät merkittävästi. Käyttämällä biopsioita munuaisista, joille tehtiin NMP ja jotka sittemmin siirrettiin, havaitsimme, että korkeampaa tulehduksellisen geenin ilmentymistä tapahtui elimissä, joissa oli pitkäkestoinen viivästynyt siirteen toiminta (DGF). Siksi käytimme hem-adsorberia (HA) tulehdusta edistävien sytokiinien poistamiseen. Tämä heikennetty tulehduksellinen geenin ilmentyminen lisäsi OXPHOS-reitin geenejä ja sillä oli mahdollisesti kliinisesti tärkeitä vaikutuksia DGF:ään liittyvän geenin ilmentymisen vähentämisessä. Yhdessä tietomme viittaavat siihen, että tulehdusta edistävien välittäjien adsorptio perfusaatista edustaa mahdollista interventiota, joka voi parantaa elinten elinkelpoisuutta.

AVAINSANAT:kliininen tutkimus/käytäntö, viivästynyt siirteen toiminta (DGF), luovuttajat ja luovutus: kuollut,munuainen(allograftin) toiminta / toimintahäiriö,munuainensairaus: immuuni / tulehdus, munuainen

Cistanche-yrtti parantaa munuaisten toimintaa

1. ESITTELY

Munuainenelinsiirto on optimaalinen hoito useimmille potilailleloppuvaihemunuainensairaus, jolla on etuja sekä elämän laadun että määrän kannalta.1 Elinpula on suuri haaste, ja käytettävissä olevien munuaisten määrän lisäämiseksi on käytetty useita strategioita, mukaan lukien kuolleiden verenkiertokuolemien (DCD) luovuttajien ja laajennettujen kriteerien luovuttajien (ECD) käyttö ), jotka molemmat liittyvät korkeampaan viivästyneen siirteen toiminnan (DGF) määrään verrattuna kuolleeseen aivorungon kuolemaan (DBD) luovuttaviin.2,3 DCD-munuaisissa altistuminen lämpimälle iskemialle verenkierron pysähtymisprosessin aikana vaikuttaa merkittävästi DGF:ään. . DGF johtuu iskeemisestä tubulussoluvauriosta tai -kuolemasta, mikä voi stimuloida synnynnäistä immuuniaktivaatiota NLRP3-tulehduskokoonpanon kautta, mikä johtaa interleukiinin (IL)1:n ja IL18:n muodostumiseen.4-6 Tulehduksellisten sytokiinien esiintyminen virtsassa on todellakin käytetään biomarkkerinaakuuttimunuainenvahinkoaja DGF.{0}}

Normotermisen koneperfuusion (NMP) avulla siirretyt elimet voidaan perfusoida lämpimillä, happipitoisilla punasoluilla ilman kiertäviä immuunikomponentteja, mukaan lukien komplementti ja neutrofiilit.{0}} Tätä prosessia on käytetty marginaalisten elinten15 arvioimiseen ja " kunnostaa" elimiä helpottaakseen munuaisten siirtoa, jotka alun perin hylättiin kansallisen elinten jakopalvelun kautta tehdyn tarjouksen jälkeen.16 Aiempi kokemuksemme NMP:stä tarjosi perusteen satunnaistetulle kontrolloidulle tutkimukselle, jolla arvioitiin sen tehoa DGF:n ehkäisyssä DCD-munuaisissa,17 mutta mekanismeja, joiden avulla NMP voisi hyötyä munuaissiirreestä, ei täysin ymmärretä. Lisäksi kysymys siitä, onko muita manipulointiamunuainenNMP:n aikana, esimerkiksi poistamalla pro-inflammatoriset sytokiinit ja kemokiinit perfusaatista, saattaa tarjota lisäetuja elimen optimoinnissa ennen siirtoa, jota ei ole käsitelty ihmisen munuaisissa, mutta sian NMP-tutkimuksemme osoitti lupaavia tuloksia.18

Otimme tässä puolueettoman lähestymistavan käsitelläksemme näitä kahta kysymystä käyttämällä ihmisen transkriptomista analyysiämunuainenNMP:n alussa ja lopussa otetut biopsiat geeniekspression globaalien muutosten arvioimiseksi. Käytimme ihmisen munuaispareja yhdeltä luovuttajalta, mikä mahdollisti eri interventioiden vaikutusten vertailun elimissä, joilla on identtinen geneettinen tausta, ja pystyimme arvioimaan näiden muutosten vaikutusta siirteen lopputuloksen ennusteeseen.

Cistanche-uutteen hyöty: ehkäisee akuuttiamunuainenvahinkoa

2. TULOKSET

2.1. Parilliset munuaiset ovat geneettisesti samanlaisia ​​ja hyödyllinen malli interventioiden arvioinnissa

Tutkimme elinten säilyttämiseen ja NMP:hen liittyviä transkription muutoksia kahdessa riippumattomassa tutkimuksessa, joissa kummassakin oli viisi paria munuaisia, eli yhteensä 10 paria/20 ihmisen munuaista. Näistä kaksi oli DBD:ltä ja kahdeksan DCD-luovuttajilta (taulukko S1, S2 ja kuva S1). Näissä tutkimuksissa otimme aivokuoren biopsiat ennen ja jälkeen interventiota (kylmävarasto tai NMP) ja tutkimme transkriptiomaisemaa RNA-sekvensointia (RNA-Seq) käyttämällä. Parillisten munuaisten ja parillisten biopsioiden käyttö samastamunuainenantoi meille mahdollisuuden hallita biologista vaihtelua ja poistaa tämän hämmennyksen analyysistä (kuva S2A). Vahvistimme senmunuainenparit alkavat yhteisestä transkriptiomaisemasta (kuva S2B) ja soveltamalla kuhunkin eri interventioitamunuainenpareittain pystymme tutkimaan intervention vaikutusta biologisesta vaihtelusta riippumatta.

