Kroonisen munuaissairauden mittarit sydän- ja verisuonisairauksien riskin ennustamiseen

Yhteystiedot: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 Sähköposti:audrey.hu@wecistanche.com

Yejin Mok¹, Shoshana H. Ballew¹, Kunihiro Matsushita ^*

Epidemiologian osasto, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, Welch Center for Prevention, Epidemiology ja Clinical Research, USA

ABSTRAKTI

Krooninen munuaissairaus(CKD) sairastaa 15–20 prosenttia aikuisista maailmanlaajuisesti ja aiheuttaa erilaisia ​​komplikaatioita, joista yksi tärkeimmistä onsydän-ja verisuonitauti(CVD). CKD on yhdistetty moniin sydän- ja verisuonitautien alatyyppeihin, erityisesti vaikeisiin, kuten sydämen vajaatoimintaan, riippumatta mahdollisista sekaannuksista, kuten diabetes ja verenpainetauti. Tärkeimmissä kliinisissä ohjeissa ei ole yksimielisyyttä siitä, kuinka CKD:n kaksi keskeistä mittaa (glomerulussuodatusnopeus ja albuminuria) sisällytetään sydän- ja verisuonitautien riskin ennustamiseen. Tämä on ratkaiseva menetetty tilaisuus tarkentaa ennustettua riskiä ja personoida ennaltaehkäiseviä hoitoja CKD-tilan mukaan, varsinkin kun nämä toimenpiteet on usein jo arvioitu kliinisessä hoidossa. Tässä katsauksessa annamme yleiskatsauksen CKD:n määrittelystä ja vaiheista, jotka ovat CVD:n alatyypit, jotka liittyvät eniten CKD:hen (krooninen munuaissairaus), tärkeimmät patofysiologiset mekanismit ja CKD:n nykytila ​​CVD:n ennustajana tärkeimmissä kliinisissä ohjeissa. Esittelemme uuden käsitteen "CKD-lisäosa", joka mahdollistaa CKD:n sisällyttämisen (krooninen munuaissairaus)toimenpiteitä olemassa olevissa riskinennustemalleissa ja CKD:n huomioon ottamisen seurauksia sydän- ja verisuonitautiriskin hallinnassa.

Avainsanat:Krooninen munuaissairaus, Sydän-ja verisuonitauti, Riskin ennustaminen

Cistanchen edut: Sydän- ja aivoverisuonisairauksien hoito

1. Esittely

Krooninen munuaissairaus(CKD) sairastaa 15–20 prosenttia aikuisista monissa maissa ympäri maailmaa ja aiheuttaa erilaisia ​​komplikaatioita [1]. Tämän seurauksena vuoden 2019 Global Burden of Disease -tutkimuksessa krooninen taudin 12. suurin riskitekijä, joka vaikuttaa työkyvyttömyyskorjattuihin elinvuosiin [2].Sydän-ja verisuonitauti(CVD) on tunnustettu yhdeksi tärkeimmistä CKD:n komplikaatioista (krooninen munuaissairaus), sekä johtava kuolinsyy kroonista munuaistautia sairastavilla potilailla. On huomattava, että CKD on liitetty moniin CVD-alatyyppeihin, erityisesti vaikeisiin, kuten sydämen vajaatoimintaan, riippumatta mahdollisista sekaannuksista, kuten diabetes ja verenpainetauti.

Huolimatta valtavasta määrästä todisteita, jotka osoittavat sydän- ja verisuonitautien liiallisen riskin CKD-potilailla, keskeisissä kliinisissä ohjeissa ei ole yksimielisyyttä siitä, kuinka CKD sisällytetään sydän- ja verisuonitautien riskin ennustamiseen. Tämä voi johtaa epäjohdonmukaisiin käytäntöihin terveydenhuollon tarjoajien keskuudessa ja sydän- ja verisuonitautien riskin hallintaan optimaalisesti. Tärkeää on, että toisin kuin jotkut uudet biomarkkerit, CKD-mittauksia (esim. seerumin kreatiniini) arvioidaan usein kliinisessä käytännössä. Näin ollen tämä on ratkaiseva menetetty tilaisuus tarkentaa ennustettua riskiä asianmukaisesti helposti saatavilla olevan tiedon avulla ja personoida ehkäisyhoitoja kroonisen sairauden tilan mukaan.

Tässä katsauksessa annamme yleiskatsauksen CVD-alatyypeistä, jotka on linkitetty CKD:hen (krooninen munuaissairaus), tärkeimmät patofysiologiset mekanismit ja CKD:n nykytilanne CVD:n ennustajana tärkeimmissä kliinisissä ohjeissa. Sitten esittelemme uuden "CKD-lisäosan" konseptin, joka mahdollistaa kroonisen taudin sisällyttämisen olemassa oleviin riskien ennustemalleihin, ja päätämme CKD:n huomioimisen seurauksista sydän- ja verisuonitautiriskin hallinnassa.

Cistanche voi hoitaa kroonista munuaistautia

2. CKD:n määritelmä ja vaiheistus

Nykyiset ohjeet määrittelevät CKD:n poikkeavuudeksi, joka havaitaan patologialla, kuvantamisella tai veri- ja virtsakokeiden arvioinnilla. Glomerulaarinen suodatusnopeus (GFR) ja albuminuria ovat usein kaksi keskeistä komponenttia CKD:n määrittämisessä ja vaiheessa. Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) -ohjeisto luokittelee kroonisen taudin. (krooninen munuaissairaus)GFR-tason (vaihe G1- G5) ja albuminuriatason (vaihe A1-A3) mukaan (kuva 1) [3]. Tämä luokittelu perustuu asteittaiseen riskin nousuun kussakin näistä luokista tärkeimpien tulosten, kuten kaikista syistä ja sydän- ja verisuoniperäiseen kuolleisuuteen ja munuaisten vajaatoimintaan [4]. Alemman GFR:n ja korkeamman albuminurian yhteydet haitallisiin tuloksiin olivat suurelta osin yhdenmukaisia ​​ikäryhmissä, rodussa, sukupuolessa sekä verenpainetaudin ja diabeteksen esiintymisessä [5–9]. GFR on hankala mitata suoraan, joten kliiniset palveluntarjoajat tai tutkijat käyttävät yleensä arvioitua GFR:ää (eGFR), joka lasketaan seerumista.

munuaisten suodatusmarkkerin pitoisuus. Seerumin kreatiniinia suositellaan ensisijaiseksi suodatusmarkkeriksi nykyisten KDIGO-ohjeiden mukaan [3]; Tähän markkeriin voivat kuitenkin vaikuttaa muut kuin munuaisiin vaikuttavat tekijät, kuten lihasmassa, mikä herättää huolta iäkkäiden tai heikkojen henkilöiden luokitteluvirheestä [10]. Viime aikoina on myös ollut kiistaa rodun sisällyttämisestä nykyisiin eGFR:n ja seerumin kreatiniinin yhtälöihin [11–13]. Tässä yhteydessä lihasmassa (mutta muut kuin munuaisiin vaikuttavat tekijät, kuten tulehdus [14,15]) ei vaikuta toiseen merkittävään suodatusmarkkeriin, kystatiini C:hen, eikä sen yhtälö GFR:lle sisällä termiä rodulle. nopeuttaa käyttöä suodatusmarkkerina kliinisessä käytännössä ja tutkimuksessa. Tärkeää on, että kystatiini C:hen ja seerumin kreatiniiniin perustuva eGFR on yhdistetty voimakkaammin haittavaikutuksiin [16,17].

Kuva 1. KDIGO:n kliinisen käytännön ohjeet 2012:n arvioimiseksi ja hallintaanKrooninen munuaissairaus, CKD:n vaiheet ja ennuste (krooninen munuaissairaus). Vihreä: pieni riski (jos ei muita munuaissairauden merkkiaineita, ei kroonista munuaissairautta); keltainen: kohtalaisen lisääntynyt riski; oranssi: suuri riski; punainen: erittäin suuri riski. Mukautettu munuaistaudista: Maailmanlaajuisten tulosten parantaminen (KDIGO) CKD-työryhmä [124].

Virtsan albumiinin ja kreatiniinin välinen suhde (ACR) on suositeltava mittari albuminuriaan [3]. Albumiini on virtsan yleisin proteiinityyppi ja munuaisvaurioiden merkki. ACR voidaan mitata pistevirtsanäytteistä 24-h virtsankeräyksen sijaan, ja kohonneet tasot ennustavat vahvasti sydän- ja verisuonisairauksia, vaikka ne olisivat vielä normaalialueella [18,19]. ACR:ää ei kuitenkaan mitata yhtä säännöllisesti kustannusrajoitusten tai käytäntöjen erojen vuoksi, joten virtsan proteiini voidaan sen sijaan arvioida käyttämällä virtsan proteiini-kreatiniinisuhdetta (PCR) tai käyttämällä puolikvantitatiivista virtsan mittatikkua proteiinille. Nämä muut toimenpiteet eivät ehkä ole yhtä standardoituja tai herkkiä kuin ACR [20], mutta ohje sallii niiden korvaamisen näillä toimenpiteillä, jos ACR ei ole käytettävissä [3]. Kätevästi on hiljattain julkaistu työkalu PCR:n ja virtsan mittatikun proteiinin muuntamiseksi ACR:ksi [21].

