Keski-Pontinen myelinolyysi karbamatsepiinin aiheuttaman sopimattoman antidiureettisen hormonin oireyhtymän kanssa ja sen hallinta: tapausraportti ja kirjallisuuskatsaus
Jul 20, 2023
Abstrakti
Hyper- tai hypoosmolaaristen tilojen aggressiivinen hoito voi laukaista osmoottisen demyelinaatio-oireyhtymän. Kuvaamme tapausta 53--vuotiaasta miehestä, joka alkoi käyttää karbamatsepiinia kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoitoon ja jolla myöhemmin diagnosoitiin karbamatsepiinin aiheuttama oireyhtymä, jossa antidiureettisen hormonin eritys ei ole asianmukaista.
Klikkaa nähdäksesi testosteronin cistanche deserticola vs tubulosa
Potilaan henkinen tila parani vähitellen, kun hyponatremia korjattiin käyttämällä 3 prosentin normaalia suolaliuosta ja tukihoitoa. Potilas saapui poliklinikalle hämmentyneenä ja aistinvaraisesti muuttuneena. Aivojen tietokonetomografia osoitti diffuusia aivoatrofiaa ja periventrikulaarista iskemiaa demyelinaatiomuutoksia, ja magneettikuvaus osoitti parannetun osan aivorungossa, joka sisälsi silmukan, mikä viittaa osmoottisiin demyelinaation muutoksiin.
Hengitystuki ja tukihoito aloitettiin ja hyponatremia korjattiin. Vaikka potilas menestyi hyvin hoidossa, hänen ennusteensa oli edelleen synkkä, joten hänet lähetettiin kotiin seurantaohjeiden kanssa.
Johdanto
Osmotic demyelination syndromes, such as central pontine myelinolysis (CPM), cause damage to several brain regions, most frequently the pons. The fundamental pathophysiology is not hyponatremia per se but rather the quick correction (>12 mekv/l 24 tunnin aikana) hyponatremiaa [1]. CPM voi esiintyä myös lievässä hyponatremiassa, jossa korjausnopeus on hitaampi. Yleensä se kuitenkin tapahtuu, kun veren natriumtason korjaus ylittää arvon 12 mekv/l/vrk [2].
On tärkeää ottaa huomioon muita laukaisevia muuttujia, kuten krooninen maksasairaus, diabetes ja alkoholismi. Vaikka monia esityksiä on dokumentoitu, potilailla on usein nopeasti eteneviä neurologisia oireita ja muutoksia henkisessä tilassa, dysfagiaa ja dysartriaa [2-4]. Tämä sairaus etenee nopeasti ja on yleensä tappava. Diagnoosin vahvistamiseen käytetään kuvantamista, ja magneettikuvaus (MRI) on suositeltu kuvantamismenetelmä, koska valkoisen aineen hyperintensiteetti verrattuna tietokonetomografiaan (CT) ja hypoattenuaatio näkyy tyypillisessä T2-painotetussa magneettikuvauksessa [3,4 ].
Taustasyyn hoito yhdistetään tukihoitoon hoitona. Uusimmat tutkimukset ovat paljastaneet merkittävästi parantuneen ennusteen, ja suotuisa lopputulos noin 33-50 prosentilla potilaista. Sitä vastoin ennen puoliväliä tehdyt tutkimukset osoittivat, että kuolleisuusaste oli 90-100 prosenttia. Noin 24-39 prosenttia potilaista saavuttaa ratkaisun, ja 16-34 prosenttia potilaista on itsenäisiä kaikissa päivittäisissä toimissa [5-7].
Sitä vastoin noin 33-55 prosenttia potilaista joko ei tarvitse hoitoa, tarvitsee lopulta hoitoa tai kuolee. Hyponatremia, johon liittyy samanaikainen hypokalemia, 114 mmol/l vakava hyponatremia ja havaittava vireyden heikkeneminen ovat merkkejä huonoista tuloksista. Huolimatta osmoottisen demyelinaatiooireyhtymän kehittymisen viivästymisestä, hyponatremian asteittaisesta palautumisesta ja oireiden vakavuudesta, CPM tekee tästä tapauksesta erityisen huomionarvoisen.
Lisäksi valppauden ja seurannan vaikeutta lisää samanaikainen psykiatrinen häiriö.