Kuvio 1 Kylmävarastointiin altistetut munuaiset osoittavat rajoitettuja muutoksia geeniekspressiossa verrattuna niihin, joille tehdään NMP. Saatiin munuaispari, joka oli hylätty käytettäväksi siirrossa. Yksimunuainenpidettiin staattisessa kylmävarastossa ja toiselle tehtiin normoterminen koneperfuusio (NMP). Biopsiat otettiin ulkokuoresta alussa ja 2 tunnin kuluttua. B, tulivuorikaavio, joka osoittaa muutoksen geeniekspressiossa 2 tunnin kohdalla mainitulle ryhmälle verrattuna alkuun. Punaiset pisteet osoittavat eri tavalla ilmentyneitä geenejä säädetyllä P-arvolla<0.05 and="" the="" experimental="" group="" is="" indicated="" above="" the="" plot.="" c,="" gene="" set="" enrichment="" analyses="" of="" the="" differential="" expressions="" from="" b="" against="" the="" hallmarks="" pathways.="" only="" significant="" pathways="" (fdr="" q="" value=""><0.05) are="" plotted.="" red="" dots="" indicate="" positive="" enrichment="" and="" blue="" negative,="" the="" size="" of="" the="" dot="" is="" inversely="" correlated="" with="" the="" fdr="" q="" value="" and="" the="" position="" indicates="" the="" normalized="" enrichment="" score="" (nes).="" d,="" heatmap="" of="" the="" top="" 20="" significantly="" upregulated="" genes="" during="" nmp,="" genes="" are="" ranked="" by="" log2="" fold="" change.="" e,="" string="" analysis="" of="" the="" top="" 50="" genes="" upregulated="" during="" nmp.="" the="" color="" of="" each="" node="" indicates="" membership="" of="" each="">

KUVIO 2 NMP:tä seuraavan transkription korrelaatio viivästetyn siirteen pituuden kanssa. Geeniekspressio korreloi DGF:n pituuden kanssa biopsioissa, jotka otettiin NMP:n jälkeen osana satunnaistettua kliinistä tutkimusta. Niiden 1000 geenin ilmentymistasot, joilla on suurin korrelaatio tuloksen kanssa, on piirretty. B, GSEA suoritettiin korrelaatiolle A:sta tunnusmerkkitietosarjaan. Vain merkittävät reitit (FDR q -arvo<0.05) are="" plotted.="" red="" dots="" indicate="" positive="" enrichment="" and="" blue="" negative,="" the="" size="" of="" the="" dot="" is="" inversely="" correlated="" with="" the="" fdr="" q="" value="" and="" the="" position="" indicates="" the="" normalized="" enrichment="" score="">

2.2. NMP lisää OXPHOS- ja tulehdusreittigeenien määrää kylmävarastointiin verrattuna

Tutkiaksemme mahdollisia mekanismeja, joilla NMP voi vaikuttaa munuaisiin, otimme aluksi viisimunuainenparia (n {{0}} DCD-luovuttajaa ja n=1 kuollutta aivorungon kuolemaa [DBD]-luovuttajaa, kuva S1, taulukko S1) ja suoritti aika 0 (0 tuntia) aivokuoren biopsian . Tässä vaiheessa munuaiset satunnaistettiin staattiseen kylmävarastoon tai NMP:hen, kuten aiemmin on kuvattu 10 (kuvio 1A). 2 tunnin kuluttua otettiin toinen biopsia molemmista munuaisista ja suoritettiin RNA-Seq. Kun vertailimme geenien ilmentymistä aika-{10}} ja 2-tuntibiopsioiden välillä, havaitsimme, että staattiseen kylmävarastoon sijoitetuilla munuaisilla ei ollut tilastollisesti merkitsevää muutosta minkään yksittäisen geenin ilmentymisessä, kun ne korjattiin useiden testausten perusteella (kuva 1B). , vasen paneeli). Sitä vastoin 2 tunnin NMP:n aikana 956 geeniä säädeltiin ylös ja 353 geeniä alasäädeltiin (kuvio 1B, oikea paneeli). Seuraavaksi arvioimme muutoksia geeniryhmien ilmentymisessä yhteisellä reitillä vertaamalla kymmeniä tai satoja geenejä yksittäisen geenin sijasta, mikä vähentää entisestään biologisen yksilöiden välisen vaihtelun vaikutusta analyysiin. Tämä paljasti muutoksia toiminnallisesti tärkeissä reiteissä, joissa kunkin yksittäisen geenin ilmentyminen kyseisessä reitissä ei muuttunut riittävässä määrin tilastollisen merkityksen saavuttamiseksi. Tämä geenisarjan rikastusanalyysi (GSEA) osoitti, että kylmäsäilytyksellä oli merkittävä vaikutus useisiin aineenvaihduntareitteihin (kuva 1C, vasen paneeli). Erityisesti oksidatiiviseen fosforylaatioon (OXPHOS) osallistuvien geenien määrä väheni huomattavasti, mikä on keskeinen ATP:n tuottamiseen tarvittava reitti.19 Sitä vastoin OXPHOS oli yksi niistä reiteistä, joita NMP:n aikana säädeltiin merkittävästi (kuvio 1C, oikea paneeli), mistä voi olla hyötyä. solujen elinkelpoisuuden ja solujen homeostaasin palauttamiseksi. Lisäksi useita immuuni- tai tulehdusprosesseihin liittyviä reittejä indusoitiin NMP:n aikana, ja "TNF-signalointi NFkB:n kautta" osoitti suurinta lisäystä. Tämän mukaisesti TNF, samoin kuin IL1B ja neutrofiilejä rekrytoivat kemokiinit CXCL8 (IL8) ja CXCL2, olivat 2-tunnin NMP-biopsioissa eniten säädeltyjä geenejä (kuva 1D). 50 eniten säädellyn geenin merkkijonoanalyysi paljasti biokemiallisesti samankaltaisten geenien lisääntymisen, jotka ryhmittyivät neljään pääsolmuun; IL8 ja neutrofiilejä rekrytoivat kemokiinit, inflammasomiin liittyvät geenit, NFkB-signalointi ja transkription säätely (kuva 1E). Huomionarvoista on, että DBD- ja DCD-munuaiset olivat transkriptionaalisesti samanlaisia ​​lähtötilanteessa (kuva S2C), ja NMP:n aikana muuttuvat geenireitit olivat samanlaisia ​​DBD- ja DCD-munuaisissa (kuva S2D). Yhdessä analyysimme osoittaa, että NMP:n aikana energian tuotantoa edistävien geenien ilmentyminen lisääntyy, millä on mahdollisesti suotuisia vaikutuksia elimelle, mutta samanaikaisesti tulehdusta edistävien geenien induktio, mikä voi olla haitallista.