3. CKD sydän- ja verisuonitautien riskitekijänä: epidemiologiset näkökulmat

Kuten termillä "kardiorenaalinen oireyhtymä" ilmaistaan, läheinen yhteys munuaisten ja sydämen välillä on tunnustettu pitkään. CKD:n vaikutus sydän- ja verisuonijärjestelmään on kuitenkin paljon muutakin kuin sydänsairauksia. Itse asiassa monet sydän- ja verisuonitautien seuraukset on liitetty CKD:hen (krooninen munuaissairaus): sepelvaltimotauti, sydämen vajaatoiminta, eteisvärinä, äkillinen sydänkuolema, aivohalvaus, vatsa-aortan aneurysma, ääreisvaltimotauti ja laskimotukos (kuva 2) [1,18,19,22–27]. Tämä CKD:n monitahoinen vaikutus heijastaa todennäköisesti useita CKD:n aiheuttamia patofysiologisia reittejä, kuten seuraavassa osiossa on yhteenveto.

Koska yhdessäkään tutkimuksessa ei ole tutkittu kaikkia näitä sydän- ja verisuonitautien tuloksia yhdessä populaatiossa käyttäen samaa analyyttistä lähestymistapaa, ei ole helppoa verrata CKD-yhteyksien vahvuutta. CKD-PC:n (CKD-Prognosis Consortium) yksittäisten osallistujien tason meta-analyysitutkimukset kuitenkin valaisevat tätä asiaa. Esimerkiksi CKD-PC on vertannut CKD:n assosiaatioita (krooninen munuaissairaus)muutamalla sydän- ja verisuonitautituloksella ja havaittiin, että kroonisen taudin yhteys sydämen vajaatoimintaan ja kardiovaskulaariseen kuolleisuuteen oli vahvempi kuin sepelvaltimotauti ja aivohalvaus (kuva 3) [18]. CKD-PC laajensi analyysin ääreisvaltimotautiin ja havaitsi, että albuminuria liittyi erityisen voimakkaasti alaraajan amputaatioriskiin (kuva 3) [19]. Siten CKD on osoittanut erityisen voimakkaita assosiaatioita vakavien sydän- ja verisuonitautien tulosten kanssa.

4. Mekanismit lisääntyneen sydän- ja verisuonitautiriskin taustalla kroonisessa taudissa

Vaikka patofysiologiset reitit yhdistävät CKD:n (krooninen munuaissairaus)CVD-riskiä ei ole täysin ymmärretty, useat mekanismit, kuten yhteiset riskitekijät CKD:n ja CVD:n välillä, volyymin ylikuormitus, luu-mineraaliaineenvaihdunnan häiriö, ureemiset toksiinit, anemia, tulehdus ja oksidatiivinen stressi vaikuttavat asiaan. Keskeiset mekanismit voivat vaihdella CKD:n mukaan (krooninen munuaissairaus)vaiheet (esim. yhteiset riskitekijät, joilla on tärkeä rooli lievemmässä vaiheessa ja ureemiset toksiinit vakavammissa vaiheissa). On olemassa useita aiempia katsausartikkeleita, jotka tarjoavat syvällisen keskustelun näistä patofysiologisista reiteistä [28, 29], ja siksi tarjoamme tässä korkean tason yhteenvedon.

Kuva 2. CKD:n vaikutus sydän- ja verisuonijärjestelmään. CKD liittyy useisiin CVD-tuloksiin, kuten sepelvaltimotautiin, sydämen vajaatoimintaan, eteisvärinään, äkilliseen sydänkuolemaan, aivohalvaukseen, vatsa-aortan aneurysmaan, ääreisvaltimotautiin ja laskimotromboosiin.

Kuva 3. Sepelvaltimotaudin (A ja B), aivohalvauksen (C ja D), sydämen vajaatoiminnan (E ja F), sydän- ja verisuonikuolleisuuden (G ja H) sekä perifeeristen sairauksien säädetyt riskisuhteet ja 95 prosentin CI (varjostetut alueet) valtimotauti (PAD), joka määritellään jalan amputaatiolla (I ja J) eGFR:n (vasen sarake) ja ACR:n (oikea sarake) mukaisesti. Vertailuarvo on eGFR 95 ml/min/1,73 m2 ja ACR 5 mg/g (timantti). Pisteet edustavat tilastollista merkitsevyyttä (p < 0,05).="" *oikaisut="" tehtiin="" iän,="" sukupuolen,="" rodun/etnisyyden,="" tupakoinnin,="" systolisen="" verenpaineen,="" verenpainelääkkeiden,="" diabeteksen,="" kokonais-="" ja="" korkeatiheyksisten="" lipoproteiinikolesterolin="" pitoisuuksien="" ja="" albuminuria="" (acr="" tai="" mittatikku)="" tai="" egfr:n="" mukaan.="" muokattu="" julkaisusta="" matsushita="" et="" ai.="" [18,="">

4.1. Yhteiset riskitekijät CKD:n ja CVD:n välillä

Tärkeimmät yhteiset riskitekijät CKD:n välillä (krooninen munuaissairaus)ja sydän- ja verisuonisairauksiin kuuluvat diabetes ja verenpainetauti. Diabetes on johtava kroonisen taudin ja dialyysin aiheuttaja monissa maissa [30] ja lisää huomattavasti useiden sydän- ja verisuonitautien alatyyppien, kuten sydäninfarktin, aivohalvauksen ja sydämen vajaatoiminnan riskiä [31]. Hypertensio on toinen merkittävä kroonisen munuaistaudin syy ja se on johtava sydän- ja verisuonitautien, erityisesti aivohalvauksen, syy [32,33]. Hieman eri näkökulmasta CKD voi aiheuttaa lipidihäiriöitä, kuten vähentynyt korkeatiheyksinen lipoproteiinikolesteroli ja kohonnut hapettunut matalatiheyksinen lipoproteiinikolesteroli, mikä lisää sydän- ja verisuonitautiriskiä [34].

4.2. Äänenvoimakkuuden/paineen ylikuormitus

Munuaisten vajaatoiminta, tyypillisesti pitkälle edennyt, johtaa tilavuuden ylikuormitukseen [35], joka voi aiheuttaa sydämen rakenteiden ja toimintojen poikkeavuuksia [36,37]. Tilavuuden ylikuormitus on seurausta vähentyneen glomerulussuodatuksen aiheuttamasta liiallisesta natriumkuormituksesta. Hypertensio CKD:ssä (krooninen munuaissairaus)Syynä on usein natriumin säätelyhäiriö ja reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmän toiminnan muutokset, ja se voi johtaa sydämen paineen ylikuormitukseen ja siten vasemman kammion hypertrofiaan [38–40]. Todellakin, laaja yhteisöpohjainen tutkimus osoitti lisääntyneen vasemman kammion massan tiiviisti sekä alhaisempaan eGFR:ään että korkeampaan ACR:ään [37]. Tässä tutkimuksessa havaittiin myös yhteys CKD:n ja vasemman kammion laajentumisen ja diastolisen toimintahäiriön välillä, mikä saattaa osittain selittää, miksi kroonisesta taudista kärsivillä potilailla on suuri sydämen vajaatoiminnan riski [37,41,42].

4.3. Luu-mineraaliaineenvaihdunta

CKD:n välinen suhde (krooninen munuaissairaus)ja luu-mineraaliaineenvaihdunnan häiriöt ovat hyvin tunnettuja. Veren kalsium- ja fosforipitoisuuksien poikkeavuuksia voidaan nähdä pitkälle edenneessä kroonisessa munuaissa [43], ja nämä elektrolyytit voivat kiihdyttää verisuonten kalkkeutumista [44,45] ja lisätä sydän- ja verisuonitautien riskiä kroonisesta munuaista kärsivillä potilailla [46]. Kohonnut fosfori vaikuttaa suoraan verisuonten sileisiin lihassoluihin ja aiheuttaa verisuonten kalkkeutumista [47]. Yleensä kalsium- ja fosforipitoisuuksia säätelevät tiukasti hormonit, kuten lisäkilpirauhashormoni, D-vitamiini ja fibroblastikasvutekijä 23. Jotkut näistä hormoneista voivat kuitenkin lisätä sydän- ja verisuonitautien riskiä [48–50]. Esimerkiksi useat tutkimukset ovat osoittaneet, että fibroblastien kasvutekijä 23 -tasot edistävät sydänlihassolujen kasvua sitoutumalla fibroblastien kasvutekijäreseptoreihin [51], mikä voi aiheuttaa vasemman kammion hypertrofiaa [51,52], joka on tärkeä sydämen vajaatoiminnan esiaste.

Cistanche munuaissairauden oireisiin

4.4. Dyskalemia

Kaliumin poikkeavuus on yleinen sairaus CKD:ssä (krooninen munuaissairaus)[53]. Hypokalemian (vähemmän tai yhtä suuri kuin 4 mekv/l) ​​ja hyperkalemian (suurempi tai yhtä suuri kuin 5 mekv/l) ​​esiintyvyys on samanlainen kroonisessa kroonisessa munuaissa (12–18 prosenttia), mutta vaikeassa hyperkalemiassa (suurempi tai yhtä suuri kuin 5,5 mEq/l) on yleisempi kuin vaikea hypokalemia (alle tai yhtä suuri kuin 3,5 mekv/l) ​​(3 prosenttia –8 prosenttia vs. 1 prosenttia –3 prosenttia, vastaavasti) [54]. Lukihäiriö johtuu kroonisesta munuaistaudista yleisesti liittyvistä sairauksista ja lääkkeiden käytöstä. Diabetes, sydämen vajaatoiminta ja reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmän estäjät lisäävät hyperkalemian riskiä, ​​kun taas joidenkin diureettien käyttö lisää hypokalemian riskiä [54,55]. Vähentynyt kaliumin erittyminen virtsaan kroonisessa munuaissairauspotilailla on myös osa hyperkalemiaa [56]. Sekä hypo- että hyperkalemia liittyy rytmihäiriöiden riskiin, mikä saattaa osittain selittää, miksi kroonista kroonista munuaista vajaavilla potilailla on suuri sydänäkillisen kuoleman riski [57,58].

