Syöpään liittyvä väsymys: mekanismit, riskitekijät ja hoidot

Yhteystiedot: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 Sähköposti:audrey.hu@wecistanche.com

Julienne E. Bower, Ph.D.

Abstrakti

Väsymyson yksi syövän ja sen hoidon yleisimmistä ja ahdistavimmista sivuvaikutuksistavoi jatkua vuosia hoidon päättymisen jälkeen muuten terveillä eloonjääneillä.Syöpään liittyvä väsymysaiheuttaa häiriöitä kaikilla elämänlaadun osa-alueilla ja voi olla riskitekijä eloonjäämisen heikkenemiselle. Syöpäpotilaiden väsymyksen esiintyvyys ja kulku on hyvin karakterisoitu, ja taustalla olevia biologisia mekanismeja ymmärretään yhä enemmän. Tulehdus on noussut keskeiseksi biologiseksi reitiksi syöpään liittyvään väsymykseen, ja tutkimukset dokumentoivat tulehduksen ja väsymyksen merkkiaineiden välisiä yhteyksiä ennen hoitoa, sen aikana ja erityisesti sen jälkeen. Syöpään liittyvän väsymyksen kokemuksissa on huomattavaa vaihtelua, joka ei selity sairaudella tai hoitoon liittyvillä ominaisuuksilla, mikä viittaa siihen, että isäntätekijöillä voi olla tärkeä rooli tämän oireen kehittymisessä ja jatkumisessa. Itse asiassa pitkittäistutkimukset ovat alkaneet tunnistaa geneettisiä, biologisia, psykososiaalisia ja käyttäytymiseen liittyviä riskitekijöitä.syöpään liittyvä väsymys. Koska syöpään liittyvä väsymys on monitekijäinen, satunnaistetuissa kontrolloiduissa tutkimuksissa on tutkittu erilaisia ​​interventiomenetelmiä, mukaan lukien fyysinen aktiivisuus, psykososiaalinen, mielen ja kehon hoito sekä farmakologiset hoidot. Vaikka tällä hetkellä ei ole olemassa kultastandardia väsymyksen hoidossa, useilla näistä lähestymistavoista on ollut myönteisiä vaikutuksia, ja niitä voidaan suositella potilaille. Tämä raportti tarjoaa tieteen tilan katsauksen mekanismeista, riskitekijöistä ja interventioistasyöpään liittyvä väsymys, keskittyen viimeaikaisiin pitkittäistutkimuksiin ja satunnaistettuihin tutkimuksiin, jotka on kohdistettu väsyneille potilaille.

Avainsanat:Syöpään liittyvä väsymys

JOHDANTO

Huolimatta syöpään liittyvän väsymyksen yleisyydestä ja kielteisistä vaikutuksista, tämä oire on raportoitu liian vähänpotilaiden ja kliinikkojen alihoitoa18. Yksi väsymyksen arvioinnin ja hallinnan esteistä voi olla tiedon puute tämän oireen taustalla olevista mekanismeista, riskitekijöistä ja tehokkaista hoidoista. Tämä katsaus tekee yhteenvedon viimeaikaisesta työstä syöpään liittyvän väsymyksen taustalla olevista biologisista mekanismeista keskittyen tulehdukseen keskeisenä reittinä. Lisäksi tutkitaan väsymyksen riskitekijöitä, sillä kasvava näyttö viittaa siihen, että vain tietyillä potilailla on riski saada vakavaa ja jatkuvaa väsymystä. Mahdollisten riskitekijöiden tunnistamista ovat helpottaneet viimeaikaiset pitkittäistutkimukset, joissa on arvioitu hoitoa edeltäviä riskitekijöitä hoidon aikana ja hoidon jälkeisessä väsymyksessä. Lopuksi tarkastellaan syöpään liittyvän väsymyksen hoitotoimenpiteitä, mukaan lukien fyysinen aktiivisuus, psykososiaalinen, mieli ja keho sekä farmakologiset lähestymistavat. Tässä painopiste on satunnaistetuissa kontrolloiduissa tutkimuksissa, jotka on kohdistettu erityisesti väsymykseen, ja erityisesti niihin, joihin on otettu väsyneitä potilaita.

MEKANISMIT SYÖPÄÄN LIITTYVÄN VÄSIMTYMISEEN

Syöpäpotilaiden väsymys on monitekijäinen, ja siihen voivat vaikuttaa useat demografiset, lääketieteelliset, psykososiaaliset, käyttäytymiseen liittyvät ja biologiset tekijät. Demografisten tekijöiden osalta siviilisääty ja tulot on joissakin raporteissa yhdistetty syöpään liittyvään väsymykseen, ja naimattomat potilaat, joiden kotitalouden tulot ovat alhaisemmat, raportoivat korkeammasta väsymyksestä6, 19. Tämä viittaa siihen, että kontekstuaaliset tekijät (esim. kumppani, joka voi tarjota instrumentaalista ja emotionaalista tukea) voi vaikuttaa tämän oireen kokemiseen. Muita mahdollisia vaikuttavia tekijöitä ovat muun muassa lääketieteelliset sairaudet, lääkkeet, ravitsemusongelmat, fyysinen kuntouttaminen, mielialahäiriöt ja fyysiset oireet20. Väsymystä esiintyy kuitenkin usein potilailla, jotka ovat muuten terveitä ja joilla on vain vähän, jos jokin näistä vaikuttavista tekijöistä, mikä viittaa siihen, että myös muut prosessit voivat olla toiminnassa. On huomattava, että hoitoon liittyvät tekijät (esim. hoidon tyyppi, annosintensiteetti) eivät johdonmukaisesti liity väsymykseen etenkään hoidon jälkeisellä jaksolla.