Cistanche tubulosa -uute: parantaa munuaisten toimintaa

2.3. Tulehdusreitin geenit NMP-munuaisissa, jotka liittyvät pitkittyneeseen viivästyneeseen siirteen toimintaan

Yhdistääksemme kylmäsäilytyksen ja NMP:n aikana tapahtuvat transkription muutokset kliinisiin tuloksiin suoritimme RNA-Seq-näytteet biopsioista, jotka otettiin 33 DCD-munuaisesta, joille oli tehty NMP osana satunnaistettua kliinistä tutkimusta, jossa arvioidaan parhaillaan sen tehoa.17 Näytteitä oli saatavilla osoitteessa munuaisten osajoukko, joka satunnaistettiin tutkimuksen NMP-haaraan, joka siirrettiin myöhemmin (taulukko S3, kuva S1). DGF on yleisempi DCD-munuaisissa, ja se määritellään perinteisesti dialyysivaatimuksena ensimmäisellä viikolla siirron jälkeen. Välittömänä siirroksen jälkeisenä aikana jotkut potilaat saavat kuitenkin yhden dialyysijakson hyperkalemian vuoksi, mikä ei välttämättä heijasta merkittävää akuuttia tubulusnekroosia. Siksi käytimme mallia, joka korreloi geenin ilmentymistä elinsiirtoleikkauksen ja viimeisen dialyysijakson väliseen aikaan (eli DGF:n kestoon). Tämä osoitti selvempiä transkription muutoksia siirrettävissä, jotka vaativat dialyysiä ensimmäisen 24 tunnin jälkeen siirron jälkeen (kuva 2A), sekä merkittävän positiivisen korrelaation tulehduksellisten reittien geenien ilmentymisen välillä, mukaan lukien "TNFA-signalointi NFkB:n kautta" ja "tulehdusvaste" ja DGF:n pituus, jolloin nämä reitit rikastuivat enemmän munuaisissa, jotka kokivat pidemmän DGF:n siirron jälkeen (kuvio 2B). Sitä vastoin DGF:n pituus korreloi negatiivisesti "OXPHOS"-reitin geenien ilmentymisen suuruuden kanssa (kuvio 2B). Yhdessä nämä tiedot osoittavat, että NMP:n jälkeen munuaiset, joilla on alhaisempi tulehdusreitin geenien ekspressio ja korkeampi "OXPHOS"-reitin geenien ekspressio, ovat vähemmän alttiita pitkittyneelle DGF-siirron jälkeen. Tämä tukisi johtopäätöstä, että NMP:n aikana tapahtuvilla molekyylimuutoksilla voi olla sekä hyödyllisiä (OXPHOS-reitin geenien induktio) että haitallisia (tulehdusreittien geenien induktio) vaikutuksia.

2.4. Virtsan eritys ja munuaisten verenkierto NMP:n aikana osoittavat erilaisia ​​assosiaatioita OXPHOS- ja tulehdusreittigeeneihin

NMP:n aikana tuotetun virtsan määrä on yksi monista parametreistä, jotka sisältyvät kirurgisiin laadunarviointipisteisiin, joita käytetään ohjaamaan elinten käyttöä koskevia päätöksiä,15 mutta tarkoittaako korkea virtsaneritys NMP:n aikana todella hyvää ennustetta munuaisille ja taustalla oleville molekyylireiteille, jotka aktivoituvat munuaiset, joiden virtsaeritys on korkea, on epäselvä. Yhteensä 10 munuaisessa, joille tehtiin NMP (vain NMP munuaiset, taulukko S1 ja S2, kuva S1), havaitsimme virtsan erittymien vaihteluvälin 0-340 ml 2-tunnin perfuusiojakson aikana. (Kuva 3A vasen paneeli). Huomaa, että kun vertailimme NMP:n aikana muuttuvia reittejä viidessä munuaisessa kahdessa riippumattomassa kokeessa, havaitsimme, että samanlaisia ​​​​reittejä indusoitiin (kuva S3A), mikä vahvistaa kokeellisen suunnittelumme toistettavuuden ja hyödyllisyyden vertailla polkuja yksittäisten geenien sijaan. 2-Tunnin jälkeisissä perfuusion biopsioissa 11 geenin ilmentyminen korreloi merkittävästi tänä aikana tuotetun virtsan määrän kanssa. Näitä olivat lämpösokkiproteiinit (HSP:t), HSPA1A, HSPA1B ja HSPH1, jotka korreloivat positiivisesti lisääntyneen virtsanerityksen kanssa (kuva 3A oikea paneeli). Geenijoukon rikastusanalyysi osoitti, että virtsan eritys korreloi myös positiivisesti "TNF-signalointi NFkB"-reittigeenien kanssa ja korreloi negatiivisesti OXPHOS-geenien kanssa perfuusion jälkeisissä biopsioissa (kuvio 3B, S3C). Vastaavasti esiperfuusiobiopsioissa OXPHOS korreloi negatiivisesti virtsan erittymiseen näissä munuaisissa, kun taas immuuniaktivaatioon liittyvät reitit, mukaan lukien "TNF-signalointi NFkB:n kautta" ja "allograftin hyljintä", korreloivat positiivisesti virtsan erittymiseen, mikä viittaa siihen, että NMP:llä oli vain vähän vaikutusta näihin prosesseihin. , tai muilla analysoiduilla reiteillä, runsaasti virtsaa erittävissä munuaisissa (kuva 3B, S3C-D). Koska tulehdusreitin geenien induktio havaittiin kliinisissä näytteissämme pitkittyneellä DGF:llä (kuva 2B), nämä tiedot kyseenalaistavat dogman, jonka mukaan korkeaa virtsaneritystä esiintyy elinkykyisemmissä, "terveemmissä" munuaisissa ja viittaavat siihen, että näissä munuaisissa voi olla enemmän tulehduspotentiaalia, pystyvät vähemmän tuottamaan energiaa ja että tämä ei muutu olennaisesti NMP:n aikana.

Munuaisten verenvirtaus perfuusion aikana on myös arvioitu parametriksi, joka saattaa heijastaa myöhempää siirtotoimintaa.15 Tutkituissa 10 munuaisessa munuaisten verenvirtaus 2 tunnin perfuusion aikana vaihteli välillä 14,1-168,8 ml/min (kuva 3C, vasen paneeli). 2-Tunnin jälkeisissä perfuusion biopsioissa kahdeksan geeniä korreloi merkittävästi positiivisesti lisääntyvän munuaisten verenkierron kanssa (kuva 3C, oikea paneeli), mukaan lukien HSPA1L, mutta tämän geeniluettelon ja virtsan eritystä korreloivien geenien välillä ei ollut suoraa päällekkäisyyttä (kuva 3A). ). Geenijoukon rikastusanalyysi osoitti, että korkea munuaisten verenvirtaus korreloi positiivisesti OXPHOS-geenien kanssa 0-tuntibiopsioissa, mutta toisin kuin niissä, joissa virtsaeritys oli suurin, perfuusiolla oli merkittävä vaikutus, mikä johti negatiiviseen korrelaatioon "OXPHOSin" kanssa. geenit 2 tunnissa (kuvio 3D, kuvio S4A-B). Munuaisten verenvirtaukset korreloivat negatiivisesti useiden immuuni- ja tulehdusgeenireittien kanssa sekä 0- että 2-tuntibiopsioissa (kuva 3D, kuva S4B), toisin kuin virtsan erittyminen (kuva 3B, kuva S3C). Yhdessä nämä tiedot viittaavat siihen, että munuaisten verenvirtaus ja virtsan eritys eivät välttämättä ole vastaavia indikaattoreita elinkelpoisemmasta munuaisesta, mutta että edellinen voi todenmukaisemmin tunnistaamunuainenvähemmän todennäköisesti pitkittynyt DGF.