4.5. Ureemiset toksiinit

Useita liuenneita aineita voi kertyä kroonista munuaistautia sairastaville potilaille (krooninen munuaissairaus)johtuen niiden vähentyneestä puhdistumasta munuaisten kautta. Ureemisista retentioon liuenneista aineista indoksyylisulfaatti ja p-kresyylisulfaatti ovat herättäneet huomiota [59]. Molemmat näistä ureemisista liuenneista aineista syntyvät suoliston mikrobiotan proteiinifermentaatioprosessissa, ja niiden on osoitettu aiheuttavan endoteelin toimintahäiriötä [60]. Lisäksi molempien ureemisten toksiinien on ehdotettu aiheuttavan verisuonten jäykkyyttä ja verisuonten kalkkeutumista kroonista munuaistautia sairastavilla potilailla [61, 62]. Lisäksi muutamat havainnointitutkimukset ovat osoittaneet niiden riippumattoman yhteyden sydän- ja verisuonitautitapahtumiin potilailla, joilla on CKD [63,64]. Lisäksi asymmetrinen dimetyyliarginiini, endogeenisesta aineenvaihdunnasta muodostuva ureeminen toksiini, edistää endoteelin toimintahäiriötä estämällä typpioksidin tuotantoa [65]. Havaintotutkimuksissa korkea epäsymmetrisen dimetyyliarginiinin pitoisuus liittyi riippumattomasti sydän- ja verisuonisairauksiin kroonista munuaistautia sairastavilla potilailla [66,67].

4.6. Anemia

Koska munuainen tuottaa erytropoietiinia, anemia on yleinen heikentyneen munuaisten toiminnan komplikaatio [68] ja voi edistää sydän- ja verisuonitautien kehittymistä. Anemia ja sen seurauksena heikentynyt hapen toimitus lisää sydämen työmäärää [69]. Itse asiassa muutamat havainnointitutkimukset ovat osoittaneet, että anemia CKD:ssä (krooninen munuaissairaus)liittyi haitallisiin sydän- ja verisuonisairauksiin, kuten sepelvaltimotautiin, aivohalvaukseen ja sydämen vajaatoimintaan [70–72].

4.7. Tulehdus ja oksidatiivinen stressi

CKD:tä pidetään kroonisena proinflammatorisena tilana. Esimerkiksi munuaisten vajaatoiminta pidentää useiden proinflammatoristen sytokiinien, kuten interleukiinin-6 [73], puoliintumisaikaa plasmassa. Myös suoliston bakteerituotteiden lisääntynyttä translokaatiota on raportoitu kroonisessa munuaissairaudessa (krooninen munuaissairaus)ja voi aiheuttaa systeemistä tulehdusta [74,75]. Useat tutkimukset ovat raportoineet tulehdusmarkkerien, kuten C-reaktiivisen proteiinin, interleukiinin-6 ja tuumorinekroositekijän, lisääntyneen pitoisuuksista kroonista munuaistautia sairastavilla potilailla [76,77]. Nämä markkerit on liitetty haitallisiin sydän- ja verisuonisairauksien fenotyyppeihin, mukaan lukien ateroskleroosi, eteisvärinä, valtimoiden jäykkyys ja vasemman kammion hypertrofia, kroonista munuaistautia sairastavilla potilailla [78–84].

CKD liittyy myös oksidatiiviseen stressiin [85–87]. CKD:ssä antioksidanttikapasiteetti voi heikentyä, mikä johtaa proteiinien, hiilihydraattien ja lipidien lisääntyneeseen hapettumiseen, mikä voi aiheuttaa sydän- ja verisuonivaurioita [88]. Myös kertyneet ureemiset toksiinit voivat lisätä oksidatiivista stressiä, mikä voi aiheuttaa endoteelin toimintahäiriöitä ja siten lisätä sydän- ja verisuonitautien riskiä [75,87]. Kohonneen oksidatiivisen stressin on osoitettu indusoivan kalsiumin kertymistä verisuonten sileissä lihassoluissa ja edistävän verisuonten kalkkeutumista CKD:ssä (krooninen munuaissairaus)potilaita [89].

5. CKD:n sisällyttäminen sydän- ja verisuonitautien riskin ennustamiseen

5.1. Epäjohdonmukaisuus tärkeimmissä kliinisissä ohjeissa primaarista ehkäisyä varten

Ohjeet ovat epäjohdonmukaisia ​​CKD:n sisällyttämisen suhteen (krooninen munuaissairaus)toimenpiteitä riskien ennustamiseksi. Vuoden 2018 American Heart Association/ American College of Cardiology (AHA/ACC) kolesteroliohjeisto suosittelee yhdistetyn kohorttiyhtälön (PCE) käyttöä 10-vuoden riskin ateroskleroottiseen sydän- ja verisuonisairauksiin (ASCVD) kehittymiseen [90]. Tämä yhtälö käyttää perinteisiä kardiovaskulaarisia riskitekijöitä, mutta se ei sisällä CKD-mittauksia. Tästä huolimatta tässä ohjeessa GFR 15–59 ml/min/1,73 m2 tunnustetaan riskiä lisääväksi tekijäksi. Siinä ei kuitenkaan täsmennetä, miten se sisällytetään riskien ennustamiseen, eikä se sisällä albuminuriaa riskin lisääjänä.

Vuoden 2016 European Society of Cardiology (ESC) -ohjeistusSydän-ja verisuonitautiPrevention in Clinical Practice on kehittänyt ESC:n yhteinen työryhmä sekä muiden järjestöjen edustajat, mukaan lukien European Atherosclerosis Society (EAS) [91], ja se käyttää riskinennustustyökalua Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE) 10-vuoden sydän- ja verisuonikuolleisuus perinteisten riskitekijöiden perusteella [92]. Mitä tulee kroonisen taudin toimenpiteiden sisällyttämiseen, ESC:n ohje luokittelee eGFR:n<30 ml/min/1.73="" m2="" or="" diabetes="" plus="" albuminuria="" as="" "very="" high"="" risk="" and="" egfr="" 30–59="" ml/min/1.73="" m2="" as="" "high"="" risk,="" regardless="" of="" traditional="" risk="" factors.="" similar="" to="" the="" aha/acc="" guideline,="" the="" 2016="" esc="" guideline="" puts="" more="" emphasis="" on="" egfr="" over="" albuminuria.="" while="" this="" may="" reflect="" greater="" awareness="" and="" availability="" of="" information="" on="" kidney="" function="" (e.g.,="" serum="" creatinine)="" in="" clinical="" practice="" as="" compared="" to="" albuminuria="" [93],="" this="" is="" an="" important="" caveat="" given="" growing="" evidence="" demonstrating="" albuminuria="" as="" a="" stronger="" predictor="" of="" cvd="" than="" egfr="">

Uusi 2021 ESC-ohje on juuri julkaistu, ja se ylittää jossain määrin tämän varoituksen tunnustamalla albuminuriaa keskeiseksi mittariksi kroonisen munuaistaudin määrittelyssä eGFR:n lisäksi [95]. Tarkemmin sanottuna tässä uudessa ohjeessa luokitellaan vakava krooninen krooninen sairaus (eli punainen vyöhyke kuvassa 1) ja kohtalainen CKD (eli oranssi vyöhyke kuvassa 1) KDIGO CKD:n mukaan. (krooninen munuaissairaus)"erittäin korkeana" ja "korkeana" sydän- ja verisuonitautiriskinä. Tämä lähestymistapa ei kuitenkaan ota huomioon muita merkittäviä riskitekijöitä, joten se voi luokitella sydän- ja verisuonitautiriskin väärin [96]. Tässä uudessa ohjeessa suositellaan uuden riskinennustusyhtälön, SCORE2:n, käyttöä 10-vuoden sydän- ja verisuonitautien kokonaisriskin arvioimiseen, mutta valitettavasti tämä yhtälö ei sisällä kahta keskeistä CKD-mittausta, eGFR:ää ja albuminuriaa [95]. Vuoden 2021 ESC-ohjeen lähestymistapa näyttää melko samanlaiselta kuin vuoden 2021 Kanadan sydän- ja verisuoniyhdistyksen ohjeissa ja vuoden 2013 KDIGO-lipidiohjeessa, joissa myös albuminuria (ACR suurempi tai yhtä suuri kuin 30 mg/g) tunnustetaan keskeiseksi mittariksi kroonisen munuaisten vajaatoiminnan määrittelyssä. 97,98] ja suosittelevat statiineja kaikille kroonista munuaistautia sairastaville vähintään 50-vuotiaille potilaille muista riskitekijöistä riippumatta. Näissä kahdessa ohjeessa suositellaan sepelvaltimotaudin riskin ennustamista alle 50-vuotiaille CKD-potilaille, mutta niissä ei määritellä käytettävää riskilaskuria.