Tapauksen esittely
Päivystykseen tuotiin 53--vuotias mies, jonka pääasialliset valitukset lisääntyneestä virtsaamistiheydestä, kuukauden ajan yleistyneestä heikkoudesta, huimauksesta ja muuttuneesta käyttäytymisestä kolmen viime päivän aikana. Hänen aiempi sairaushistoriansa paljasti kroonisen subduraalisen hematooman, jonka vuoksi hänelle tehtiin dekompressiivinen kraniektomia kolme vuotta sitten, ja kaksisuuntainen mielialahäiriö viimeisten 20 vuoden ajan. Hän noudatti lääkitystään, joka sisälsi karbamatsepiinia 300 mg kahdesti vuorokaudessa ja loratsepaamia 2 mg kerran päivässä.
Fyysisessä tarkastuksessa verenpaine oli 114/76 mmHg, pulssi 84/minuutti ja SpO2 oli 97 prosenttia huoneilmassa. Hän näytti kalpealta, ikterus oli läsnä ilman poljinturvotusta, ja hänen Glasgow Coma Scale (GCS) -pistemääränsä oli 13/15. Systeeminen tutkimus oli normaalin rajoissa. Hänellä ei ollut aiemmin ollut kuumetta, dysuriaa, nokturiaa tai hematuriaa. Rutiininomaiset epänormaalit biokemialliset parametrit sisäänpääsyn yhteydessä on esitetty taulukossa 1. Kaikki tutkimukset viittasivat vakavaan hyponatremiaan, ja plasman osmolaliteetti oli alle 275 mOsm/kg.
Täydellinen virtsan analyysi paljasti korkean virtsan natriumin (39 mEq/l) ja virtsan osmolaalisuuden (111 mOsm/kg). Endokriiniset ja psykiatriset lausunnot saatiin. Kliiniset oireet ja laboratoriotutkimukset yhdistämisen jälkeen tehtiin väliaikainen diagnoosi lääkkeiden aiheuttamasta sopimattoman antidiureettisen hormonin (SIADH) oireyhtymästä.
Karbamatsepiinin käyttö lopetettiin välittömästi, ja hänet hoidettiin vakavasta hyponatremiasta 24 tunnin ajan käyttämällä 3 prosentin normaalia suolaliuosta nopeudella 0,5 mekv/l tunnissa ja tukihoitoa. Hän reagoi hyvin hoitoon, ja elektrolyyttitasapainon epätasapaino korjattiin onnistuneesti, kuten taulukosta 1 on esitetty. Hänet kotiutettiin viidentenä päivänä sairaalahoitoon tultuaan kliinisten oireidensa parantumisen jälkeen. Hänen psykiatrinen lääkityksensä vaihdettiin myös tablettiin haloperidoli 2,5 mg kahdesti vuorokaudessa, melatoniini 10 mg kerran vuorokaudessa ja ketiapiini 25 mg tarpeen mukaan.
Kahden viikon seurannan jälkeen hän ilmaisi jälleen hämmennystä ja aistimuutoksia, mitä seurasi epäselvä puhe ja kävelyvaikeudet. Systeemitutkimus paljasti hyperrefleksian, hypertonisuuden kaikissa raajoissa, nystagman ja oftalmoplegian. Hänet otettiin teho-osastolle ja intuboitiin huonon GCS:n ja lisääntyneen aspiraatioriskin vuoksi. Hänelle tehtiin CT-aivot, jotka paljastivat glioosin oikealla etu- ja vasemmalla parietaalialueella ja diffuusia aivoatrofiaa, johon liittyi periventrikulaarisia iskeemisiä demyelinaatiomuutoksia (kuvat 1A, 1B). MRI paljasti tehostuvan vaurion aivorungossa, mukaan lukien pons, mikä viittaa osmoottisiin demyelinaation muutoksiin (kuva 2).
Hän sai tukevaa hoitoa, ja elektrolyyttitasapaino korjattiin. Potilaan hoidossa omaksuttiin monitieteinen lähestymistapa erilaisiin erikoisaloihin. Lopulta hän reagoi hoitoon ja tuli tajuihinsa päivänä seitsemän; jäykkyys ja hyperrefleksia kuitenkin jatkuivat. Hänet kotiutettiin jatkuville fyysisille kuntoutusjaksoille säännöllisin seurannan kera.