cistanchen hyödyt ja sivuvaikutukset: tulehdusta ehkäisevä

2.5. Hem-adsorberin lisääminen perfuusiopiiriin ei vaikuta perfuusioparametreihin, mutta vähentää merkittävästi tulehdusgeenin ilmentymistä, mukaan lukien NLRP3 ja IL1B

Analyysit aiheestamunuainenperfusaatit ovat osoittaneet merkittävän kasvun proinflammatoristen sytokiinien ja kemokiinien pitoisuudessa hypotermian ja NMP:n aikana.20,21 Nämä bioaktiiviset molekyylit kierrättävät munuaisiin ja voivat aiheuttaa lisätulehdusta. Koska meidän analyysimme siirrettymunuainennäytteet osoittivat, että TNF-riippuvaisten geenien induktio NMP-munuaisissa liittyi DGF:ään (kuvio 2B), oletimme, että sytokiinien ja kemokiinien poistaminen perfuusiokierrosta voi heikentää tulehduksellista geenin induktiota, millä on mahdollisia hyödyllisiä vaikutuksia munuaisille. Tällainen lähestymistapa on osoittanut jonkin verran tehoa potilailla, joilla on systeeminen tulehdusreaktiooireyhtymä,22 ja 23, ja se liittyi lisääntyneeseen munuaisten verenkiertoon sian munuaisissa, joille tehtiin NMP.18 Testataksemme tätä ihmisen munuaisissa, otimme vielä viisi munuaisparia ja suoritimme NMP 4 tunnin ajan ja biopsiat otettu 0, 2 ja 4 tuntia (kuva S1). Kussakin tapauksessa sytosolihem-adsorber (HA), joka poistaa molekyylejä, joiden molekyylipaino on 10-50 kDa, lisättiin yhden munuaisen perfuusiopiiriin kussakin parissa (NMP plus HA) (kuva 4A). Kuten odotettiin, HA:n lisääminen johti useiden sytokiinien pienempiin pitoisuuksiin perfusaatissa (kuva 4B), mutta sillä ei ollut vaikutusta munuaisten verenkiertoon, virtsan eritykseen tai koostumukseen, hapenkulutukseen ja happo-emäs-homeostaasiin (kuva 4C, Taulukko S4, S5). Siten yli 4 tunnin NMP:llä HA:lla ei ollut vaikutusta perfuusioparametreihin, joita tällä hetkellä käytetään kliinisesti laadunarviointipisteiden luomiseen, mutta sillä oli merkittävä vaikutus geeniekspressioon; NMP:n jälkeen 1794 ja 4026 geeniä lisääntyivät 2 ja 4 tunnin kohdalla, mukaan lukien TNF ja IL6 (kuvio 4D, E). mutta vain puolet tästä määrästä (n=898 ja n=2606) kasvoi, kun HA oli läsnä (kuva 4D, kuva S5A ja B). Alassäädeltyjen geenien lukumäärää vähensi myös HA:n lisääminen (kuvio 4D). 4 tunnin NMP:n jälkeen 46 geeniä säädeltiin merkittävästi ylöspäin ja 181 geeniä alasäädettiin lisäämällä HA:ta (kuvio 4F). Tämä heikennetty transkriptiovaste sisälsi NLRP3:n tulehdukselliseen aktivaatioon liittyviä geenejä, kuten IL1B:n, NLRP3:n ja CASP1:n (kuvio 4G, kuva S4B) ja joitain neutrofiilejä rekrytoivia kemokiineja (kuva S5C), jotka aiemmin liittyivät munuaisvaurioihin eläinmalleissa.24,25 Tämä osoittaa, että liukoisia välittäjäaineita vapautuumunuainenkierrättää ja ohjata de novo tulehdusgeenien ilmentymistä elimessä, mutta tätä voidaan lievittää poistamalla ne perfuusiokierrosta.

KUVIO 4 Helmaadsorberin lisäämisellä normotermiseen koneen perfuusiopiiriin on merkittäviä vaikutuksia sytokiinitasoon perfusaatissa ja transkriptomissa, mutta ei laitteistolle tallennettuihin fysikaalisiin parametreihin. Pari ihmisen munuaista otettiin samalta luovuttajalta, toiselle parista tehtiin normaali normoterminen koneperfuusio (NMP) -protokolla 4 tunnin ajan ja toinen.munuainensuoritettiin NMP lisäämällä piiriin helmaadsorber. Näytteet otettiin RNA-Seq:lle ennen perfuusiota (0 tuntia), 2 tunnin kuluttua ja lopussa (4 tuntia). B, Avainsytokiinien pitoisuus perfusaatissa 4 tunnin NMP:n jälkeen. Viiva osoittaa munuaispareja. Sytokiinimittaukset normalisoitiin perfusaatin kokonaisproteiinipitoisuuteen. Ilmoitettu P-arvo on t-testin paritestistä sytokiinien vähentämiseksi HA:n lisäyksellä. C, Virtsan tuotanto ja munuaisten verenvirtaus (RBF) perfuusion ajan kuluessa. Vihreä viiva osoittaa pelkän NMP:n ja oranssin, johon on lisätty helmaadsorberia. D, Venn-kaavio, joka näyttää geenien lukumäärät, jotka ilmentyvät merkittävästi eri tavalla, kun verrataan 2-h- tai 4-h-näytteitä pre(0-h)-näytteisiin. Punaiset kaaviot ovat ylöspäin säädeltyjä geenejä ja siniset alassäänneltyjä. Leikkauskohta ovat geenit, jotka ilmentyvät deferenciaalisesti molemmissa aikapisteissä samaan suuntaan. E, log2 normalisoidut ekspressioarvot osoitetuille geeneille kudostranskriptomista tulevan perfuusion poikki, normaalit virhepalkit on osoitettu. F, Tulivuorikaavio pelkän NMP:n parittaiselle vertailulle NMP:n ja HA:n kanssa 4 tunnin kohdalla. Punainen osoittaa differentiaalisesti ekspressoituneita geenejä säädetyllä P-arvolla<0.05. g,="" as="" for="">

hoitaa munuaissairauksia cistanche-uute

2.6. HA liittyy viivästyneen siirteen toimintaan liittyvän geenin allekirjoituksen vähenemiseen

Geenijoukon rikastusanalyysi osoitti merkittävän laskun "TNF-signalointireitissä NFkB:n kautta" NMP- ja HA-munuaisissa verrattuna pelkkään NMP:hen (kuvio 5A-B). Erityisesti HA:n läsnäolo ei ainoastaan ​​vähentänyt tulehduksellisen geenin ilmentymistämunuainenmutta myös lisääntynyt OXPHOS ja rasvahappojen aineenvaihduntareittejä, jotka molemmat edistävät energian tuotantoa (kuvio 5A-B). Siksi HA:n kanssa tapahtuvat muutokset geenin ilmentymisreiteissä tukisivat johtopäätöstä, että sen vaikutukset ovat kliinisesti hyödyllisiä, koska se vähensi "TNFA-signalointia NFkB"-reitin geenien kautta ja lisäsi "OXPHOS"-reitin geenejä, jotka molemmat liittyivät lyhyempään DGF:n kesto (kuvio 2B).

