Kroonisen munuaissairauden kliiniset ja taloudelliset vaikutukset yleiskirurgisissa hätätilanteissa

Abstrakti

1. Esittely

Krooninen munuaissairaus kohdataan usein kliinisessä käytännössä ja vaatii usein monimutkaisempia hoitostrategioita. Sen vaikutusta kiireellisen yleisleikkauksen vaativien potilaiden tuloksiin ei kuitenkaan ole kuvattu hyvin. Tässä tutkimuksessa tarkasteltiin kroonisen munuaissairauden vaiheen yhteyttä sairaalahoitoon ja takaisinottoon kiireellisen yleisleikkauksen jälkeen käyttäen kansallisesti edustavaa kohorttia.

2. Menetelmät

Vuosien 2016–2018 valtakunnalliseen takaisinottotietokantaan tehtiin kysely kaikkien aikuisten sairaalahoitojen tunnistamiseksi yhdessä kuudesta yleisestä hätäleikkausleikkauksesta. Potilaat jaettiin kroonisen munuaissairauden vaikeusasteen mukaan vaiheisiin 1–3, vaiheisiin 4–5, loppuvaiheen munuaissairauteen ja muihin (ei-krooninen munuaissairaus). Regressiomalleja käytettiin kuolleisuuteen, takaisinottoihin ja kustannuksiin liittyvien tekijöiden tutkimiseen.

3. Tulokset

Arviolta 985,101 potilaasta, joille tehtiin hätäyleikkaus, 60 949:llä (6,2 prosentilla) oli diagnosoitu krooninen munuaissairaus (1–3: 67,1 prosenttia, 4–5: 11,5 prosenttia, loppuvaiheen munuaissairaus). : 23,4 prosenttia). Korjaamaton kuolleisuus lisääntyi kroonisen munuaissairauden yhteydessä asteittain (2,1 prosenttia ei-kroonisessa munuaissairaudessa 16,9:ään loppuvaiheen munuaissairaudessa, P < 0,001), samoin kuin 90-päivän takaisinotto (9,2 prosenttia 29,7 prosenttiin) vastaavasti P < 0,001). Säädön jälkeen kroonisen munuaissairauden kaikissa vaiheissa riskikorjattu kuolleisuus lisääntyi (vaihteluväli: 0,2 prosenttia kroonisessa munuaissairaudessa 1–3–12,2 prosenttia loppuvaiheen munuaissairaudessa, P < 0,001). Suhteessa ei-krooniseen munuaissairauteen loppuvaiheen munuaissairaudella oli suurin kustannustaakka ohutsuolen resektiolle (plus 83 600 dollaria) ja vähiten kolekystektomiassa (plus 30 400 dollaria).

4. Johtopäätös

Kroonisen munuaissairauden vaikeusaste liittyy kuolleisuuden, sairaalahoitokustannusten ja 90-päivän takaisinoton asteittaiseen kasvuun. Löydöksemme voivat olla paremmin pohjana yhteiseen päätöksentekoon ja niillä voi olla vaikutusta benchmarkingiin. Tämän riskiryhmän optimaalisten hallintastrategioiden löytämiseksi tarvitaan lisätutkimuksia.

Napsauta tästä saadaksesiCistanchen vaikutuksia

Johdanto

Huolimatta pyrkimyksistä vähentää verenpainetaudin ja diabeteksen vaikutuksia, jotka ovat tärkeimpiä munuaisten vajaatoiminnan syitä Yhdysvalloissa, kroonisen munuaissairauden (CKD) esiintyvyys lisääntyy edelleen. CKD liittyy merkittäviin terveydenhuoltomenoihin ja heikentyneeseen elämänlaatuun, ja pelkästään loppuvaiheen munuaissairaus maksaa yli 30 miljardia dollaria ylimääräisiä kustannuksia Medicaren edunsaajille [1]. Lisäksi krooninen munuaistauti liittyy vahvasti korkeaan kuolleisuuteen ja sairastuvuuteen useiden erilaisten leikkausten jälkeen [2–6].

Perioperatiivinen akuutti munuaisten vajaatoiminta on yhdistetty haittatapahtumiin ja pitkittyneeseen toipumiseen suurten vatsaleikkausten jälkeen. Lisäksi hätäleikkaukset (EGS) aiheuttavat suuremman riskin munuaisten toiminnan heikkenemiseen hypoperfuusion, tilavuuden vähenemisen ja tulehduksen vuoksi [7,8]. Lisäksi kliininen optimointi ja suojatoimenpiteiden toteuttaminen akuutin munuaisvaurion (AKI) vähentämiseksi ei usein ole mahdollista hätätilanteessa. Siitä huolimatta on nykyään laajalti hyväksyttyä, että olemassa oleva munuaisten vajaatoiminta liittyy suurempaan postoperatiivisen AKI:n riskiin [9,10].