Useita CRF:n biologisia mekanismeja on ehdotettu ja tutkittu viimeisen kahden vuosikymmenen aikana21, 22. Näitä ovat anemia, sytokiinien häiriöt, hypotalamus-aivolisäke-lisämunuaisen (HPA) akselin häiriöt, viiden hydroksitryptofaanin (5-HT) välittäjäaineen säätelyhäiriöt. ja muun muassa muutoksia adenosiinitrifosfaatissa ja lihasten aineenvaihdunnassa. Tähän mennessä mekanismi, joka on kerännyt eniten empiiristä huomiota ja tukea, on sytokiinien säätelyhäiriö, jossa keskitytään tulehdusta edistäviin sytokiineihin.

Tulehdus ja syöpään liittyvä väsymys

Mahdollisuus, että tulehdusprosessit voivat olla osallisena syöpään liittyvän väsymyksen etiologiassa, perustuu hermo-immuunisignaloinnin perustutkimukseen. Tämä työ on osoittanut, että perifeeriset tulehdukselliset sytokiinit voivat viestittää keskushermostoa aiheuttamaan väsymyksen oireita ja muita käyttäytymismuutoksia hermoprosessien muutosten kautta23, 24 (laatikko 2). Syövän yhteydessä tutkijat ovat ehdottaneet, että kasvaimet ja niiden hävittämiseen käytetyt hoidot voivat aktivoida tulehdusta edistävän sytokiiniverkoston, mikä johtaa väsymysoireisiin keskushermoston sytokiinisignaalien kautta25–27. Hoitoa edeltävänä aikana kasvain itse voi olla tulehdusta edistävien sytokiinien lähde28, 29, kun taas hoidon aikana sytokiinejä voi muodostua vasteena säteilyn tai kemoterapian aiheuttamille kudosvaurioille28, 30. Tulehdusvaste voi jatkua pitkään hoidon päättymisen jälkeen. kun isäntä yrittää käsitellä jatkuvaa patogeneesiä ja muutoksia homeostaasissa. On huomattava, että muut tekijät kuin syöpä ja sen hoito voivat vaikuttaa tulehdusaktiivisuuteen, mukaan lukien psykologinen, käyttäytymis- ja biologinen riski

tekijät. Tässä tarkastelemme ihmistutkimuksia, joissa on tutkittu potilaiden tulehduksen ja väsymyksen välisiä yhteyksiä ennen syöpähoitoa, sen aikana ja sen jälkeen. Näissä tutkimuksissa on tutkittu useita tulehdusmarkkereita, mukaan lukien proinflammatoristen sytokiinien IL-1, TNF- ja IL-6 verenkierrossa olevat pitoisuudet ja niiden aktiivisuuden markkerit, mukaan lukien IL-1 reseptorin antagonisti (IL-1RA), liukoinen TNF-reseptori (sTNFR), liukoinen IL-6-reseptori (sIL-6R) ja C-reaktiivinen proteiini (CRP). Myös muiden biologisten järjestelmien muutoksia, jotka on yhdistetty syöpään liittyvään väsymykseen, käsitellään.

Tulehdus ja väsymys ennen syöpähoitoa

Kourallinen tutkimuksia on tutkinut tulehduksen ja väsymyksen välisiä yhteyksiä ennen hoitoa. Potilailla, joilla oli äskettäin diagnosoitu akuutti myelooinen leukemia tai myelodysplastinen oireyhtymä, useiden tulehdusmerkkiaineiden tasot korreloivat väsymysoireiden kanssa31. Samanlaisia ​​tuloksia on saatu ennen leikkausta arvioiduilla munasarjasyöpäpotilailla tehdyissä tutkimuksissa, joissa havaittiin positiivinen yhteys plasman IL-6-pitoisuuksien ja väsymyksen välillä32, 33. Toisaalta äskettäisessä rintasyöpäpotilailla tehdyssä tutkimuksessa arvioitiin ennen leikkausta. leikkaukseen ei löytänyt kohonneita CRP-tasoja niillä, jotka luokiteltiin "väsyneiksi"34. On mahdollista, että pienet, paikalliset rintakasvaimet eivät tuota systeemisten sytokiinipitoisuuksien nousuja, jotka ovat riittäviä aiheuttamaan väsymyksen oireita. Toisessa äskettäin tehdyssä tutkimuksessa rintasyöpäpotilailla, jotka arvioitiin ennen kemoterapiaa, havaittiin, että väsymys liittyi CRP35:n nousuun; kuitenkin suurin osa tämän tutkimuksen potilaista arvioitiin leikkauksen jälkeen, jonka tiedetään saavan aikaan tulehdusvasteen.