Tutkiaksemme edelleen NMP:n transkription muutosten ja kliinisten tulosten välistä suhdetta pyrimme kuratoimaan DGF:n kanssa munuaisissa esiintyvän geenin allekirjoituksen. Tunnistamme 100 parasta positiivisesti (UP) ja negatiivisesti (DOWN) säädeltyä geeniä (järjestetty log-kertaisen muutoksen mukaan), jotka korreloivat DGF:n pituuden kanssa 33 kliinisen kokeen näytteessä (kuvio 5C, tiedot S1). Löysimme DGF:n pidentyneeseen pituuteen liittyvän geenin merkittävän rikastumisen näytteissä, joissa virtsan eritys oli korkeampi (kuva 5D), mikä viittaa siihen, että korkea virtsan eritys NMP:n aikana tunnistaa munuaiset, joilla on riski pidentyneestä DGF:stä. DGF-allekirjoituksen ja korkeampaan munuaisten verenkiertoon liittyvien geenien välillä ei ollut tilastollisesti merkitsevää korrelaatiota (kuvio 5E). Seuraavaksi arvioimme, vaikuttiko ja kuinka HA:n lisääminen NMP-piiriin DGF:n "UP"- ja "DOWN"-geenien ilmentymiseen. Huomattavaa on, että tämä osoitti, että DGF:n lisääntyneeseen pituuteen liittyvän geenitunnisteen ilmentyminen väheni merkittävästi HA:n lisäämisen myötä, ja DGF:n lyhentyneeseen pituuteen liittyvä allekirjoitus lisääntyi merkittävästi HA:n lisäämisessä (kuvio 5F).

Kaiken kaikkiaan tunnistamamme transkription muutokset viittaavat siihen, että NMP:llä on potentiaalisia etuja kylmävarastointiin verrattuna sen vaikutuksissa energiantuotantoon munuaisissa. Kuitenkin perfuusion aikana joitakin bioaktiivisia molekyylejä vapautuu munuaisesta perfuusiopiiriin, jolloin muodostuu vahvistussilmukan, joka ajaa tulehdusta, kun ne palaavat munuaiseen. Näiden molekyylien poistaminen katkaisee tämän silmukan ja voi olla hyödyllistä vähentämään tulehdusta ja lisäämään energiantuotantoa, mikä lisää edelleen NMP:n hyödyllisiä vaikutuksia ja vähentää herkkyyttä DGF:lle (kuva 6).

Kuvio 5 Kinkkuadsorberin lisääminen vähentää DGF:ään liittyvää geenisignatuuria. GSEA-analyysi HA:n transkriptiin lisäämisen vaikutuksesta 4 tunnin NMP:n jälkeen genesarjojen tunnusmerkkireittiä vastaan. Vain merkittävät reitit piirretään. Punaiset pisteet osoittavat positiivista rikastumista ja siniset negatiivista, pisteen koko korreloi käänteisesti FDR q -arvon kanssa ja sijainti osoittaa normalisoidun rikastuspisteen (NES). B, GSEA:n rikastuskäyrät keskeisille reiteille Hallmark-tietokannasta vertailua varten A:sta. Viiva osoittaa juoksevan rikastuspisteen ja viulukaavio osoittaa geenijoukon jäsengeenien jakautumisen jokaisessa analyysissä käytetyssä järjestetyssä geeniluettelossa. C, lämpökartta neljästä suurimmasta positiivisesta (UP) ja negatiivisesta (DOWN) korrelaatiosta DGF:n pituuden kanssa ja sitä käytetään osana DGF:n geeniekspression allekirjoitusta. Täydellinen DGF-allekirjoitus lisätiedoissa. DF:ään, DGF:ään liittyvää geenisignatuuria käytettiin GSEA:n kanssa tutkimaan allekirjoituksen ilmentymistä 2-h virtsan erityksen ja 2-h transkription (D) korrelaatiossa, 2-h RBF:n korrelaatiossa. 2-h-transkriptomilla (E) ja HA:n lisäämisen vaikutuksella transkriptomiin 4 tunnin kohdalla (F). Juoni kuten A

KUVA 6 Graafinen yhteenveto. V, Kylmävarastoinnin aikana transkriptio vähenee maailmanlaajuisesti. NMP:n aikana geenien ilmentyminen useissa reiteissä lisääntyy, mukaan lukien oksidatiivisen fosforylaation (OXPHOS) ja tulehdusreitin geenit, kuten TNF, IL8 ja NFkB. B vasen paneeli, NMP:n aikana tulehdusvälittäjät (keltaiset ympyrät) vapautuvatmunuainenperfuusioliuokseen. Ne kierrättävät ja stimuloivat proinflammatorista geenitranskriptiota munuaisissa, ja ne liittyvät energiareitin tuotantogeenien vähenemiseen, mikä vähentää ATP:tä. Oikea paneeli Helma-adsorberin (HA) läsnäolo katkaisee tämän tulehduksellisen vahvistussilmukan

Cistanche-yrtti parantaa munuaisten toimintaa

3. KESKUSTELU

Tietomme osoittavat, että kylmävarastointi rajoittaa tehokkaasti merkittäviä muutoksia geeniekspressiossa. Tämä on sopusoinnussa jyrsijämallien kanssa, joissa jopa 18 tuntia kylmävarastoissa säilytetyt munuaiset osoittivat vain vähän muutoksia proinflammatoristen sytokiinien, mukaan lukien IL1:n, TNF:n ja IL6:n, ilmentymisessä.26 Käytämme puolueetonta, globaalia transkription profilointia sen sijaan, että pienen määrän ehdokasgeenejä mittaamalla pystyimme analysoimaan tietyillä reiteillä löydettyjen geeniryhmien ilmentymistä. Tämä paljasti OXPHOS- ja glykolyysireitin geenien ilmentymisen merkittävän vähenemisen kylmävarastoiduissa munuaisissa, mikä saattaa heikentää näiden munuaisten kykyä tuottaa ATP:tä aiemman tutkimuksen mukaisesti, joka osoitti ATP:n vähenemistä kylmävarastoiduissa ihmisen munuaisissa.27 Pro-inflammatoristen reittien määrä myös säädeltiin alas kylmävarastoinnin aikana, mukaan lukien TNF-aktivaatio NFkB:n kautta ja reaktiiviset happilajireitit, jotka voivat olla mahdollisesti hyödyllisiä. Saattaa kuitenkin olla, että kylmäsäilytys vain pysäyttää nämä reitit väliaikaisesti ja että reperfuusion jälkeen vastaanottajassa tapahtuu samanlaisia ​​muutoksia tulehdusgeenin ilmentymisessä kuin NMP:ssä havaittiin.