Cistanche parantaa munuaisten toimintaa

5.2. "CKD-lisäosa" uutena tapana sisällyttää CKD PCE:n ja SCOREn päälle

Vaikka edellä mainitut kliiniset ohjeet haluaisivat sisällyttää CKD-mittaukset omiin riskinennustemalleihinsa, ne eivät voi yksinkertaisesti tehdä niin, koska useimmat näistä riskinennustemalleista johdetuista tutkimuksista (eli PCE ja SCORE) eivät täysin arvioineet kahta keskeistä CKD:tä. (krooninen munuaissairaus)mittaukset, eGFR ja albuminuria. Tämän varoituksen voittamiseksi olemme äskettäin ehdottaneet uutta lähestymistapaa "CKD-lisäosaan" (alun perin nimeltään "CKD Patch") [99]. Tämän lähestymistavan avulla voimme kalibroida ennustetun riskin perustuen eroon yksilön todellisten CKD-mittausten ja niiden "odotettujen" arvojen välillä perinteisistä sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijöistä, kuten iästä ja diabeteksesta (esim. henkilö, jolla on todellinen eGFR 45 ml/min/1,73 m2 ja odotettu eGFR 60 ml/min/1,73 m2 oli eGFR 15 ml/min/1,73 m2 odotettua alhaisempi, joten tämän henkilön ennustetun riskin pitäisi olla suurempi kuin alun perin ennustettiin ottamatta huomioon eGFR:ää) ja assosiaatioiden vahvuus CKD mittaa kiinnostavia kardiovaskulaarisia tuloksia (eli perinteisten sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijöiden mukaiset riskisuhteet). "CKD-lisäosan" yleinen käsite on esitetty visuaalisesti kuvassa 4. Vahvistimme äskettäin, että CKD-mittausten lisääminen tähän "CKD-lisäosa"-lähestymistapaan paransi sydän- ja verisuonitautien tulosten riskiennustetta kahden suuren riskiennusteen lisäksi. mallit, joita käytetään kliinisissä ohjeissa, PCE ja SCORE [100].

Esimerkiksi 55-vuotias valkoihoinen katsotaan keskitason riskiluokkaan, jonka 10-vuoden ennustettu ASCVD-riski on 9,7 prosenttia PCE:n mukaan, jos hänellä on seuraava riskitekijäprofiili: tupakointi, ei diabetesta, systolinen verenpaine 130 mmHg (ei hoitoa), korkeatiheyksinen lipoproteiinikolesteroli 55 mg/dl ja kokonaiskolesteroli 200 mg/dl. Jos hänellä on eGFR 35 ml/min/1,73 m2 ja ACR 200 mg/g CKD:n perusteella (krooninen munuaissairaus)PCE:n lisäyksenä äskettäin kalibroidun ennustetun riskin pitäisi olla 15,7 prosenttia. Jos eGFR on 20 ml/min/1,73 m2 ja ACR on 600 mg/g, ennustettu riski ylittää 20 prosenttia, suuren riskin kynnys, ja tämä henkilö voisi olla ehdokas intensiiviseen primaariehkäisyhoitoon. Riskilaskurit, joissa on "CKD Add-on", ovat saatavilla verkossa sekä PCE:lle (http://ckdpcrisk.org/ckdpatchpce/) että SCORElle (HTTP://ckdpcrisk.org/ckdpatchscore/). "CKD-lisäosan" kehittäminen ja validointi uudelle SCORE2:lle uudessa 2021 ESC-ohjeessa on käynnissä.

5.3. Toissijaiset estoasetukset

Aiemmin sydän- ja verisuonitautia sairastavien potilaiden sekundaarisen ennaltaehkäisyn riskikerrostusjärjestelmät ovat perinteisesti keskittyneet lyhyen aikavälin riskeihin (esim. sairaalakuolleisuus) ohjaamaan akuuttihoitoa [101–104]. Kuitenkin, kun otetaan huomioon joidenkin uusien ja tehokkaiden lääkkeiden saatavuus (esim. PCSK9 [pro proteiinikonvertaasi subtilisiini/Kexin tyypin 9] estäjät), pidemmän aikavälin riskin jakamisen tarve sekundaarista ehkäisyä varten on tullut tärkeäksi. Tässä yhteydessä vuoden 2018 AHA/ACC-kolesteroliohjeisto esitteli uuden kaksijakoisen luokituksen erittäin korkean riskin ja korkean riskin ASCVD-potilaista ohjaamaan laajaa lipidihoitoa [90]. Tämä ohje määrittelee erittäin suuren riskin ASCVD:ksi kahdeksi tai useammaksi suureksi ASCVD-tapahtumaksi (eli akuutti sepelvaltimotauti 12 kuukauden sisällä, sydäninfarkti, iskeeminen aivohalvaus ja oireinen ääreisvaltimotauti) tai yhdeksi suureksi ASCVD-tapahtumaksi sekä useiksi korkean riskin sairauksiksi. (muuten määritellään korkean riskin ASCVD:ksi). Tämä luokittelu tunnustaa heikentyneen GFR:n, mutta ei kohonnutta albuminuriaa, suuren riskin tilaksi. Vuoden 2019 ESC/EAS-ohjeisto dyslipidemioiden hallinnasta ei kuitenkaan välttämättä jao haitallisten seurausten riskiä potilailla, joilla on sydän- ja verisuonitauti [105].

Huolimatta todisteista, jotka osoittavat albuminuriaa vahvemman yhteyden sydän- ja verisuonisairauksien tuloksiin kuin GFR, kuten edellä mainittiin, albuminuriaa aliarvostetaan myös sekundaarisessa ehkäisyssä. Tärkeää on, että muutamat tutkimukset osoittivat albuminurian prognostisen arvon potilailla, joilla on aiempi sydän- ja verisuonitauti [106–109]. Esimerkiksi yhdysvaltalaisessa yhteisöpohjaisessa kohorttitutkimuksessa korkea ACR liittyi haitallisiin tuloksiin ASCVD-potilailla riippumatta vuoden 2018 AHA/ACC-kolesteroliohjeessa [106] tunnustetuista korkean riskin tiloista. ACR Suurempi tai yhtä suuri kuin 30 mg/g luokitellaan 4 prosenttia suuren riskin erittäin suuren riskin ja 11 prosenttia erittäin suuren riskin erittäin suuren riskin ryhmään hyvällä kalibroinnilla (kuva 5). On huomattava, että ACR oli ennakoivampi kuin jotkin korkean riskin sairaudet (esim. verenpainetauti, tupakointi ja diabetes) tai heikentynyt GFR.

Kuva 4. CKD:n käsitteellinen kaavio (krooninen munuaissairaus)Lisäosa riskin kalibroimiseen perustuen 1. CKD-mittausten havaittujen ja odotettujen arvojen eroon ja 2. CKD-mittausten suhteelliseen riskiin. Muokattu julkaisusta Matsushita et ai. [99].

6. CKD:n sisällyttämisen kliiniset vaikutukset sydän- ja verisuonitautien riskin ennustamiseen

Kuten edellä mainittiin, riskien ennustaminen on keskeistä henkilökohtaisessa ja kohdistetussa ennaltaehkäisevässä terapiassa. Itse asiassa sydän- ja verisuonitautien riskin ennustamista suositellaan lipidi- ja verenpainehallinnan ohjaamiseksi [90,110]. Tarve optimaaliseen riskien ennustamiseen sekä primaarisessa että sekundaarisessa sydän- ja verisuonitautien ehkäisyssä on suurempi kuin koskaan, koska saatavilla on uusia tehokkaita mutta kalliita lääkkeitä [111–113]. Näistä SGLT2:n (natrium-glukoosin kontraporter tyyppi 2) estäjät ovat erityisen tärkeitä kroonista munuaistautia sairastaville potilaille, koska tämän lääkeluokan on osoitettu vähentävän sekä munuaisvaurioiden (esim. munuaisten vajaatoiminta, joka vaatii munuaiskorvaushoitoa) että sydän- ja verisuonisairauksien riskiä. (etenkin sydämen vajaatoiminta) [112,114,115].

Toinen tärkeä näkökohta on kahden keskeisen CKD:n arviointi (krooninen munuaissairaus)toimenpiteet kliinisessä käytännössä. Seerumin kreatiniinia mitataan laajasti kliinisessä käytännössä. Esimerkiksi Yhdysvalloissa tämä testi suoritetaan yli 280 miljoonaa kertaa vuodessa [116]. Vaikka albuminuria-arviointia suositellaan joissakin kliinisissä tiloissa, kuten diabetes, verenpainetauti ja krooninen sydänkohtaus [117,118], albuminuriaa arvioidaan paljon harvemmin kuin eGFR:n, jopa diabeetikoilla, mikä johtuu luultavasti keräämisen logistisista haasteista. virtsa. Esimerkiksi uusi yhdysvaltalainen tutkimus on osoittanut, että 1-vuoden mediaanitestausaste ACR:lle on 52,9 prosenttia ja eGFR:lle 89,5 prosenttia [119]. Toisaalta virtsan testauksen ei-invasiivisuus on tärkeä etu. Siksi on tarpeen lisätä tietoisuutta albuminurian kliinisestä merkityksestä perusterveydenhuollossa, kardiologiassa ja muissa asiaankuuluvissa erikoisaloissa. Erityisesti Yhdistyneen kuningaskunnan uudessa kroonisen taudin syöpäohjeessa on laajennettu albuminuria-arviointisuositus koskemaan myös sydän- ja verisuonitautia sairastavia potilaita [120].