Tulehdus ja väsymys syöpähoidon aikana

Sädehoito ja kemoterapia ovat kaksi yleisimmistä syövän hoitotyypeistä, ja molemmat liittyvät väsymyksen lisääntymiseen36 ja tiettyjen tulehdusmerkkiaineiden kohoamiseen37, 38. Siten tutkijat ovat olettaneet, että tulehdusta edistävien sytokiinien aktivoituminen voi myötävaikuttaa väsymykseen hoidon aikana. hoitoon. Hoidossa olevista potilaista tehdyt varhaiset raportit olivat ristiriitaisia, mahdollisesti johtuen tutkimusmenetelmien rajoituksista (mukaan lukien epästandardien sytokiinitasojen havaitsemiseen käytettyjen mittareiden käyttö) ja keskittyen sytokiinitasojen ja väsymyksen välisiin poikkileikkausyhdistyksiin39–42. Kuitenkin uudemmat raportit, joissa on käytetty sekamallianalyysejä ajan mittaan tapahtuvien muutosten mallintamiseen, ovat tuottaneet positiivisempia tuloksia. Tutkimuksessa potilailla, jotka olivat saaneet sädehoitoa varhaisen vaiheen rinta- tai eturauhassyövän vuoksi, havaitsimme, että tulehdusmerkkiaineiden CRP- ja IL-1-reseptoriantagonistien seerumipitoisuuksien nousu liittyi väsymyksen lisääntymiseen43. Vastaavasti kemoterapiaa saavien rintasyöpäpotilaiden IL-6-arvojen muutokset liittyivät hoidon aikana tapahtuviin väsymysmuutoksiin44. Wang ja kollegat tutkivat intensiivisesti sairauden oireita ja tulehdusmarkkereita potilailla, jotka saivat yhdistettyä säde- ja kemoterapiahoitoa paikallisesti edenneen kolorektaalisen, ruokatorven ja ei-pienisoluisen keuhkosyövän vuoksi45, 46. Nämä tutkijat dokumentoivat tulehdusmerkkiaineiden akuuttia lisääntymistä, joka korreloi väsymys ja muut näkyvät sairausoireet. Samanlaisia ​​vaikutuksia havaittiin tutkimuksessa henkilöillä, joille tehtiin allogeeninen hematopoieettinen kantasolusiirto (johon sisältyy suuriannoksinen kemoterapia) akuutin myelooisen leukemian ja myelodysplastisen oireyhtymän vuoksi47.

Tulehdus ja hoidon jälkeinen väsymys syövästä selviytyneillä

Vaikka väsymys yleensä vähenee syöpähoidon jälkeisenä vuonna, noin 20–30 prosenttia syövästä selviytyneistä ilmoittaa jatkuvasta väsymyksestä, joka voi kestää 5–10 vuotta hoidon jälkeen ja sen jälkeen8. Ryhmämme on dokumentoinut johdonmukaisia ​​muutoksia proinflammatorisessa sytokiiniverkostossa rintasyövästä selviytyneiden keskuudessa, joilla on jatkuvaa hoidon jälkeistä väsymystä, mukaan lukien verenkierron tulehdusmerkkiaineiden nousu48, 49 ja lisääntynyt solunsisäinen sytokiinituotanto monosyyttien toimesta LPS-stimulaation jälkeen49, 50. osoitettu yhteys väsymyksen ja liukoisen TNF-reseptorin tyypin II (sTNF RII) plasmatasojen kohoamisen välillä, TNF-aktiivisuuden alavirran merkkiaineen, rintasyövästä selviytyneillä kuukauden sisällä hoidon jälkeen; tämä yhteys oli erityisen vahva kemoterapiaa saaneiden naisten keskuudessa51.

Nämä havainnot on toistettu suuremmissa näytteissä rintasyövästä selviytyneistä. Esimerkiksi Alexander et ai. havaitsi merkittäviä CRP-arvojen nousuja rintasyövästä selviytyneillä, jotka täyttivät syöpään liittyvän väsymyksen tiukat kriteerit (n=60) verrattuna ei-väsymättömiin kontrolleihin (n=104)52. Keskimääräiset CRP-tasot olivat 3,91 mg/dl väsyneillä eloonjääneillä (vs. 2,74 ei-väsyneillä ryhmässä), mikä viittaa matala-asteiseen tulehdukseen. 633 rintasyövästä selvinneen otoksessa korkeampi CRP liittyi lisääntyneeseen todennäköisyyteen luokitella väsyneeksi, mikä hillitsi ikää, rotua, vaihdevuodet, masennuslääkkeiden/anksiolyyttisten lääkkeiden käyttöä, lääketieteellisiä muita sairauksia ja BMI53:a. Orre et al. havaitsi positiivisen yhteyden CRP:n ja väsymyksen välillä, joka pysyi merkittävänä iän, BMI:n, masennusoireiden, unihäiriöiden, lääkkeiden käytön ja itsensä arvioinnin jälkeen54. Tämä ryhmä on myös dokumentoinut positiivisen yhteyden tulehdusten välillä

markkerit ja väsymys pitkäaikaisilla kivessyövästä selviytyneillä55. Yhdessä harvoista pitkittäistutkimuksista, joissa tutkittiin tulehduksen ja väsymyksen välisiä yhteyksiä hoidon päättymisen jälkeen, Schrepf et ai. havaitsivat, että IL-6:n lasku korreloi munasarjasyöpäpotilaiden väsymyksen vähenemisen kanssa hoidon päättymisen jälkeisenä vuonna56.