Keskustelu
CPM on kliinisesti vaihteleva demyelinisoiva häiriö [8]. Ekstrapontiinimyelinolyysi (EPM) tai keskus- ja ekstrapontiinimyelinolyysi ovat kaksi termiä, joita käytetään kuvaamaan tilaa, kun demyelinaatiota havaitaan sillan ulkopuolella [9]. Sairauden vakavuus voi vaihdella satunnaisesta oireettomasta havaitsemisesta kuvantamisessa koomaan tai kuolemaan. Tyypillinen neuropsykiatristen oireiden yhdistelmä, kuten emotionaalinen labilisuus, estohäiriöt ja muut omituiset käytökset, voidaan nähdä.
CPM:n neurologisia oireita ovat yleistyneet kohtaukset, sekavuus, kävelyn epävakaus ja dysartria [10]. Yleisin CPM:n syy on hyponatremian nopea korjaus potilailla, joilla on elektrolyyttistressiä aiheuttavia tiloja, kuten alkoholismi, immunosuppressio elinsiirron jälkeen, aliravitsemus taustalla oleviin sairauksiin, maha-suolikanavan sairaudet, joihin liittyy akuutteja elektrolyyttihäiriöitä, SIADH, munuaissairaus ja korkea intensiteetti. harjoitus [11,12].
Akuutti hyponatremia (48-tunnin kehitys) johtaa tyypillisesti vakavampaan potilaan oireeseen kuin krooninen hyponatremia (yli 48-tuntia kestävä kehitys). Silti krooninen hyponatremia voi viitata suurempaan riskiin CPM:lle johtuen kompensaatiomekanismeista, joihin liittyy liuenneen aineen hävikki, mikä lisää potilaiden riskiä CPM:n kehittymiselle [13].
Vesi siirtyy verenkierrosta aivoihin hyponatremian akuutin vaiheen aikana, jolloin aivosolut laajenevat [14]. Aivosolut menettävät nopeasti epäorgaanisia osmolyyttejä palauttaakseen normaalin solutilavuuden vasteena hyponatremialle. Aivot voivat nopeasti varastoida elektrolyyttejä palatakseen normaaliin osmoottiseen tasapainoon, jos hyponatreeminen tila korjataan tämän akuutin vaiheen aikana. Ainoastaan haavoittuvimmassa asemassa olevat potilaat, kuten kuukautiset ja hypoksemiapotilaat, kärsivät todennäköisesti aivovauriosta tilavuuden vähenemisen ja aineenvaihduntatuotteiden häiriintymisen vuoksi.
Jos hyponatreeminen tila jatkuu, aivosolujen on myös poistettava orgaaniset osmolyytit (kuten tauriini ja glutamiini) ja elektrolyytit palatakseen täysin normaaliin solutilavuuteen. Elektrolyytteihin verrattuna orgaaniset osmolyytit liikkuvat paljon hitaammin solunsisäisestä tilavuudesta solunulkoiseen [5]. Jotta aivot olisivat osmoottisessa tasapainossa veren kanssa, aivosolujen intrasellulaarisen osmolaliteetin on oltava alhainen kroonisessa hyponatremiatilassa, kun aivosolujen tilavuus on normaali [9].
Hyponatremia on korjattava hitaasti, jotta aivosoluille jää riittävästi aikaa sekä epäorgaanisten että orgaanisten osmolyyttien takaisin hankkimiseen. Veri-aivoesteen toimintaa voi toisinaan heikentää kroonisen hyponatremian nopean korjaamisen aiheuttama osmoottinen stressi, mikä voi viitata verisuonten endoteelisolujen tiiviiden yhteyksien löystymiseen [6].
Tämä menettely saattaa antaa haitallisille kemikaaleille (komplementtijärjestelmän) pääsyn myeliiniin. On myös ehdotettu, että verisuonten endoteelisolut vapauttavat muita aineita, kuten plasminogeeniaktivaattoreita ja sytokiinejä, osmoottisen stressin alaisena, jotka voivat vahingoittaa myeliiniä. Toinen selitys on, että myeliinin hajoaminen johtuu heikentyneestä kaliumin imeytymisestä, jota on äskettäin ehdotettu muihin demyelinisoiviin sairauksiin. Tätä tukee Rosenthal-kuituja muistuttavien rakenteiden löytö perivaskulaarisista astrosyyteistä [15].