Joitakin muita lähestymistapoja CKD:n toteuttamiseen (krooninen munuaissairaus)kliinisen käytännön toimenpiteet ovat mainitsemisen arvoisia. Kliinisen päätöksenteon tukijärjestelmän on osoitettu olevan potentiaalinen työkalu kroonisen taudin tunnistamisen, taudin etenemisen seuraamisen, asianmukaisten hoitotavoitteiden noudattamisen ja albuminuria-arvioinnin parantamiseksi [121]. Useimmissa sähköisissä terveyskertomuksissa on jo hoitotyökaluja, kuten hälytyksiä ja muistutuksia. Siten tukiteknologia voi auttaa CKD:n hallinnassa kliinisessä käytännössä ja integroida CKD:stä kerätyt tiedot riskinarviointiin. Esimerkiksi munuaisten vajaatoiminnan riskiyhtälö (KFRE), työkalu munuaiskorvaushoitoa vaativan munuaisten vajaatoiminnan riskin ennustamiseen rutiininomaisesti kerättyjen kliinisten muuttujien, kuten iän, sukupuolen, eGFR:n ja ACR:n [122] perusteella, on otettu käyttöön nefrologiassa. yhteisö [123]. Samanlaista lähestymistapaa voidaan käyttää sydän- ja verisuonitautien ennustamiseen kroonista munuaistautia sairastavilla henkilöillä.

Cistanche voi parantaa munuaisten toimintaa

7. Yhteenveto

CKD vaikuttaa suureen osaan aikuisväestöstä maailmanlaajuisesti, ja havainnointitutkimuksista sekä patologisten mekanismien tutkimuksista on saatu yhä enemmän näyttöä kroonista sydäntautia sairastavien henkilöiden lisääntyneestä sydän- ja verisuonitautiriskistä. Vaikka tärkeimmät ohjeet tunnustavat tämän ylimääräisen riskin, CKD:n sisällyttäminen (krooninen munuaissairaus)toimenpiteitä suositelluiksi riskien ennakointivälineiksi ei ole vielä vahvistettu. CKD:n markkereita kerätään rutiininomaisessa kliinisessä hoidossa, vaikka onkin huomionarvoista, että albuminuriamittausten keräämisen tärkeydestä tiedetään vähemmän muilla kliinisillä erikoisaloilla nefrologian ulkopuolella. Tämä on parannettava ja toimittava alue, jota voitaisiin auttaa, jos ohjeissa tunnustettaisiin albuminuria merkitys sydän- ja verisuonitautien riskinarvioinnissa. Kun eGFR ja/tai albuminuria on mitattu, "CKD Add-on" -menetelmä voi sisällyttää nämä CKD-mittaukset olemassa oleviin sydän- ja verisuonisairauksien riskin ennustustyökaluihin ja parantaa potilaiden hoitoa entistä paremmin kohdistetuilla ehkäisevillä hoidoilla.

Kuva 5. Yhdistelmätuloksen kumulatiivinen ilmaantuvuus riskiluokissa, joissa on kohonnut virtsan ACR tai ilman sitä. Suurempi tai yhtä suuri kuin 30 mg/g. Kohonnut ACR lisätään alkuperäisten riskialttiiden tilojen päälle ottamatta huomioon albuminuriaa, ja se luokitellaan erittäin riskialttiiksi, erittäin suureksi ja korkean riskin ASCVD:ksi. Näin ollen riskiluokitusta ei ole laskeva. Raidalliset palkit edustavat osallistujia, jotka luokiteltiin uudelleen korkeampaan riskiluokkaan kohonneen ACR:n perusteella. ACR=virtsan albumiinin ja kreatiniinin suhde; ASCVD=ateroskleroottinensydän-ja verisuonitauti. Muokattu lehdistöartikkelista: Mok et al. [125].

Ilmoitus kilpailevasta intressistä

Kirjoittajat ilmoittavat seuraavat taloudelliset edut/henkilökohtaiset suhteet, joita voidaan pitää mahdollisina kilpailevina intresseinä: KM sai rahoitusta ja henkilökohtaista palkkiota Kyowa Kiriniltä ja henkilökohtaisen palkkion Akebialta ja Fukuda Denshilta lähetetyn työn ulkopuolella.

Viitteet

[1] K. Matsushita, M. van der Velde, BC Astor et ai., Arvioidun munuaiskerästen suodatusnopeuden ja albuminurian yhdistäminen kaikkiin syihin ja sydän- ja verisuoniperäiseen kuolleisuuteen yleisväestön kohortteissa: yhteistyöllinen meta-analyysi, Lancet 375 (2010) ) 2073–2081.

[2] GBD Risk Factors Colaborators, 87 riskitekijän maailmanlaajuinen taakka 204 maassa ja alueella, 1990-2019: systemaattinen analyysi Global Burden of Disease Study 2019 -tutkimukselle, Lancet 396 (2020) 1223–1249.

[3] Munuaistauti: Parantavat maailmanlaajuiset tulokset (KDIGO) CKD (krooninen munuaissairaus)Työryhmä, KDIGO 2012 kliinisen käytännön ohjeistus kroonisen munuaissairauden arvioimiseksi ja hallintaan, Kidney Int. 3 (Suppl) (2013) 1–150.

[4] AS Levey, PE de Jong, J. Coresh, et ai., Kroonisen munuaissairauden määritelmä, luokittelu ja ennuste: KDIGO Controversies Conference -raportti, Kidney Int. 80 (2011) 17–28.

[5] CS Fox, K. Matsushita, M. Woodward, et ai., Munuaissairausmittausten assosiaatiot kuolleisuuteen ja loppuvaiheen munuaissairauteen potilailla, joilla on diabetes ja joilla ei ole diabetesta: meta-analyysi, Lancet 380 (2012) 1662– 1673.

[6] SI Hallan, K. Matsushita, Y. Sang, et ai., Age and Association of Munuaismittaukset kuolleisuuteen ja loppuvaiheen munuaissairauteen, J. Am. Med. Assoc. 308 (2012) 2349–2360.

[7] BK Mahmoodi, K. Matsushita, M. Woodward, et ai., Munuaissairausmittausten assosiaatiot kuolleisuuden ja loppuvaiheen munuaissairauden kanssa potilailla, joilla on korkea verenpaine ja joilla ei ole verenpainetta: meta-analyysi, Lancet 380 (2012) 1649– 1661.

[8] CP Wen, K. Matsushita, J. Coresh, et ai., Kroonisen munuaissairauden suhteelliset riskit kuolleisuuteen ja loppuvaiheen munuaissairaudelle ovat samanlaisia ​​eri rotujen välillä, Kidney Int. 86 (2014) 819–827.

[9] D. Nitsch, ME Grams, Y. Sang et ai., Arvioidun munuaiskerästen suodatusnopeuden ja albuminurian yhteydet kuolleisuuteen ja munuaisten vajaatoimintaan sukupuolen mukaan: meta-analyysi, BMJ 346 (2013) f324.

[10] RD Perrone, NE Madias, AS Levey, Seerumin kreatiniini munuaisten toiminnan indeksinä: uusia näkemyksiä vanhoista käsitteistä, Clin. Chem. 38 (1992) 1933–1953.

[11] DA Vyas, LG Eisenstein, DS Jones, Hidden in plain sight – rotukorjauksen käytön uudelleen harkitseminen kliinisissä algoritmeissa, N. Engl. J. Med. 383 (2020) 874–882.

[12] ND Eneanya, W. Yang, PP Reese, Rotujen käyttämisen seuraukset munuaisten toiminnan arvioinnissa, J. Am. Med. Assoc. 322 (2019) 113–114.

[13] AS Levey, SM Titan, NR Powe, et ai., Munuaistauti, rotu ja GFR estimaatio, Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 15 (2020) 1203–1212.

[14] G. Curhan, C. Cystatin, Munuaisten toiminnan merkkiaine vai jotain muuta? Clin. Chem. 51 (2005) 293–294.

[15] MG Shlipak, R. Katz, M. Cushman, et ai., Kystatiini-C ja tulehdusmerkit ambulatorisissa vanhuksissa, Am. J. Med. 118 (2005) 1416.

[16] LA Inker, CH Schmid, H. Tighiouart, et ai., Estimateing glomerulaarinen suodatusnopeus seerumin kreatiniinista ja kystatiinista C, N. Engl. J. Med. 367 (2012) 20–29.

[17] MG Shlipak, K. Matsushita, J. Arnold, et ai., Kystatiini C versus kreatiniini munuaisten toimintaan perustuvan riskin määrittämisessä, N. Engl. J. Med. 369 (2013) 932–943.

[18] K. Matsushita, J. Coresh, Y. Sang et ai., Arvioitu glomerulusten suodatusnopeus ja albuminuria kardiovaskulaaristen tulosten ennustamiseksi: yksittäisten osallistujien tietojen yhteistoiminnallinen meta-analyysi, Lancet Diabetes Endocrinol 3 (2015) 514– 525.

[19] K. Matsushita, SH Ballew, J. Coresh, et ai., Kroonisen munuaissairauden ja perifeerisen valtimotaudin riskin mittaaminen: yksittäisten osallistujien tietojen yhteinen meta-analyysi, Lancet Diabetes Endocrinol 5 (2017) 718– 728.

[20] EJ Lamb, F. MacKenzie, PE Stevens, Miten proteinuria tulisi havaita ja mitata? Ann. Clin. Biochem. 46 (2009) 205–217.