Useat viimeaikaiset tutkimukset ovat tutkineet syöpään liittyvän väsymyksen molekyyliperustaa suorittamalla genominlaajuisia ilmentymisanalyysejä rintasyövästä selviytyneiden leukosyyteillä, joilla on jatkuva väsymys verrattuna ei-väsyneisiin eloonjääneisiin. Ryhmämme suorittamassa tutkimuksessa keskityttiin tulehdukseen liittyvien geenien transkriptioon, erityisesti niiden geenien, jotka reagoivat proinflammatoriselle NF-KB-transkription kontrollireitille57. Tulokset osoittivat, että rintasyövästä selviytyneet, joilla oli jatkuva väsymys, osoittivat lisääntynyttä proinflammatorisia sytokiinejä ja muita immunologisen aktivaation välittäjiä koodaavien geenien ilmentymistä. Lisäksi promoottoriin perustuvat bioinformaattiset analyysit osoittivat proinflammatoristen NF-KB/Rel-transkriptiotekijöiden lisääntyneen aktiivisuuden väsyneiden rintasyövästä selviytyneiden leukosyyteissä, mikä saattaa jäsentää havaitut erot tulehdukseen liittyvien geenien ilmentymisessä. Sitä vastoin Landmark-Hoyvikin et al. havaitsivat, että väsyneillä rintasyövästä selviytyneillä plasma- tai B-solureitteihin osallistuvien geenien ilmentyminen oli muuttunut58. Geeniekspression profilointia on käytetty myös eturauhassyöpäpotilaiden väsymykseen liittyvien geenitranskriptien tunnistamiseen, ja joitain alustavia todisteita tulehdukseen liittyvien geenien lisääntyneestä ilmentymisestä väsyneillä potilailla59, 60.

Soluimmuniteetti, piilevä viruksen uudelleenaktivoituminen ja väsymys

Syöpähoidot voivat aiheuttaa selkeitä ja pitkittyneitä muutoksia solujen immuunijärjestelmässä61, 62, mikä voi olla taustalla muutoksia tulehdusaktiivisuudessa ja siihen liittyvissä väsymysoireissa. Ryhmämme on dokumentoinut muutoksia T-solupopulaatioissa ja myelooisissa dendriittisoluissa rintasyövästä selviytyneillä, joilla on jatkuvaa väsymystä ja jotka korreloivat tulehdusprosessien kanssa49, 63. Muut ryhmät ovat osoittaneet globaalimpia muutoksia solujen immuunijärjestelmässä väsymyksen suhteen, mukaan lukien leukosyyttien nousut. Väsyneistä rintasyövästä selviytyneiden joukossa52, 58, vaikka näitä vaikutuksia ei olekaan johdonmukaisesti toistettu64. Yksi harvoista pitkittäistutkimuksista tällä alalla havaitsi, että kohonneet leukosyyttien määrät hoidon jälkeisenä aikana ennustivat jatkuvaa väsymystä 2–3 vuoden seurannan aikana rintasyövästä selviytyneillä65.

Toinen mahdollinen selitys syöpäpotilaiden kohonneille tulehdusprosesseille ja väsymykselle on piilevien herpesvirusten uudelleenaktivoituminen66, 67. Äskettäin rintasyöpäpotilailla ennen hoitoa suoritettu tutkimus havaitsi, että kohonneet sytomegaloviruksen (CMV) vasta-ainetiitterit liittyivät suurempaan väsymyksen todennäköisyyteen. , sekä korkeammat CRP68-tasot. Syöpähoidot, kuten kemoterapia, edistävät viruksen uudelleenaktivoitumista ja siihen liittyvää tulehdusmerkkiaineiden lisääntymistä69, millä voi olla pitkäaikaisia ​​vaikutuksia immuunisäätelyyn ja palautumiseen sekä väsymykseen ja muihin käyttäytymisoireisiin.