NMP:llä oli päinvastainen vaikutus kuin kylmäsäilytyksellä OXPHOS- ja glykolyysireitin geeneihin, mikä lisäsi niiden ilmentymistä, mikä lisäsi solujen kapasiteettia tuottaa ATP:tä ja palauttaa homeostaasin. Huomionarvoista on, että ihmisen munuaisten hypotermisen hapetetun perfuusion on myös osoitettu lisäävän ATP-tasoja verrattuna kylmävarastointiin 27, joten hapetuksen palautuminen voi olla näiden prosessien pääasiallinen ärsyke normotermian sijaan. Siitä huolimatta nämä muutokset ovat todennäköisesti hyödyllisiä elimelle, koska havainnoimme negatiivista korrelaatiota OXPHOS-reitin geenien lisääntyneen ilmentymisen ja pitkittyneen DGF:n välillä.

Hameedin ym. äskettäinen artikkeli28 suoritti myös NMP:n transkriptomisen analyysin kolmessa munuaisessa, joille tehtiin NMP. Valitettavasti kirjoittajat eivät saaneet tietojaan julkisesti saataville, joten syvällinen vertailu aineistomme kanssa ei ole mahdollista. Heidän käsikirjoituksensa osoitti kuitenkin immuunivasteeseen liittyvien geenien induktion NMP:n aikana, mukaan lukien IL1B, CXCL2 ja TNF, mikä on yhdenmukainen havainteidemme kanssa.

Analyysissamme munuaisista, joille tehtiin NMP kliinisen tutkimuksen yhteydessä, korreloimme geeniekspression allekirjoituksia DGF:n pituuden kanssa DGF:n esiintyvyyden sijaan (määritelty dialyysin tarpeeksi ensimmäisen viikon aikana siirron jälkeen). Erityisesti munuaiset, joiden DGF:n kesto oli 1 vuorokausi tai vähemmän, olivat transkriptionaalisesti erittäin samankaltaisia ​​kuin ne, joissa ei ollut DGF:ää, mikä todennäköisesti heijastaa dialyysin tarvetta johtuen perioperatiivisesta hyperkalemiasta pikemminkin kuin bona fide DGF:stä. Havaitsimme, että pidempi DGF liittyi TNFA-signaloinnin korkeampaan ilmentymiseen NFkB-reittigeenien kautta ja OXPHOS-geeniin liittyvien geenien alhaisempaan ilmentymiseen. Nämä tiedot viittaavat siihen, että munuaiset, joilla on lisääntynyt OXPHOS ja heikentynyt immuunisignalointi, voivat tarjota paremman potentiaalin luovuttajien munuaisina, mutta tämä johtopäätös vaatii validointia suuremmassa prospektiivisessa tutkimuksessa.

Arvioimme myös molekyyliprosesseja, jotka korreloivat virtsan erittymisen ja munuaisveren kanssa NMP:n aikana. Näitä parametreja on aiemmin käytetty useiden muiden toimenpiteiden ohella luomaan perfusoitujen munuaisten laadunarviointipisteet. Virtsan erittymisen ja munuaisten verenvirtauksen korkeiden arvojen on katsottu heijastavan elinkelpoisempaa siirrettä.15 Tietomme paljastavat, että reitit, jotka korreloivat korkean virtsanerityksen ja munuaisten korkean verenvirtauksen kanssa, eroavat, ja itse asiassa nämä parametrit osoittavat päinvastaisia ​​assosiaatioita tulehdusreittien kanssa. . Korkea virtsan eritys liittyi immuunireitin geenien korkeampaan ilmentymiseen, kun taas korkea munuaisten verenvirtaus korreloi negatiivisesti näiden reittien kanssa. Havaitsimme myös, että luomamme DGF-geenin allekirjoitus oli rikastettu munuaisissa, joilla oli korkea virtsaneritys NMP:n aikana, mikä viittaa siihen, että tämä parametri voi tunnistaa munuaiset, joilla on pidempi DGF: n riski, toisin kuin nykyinen dogmi. Yksi mahdollinen selitys on, että erittäin korkea virtsan eritys heijastaa munuaisia, joissa on enemmän tubulaarisia vaurioita, jotka eivät pysty keskittymään virtsaa. Näin ollen virtsan erittymiseen voi liittyä "kultakukkovaikutus", jossa munuaisissa, joiden virtsaeritys on alhainen/vähän, on merkittäviä poikkeavuuksia suodoksen muodostumisessa, kun taas munuaisissa, joiden virtsan eritys on erittäin korkea, on huomattavia putkivaurioita, jotka estävät virtsan pitoisuuden. Tämä hypoteesi olisi testattava suuremmalla määrällä munuaisia, jotka myöhemmin siirrettiin.