[21] K. Sumida, GN Nadkarni, ME Grams, et ai., Virtsan proteiinin kreatiniinisuhteen tai virtsan mittapuikkoproteiinin muuntaminen virtsan albumiini-kreatiniinisuhteeksi käytettäväksi kroonisen munuaissairauden seulonnassa ja ennusteessa: yksittäiseen osallistujaan perustuva meta- analyysi, Ann. Harjoittelija. Med. 173 (2020) 426–435.

[22] MJ Sarnak, AS Levey, AC Schoolwerth, et ai., Munuaistauti riskitekijänä munuaistautien kehittymisellesydän-ja verisuonitauti: Yhdysvaltain sydänyhdistysneuvoston lausunto munuaisista sydän- ja verisuonisairauksissa, korkean verenpaineen tutkimuksesta, kliinisestä kardiologiasta sekä epidemiologiasta ja ehkäisystä, Circulation 108 (2003) 2154–2169.

[23] K. Matsushita, L. Kwak, SH Ballew et ai., Kroonisen munuaissairauden mittaukset ja vatsa-aortan aneurysman riski, Atherosclerosis 279 (2018) 107–113.

[24] U. Baber, VJ Howard, JL Halperin, et ai., Aikuisten aikuisten kroonisen munuaissairauden ja eteisvärinän yhdistäminen Yhdysvalloissa: Reasons for Geographic and Racial Differences in Stroke (REGARDS) Study, Circ. Rytmi. Electrophysiol. 4 (2011) 26–32.

[25] PH Pun, CKD:n välinen vuorovaikutus (krooninen munuaissairaus), äkillinen sydänkuolema ja kammiorytmihäiriöt, Adv. Chron. Kidney Dis. 21 (2014) 480–488.

[26] AR Folsom, PL Lutsey, BC Astor, et ai., Krooninen munuaissairaus ja laskimotromboembolia: prospektiivinen tutkimus, Nephrol. Soita. Elinsiirto. 25 (2010) 3296–3301.

[27] K. Wattanakit, M. Cushman, C. Stehman-Breen, et ai., Krooninen munuaissairaus lisää laskimotromboembolian riskiä, ​​J. Am. Soc. Nephrol. 19 (2008) 135–140.

[28] RT Gansevoort, R. Correa-Rotter, BR Hemmelgarn, et ai., Krooninen munuaissairaus ja kardiovaskulaarinen riski: epidemiologia, mekanismit ja ehkäisy, Lancet 382 (2013) 339–352.

[29] EL Schiffrin, ML Lipman, JF Mann, Krooninen munuaissairaus: vaikutukset sydän- ja verisuonijärjestelmään, Circulation 116 (2007) 85–97.

[30] AC Webster, EV Nagler, RL Morton, et ai., Krooninen munuaissairaus, Lancet 389 (2017) 1238–1252.

[31] CS Cabrera, AS Lee, M. Olsson et ai., Impact of CKD (krooninen munuaissairaus)eteneminen päälläsydän-ja verisuonitautiriski nykyaikaisessa Yhdistyneen kuningaskunnan diabetesta sairastavien henkilöiden kohortissa, Kidney Int. Rep. 5 (2020) 1651–1660.

[32] SM Hamrahian, B. Falkner, Hypertensio kroonisessa munuaissairaudessa, Adv. Exp. Med. Biol. 956 (2017) 307–325.

[33] Y. Kokubo, S. Nakamura, T. Okamura, et ai., Verenpaineluokan ja aivohalvauksen ja sydäninfarktin esiintyvyyden välinen suhde japanilaisessa kaupunkiväestössä, jolla on krooninen munuaissairaus tai ilman sitä: Suita Study, Stroke 40 ( 2009) 2674–2679.

[34] GL Bakris, Lipidihäiriöt uremiassa ja dialyysissä, Contrib. Nephrol. 178 (2012) 100–105. [35] WL Miller, Nestetilavuuden ylikuormitus ja ruuhkia sydämen vajaatoiminnassa: aika harkita uudelleen patofysiologiaa ja tilavuuden arviointia, Circ. Sydämen vajaatoiminta. 9 (2016), e002922. [36] SC Hung, KL Kuo, CH Peng et ai., Volume overload korreloi kardiovaskulaaristen riskitekijöiden kanssa potilailla, joilla on krooninen munuaissairaus, Kidney Int. 85 (2014) 703–709.

[37] K. Matsushita, L. Kwak, Y. Sang, et ai., Munuaistaudin mittaukset ja vasemman kammion rakenne ja toiminta: ateroskleroosiriski yhteisöissä, J. Am. Sydän. Assoc. 6 (2017).

[38] L. Thomas, TH Marwick, BA Popescu, et ai., Vasemman eteisen rakenne ja toiminta ja vasemman kammion diastolinen toimintahäiriö: JACC state-of-the-art -katsaus, J. Am. Coll. Cardiol. 73 (2019) 1961–1977.

[39] WH Gaasch, MR Zile, Vasemman kammion diastolinen toimintahäiriö ja diastolinen sydämen vajaatoiminta, Annu. Rev. Med. 55 (2004) 373–394.

[40] GM London, Vasemman kammion muutokset ja loppuvaiheen munuaissairaus, Nephrol. Soita. Elinsiirto. 17 (Suppl 1) (2002) 29–36.

[41] PL Myhre, B. Claggett, CM Ballantyne, et ai., Verenkierron troponiinipitoisuuksien, vasemman kammion systolisten ja diastolisten toimintojen sekä iäkkäiden aikuisten sydämen vajaatoiminnan välinen yhteys, JAMA Cardiol. 4 (2019) 997–1006.

[42] T. Kuznetsova, L. Thijs, J. Knez, et ai., Prognostic value of Vasemman kammion diastolinen toimintahäiriö yleisessä populaatiossa, J. Am. Sydän. Assoc. 3 (2014), e000789.

[43] SM Moe, T. Drueke, N. Lameire, et ai., Krooninen munuaissairaus-mineraali-luuhäiriö: uusi paradigma, Adv. Chron. Kidney Dis. 14 (2007) 3–12.

[44] X. Li, HY Yang, CM Giachelli, Natriumista riippuvan fosfaatin yhteiskuljettajan rooli, Pit-1, verisuonten sileän lihaksen solujen kalkkeutumisessa, Circ. Res. 98 (2006) 905–912.

[45] S. Yamada, CM Giachelli, Verisuonten kalkkeutuminen CKD-MBD:ssä: fosfaatin roolit, FGF23 ja Klotho, Bone 100 (2017) 87–93.

[46] SC Palmer, A. Hayen, P. Macaskill et ai., Fosforin, lisäkilpirauhashormonin ja kalsiumin tasot seerumissa ja kuoleman riskit jasydän-ja verisuonitautihenkilöillä, joilla on krooninen munuaissairaus: systemaattinen katsaus ja meta-analyysi, J. Am. Med. Assoc. 305 (2011) 1119–1127.

[47] CM Shanahan, MH Crouthamel, A. Kapustin, et ai., Valtimon kalkkiutuminen kroonisessa munuaissairaudessa: kalsiumin ja fosfaatin avainrooleja, Circ. Res. 109 (2011) 697–711.

[48] ​​B. Kestenbaum, MC Sachs, AN Hoofnagle, et ai., Fibroblastikasvutekijä-23 ja yleisen väestön sydän- ja verisuonisairaudet: Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis, Circ. Sydämen vajaatoiminta. 7 (2014) 409–417.

[49] AR Folsom, A. Alonso, JR Misialek, et ai., Lisäkilpirauhashormonin pitoisuus ja riskisydän-ja verisuonitaudit: Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) -tutkimus, Am. Heart J. 168 (2014) 296–302.

[50] K. Chin, D. Zhao, M. Tibuakuu, et ai., Fyysinen aktiivisuus, D-vitamiini ja sattuva ateroskleroottinen sydän- ja verisuonisairaus valkoisilla ja mustilla: ARIC-tutkimus, J. Clin. Endokrinol. Metab. 102 (2017) 1227–1236.

[51] C. Faul, AP Amaral, B. Oskouei et ai., FGF23 indusoi vasemman kammion hypertrofiaa, J. Clin. Sijoittaa. 121 (2011) 4393–4408.

[52] OM Gutierrez, JL Januzzi, T. Isakova et ai., Fibroblastikasvutekijä 23 ja vasemman kammion hypertrofia kroonisessa munuaissairaudessa, Circulation 119 (2009) 2545–2552.

[53] L. De Nicola, L. Di Lullo, E. Paoletti, et ai., Krooninen hyperkalemia ei-dialyysihoidossa CKD: kiistanalaisia ​​kysymyksiä nefrologian käytännössä, J. Nephrol. 31 (2018) 653–664.

[54] S. Gilligan, KL Raphael, Hyperkalemia ja hypokalemia CKD:ssä: esiintyvyys, riskitekijät ja kliiniset tulokset, Adv. Chron. Kidney Dis. 24 (2017) 315–318.

[55] TD DuBose Jr., Kaliumin homeostaasin säätely CKD:ssä (krooninen munuaissairaus), Adv. Chron. Kidney Dis. 24 (2017) 305–314.

[56] Y. Ueda, S. Ookawara, K. Ito, et ai., Muutokset virtsaan kaliumin erittymisessä potilailla, joilla on krooninen munuaissairaus, Kidney Res. Clin. Harjoittele. 35 (2016) 78–83.

[57] JP Ferreira, J. Butler, P. Rossignol, et ai., Potassiumin poikkeavuudet sydämen vajaatoiminnassa: JACC state-of-the-art -katsaus, J. Am. Coll. Cardiol. 75 (2020) 2836–2850.