Neuroendokriiniset muutokset ja syöpään liittyvä väsymys

Hypotalamus-aivolisäke-lisämunuainen (HPA) -akselin säätelyhäiriö ja väsymys

HPA-akselin muutoksia on ehdotettu syöpään liittyvän väsymyksen taustalla joko suoraan tai tulehdusprosesseihin vaikuttavien vaikutusten kautta. HPA-akseli on tärkeä sytokiinituotannon säätelijä ja sillä on voimakkaita tulehdusta ehkäiseviä vaikutuksia70. Nämä vaikutukset voivat ilmetä glukokortikoidituotannon muutoksissa (mukaan lukien vuorokausiprofiilien säätelyhäiriöt) ja/tai glukokortikoidireseptorin (GR) herkkyyden heikkenemisenä hormoniligaatiolle71. Alustavat todisteet viittaavat siihen, että molemmissa reiteissä on muutoksia potilailla, joilla on syöpään liittyvää väsymystä. Mitä tulee kortisolin tuotantoon, rintasyövästä selviytyneet, joilla on jatkuva väsymys, osoittavat muutoksia vuorokausikortisolin jyrkkyydessä, ja iltakortisolitasot ovat kohonneet verrattuna ei-väsymättömiin kontrolleihin72. Väsyneillä rintasyövästä selviytyneillä on myös heikentynyt kortisolivaste psykologiseen stressiin73, jotka korreloivat stimuloidun sytokiinituotannon nousun kanssa ja voivat olla kohonneen tulehdusaktiivisuuden taustalla50. Tutkimukset eivät kuitenkaan ole osoittaneet muutoksia päivittäisessä kortisolin kokonaistuotannossa tai 24-tunnin virtsattomassa kortisolissa rintasyövästä selviytyneillä, joilla on hoidon jälkeinen väsymys52, 72. Munasarjasyöpäpotilailla korkeampi iltakortisolitaso ja vähentynyt kortisolin vaihtelu ovat liittyy väsymykseen ennen hoidon alkamista74, ja kortisoliprofiilien normalisoituminen seuraavana vuonna liittyy väsymyksen vähenemiseen56. Mitä tulee glukokortikoidireseptoriherkkyyteen, genominlaajuinen leukosyyttien transkriptioprofilointi väsyneiltä rintasyövästä selviytyneiltä osoitti geenien huomattavaa heikkenemistä glukokortikoidireseptorin vasteelementeillä, mikä viittaa toiminnalliseen GR-resistenssiin57. Vähentynyt GR-herkkyys voi myötävaikuttaa uupuneilla eloonjääneillä havaittuun NF-KB:n tonisoivaan nousuun, mikä on yhdenmukainen tutkimusten kanssa, jotka yhdistävät GR-herkkyyden lisääntymisen NF-KB-aktiivisuuden lisääntymiseen ei-syöpäpopulaatioissa75, 76.

Autonomisen hermoston säätelyhäiriöt ja väsymys

Alustavien raporttien mukaan autonomisen hermoston muutoksilla voi olla merkitystä myös syöpään liittyvän väsymyksen kannalta. Rintasyövästä selvinneiden tutkimuksessa väsymys liittyi kohonneisiin norepinefriinitasoihin (osoittaa lisääntynyttä sympaattista aktiivisuutta) ja pienempään sykkeen vaihteluun (osoittaa vähentynyttä parasympaattista aktiivisuutta) sekä levossa että vastauksena psykologiseen haasteeseen77. Toistimme äskettäin yhteyden syöpään liittyvän väsymyksen ja alemman lepo-HRV:n välillä otoksessa menopaussia edeltäneistä rintasyövästä selviytyneistä, joilla on erityinen kohonneen väsymyksen riski78. Kuten HPA-akseli, autonominen hermosto säätelee immuuni- ja tulehdusprosesseja79, mikä saattaa välittää vaikutuksia syöpään liittyvään väsymykseen. Yleensä sympaattisen hermoston aktiivisuus liittyy lisääntyneeseen tulehdusaktiivisuuteen, kun taas parasympaattisen hermoston aktiivisuus liittyy vähentyneeseen tulehdusaktiivisuuteen. Tulehdus ei kuitenkaan välittänyt yhteyttä alhaisen HRV:n ja väsymyksen välillä otoksessamme premenopausaalisista rintasyövästä selviytyneistä78, mikä viittaa siihen, että myös muut reitit voivat olla merkityksellisiä.

Yhteenveto biologisista mekanismeista

Kaiken kaikkiaan syöpäpotilailla ja selviytyneillä tehdyistä tutkimuksista saadut tulokset tukevat hypoteesia, että tulehdusprosessit aiheuttavat väsymystä hoidon aikana ja erityisesti sen jälkeen. Tulehduksen ja väsymyksen välinen yhteys on dokumentoitu ensisijaisesti rintasyövästä selviytyneillä, vaikka samanlaisia ​​vaikutuksia on havaittu myös munasarja- ja kivessyövästä selviytyneillä. Tärkeää on, että useimmat tällä alalla tehdyt tutkimukset ovat kontrolloineet mahdollisia biokäyttäytymiseen liittyviä sekaannuksia, mukaan lukien ikä ja BMI, mikä osoittaa, että nämä tekijät eivät johda tulehduksen ja väsymyksen välisiin yhteyksiin. Löydökset eivät ole täysin yhdenmukaisia, eikä assosiaatioita ole löydetty kaikissa potilasryhmissä80, kaikissa väsymyksen näkökohdissa55, 81 tai kaikista tulehdusmarkkereista51, 54. Tutkimusten välinen epäjohdonmukaisuus voi johtua eroista syöpään liittyvien määritelmien ja arvioiden välillä. väsymys, sairauteen ja hoitoon liittyvät ominaisuudet sekä immunologisten arviointien tyyppi (ja laatu). Proinflammatorisen sytokiiniverkoston eri komponentit voivat liittyä väsymyksen eri puoliin eri potilasryhmissä syövän liikeradan eri vaiheissa. Siksi on tärkeää arvioida sytokiiniverkoston avainkomponentit sekä väsymyksen keskeiset mitat käyttämällä valideja ja luotettavia mittaustekniikoita. On huomattava, että yksi johdonmukaisimmista havainnoista tässä kirjallisuudessa on yhteys CRP:n ja hoidon jälkeisen väsymyksen välillä, ehkä siksi, että CRP määritetään rutiininomaisesti monissa kliinisissä laboratorioissa (ja näin ollen se voidaan mitata luotettavammin kuin muut tulehduksen merkkiaineet) ja koska akuutti hoidon vaikutukset ovat tällä hetkellä ratkennut.