Vaikka rajoitetuissa tutkimuksissa on tutkittu CKD:n vaikutusta umpilisäkkeen ja rei'itettyjen haavaumien leikkausten tuloksiin, tämän assosiaatiosta ei ole systemaattista luonnehdintaa kaikkien EGS:ien osalta kansallisella tasolla. Siksi tässä tutkimuksessa käytettiin nykykansallista

kohortti kuvaamaan CKD:n eri vaiheiden yhteyttä kliinisiin tuloksiin ja resurssien käyttöön EGS:n jälkeen.

menetelmät

1. Tutkimussuunnittelu.

Vuosien 2016–2018 valtakunnallinen takaisinottotietokanta (NRD) tutkittiin kaikkien aikuisten (yli 18-vuotiaiden) sairaalahoitojen tunnistamiseksi johonkin seuraavista kuudesta yleisestä EGS-leikkauksesta: paksusuolen resektio, ohutsuolen resektio, kolekystektomia, rei'itetyn leikkauksen korjaus. haavauma, kiinnikkeiden hajoaminen ja umpilisäkkeen poisto. NRD on suurin, kaikkien maksajien kansallisten takaisinottotietojen tietokanta, ja sitä ylläpitää Terveydenhuollon tutkimus- ja laatuvirasto osana terveydenhuollon kustannus- ja käyttöprojektia. Tutkimuksella painotettua menetelmää käyttäen NRD antaa tarkat arviot noin 60 prosentista kaikista Yhdysvaltojen sairaalahoidoista [11]. Potilaita seurataan sairaalahoidoissa kunkin kalenterivuoden aikana, mikä helpottaa takaisinottotapausten tutkimista.

Potilaat, joille tehtiin EGS 2 päivän sisällä ei-selektiivisestä vastaanottopäivästä, tunnistettiin käyttämällä asiaankuuluvia kansainvälisen tautiluokituksen 10. painoksen (ICD-10) menettelykoodeja, kuten aiemmin on kuvattu [12]. Potilaat, joilla oli viite traumasta (4,4 prosenttia), sekä potilaat, joilta puuttui keskeisiä tietoja (2,5 prosenttia), mukaan lukien ikä, sukupuoli, kuolleisuus ja kustannukset. Myöhemmin potilaat jaettiin CKD-vaiheen mukaan käyttämällä aiemmin validoituja ICD-diagnoosin koodeja: ei-CKD, CKD 1–3, CKD 4–5 ja loppuvaiheen munuaissairaus (ESRD) [2].

Cistanche-lisä ja Cistanche-pillerit

2. Muuttujat ja tutkimustulokset.

Potilaiden ja sairaalan ominaisuudet ilmoitettiin NRD Data Dictionary -tietosanakirjan määrittelemällä tavalla, ja ne sisälsivät seuraavat muuttujat; ikä, sukupuoli, vakuutusstatus, kotitalouden vuositulojen kvartiili, sairaalasänkyjen koko ja sairaalaopetuksen asema. Elixhauser Comorbidity Indexin van Walravenin muunnelmaa käytettiin määrittämään komorbiditeettien kokonaistaakka [13]. Potilaiden erityissairaudet määriteltiin tarkemmin käyttämällä ICD-10-diagnoosikoodeja. EGS-sairaalahoitojen kokonaiskustannukset laskettiin soveltamalla sairaalakohtaisia ​​kustannus-maksusuhteita ja korjattiin inflaatiolla vuoden 2018 henkilökohtaisen terveydenhuollon indeksin [14] avulla.

Kiinnostavat ensisijaiset tulokset olivat sairaalakuolleisuus ja perioperatiiviset haittatapahtumat (AE). Määrittelimme AE:n komplikaatioiden yhdistelmäksi: sydän (pysähdys ja kammiorytmihäiriöt), hengitystie (keuhkokuume, pneumotoraksi, akuutti hengitysvaikeusoireyhtymä, hengitysvajaus, pitkittynyt mekaaninen ventilaatio), tarttuva (leikkauksen jälkeinen infektio ja leikkauskohdan infektio) , aivoverenkierto (halvaus) ja laskimotromboembolia. Toissijaisiin tuloksiin sisältyi spesifisten komplikaatioiden karakterisointi, mukaan lukien AKI; sairaalahoitokustannukset; kotiuttaminen; ja ei-valikoivia, 90-päivän takaisinottoa.