[58] S. Korgaonkar, A. Tilea, BW Gillespie, et ai., Seerumin kalium ja tulokset CKD:ssä (krooninen munuaissairaus): näkemyksiä RRI-CKD-kohorttitutkimuksesta, Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 5 (2010) 762–769. [59] S. Ito, M. Yoshida, Proteiiniin sitoutuneet ureemiset toksiinit: uudet syylliset sydän- ja verisuonitapahtumiin kroonisissa munuaissairauspotilailla, Toxins 6 (2014) 665–678.

[60] H. Moradi, DA Sica, K. Kalantar-Zadeh, Kardiovaskulaarinen taakka, joka liittyy ureemisiin toksiineihin potilailla, joilla on krooninen munuaissairaus, Am. J. Nephrol. 38 (2013) 136–148.

[61] YJ Lim, NA Sidor, NC Tonial, et ai., Uremic Toxins in the Progression of Chronic Kidney Disease andSydän-ja verisuonitauti: Mechanisms and Therapeutic Targets, voi. 13, 2021. Toksiinit (Basel).

[62] SC Hung, KL Kuo, CC Wu, et ai., Indoksyylisulfaatti: uusi kardiovaskulaarinen riskitekijä kroonisessa munuaissairaudessa, J. Am. Sydän. Assoc. 6 (2017).

[63] IW Wu, KH Hsu, HJ Hsu et ai., Seerumivapaat p-kresyylisulfaattitasot ennustavat sydän- ja verisuonisairauksien sekä kaikista syistä johtuvaa kuolleisuutta iäkkäillä hemodialyysipotilailla – tuleva kohorttitutkimus, Nephrol. Soita. Elinsiirto. 27 (2012) 1169–1175.

[64] CJ Lin, HL Liu, CF Pan ym., Indoksyylisulfaatti ennustaasydän-ja verisuonitautija munuaisten toiminnan heikkeneminen edenneessä kroonisessa munuaissairaudessa, Arch. Med. Res. 43 (2012) 451–456.

[65] JP Cooke, Asymmetrinen dimetyyliarginiini: Uber-merkki? Levikki 109 (2004) 1813–1818. [66] T. Shafi, TH Hostetter, TW Meyer, et ai., Seerumin epäsymmetrinen ja symmetrinen dimetyyliarginiini ja sairastuvuus ja kuolleisuus hemodialyysipotilailla, Am. J. Kidney Dis. 70 (2017) 48–58.

[67] A. Testa, B. Spoto, G. Tripepi, et ai., Typpioksidisyntaasin GLU298ASP-variantti on vuorovaikutuksessa asymmetrisen dimetyyliarginiinin kanssa määritettäessä kardiovaskulaarista kuolleisuutta potilailla, joilla on loppuvaiheen munuaissairaus, J. Hypertens. 23 (2005) 1825–1830.

[68] BC Astor, P. Muntner, A. Levin, et ai., Munuaisten toiminnan assosiaatio anemiaan: kolmas kansallinen terveys- ja ravitsemustutkimus (1988-1994), Arch. Harjoittelija. Med. 162 (2002) 1401–1408.

[69] F. Metivier, SJ Marchais, AP Guerin, et ai., Pathophysiology of anemia: keskittyä sydämeen ja verisuoniin, Nephrol. Soita. Elinsiirto. 15 (Liite 3) (2000) 14–18.

[70] J. Stritzke, B. Mayer, W. Lieb, et ai., Hematokriittitasot ja vasemman kammion geometria: MONICA Augsburg Echocardiographic Substudyn tulokset, J. Hypertens. 25 (2007) 1301–1309.

[71] BC Astor, J. Coresh, G. Heiss et ai., Munuaisten toiminta ja anemia sepelvaltimotaudin ja kuolleisuuden riskitekijöinä: Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) -tutkimus, Am. Heart J. 151 (2006) 492–500.

[72] J. Ishigami, ME Grams, RP Naik, et ai., Hemoglobiini, albuminuria ja munuaisten toiminta kardiovaskulaarisessa riskissä: ARIC-tutkimus (ateroskleroosiriski yhteisöissä), J. Am. Sydän. Assoc. 7 (2018).

[73] CA Feghali, TM Wright, Sytokiinit akuutissa ja kroonisessa tulehduksessa, Front. Biosci. 2 (1997) d12–26.

[74] HJ Anders, K. Andersen, B. Stecher, The intestinal microbiota, a leaky gut, and abnormal immunity in munuaissairauksia, Kidney Int. 83 (2013) 1010–1016.

[75] OM Akchurin, F. Kaskel, Päivitys kroonisen munuaissairauden tulehduksesta, Blood Purif. 39 (2015) 84–92.

[76] J. Gupta, N. Mitra, PA Kanetsky, et ai., Albuminurian, munuaisten toiminnan ja tulehduksellisen biomarkkeriprofiilin välinen yhteys kroonisessa munuaistautissa (krooninen munuaissairaus)julkaisussa CRIC, Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 7 (2012) 1938–1946.

[77] A. Upadhyay, MG Larson, CY Guo, et ai., Inflammation, munuaisten toiminta ja albuminuria Framingham Offspring -kohortissa, Nephrol. Soita. Elinsiirto. 26 (2011) 920–926.

[78] K. Benz, KF Hilgers, C. Daniel, et ai., Vascular calcification in krooninen munuaissairaus: tulehduksen rooli, Internet J. Nephrol. 2018 (2018) 4310379.

[79] A. Recio-Mayoral, D. Banerjee, C. Streather et ai., Endoteelin toimintahäiriö, tulehdus ja ateroskleroosi kroonisessa munuaissairaudessa – poikkileikkaustutkimus esidialyysi-, dialyysi- ja munuaissiirtopotilaista, Atherosclerosis 216 ( 2011) 446–451.

[80] RL Amdur, M. Mukherjee, A. Go, et ai., Interleukiini-6 on eteisvärinän riskitekijä kroonisessa munuaissairaudessa: CRIC-tutkimuksen havainnot PloS One 11 (2016), e0148189 .

[81] E. Dervisoglu, G. Kozdag, N. Etiler, et al., Kerästen suodatusnopeuden ja tulehduksen yhdistäminen vasemman kammion hypertrofiaan kroonisissa munuaissairauspotilailla, Hippokratia 16 (2012) 137–142.

[82] J. Gupta, EA Dominic, JC Fink, et ai., Tulehduksen ja sydämen geometrian yhteys kroonisessa munuaissairaudessa: havainnot CRIC-tutkimuksesta, PloS One 10 (2015), e0124772.

[83] E. Peyster, J. Chen, HI Feldman, et ai., Tulehdus ja valtimoiden jäykkyys kroonisessa munuaissairaudessa: havainnot CRIC-tutkimuksesta, Am. J. Hypertens. 30 (2017) 400–408.

[84] RL Amdur, HI Feldman, EA Dominic, et ai., Tulehduksen ja munuaisten toiminnan mittausten käyttö ateroskleroottisten verisuonisairauksien tapahtumien ja kuoleman ennustamiseen kroonista munuaistautia sairastavilla potilailla (krooninen munuaissairaus): havainnot CRIC-tutkimuksesta, Am. J. Kidney Dis. 73 (2019) 344–353.

[85] E. Dounousi, E. Papavasiliou, A. Makedou et ai., Oksidatiivinen stressi lisääntyy asteittain kroonisen taudin edetessä (krooninen munuaissairaus), Olen. J. Kidney Dis. 48 (2006) 752–760.

[86] BP Oberg, E. McMenamin, FL Lucas, et ai., Lisääntynyt hapettumisstressin ja tulehduksen esiintyvyys potilailla, joilla on kohtalainen tai vaikea krooninen munuaissairaus, Kidney Int. 65 (2004) 1009–1016.

[87] J. Himmelfarb, P. Stenvinkel, TA Ikizler, et ai., The elephant in uremia: oksidanttistressi yhdistävänä käsitteenä sydän- ja verisuonitautien uremiassa, Kidney Int. 62 (2002) 1524–1538.

[88] V. Liakopoulos, S. Roumeliotis, X. Gorny, et ai., Oksidatiivinen stressi hemodialyysipotilailla: katsaus kirjallisuuteen, Oxid. Med. Cell Longev 2017 (2017) 3081856.

[89] M. Huang, L. Zheng, H. Xu, et ai., Oksidatiivinen stressi edistää verisuonten kalkkeutumista potilailla, joilla on krooninen munuaissairaus, J. Mol. Cell. Cardiol. 138 (2020) 256–268.

[90] SM Grundy, NJ Stone, AL Bailey, et ai., 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Ohjeet veren kolesterolin hallintaan: raportti American College of Cardiology/American heart Association -työryhmän kliinisen käytännön ohjeista, J. Am. Coll. Cardiol. 73 (2019) e285–e350.

[91] MF Piepoli, AW Hoes, S. Agewall et al., eurooppalaiset suuntaviivatsydän-ja verisuonitautiehkäisy kliinisessä käytännössä: Euroopan kardiologiseuran ja muiden järjestöjen kuudes yhteinen työryhmä sydän- ja verisuonitautien ehkäisystä kliinisessä käytännössä (johon kuuluu 10 järjestön edustajat ja kutsutut asiantuntijat). ja kuntoutus (EACPR), Eur. Heart J. 37 (2016) (2016) 2315–2381.

[92] RM Conroy, K. Pyor ¨ ¨ala, ¨ AP Fitzgerald, et ai., Estimation of kymmenen vuoden kuolemaan johtavien sydän- ja verisuonitautien riski Euroopassa: SCORE-projekti, Eur. Heart J. 24 (2003) 987–1003.