Tutkimuksissa on myös dokumentoitu yhteys syöpään liittyvän väsymyksen ja immuuni- ja neuroendokriinisen järjestelmän muutosten välillä, mukaan lukien muutokset leukosyyttien alaryhmissä, latenttien herpesvirusten uudelleenaktivoituminen, kortisolin rytmihäiriö, vähentynyt glukokortikoidireseptoriherkkyys ja muutokset autonomisessa hermostossa. Nämä järjestelmät liittyvät läheisesti tulehdukseen ja voivat vaikuttaa väsymykseen käynnistämällä tai ylläpitämällä kohonnutta tulehdusaktiivisuutta. Lisäksi näiden järjestelmien muutoksilla voi olla suoria vaikutuksia väsymykseen. Tässä vaiheessa on epäselvää, onko näillä muutoksilla syy-osuutta syöpään liittyvän väsymyksen kehittymisessä ja jatkumisessa, koska aktiivisuutta näissä järjestelmissä on tyypillisesti mitattu samanaikaisesti väsymyksen kanssa. Lisäksi, koska useimmat tutkimukset ovat keskittyneet hoidon jälkeen eloonjääneisiin, on epäselvää, johtuivatko väsymykseen liittyvät muutokset syövän hoidosta (esim. kemoterapian vaikutukset solujen immuunijärjestelmään) vai ovatko ne olleet olemassa ennen syövän diagnoosia ja hoitoa. . Esimerkiksi äskettäin sota-alueelle lähetetyn sotilashenkilöstön kanssa tehdyssä prospektiivitutkimuksessa havaittiin, että käyttöönottoa edeltävät GR-herkkyystasot ennustivat käyttöönoton jälkeisen väsymyksen kehittymistä82. Samoin on mahdollista, että syöpää edeltävät muutokset GR-herkkyydessä ja muissa biologisissa järjestelmissä voivat toimia syöpään liittyvän väsymyksen riskitekijänä, joka on verrattavissa alla käsiteltyihin riskitekijöihin. Prospektiivisia pitkittäisiä tutkimuksia tarvitaan neuroendokriinisten ja immuunijärjestelmän muutosten roolin määrittämiseksi väsymyksen alkamisessa ja jatkumisessa sekä mekanismeja, joiden kautta tämä tapahtuu.

Syöpään liittyvän uupumuksen RISKITEKIJÄT

Kuten aiemmin todettiin, väsymys tyypillisesti lisääntyy syöpähoidon aikana ja paranee hoidon päättymisen jälkeisenä vuonna. Väsymyskokemuksessa ennen hoitoa, sen aikana ja sen jälkeen on kuitenkin huomattavaa vaihtelua19, 83, mikä viittaa siihen, että tietyillä henkilöillä voi olla erityinen riski saada tämä vammauttava oire. On huomattava, että myös tulehdusvasteessa hoitoon on vaihtelua, mikä korreloi väsymyksen vaihtelun kanssa (esim.43). Useiden viime vuosien aikana pitkittäistutkimuksissa on alettu tutkia syöpään liittyvän väsymyksen riskitekijöitä ja erityisesti väsymystä, joka kestää kuukausia tai vuosia syöpähoidon jälkeen. Tämän alueen tutkimukset ovat keskittyneet ensisijaisesti demografisiin, lääketieteellisiin, käyttäytymiseen ja psykososiaalisiin ennustajiin, mutta geneettiset riskitekijät ovat yhä kiinnostavampia. Näiden tekijöiden tunnistaminen on tärkeää, jotta voimme parantaa ymmärrystämme tästä oireesta ja parantaa haavoittuvien potilaiden tunnistamista ja hoitoa. Tässä osiossa tarkastelemme tätä kasvavaa kirjallisuutta ja ehdotamme reittejä, joiden kautta nämä tekijät voivat vaikuttaa väsymykseen.

Geneettiset riskitekijät

Kun otetaan huomioon kasvava näyttö siitä, että tulehduksella on keskeinen rooli syöpään liittyvän väsymyksen puhkeamisessa ja jatkumisessa, tutkijat ovat alkaneet tutkia geneettisiä tekijöitä, jotka vaikuttavat tulehdusta edistävään sytokiiniaktiivisuuteen mahdollisina väsymyksen riskitekijöinä syöpätapauksissa. Useimmissa näistä tutkimuksista on käytetty ehdokasgeenilähestymistapaa, jossa keskitytään yhden nukleotidin polymorfismeihin (SNP) tulehdukseen liittyvissä geeneissä, mukaan lukien IL1B, IL6 ja TNF. On alustavaa näyttöä siitä, että näiden geenien vaihtelut liittyvät syöpään liittyvään väsymykseen hoidon aikana ja sen jälkeen. Sädehoitoa saavilla potilailla tehdyissä pitkittäistutkimuksissa TNFA:n ja IL6:n polymorfismit liittyivät kohonneeseen väsymykseen ennen hoidon päättymistä, sen aikana ja neljän kuukauden ajan hoidon päättymisen jälkeen84, 85. TNFA:n ja IL6:n polymorfismit liittyivät myös väsymyksen lisääntymiseen pienessä pitkittäistutkimuksessa. eturauhassyöpäpotilaista, jotka saavat androgeenideprivaatiohoitoa86.