Hyponatremia on monien neuropsykiatristen lääkkeiden mahdollinen sivuvaikutus. Noin 10-25 prosentilla niistä, joilla on jatkuva mielisairaus, voi olla primaarinen polydipsia, mikä lisää hyponatremian ja varhaisen kuoleman riskiä [16]. Karbamatsepiini, serotoniinin takaisinoton estäjät (SSRI:t), trisykliset masennuslääkkeet, opioidit ja monien psykoosilääkkeiden käyttö ovat pääasiallisia päivittäin käytettyjä lääkeryhmiä neuropsykiatriassa, jossa hyponatremia on sivuvaikutus tai raportoitu esiintyvän käytön jälkeen [17].
Muita usein määrättyjä lääkkeitä, jotka lisäävät hyponatremian riskiä, ovat suolaa menettävät diureetit, tupakka, ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet ja asetaminofeeni [16,17]. Perusteellinen kliininen arviointi ja neste- ja elektrolyyttitasapainon ymmärtäminen ovat tarpeen, jotta voidaan päättää, korjataanko hyponatremia aluksi normaalilla suolaliuoksella vai paljon hitaammin hypertonisella 3-prosenttisella suolaliuoksella lyhyitä aikoja. Vaikeassa hyponatremiassa (natrium<120 mEq/L) with neurologic symptoms, a hypertonic solution of 3% saline should be administered.
Jos neurologiset oireet puuttuvat, ensisijaisesti tulee keskittyä natriumin hitaaseen korjausnopeuteen suonensisäisten nesteiden avulla, jotta saavutetaan nopeus, joka ei ylitä {{0}} mekv/l 24 tunnin aikana. Nesteiden infuusion aikana on välttämätöntä seurata seerumin natriumpitoisuutta 4–6 tunnin välein. Natriumtasoja voidaan seurata tunnin välein, jos natriumissa on vakavia poikkeamia. Yleinen tavoite on korjata seerumin natriumia nopeudella, joka ei ylitä 0,5 mekv/tunti [9,12].
Seerumin natriumtaso on tarkistettava koko stabilointivaiheen ajan. Koska vasopressiini on ratkaisevan tärkeä suolan ja veden oikean tasapainon ylläpitämiseksi, konivaptaani, vasopressiini V1A/V2-reseptorin salpaaja, voi auttaa akuutin euvoleemisen hyponatremian hoidossa [3,15]. CPM:n jälkeen potilaille saattaa olla tulossa uusia hoitoja. On havaittu, että plasmafereesi ja suonensisäinen immunoglobuliiniinjektio parantavat tuloksia. Steroidit, oireenmukaiset lääkkeet tiettyihin neurologisiin tai neuropsykiatrisiin oireisiin sekä psykoterapiat tai käyttäytymistoimenpiteet, jos psykogeenistä polydipsiaa esiintyy, ovat muita mahdollisia hoitoja.
Johtopäätökset
CPM karbamatsepiinin aiheuttaman SIADH:n kanssa on erittäin harvinainen, ja sillä on korkea sairastuvuus ja kuolleisuus. CPM on edelleen ehto neuropsykiatreille, erityisesti kun otetaan huomioon useiden neuropsykiatristen lääkkeiden, erityisesti karbamatsepiinin, käyttö ja psykiatriset sairaudet, joissa hyponatremia on mahdollinen riski ja vaatii seerumin elektrolyyttien tarkkaa seurantaa. Ennaltaehkäisy on avainasemassa, sillä nykyinen hoito johtaa harvoin täydelliseen paranemiseen.