Neljän tunnin NMP:n aikana munuaisissa tapahtui tulehduksellisten geenien induktio. On kuitenkin syytä huomata, että nykyinen kliininen käytäntö sisältää vain yhden tunnin NMP:n, eikä tämä vaikutus välttämättä ole ilmeinen lyhyemmällä perfuusioajalla. Pidemmällä perfuusiolla voi kuitenkin olla etuja hapetuksen palautumisen ja energiantuotannon kannalta, ja kokeessamme immuunigeenin induktion negatiiviset vaikutukset voitaisiin olennaisesti kumota lisäämällä sytosoli-HA:ta perfuusiopiiriin. Nämä tiedot osoittavat, että munuaisen NMP:n aikana synnyttämät tulehdusvälittäjät tulevat perfuusiokiertoon ja pystyvät pahentamaan steriiliä tulehdusta ja että niiden poistaminen parantaa NMP:n aikana havaittujen tulehdusreitin geenien induktiota. Tärkeää on, että osoitimme, että HA:n lisääminen vaikuttaa niiden geenien ilmentymiseen, jotka liittyvät kliinisesti huonompiin tuloksiin. DGF-geeniallekirjoituksemme saatiin näytteistä, joille tehtiin NMP osana sen tehokkuutta arvioivaa kliinistä tutkimusta, minkä ansiosta pystyimme yhdistämään parillisissa munuaistutkimuksissamme havaitsemamme muutokset kliinisiin päätepisteisiin munuaisissa, joille tehdään siirto. Sen käyttö kliinisen tutkimuksen yhteydessä on kuitenkin tarpeen, jotta voidaan lopullisesti osoittaa sen käyttökelpoisuus munuaisiin ennen siirtoa. HA on epäspesifinen ja voi poistaa molekyylejä, jotka ovat hyödyllisiä, niiden lisäksi, jotka ovat haitallisia elimelle. Havaitsimme, että HA:n nettovaikutus munuaisten transkriptomiin vaikutti hyödylliseltä, mutta voi olla, että tarkennus todistettujen, haitallisten välittäjien poistamiseksi voi olla vieläkin tehokkaampi.

Käyttämämme munuaisparit olivat samalta yksilöltä ja olivat siksi geneettisesti identtisiä ja kokeneet samanlaisen ympäristön koko luovuttajan elämän ajan. Vahvistimme, että heidän aikatranskriptinsa 0 oli erittäin samanlainen (kuva S2 A, B). Näistä biopsioista otetaan kuitenkin näyte pienestä osasta munuaista, ja patologia, esimerkiksi kystat tai pienten verisuonten sairaus, voi vaikuttaa epäsymmetrisesti munuaispareihin. Lisävaroituksena on, että kaikki tässä esitetyissä interventiokokeissa käytetyt munuaiset hylättiin siirtoa varten ja jotkut edustavat siirrettyjä elimiä laatuspektrin alemmassa päässä. Siitä huolimatta havaitsimme erittäin toistettavia tuloksia vertaillessamme geenireittejä viiden munuaisen ryhmissä. Pystyimme myös osoittamaan, että DCD:n ja DBD:n munuaisilla oli samanlainen vaste perfuusioon. Yhdistämällä tämä kuratoituun NMP:n jälkeiseen DGF-allekirjoitukseen pystyimme ennustamaan mahdollisia kliinisiä hyötyjä. Tätä kokeellista lähestymistapaa voitaisiin käyttää prekliinisenä työkaluna tulevien interventioiden mahdollisen terapeuttisen tehokkuuden seulomiseksi, jotta mahdollistetaan interventioehdokkaiden järkevä valinta kliinisiin tutkimuksiin.

Yhteenvetona voidaan todeta, että tutkimuksemme tarjoaa ensimmäisen maailmanlaajuisen NMP:n läpikäyvän ihmisen munuaisten transkriptioprofiilin, joka selvittää NMP:ssä aktivoituvat erilaiset molekyylireitit kylmävarastointiin verrattuna ja osoittaa, että NMP:n aikana muodostuneiden tai munuaisista vapautuvien bioaktiivisten molekyylien haitalliset vaikutukset voivat voidaan kääntää lisäämällä HA. Lisäksi tämä interventio vähensi pitkittyneeseen DGF:ään liittyvien geenien ilmentymistä, mikä tarjosi vahvan mekaanisen perusteen tällaisen intervention soveltamiselle tulevaan kliiniseen tutkimukseen. Tietomme vaikuttavat myös munuaisen ulkopuolisiin perfuusiostrategioihin, mukaan lukien maksan ja keuhkojen siirto, mikä viittaa siihen, että bioaktiivisten molekyylien poistamista perfusaateista tulisi tutkia näissä yhteyksissä, joissa NMP:tä käytetään yhä enemmän. Lopuksi tutkimuksemme korostaa globaalin transkription profiloinnin hyödyllisyyttä pareittainmunuaisetperfusoituihin elimiin kohdistuvien uusien interventioiden arvioimiseksi; transkription muutokset edeltävät muutoksia proteiinien runsaudessa (perinteisesti käytetty biomarkkereinamunuainenvamma) ja kymmeniä tuhansia geenitranskriptejä voidaan mitata helposti. Siten RNA-mittauksella on potentiaalia tarjota varhainen, herkkä lukema siirtoa varten otettujen ihmiselinten solutoiminnasta, jota voidaan soveltaa tuleviin tutkimuksiin.

KIITOKSET

Kirjoittajat kiittävät kaikkia elinluovuttajia ja heidän perheitään. Clatworthy Lab on kiitollinen MRC:n molekyylibiologian laboratorion tarjoamista ydinpalveluista. Tämä työ suoritettiin käyttämällä Cambridge Service for Data-Driven Discovery (CSD3) -palvelua, jota ylläpitää Cambridgen yliopiston tutkimuslaskentapalvelu. Dell EMC:n ja Intelin toimittamat Tier{2}}-rahoituksella Engineering and Physical Sciences Research. neuvosto (pääomaavustus EP/P020259/1) ja DiRAC-rahoitus Science and Technology Facilities Councililta (www. Dirac. ac. UK).

ILMAISEKSI

Kirjoittajilla ei ole eturistiriitaa julkistettavana, kuten American Journal of Transplantation kuvailee.

TEKIJÄT

JRF, SH, MLN ja MRC suunnittelivat tutkimuksen ja tulkitsivat tiedot. JRF, SH, TM, CJW, AF ja TCD suorittivat kokeet. JRF, SH ja MRC loivat kuvioita ja taulukoita. MRC kirjoitti pääkäsikirjoituksen. JRF ja SH loivat menetelmät ja kuvalegendat, JRF, SH ja MLN editoivat käsikirjoituksen.