Syöpäpopulaatioilla tehdyt poikkileikkaustutkimukset ovat tuottaneet samanlaisia ​​tuloksia. Kahdessa suuressa keuhkosyöpäpotilailla tehdyssä tutkimuksessa IL8:n polymorfismit liittyivät lisääntyneeseen väsymykseen ennen hoidon alkamista87, kun taas IL1B:n ja IL1RN:n polymorfismit liittyivät hoidon jälkeiseen väsymykseen88. Rintasyövästä selviytyneillä tehdyissä tutkimuksissa TNFA:n, IL6:n ja IL1B:n polymorfismit on yhdistetty kohonneeseen väsymykseen89, 90, vaikka näitä löydöksiä ei ole johdonmukaisesti toistettu91. On huomattava, että tulehdukseen liittyvien geenien polymorfismit on yhdistetty väsymykseen muissa potilaspopulaatioissa92, 93 ja syövänhoitajissa85, mikä viittaa siihen, että tulehdusta edistävät geenit voivat toimia yleisenä väsymysoireiden riskitekijänä. Kaiken kaikkiaan tämän alan tutkimus tukee hypoteesia, että tulehdusprosessit ovat tärkeitä syöpään liittyvälle väsymykselle, ja viittaa siihen, että tietyt sytokiinien geneettiset variantit voivat lisätä tämän oireen riskiä. Suurin osa tästä työstä on kuitenkin suoritettu suhteellisen pieninä näytteinä ja vaatii replikointia. Lisäksi genominlaajuinen skannaus saattaa auttaa tunnistamaan muita uupumukseen liittyviä geneettisiä riskitekijöitä, jotka liittyvät tulehdukseen tai muihin järjestelmiin21.

Psykologiset ja biokäyttäytymiseen liittyvät riskitekijät

Hoitoa edeltävä väsymys

Kaikilla tutkimuksilla vahvin ja johdonmukaisin hoidon jälkeisen väsymyksen ennustaja on hoitoa edeltävä väsymys. Potilaat, jotka raportoivat kohonneesta väsymyksestä ennen sädehoitoa ja/tai kemoterapiaa, raportoivat myös kohonneesta väsymyksestä välittömästi hoidon päätyttyä94, seuraavan vuoden aikana35, 95, 96 ja jopa 2,5 vuotta myöhemmin97. Tutkimuksissa, joissa verrattiin useita ennustajia, hoitoa edeltävä väsymys nousi yhdeksi vahvimmista, ellei voimakkaimmista väsymyksen ennustajista hoidon jälkeisenä aikana35, 95. Yhdessä nämä havainnot viittaavat siihen, että mikä tahansa biologinen, psykologinen tai käyttäytymishäiriö vaikuttaa syöpään liittyvää väsymystä saattaa esiintyä ennen hoidon aloittamista.

Masennus

Masennus on erityisen kiinnostava syöpään liittyvän väsymyksen riskitekijä, koska väsymys ja masennus korreloivat voimakkaasti syöpäpopulaatioissa98. Näiden kahden rakenteen välinen yhteys on monimutkainen; väsymys on masennuksen oire, mutta se voi myös aiheuttaa masentuneen mielialan, koska se häiritsee sosiaalista, ammatillista ja vapaa-ajan toimintaa. Sen sijaan, että yritetään selvittää syy-yhteyttä, voi olla informatiivisempaa tutkia, ennustaako mielialahäiriö väsymyksen alkamista ja jatkumista ja voidaanko sitä siten käyttää haavoittuvien potilaiden tunnistamiseen. Itse asiassa useista pitkittäistutkimuksista on saatu näyttöä siitä, että hoitoa edeltävä masennus ja ahdistuneisuus ennustavat syöpään liittyvää väsymystä ennen hoitoa, sen aikana ja sen jälkeen65, 83, 94, 95, 97, 99. On huomattava, että suurin osa näistä tutkimuksista ei kontrolloinut hoitoa edeltävä väsymys ja näin ollen masennuksen itsenäinen vaikutus olemassa olevan väsymyksen lisäksi ei ole täysin selvää. Aiempi masennushäiriö (ja mielenterveysongelmien hoito ennen syöpädiagnoosia) ennusti myös hoidon jälkeistä väsymystä useissa raporteissa65, 100, ja vaikutuksia havaittiin jopa 42 kuukauden kuluttua hoidon päättymisestä101. Näin ollen potilaat, joilla on ollut mielenterveysongelmia ja joilla on kohonnut ahdistus syövän diagnoosin ja hoidon alkamisen akuutissa vaiheessa, näyttävät olevan jatkuvan hoidon jälkeisen väsymyksen riski.