[93] M. Zhuo, MY Jiang, R. Song, et ai., Albuminurian korkea esiintyvyys ja alhainen tietoisuus yhteisössä KDSAP:ssa, Kidney Int. Rep. 5 (2020) 475–484.

[94] DK Sandsmark, SR Messe, X. Zhang, et ai., Proteinuria, mutta ei eGFR, ennustaa aivohalvausriskiä kroonisessa munuaissairaudessa: krooninen munuaisten vajaatoiminnan kohorttitutkimus, Stroke 46 (2015) 2075–2080.

[95] FLJ Visseren, F. Mach, YM Smulders et ai., ESC Guidelines onsydän-ja verisuonitautiehkäisy kliinisessä käytännössä, Eur. Heart J. 2021 (2021).

[96] K. Matsushita, SK Jassal, Y. Sang et ai., Munuaissairauksien mittausten sisällyttäminen kardiovaskulaaristen riskien ennustamiseen: kehitys ja validointi 9 miljoonalla aikuisella 72 tietojoukosta, EClinicalMedicine 27 (2020) 100552.

[97] GJ Pearson, G. Thanassoulis, TJ Anderson, et ai., Kanadan sydän- ja verisuoniyhdistyksen ohjeet dyslipidemian hallintaan aikuisten sydän- ja verisuonitautien ehkäisyyn, Can. J. Cardiol. 2021 (2021).

[98] C. Wanner, M. Tonelli, Munuaistauti, Maailmanlaajuisten tulosten parantaminen lipidien ohjeistuksen kehittämistyöryhmä, M, KDIGO kliinisen käytännön ohje CKD:n lipidien hallintaan (krooninen munuaissairaus): tiivistelmä suosituksista ja kliininen lähestymistapa potilaaseen, Kidney Int. 85 (2014) 1303–1309.

[99] K. Matsushita, Y. Sang, J. Chen, et ai., Uusi "predictor Patch" -menetelmä ennustajien lisäämiseksi käyttämällä arvioita ulkopuolisista tietojoukoista - Käsitteen todistettu tutkimus, joka lisää munuaismittauksia kardiovaskulaarisen kuolleisuuden ennustamiseen, Circ. . J. 83 (2019) 1876–1882.

[100] K. Matsushita, SK Jassal, Y. Sang et ai., Munuaistautimittausten sisällyttäminen sydän- ja verisuoniriskin ennusteeseen: kehittäminen ja validointi 9 miljoonalla aikuisella 72 tietojoukosta, EClinicalMedicine (2020).

[101] ST Normand, ME Glickman, RG Sharma et ai., Pääsyominaisuuksien käyttö iäkkäiden potilaiden sydäninfarktin lyhytaikaisen kuolleisuuden ennustamiseen. Cooperative Cardiovascular Projectin tulokset, J. Am. Med. Assoc. 275 (1996) 1322–1328.

[102] CB Granger, RJ Goldberg, O. Dabbous, et ai., Sairaalakuolleisuuden ennustajat akuuttien sepelvaltimotapahtumien maailmanlaajuisessa rekisterissä, Arch. Harjoittelija. Med. 163 (2003) 2345–2353.

[103] A. Halkin, M. Singh, E. Nikolsky, et ai., Prediction of mortality after primaar perkutaaninen sepelvaltimointerventio akuutin sydäninfarktin vuoksi: CADILLAC-riskipisteet, J. Am. Coll. Cardiol. 45 (2005) 1397–1405.

[104] PN Peterson, JS Rumsfeld, L. Liang, et ai., American Heart Associationin validoitu riskipisteet sairaalassa kuolleille potilaille, joilla on sydämen vajaatoiminta, saavat ohjeohjelman, Circ. Cardiovasc. Laatu Tulokset 3 (2010) 25–32.

[105] F. Mach, C. Baigent, AL Catapano, et ai., 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipides: lipid modifikation to vähentää kardiovaskulaarista riskiä, ​​Eur. Heart J. 41 (2020) 111–188.

[106] Y. Mok, SH Ballew, Y. Sang et ai., Albuminuria kardiovaskulaaristen tulosten ennustajana potilailla, joilla on akuutti sydäninfarkti, J. Am. Sydän. Assoc. 8 (2019), e010546.

[107] G. Berton, R. Cordiano, R. Palmieri, et ai., Mikroalbuminuria akuutin sydäninfarktin aikana; vahva ennustaja 1-vuoden kuolleisuuteen, Eur. Heart J. 22 (2001) 1466–1475.

[108] B. Nazer, KK Ray, SA Murphy, et ai., Virtsan albumiinipitoisuus ja pitkäaikainen kardiovaskulaarinen riski akuutissa sepelvaltimotautipotilaissa: PROVE IT-TIMI 22 -alatutkimus, J. Thromb. Trombolysis 36 (2013) 233–239.

[109] A. Akerblom, RM Clare, Y. Lokhnygina et ai., Albuminuria ja kardiovaskulaariset tapahtumat potilailla, joilla on akuutti sepelvaltimotauti: tulokset TRACER-tutkimuksesta, Am. Heart J. 178 (2016) 1–8.

[110] PK Whelton, RM Carey, WS Aronow et ai., 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Ohjeet sairauksien ehkäisemiseksi, havaitsemiseksi, arvioimiseksi ja hallintaan. korkea verenpaine aikuisilla: American College of Cardiology/American heart Association -työryhmän raportti kliinisen käytännön ohjeista, J. Am. Coll. Cardiol. 71 (2018) e127–e248.

[111] MS Sabatine, RP Giugliano, AC Keech et ai., Evolokumabi ja kliiniset tulokset potilailla, joilla onsydän-ja verisuonitauti, N. Engl. J. Med. 376 (2017) 1713–1722.

[112] B. Zinman, C. Wanner, JM Lachin, et ai., Empagliflozin, kardiovaskulaariset tulokset ja kuolleisuus tyypin 2 diabeteksessa, N. Engl. J. Med. 373 (2015) 2117–2128.

[113] CP Cannon, B. Cariou, D. Blom, et ai., Alirokumabin tehokkuus ja turvallisuus korkean kardiovaskulaarisen riskin potilailla, joilla on riittämättömästi hallinnassa oleva hyperkolesterolemia maksimaalisilla statiiniannoksilla: ODYSSEY COMBO II satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, Eur. Heart J. 36 (2015) 1186–1194.

[114] B. Neal, V. Perkovic, KW Mahaffey et ai., Canagliflozin and kardiovaskulaariset ja munuaistapahtumat tyypin 2 diabeteksessa, N. Engl. J. Med. 377 (2017) 644–657.

[115] C. Wanner, SE Inzucchi, JM Lachin, et ai., Empagliflozin and progression of munuaissairauden tyypin 2 diabeteksessa, N. Engl. J. Med. 375 (2016) 323–334.

[116] LA Inker, CH Schmid, H. Tighiouart, et ai., Estimateing glomerulaarinen suodatusnopeus seerumin kreatiniinista ja kystatiinista C, N. Engl. J. Med. 367 (2012) 20–29.

[117] American Diabetes, A, 8,Sydän-ja verisuonitautija riskienhallinta, Diabetes Care 39 (Suppl 1) (2016) S60–S71.

[118] PA James, S. Oparil, BL Carter et al., 2014 näyttöön perustuva ohje aikuisten korkean verenpaineen hallintaan: kahdeksanteen kansalliseen sekakomiteaan (JNC 8) nimitettyjen paneelin jäsenten raportti, J. . Olen. Med. Assoc. 311 (2014) 507–520.

[119] N. Stempniewicz, JA Vassalotti, JK Cuddeback et ai., Kroonisen munuaissairauden testaus tyypin 2 diabetesta sairastavien perusterveydenhuollon potilaiden keskuudessa 24 yhdysvaltalaisen terveydenhuollon organisaatiossa, Diabetes Care (2021).

[120] National Institute for Health and Care Excellence Guideline for Chronic Kidney Disease, 2021. https://www.nice.org.uk/guidance/gid-ng10118/docume nts/draft-guideline.

[121] CB Litvin, JM Hyer, SM Ornstein, Kliinisen päätöksenteon tuen käyttö kroonisen munuaissairauden (CKD) perushoidon tunnistamisen ja hoidon parantamiseksi, J. Am. Hallitus Fam. Med. 29 (2016) 604–612.

[122] N. Tangri, LA Stevens, J. Griffith, et ai., Ennustava malli kroonisen munuaissairauden etenemiselle munuaisten vajaatoiminnaksi, J. Am. Med. Assoc. 305 (2011) 1553–1559.

[123] N. Tangri, ME Grams, AS Levey, et ai., Monikansallinen arviointi yhtälöiden tarkkuudesta munuaisten vajaatoiminnan riskin ennustamiseksi: meta-analyysi, J. Am. Med. Assoc. 315 (2016) 164–174.

[124] Munuaistauti: Maailmanlaajuisten tulosten parantaminen (KDIGO) CKD (krooninen munuaissairaus)Työryhmä. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for Evaluation and Management of krooninen munuaissairaudet, Kidney inter, Suppl. 3 (1) (2013) 1–150.

[125] Y. Mok, SH Ballew, RB Stacey et ai., Albuminuria ja ennuste ateroskleroottista kärsivien henkilöiden keskuudessasydän-ja verisuonitauti, J. Am. Coll. Cardiol. 78 (1) (2021) 87–89.