Viiterenssejä
1 Lamotte G: Keskipisteen myelinolyysi toissijaisena hyponatremian nopean korjauksen historiallisen näkökulman seurauksena tohtori Robert Laurenon kanssa. Neurol Sei. 2021, 42:3479-83. 10,1007/s10072-021-05301-3
2. Singh TD, Fugate JE, Rabinstein AA: Keskipiste ja ekstrapontiini myelinolyysi: systemaattinen katsaus. Eur J Neurol. 2014, 21:1443-50. 10.1111/ene.12571
3. Lambeck J, Hieber M, Dreßing A, Niesen WD: Keskipisteen melanoosi ja osmoottinen demyelinaation oireyhtymä. Dtsch Arztebl Int. 2019, 116:600-6. 10.3238/arztebl.2019.0600
4. King JD, Rosner MH: Osmoottinen demyelinaatiosyndrooma. Olen J Med Sci. 2010, 339:561-7. 10.1097/MAJ.0b013e3181d3cd78
5. Alleman AM: Osmoottinen demyelinaatiooireyhtymä: Keskipisteen myelinolyysi ja ekstrapontiinimyelinolyysi. Seminin ultraääni CT MR. 2014, 35:153-9. 10.1053/j.sult.2013.09.{8}}. Graff-Radford J, Fugate JE, Kaufmann TJ, Mandrekar JN, Rabinstein AA: Keskipisteen myelinolyysioireyhtymän kliiniset ja radiologiset korrelaatiot. Mayo Clin Proc. 2011, 86:1063-7. 10.4065/mcp.2011.0239
7. Tan AH, Lim SY, Ng RX: Osmoottinen demyelinaatiooireyhtymä, johon liittyy kehittyviä liikehäiriöitä. JAMA Neurol. 2018, 75:888-9. 10.1001/jamaneurol.2018.0983
8. Bose P: Keskipisteen myelinolyysi ja osmoottiset demyelinaation oireyhtymät: avoin ja kiinni tapaus? Acta Neurol Belg. 2021, 121:849-58. 10,1007/s13760-021-01634-0
9. Kleinschmidt-Demasters BK, Rojiani AM, Filley CM: Keski- ja ekstrapontiini myelinolyysi: silloin...ja nyt. J Neuropathol Exp Neurol. 2006, 65:1-11.
10.1097/01.jnen.0000196131.72302.{5}}. Seok JI, Lee DK, Kang MG, Park JH: Neuropsykologiset löydökset ekstrapontiinimyelinolyysistä ilman keskuspisteen myelinolyysiä. Behav Neurol. 2007, 18:131-4. 10.1155/2007/980643
11. Norenberg MD: Keskipisteen myelinolyysi: historialliset ja mekaaniset näkökohdat. Metab Brain Dis. 2010, 25:97-106. 10,1007/s11011-010-9175-0
12. Peri A: Hyponatremian hoito: syyt, kliiniset näkökohdat, erotusdiagnoosi ja hoito. Asiantuntija Rev Endocrinol Metab. 2019, 14:13-21. 10.1080/17446651.2019.1556095
13. Odier C, Nguyen DK, Panisset M: Keskipiste ja ekstrapontiini myelinolyysi: epilepsiasta ja muista ilmenemismuodoista kognitiiviseen ennusteeseen. J Neurol. 2010, 257:1176-80. 10,1007/s00415-010-5486-7
14. Pasantes-Morales H, Cruz-Rangel S: Aivojen tilavuuden säätely: osmolyytit ja akvaporiini perspektiivit. Neurotiede. 2010, 168:871-84. 10.1016/j.neuroscience.2009.11.074
15. Lohrberg M, Winkler A, Franz J, et ai.: Astrosyyttien puute estää parenkymaalisia oligodendrosyyttien esiastesoluja saavuttamasta myelinoivaa tilaa osmolyytin aiheuttamassa demyelinaation yhteydessä. Acta Neuropathol Commun. 2020, 8:224. 10,1186/s40478-020-01105-2
16. Crosland L, Longcroft-Wheaton G, Fraser J, Stone A: Masennuslääkkeet, tiatsididiureetit ja alkoholismi: Keskipisteen myelinolyysi odottaa tapahtumista? Br J Hosp Med (Lontoo). 2009, 70:296-7. 10.12968/hmed.2009.70.5.42237
17. Saner FH, Koeppen S, Meyer M, et ai.: Keskipisteen myelinolyysin hoito plasmafereesillä ja immunoglobuliineilla maksansiirtopotilaalla. Transpl Int. 2008, 21:390-1. 10.1111/j.{6}}.2007.00608.x