3. Tilastollinen analyysi.

Kategoriset muuttujat ilmoitettiin prosentteina (prosentti) ja niitä verrattiin käyttämällä χ2-testiä. Jatkuvat tekijät ilmoitetaan keskihajonnan kanssa (SD) tai mediaanina kvartiilivälillä (IQR), jos ne ovat epänormaalisti jakautuneita. Jatkuvia muuttujia verrattiin soveltuvin osin mukautetuilla Wald- ja Mann-Whitney U -testeillä. Monimuuttujaregressiomalleja kehitettiin tunnistamaan kovariaattien riippumaton yhteys kiinnostaviin tuloksiin. Muuttuva valinta suoritettiin käyttämällä vähiten absoluuttista kutistumista ja valintaoperaattoria. Lyhyesti sanottuna pienin absoluuttinen kutistumis- ja valintaoperaattori on koneoppimistekniikka, joka vähentää mallin ylisovitusta ja parantaa kovariaattivalinnan näytteen ulkopuolista validiteettia [15]. Lopuksi mallit arvioitiin käyttämällä vastaanottimen operaattorin ominaiskäyrää (ROC) tai Akaike- ja Bayesian Information Criteria -kriteerejä tarpeen mukaan. Vuorovaikutustermi CKD-kategorian ja EGS-operatiivisen kategorian välillä sisällytettiin kuvaamaan CKD:n vaikutusta leikkauksen alatyyppien välillä tutkimustuloksiin. Regression jälkeen absoluuttiset riskikorjatut todennäköisyydet laskettiin käyttämällä STATA marginaalien komentoa [16]. Regression tulokset raportoidaan mukautetuina kertoimina (AOR) tai beetakertoimina (kertoimina) 95 prosentin luottamusvälillä (95 prosentin CI) logistisille ja lineaarisille regressioille. Kaplan–Meier-menetelmällä tutkittiin ei-selektiivistä takaisinottoa jopa 90 päivän ajan eri ryhmissä. Tietojen analyysi suoritettiin käyttämällä Stata 16.0:aa (StataCorp, College Station, TX). Los Angelesin Kalifornian yliopiston Institutional Review Board katsoi tämän tutkimuksen olevan vapautettu täydellisestä arvioinnista.

Cistanche-uute ja Cistanche-jauhe

Keskustelu

Vaikka CKD on yhdistetty haitallisiin seurauksiin useiden leikkausten ja elektiivisten vatsaleikkausten jälkeen, sen vaikutuksista EGS:n jälkeisiin tuloksiin on vain vähän tietoa. Ensinnäkin havaitsimme kroonisen taudin liittyvän lisääntyneeseen riskipainotettuun kuolleisuuteen ja AE:hen vaiheittain EGS:n jälkeen. Toiseksi tutkimuksemme osoitti, että CKD liittyy useiden komplikaatioiden lisääntyneeseen todennäköisyyteen, mukaan lukien aivoverisuonitaudit, infektiot ja AKI. Kolmanneksi kaikki CKD-asteet liittyivät lisääntyneisiin sairaalahoitokustannuksiin. ESRD liittyi myös lisääntyneeseen todennäköisyyteen kotiutuksen ulkopuolelle ja 90-päivän takaisinoton todennäköisyyteen. Useat näistä havainnoista vaativat lisäkeskusteluja.

Tässä tutkimuksessa havaitsimme korjaamattoman kuolleisuuden nousevan merkittävästi kroonisen taudin vaikeusasteen lisääntyessä. EGS-operaation mukaisen kerrostuksen jälkeen oikaistut kuolleisuusluvut pysyivät korkeana kroonisesta sairaudesta kärsivien ryhmien keskuudessa. Tuloksemme ovat yhdenmukaisia ​​aiemman työn kanssa, joka yhdistää ESRD:n suurempaan kuolleisuuteen umpilisäkkeen poiston ja rei'itettyjen mahapohjukaissuolihaavojen korjauksen jälkeen [3,4] ja laajentaa tätä yhteyttä neljään muuhun yleiseen EGS-leikkaukseen. Havaittu riskisopeutetun kuolleisuuden trendi kroonisen munuaisten toiminnan vakavuuden lisääntyessä saattaa liittyä homeostaattisten kontrollimekanismien heikkenemiseen, verihiutaleiden toimintahäiriöihin, elektrolyyttitasapainon epätasapainoon ja oksidatiiviseen stressiin, joka johtuu munuaisten toiminnan heikkenemisestä. Aiempien töiden tapaan havaitsimme kroonisen taudin liittyvän AE:hen ja tiettyihin komplikaatioihin [5,8,17,18], mukaan lukien 12-nkertainen aivohalvauksen lisääntyminen ja 3-kertainen AKI:n lisääntyminen . Siten näiden potilaiden perioperatiivisen hoidon parantaminen ja tietoisuus munuaisten toiminnan edelleen heikkenemisestä voivat parantaa leikkauksen jälkeistä toipumista.