Cistanchen hyöty: parantaa munuaisten toimintaa

Viitteet:
1. Methven S, Steenkamp R, Fraser S. UK Renal Registry 19th Annual Report: Luku 5 Eloonjääminen ja kuolinsyyt Yhdistyneen kuningaskunnan aikuispotilailla munuaiskorvaushoitoa vuonna 2015: Kansalliset ja keskuskohtaiset analyysit. Nephron. 2017;137(1):117–150.
2. Summers DM, Johnson RJ, Allen J, et ai. Analyysi tekijöistä, jotka vaikuttavat tuloksiin Isossa-Britanniassa sydänkuoleman jälkeen luovutettujen munuaisten siirron jälkeen: kohorttitutkimus. Lansetti. 2010;376(9749):1303–1311.
3. Summers DM, Johnson RJ, Hudson A, Collett D, Watson CJ, Bradley JA. Luovuttajien iän ja kylmäsäilytysajan vaikutus tuloksiin verenkiertokuoleman jälkeen luovutettujen munuaisten vastaanottajilla Yhdistyneessä kuningaskunnassa: kohorttitutkimus. Lansetti. 2013;381(9868):727–734.
4. Friedewald JJ, Rabb H. Tulehdukselliset solut iskeemisessä akuutissa munuaisten vajaatoiminnassa.MunuainenInt. 2004;66(2):486–491.
5. Kono H, Rock KL. Kuinka kuolevat solut varoittavat immuunijärjestelmää vaarasta. Nat Rev Immunol. 2008;8(4):279–289.
6. Berry M, Clatworthy MR. Immunoterapia akuuttiinmunuainenvahinkoa. Immunoterapia. 2012; 4(3):1–12.
7. Parikh CR, Coca SG, Thiessen-Philbrook H, et ai. Postoperatiiviset biomarkkerit ennustavat akuuttiamunuainenvammoja ja huonoja tuloksia aikuisen sydänleikkauksen jälkeen. J Am Soc Nephrol. 2011;22(9):1748–1757.
8. Hall IE, Yarlagadda SG, Coca SG, et ai. IL-18 ja virtsan NGAL ennustavat dialyysin ja siirteen palautumisen sen jälkeenmunuainenelinsiirto. J Am Soc Nephrol. 2010;21(1):189–197.
9. Malyszko J, Lukaszyk E, Glowinska I, Durlik M. Biomarkkers of delayed graft function as a form of acutemunuainenloukkaantuminen sisäänmunuainenelinsiirto. Sci Rep. 2015;5:11684.
10. Hosgood SA, Nicholson ML. Ensimmäinen ihmisen munuaisensiirto ex vivo normotermisen perfuusion jälkeen. Elinsiirto. 2011;92(7):735–738.
11. Yong C, Hosgood SA, Nicholson ML. Ex vivo normoterminen perfuusio munuaisensiirrossa: menneisyys, nykyisyys ja tulevaisuus. Curr Opin -elinsiirto. 2016;21(3):301–307.
12. Fisher A, Andreasson A, Chrysos A, et ai. Havainnollinen tutkimus Donor Ex Vivo Lung Perfusionista Yhdistyneen kuningaskunnan keuhkonsiirrossa: DEVELOP-UK. Terveysteknologian arviointi. 2016;20(85):1–276.
13. Slama A, Schillab L, Barta M, et ai. Tavallinen luovuttajan keuhkojen hankinta normotermisellä ex vivo keuhkoperfuusiolla: Prospektiivinen satunnaistettu kliininen tutkimus. J Sydämen keuhkosiirto. 2017;36(7):744–753.
14. Nasralla D, Coussios CC, Mergental H, et ai. Satunnaistettu koe normotermisestä säilyvyydestä maksansiirrossa. Luonto. 2018;557(7703):50–56.
15. Barlow AD, Hamed MO, Mallon DH, et ai. Ex vivo -normotermisen perfuusion käyttö hylättyjen ihmisen luovuttajahaimien laadun arvioinnissa. Am J -siirto. 2015;15(9):2475–2482.

16. Hosgood SA, Saeb-Party K, Hamed MO, Nicholson ML. Ihmisen munuaisten onnistunut siirto, jota ei pidetty siirtokelvottomaksi, mutta joka elvytettiin Ex Vivo Normothermic Machine Perfuusiolla. Am J -siirto. 2016;16(11):3282–3285.
17. Hosgood SA, Saeb-Party K, Wilson C, Callaghan C, Collett D, Nicholson ML. Protokolla satunnaistetusta kontrolloidusta avoimesta tutkimuksesta, jossa tutkittiin ex vivo normotermistä perfuusiota verrattuna staattiseen kylmävarastointiin luovutuksessa verenkiertokuoleman munuaisensiirron jälkeen. BMJ auki. 2017;7(1):e012237.
18. Hosgood SA, Moore T, Kleverlaan T, Adams T, Nicholson ML. Hemoadsorptio vähentää tulehdusvastetta ja parantaa verenkiertoa ex vivo munuaisperfuusion aikana kokeellisessa mallissa. J Transl Med. 2017;15(1):216.
19. Krebs HA. Trikarboksyylihapposyklin historia. Perspect Biol Med. 1970;14(1):154–170.
20. Hoogland ER, de Vries EE, Christiaans MH, Winkens B, Snoeijs MG, van Heurn LW. Koneen perfuusiobiomarkkerin pitoisuuden arvo DCD:ssämunuainenelinsiirrot. Elinsiirto. 2013;95(4):603–610.
21. van Balkom BWM, Gremmels H, Ooms LSS et ai. Säilytysnesteen sisältämät proteiinit verenkiertokuoleman jälkeisten luovuttajien munuaisten siirteen viivästymisen ennustajana. Clin J Am Soc Nephrol. 2017;12(5):817–824.
22. Kogelmann K, Jurczak D, Scheller M, Druner M. Hemoadsorptio CytoSorbilla septisilla potilailla: tapaussarja. Crit Care. 2017; 21(1):74.
23. David S, Thamm K, Schmidt BMW, Falk CS, Kielstein JT. Kehonulkoisen sytokiinin poiston vaikutus verisuoniesteen toimintaan septisellä sokkipotilaalla. J Tehohoito. 2017; 5:12.
24. Li L, Huang L, Vergis AL, et ai. Neutrofiilien tuottama IL-17 säätelee IFN-gamma-välitteistä neutrofiilien migraatiota hiiressämunuaineniskemia-reperfuusiovaurio. J Clin Invest. 2010;120(1):331–342.
25. Hayama T, Matsuyama M, Funao K, et ai. Neutrofiilielastaasin estäjän edullinen vaikutus munuaisten lämpimään iskemia-reperfuusiovaurioon rotalla. Transplant Proc. 2006;38(7):2201–2202.
26. Saat TC, Susa D, Roest HP, et ai. Tulehduksellisten, sytoprotektiivisten ja vauriogeenien ilmentymisprofiilien vertailu aivokuoleman ja sydänkuoleman luovuttajien munuaisissa. Elinsiirto. 2014;98(1):15–21.
27. Ravaioli M, Baldassare M, Vasari F, et ai. Strategiat adenosiinitrifosfaatin (ATP) tason palauttamiseksi yli 20 tunnin kylmäiskemia-ajan jälkeen ihmisen marginaalissaMunuainenSiirteet. Annin siirto. 2018; 23:34–44.
28. Hameed AM, Lu DB, Patrick E, et ai. Lyhyt Normoterminen koneperfuusio nuorentaa hylättyjä ihmisen munuaisia. Transplant Direct. 2019;5(11):e502.