Huomasimme myös, että kaikki CKD-asteet liittyvät huomattavasti korkeampiin sairaalahoitokustannuksiin verrattuna muihin. Nämä löydökset voivat heijastaa näiden potilaiden hoidossa tarvittavan hoidon tehokkuutta, kuten tehohoitoon pääsyä tai sairaaladialyysiä. Muut tutkimukset ovat osoittaneet kroonisen taudin johtuvan 1 $,000–65 $,000 lisääntyneistä mediaanikustannuksista sairaalahoidossa [2,19]. Tutkimuksessamme kroonista munuaistautia sairastavilla potilailla oli suurempi kotiutusaste, mikä lisäsi resurssien käyttöä sairaalahoidon jälkeen. ESRD liittyi 90-päivien takaisinottokertojen lisääntymiseen muiden tutkimusten tapaan [2,20,21]. Nämä havainnot viittaavat siihen, että parempi kotiutussuunnittelu ja tiiviimpi avohoitoseuranta voivat minimoida ylimääräiset kustannukset ja vähentää takaisinottoastetta.

Tässä työssä on useita rajoituksia sen retrospektiivisen suunnittelun vuoksi. Koska tietyt kreatiniini- tai glomerulussuodatusnopeudet eivät olleet saatavilla tietokannassamme, käytimme CKD-vaiheen validoituja koodeja luokitellaksemme ryhmämme tutkimuskohorttiin. Emme myöskään pystyneet määrittämään munuaissairauden kestoa, mikä voi vaikuttaa kliinisiin tuloksiin. Potilastunnisteita ei seurata kalenterivuosien aikana tai avohoidossa, mikä saattaa osaltaan edistää kuolleisuuden ja takaisinottoasteen aliarviointia. EGS-alaryhmien takaisinottoasteiden vertailut perustuvat otokseen, eivätkä ne välttämättä kata täysimääräisesti riskialttiiden toimintojen todellista kroonisen taudin taakkaa. Siitä huolimatta käytimme nykyaikaista kansallista tietosarjaa tutkiaksemme kroonisen taudin vaikutusta kuolleisuuteen, perioperatiivisiin komplikaatioihin sekä sairaalahoitokustannuksiin ja takaisinottoihin kuuden yleisen EGS-leikkauksen jälkeen.

Standardoitu Cistanche

Johtopäätöksenä, havaitsimme kroonisen taudin liittyvän lisääntyneeseen perioperatiivisten komplikaatioiden kuolleisuuden todennäköisyyteen ja korkeampiin sairaalahoitokustannuksiin. Lisäksi ESRD liittyi lisääntyneisiin todennäköisyyksiin päästä muualle kuin kotiin ja 90-päivän takaisinottoon. Tämä kansallisesti edustava tutkimus perustuu olemassa olevaan kirjallisuuteen ja antaa käsityksen siitä, että kroonisen munuaistautia sairastavien keskuudessa on suurempi riski saada huonoja tuloksia EGS:n jälkeen. Nämä havainnot edellyttävät lisätutkimusta interventioista, joilla parannetaan kirurgisia tuloksia ja vähennetään takaisinottoa potilailla, joilla on krooninen munuaistauti ja jotka tarvitsevat EGS:ää.

Viitteet

[1] Kroonisen munuaissairauden perusteet|Kroonisen munuaissairauden aloite. https://www.cdc. gov/kidneydisease/basics.html. [Käytetty 15. lokakuuta 2021].

[2] Sanaiha Y, Kavianpour B, Downey P, et ai. Kansallinen tutkimus indeksi- ja takaisinottokuolleisuudesta sekä rintakehän endovaskulaarisen aortan korjauksen kustannuksista potilailla, joilla on munuaissairaus. Ann Thorac Surg. 2020;109(2):458–64.

[3] Smith MC, Boylan MR, Tam SF, et ai. Loppuvaiheen munuaissairaus lisää kuolleisuusriskiä umpilisäkkeen poiston jälkeen. Leikkaus. 2015;158(3):722–7.

[4] Gross DJ, Chung PJ, Smith MC, et ai. Loppuvaiheen munuaissairaus liittyy lisääntyneeseen kuolleisuuteen rei'itetyissä maha- pohjukaissuolihaavoissa. Olen Surg. 2018;84(9): 1466–9.

[5] Liang CC, Wang SM, Kuo HL, et ai. Ylemmän maha-suolikanavan verenvuoto potilailla, joilla on CKD. CJASN. 2014;9(8):1354–9.

[6] Brakoniecki K, Tam S, Chung P, et ai. Loppuvaiheen munuaissairautta sairastavien potilaiden kuolleisuus ja riski palata leikkaussaliin yleisten yleiskirurgisten toimenpiteiden jälkeen. Olen J Surg. 2017; 213(2):395–8.

[7] Prowle JR, EPY Kam, Ahmad T, et ai. Preoperatiivinen munuaisten toimintahäiriö ja kuolleisuus ei-sydänleikkauksen jälkeen. BJS. 2016;103(10):1316–25.

[8] Jeong YS, Kim J, Kim D, et ai. Leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden ennustaminen loppuvaiheen munuaissairauden potilaille. Anturit. 2021;21(2):E544.

[9] Ozrazgat-Baslanti T, Thottakkara P, Huber M, et ai. Akuutti ja krooninen munuaissairaus ja sydän- ja verisuonikuolleisuus suuren leikkauksen jälkeen. Ann Surg. 2016;264(6):987–96.

[10] Hobson C, Ruchi R, Bihorac A. Perioperatiivinen akuutti munuaisvaurio: riskitekijät ja ennakoivat strategiat. Crit Care Clin. 2017;33(2):379–96.

[11] NRD:n yleiskatsaus. https://www.hcup-us.ahrq.gov/nrdoverview.jsp. [Käytetty 14. kesäkuuta 2021].

[12] Hadaya J, Sanaiha Y, Juillard C, et ai. Haurauden vaikutus kliinisiin tuloksiin ja resurssien käyttöön kiireellisen yleisleikkauksen jälkeen Yhdysvalloissa. PLOS ONE. 2021;16(7):e0255122.

[13] Elixhauser Comorbidity Software. Versio 3.7. Julkaistu 9. lokakuuta 2019. https://www.hcup-us.ahrq.gov/toolssoftware/comorbidity/comorbidity.jsp. [Käytetty 9. lokakuuta 2019].

[14] Asianmukaisten hintaindeksien käyttö menojen vertailuun. https://meps.ahrq. gov/about_meps/Price_Index.shtml. [Käytetty 15. lokakuuta 2021].

[15] Tibshirani R. Regressiokutistuminen ja valinta Lasson kautta. JR Stat. 1996; 58(1): 267–88.

[16] Klein D. MIMRGNS: Stata-moduuli, joka suorittaa marginaalit Mi-arvion jälkeen. https://econpapers.repec.org/software/bocbocode/S457795.htm; 2021. [Käytetty 30. syyskuuta 2021].

[17] Havens JM, Peetz AB, Do WS, et ai. Kiireellisen yleiskirurgian liiallinen sairastuvuus ja kuolleisuus. J Trauma Acute Care Surg. 2015;78(2):306–11.

[18] Cloyd JM, Ma Y, Morton JM, et ai. Vaikuttaako krooninen munuaissairaus tuloksiin suuren vatsaleikkauksen jälkeen? Kansallisen kirurgisen laadun parantamisohjelman tulokset. J Gastrointest Surg. 2014;18(3):605–12.

[19] Wang V, Vilme H, Maciejewski ML, et ai. Kroonisen munuaissairauden ja loppuvaiheen munuaissairauden taloudellinen taakka. Semin Nephrol. 2016;36(4):319–30.

[20] Muthuvel G, Tevis SE, Liepert AE, et ai. Yhdistelmäindeksi hätäleikkauksen jälkeisen takaisinoton ennustamiseen. J Trauma Acute Care Surg. 2014;76(6): 1467–72.

[21] Kelley KM, Collins J, Britt LD, et ai. Takaisinotto kiireellisen yleisleikkauksen jälkeen. Olen J Surg. 2020; 220(3):731–5.

Vishal Dobaria, BS, Joseph Hadaya, MD, Shannon Richardson, MS, Cory Lee, DO, Zachary Tran, MD, Arjun Verma, Yas Sanaiha, MD, Peyman Benharash, MD