Unihäiriö

Kuten masentunut mieliala, unihäiriöt korreloivat läheisesti väsymyksen kanssa syöpäpopulaatioissa, ja tutkijat ovat olettaneet, että unihäiriöt voivat myötävaikuttaa päiväsaikaan väsymyksen oireisiin102. Sädehoitoa saavilla rinta- ja eturauhassyöpäpotilailla tehdyt tutkimukset ovatkin osoittaneet, että hoitoa edeltäneisiin unihäiriöihin liittyy suurempi väsymys ennen hoidon päättymistä, sen aikana ja jopa 6 kuukautta hoidon päättymisen jälkeen83, 99. Potilailla, joilla on gynekologinen syöpä, alkavat kemoterapia, korkeampi unihäiriötaso (arvioitu objektiivisesti aktigrafian avulla) ennusti aikaisempia myöhempiä väsymyshuippuja103. On huomattava, että väsymys ennusti myöhempiä masentuneen mielialan nousuja tässä tutkimuksessa, mikä viittaa näiden oireiden kaskadivaikutukseen syövän hoidon alkuvaiheessa. Yhdessä nämä raportit viittaavat siihen, että unihäiriöt voivat olla syöpään liittyvän väsymyksen riskitekijä, vaikka lisätutkimusta tarvitaan hoidon jälkeisellä jaksolla. Tutkimukset syövästä selviytyneillä ovat osoittaneet, että väsymys voi jatkua, vaikka potilaat ilmoittavat saavansa riittävästi unta, mikä osoittaa, että muut tekijät vaikuttavat väsymyksen ylläpitoon ajan myötä.

Fyysinen aktiivisuus, fyysinen kuntoutus ja painoindeksi

Fyysinen passiivisuus korreloi syöpään liittyvän väsymyksen kanssa; väsyneemmät potilaat raportoivat tyypillisesti alhaisemmasta fyysisen aktiivisuuden tasosta104, 105. Fyysisen aktiivisuuden puute voi johtaa fyysiseen kuntoutukseen, mikä tekee jokapäiväisistä tehtävistä haastavampia ja mahdollisesti edistää väsymyksen kehittymistä ja jatkumista. Todellakin, syövästä selviytyneet, joilla on hoidon jälkeinen väsymys, osoittavat heikentynyttä kardiorespiratorista kuntoa106. Harvat tutkimukset ovat kuitenkin tutkineet ajallista yhteyttä toiminnan, eheytymisen ja väsymyksen välillä, mikä vaikeuttaa syy-yhteyden määrittämistä. Pitkittäistutkimuksista on saatu näyttöä siitä, että alempi fyysinen aktiivisuus hoidon päättymisen jälkeen ennustaa jatkuvaa väsymystä rintasyövästä selviytyneillä19, 107, vaikkakin kohonnut väsymys hoidon aikana on saattanut edeltää (ja saattanut) näissä raporteissa alhaisempaa fyysistä aktiivisuutta. Kummassakin tapauksessa alhainen fyysinen aktiivisuus ja siihen liittyvä kardiorespiratorisen kunnon heikkeneminen voivat olla tärkeitä syöpään liittyvän väsymyksen kehittymisessä ja/tai jatkumisessa. Kohonnut painoindeksi (BMI) on myös yhdistetty väsymykseen, ja varhaisvaiheen rintasyöpää sairastavien naisten pitkittäistutkimuksessa havaittiin, että BMI oli yksi tärkeimmistä väsymyksen ennustajista 619 ja 42 kuukauden kohdalla hoidon jälkeen101. Painoindeksi ennusti myös jatkuvaa väsymystä pitkittäistutkimuksessa hoidon jälkeisistä rintasyövästä selviytyneille muiden riskitekijöiden lisäksi65.

Selviytyminen ja arviointi

Psykologiset vasteet syövän diagnoosiin ja hoitoon voivat myös vaikuttaa väsymysoireisiin. Erityisesti taipumus "katastrofoitua" tai sitoutua negatiivisiin itselauseisiin ja ajatuksiin väsymyksestä (esim. aloin ajatella kaikkia

mahdolliset huonot asiat, jotka voivat mennä pieleen väsymyksen yhteydessä; Sanon itselleni, etten kestä väsymystä enää) rintasyöpäpotilailla tehdyssä tutkimuksessa 108 ja jopa 42 kuukauden ajan hoidon jälkeen. Itse asiassa katastrofi oli yksi vahvimmista jatkuvan väsymyksen nousun ennustajista näissä raporteissa. Samoin potilaat, jotka odottavat kokevansa väsymystä, raportoivat todennäköisemmin kohonneesta väsymyksestä syöpäleikkauksen jälkeen109. Näin ollen potilaiden negatiiviset odotukset ja selviytymisstrategiat syövän varhaisessa vaiheessa näyttävät lisäävän hoidon jälkeisen väsymyksen riskiä.

Muut psykososiaaliset riskitekijät

Uusissa todisteissa on tunnistettu muita syöpään liittyvän väsymyksen psykologisia riskitekijöitä. Altistuminen lapsuuden stressille, mukaan lukien kokemukset hyväksikäytöstä ja laiminlyönnistä, liittyy kohonneeseen väsymykseen rintasyövästä selviytyneiden poikkileikkaustutkimuksissa110, 111. Nämä havainnot ovat yhdenmukaisia ​​ei-syöpäpotilailla tehdyn tutkimuksen kanssa, joka osoittaa, että varhaiselämän stressi liittyy lisääntyneeseen elämään. väsymysriski112–114. Yksinäisyys liittyy myös syövästä selviytyneiden (ja iäkkäiden aikuisten) kohonneeseen väsymykseen, ja se ennustaa väsymyksen lisääntymistä ajan myötä115.

Yhteenveto ja mekanismit

Yhä useammat pitkittäistutkimukset ovat tunnistaneet väsymyksen riskitekijöitä syöpähoidon aikana ja sen jälkeen. Näitä ovat geneettiset riskitekijät (SNP:t tulehdukseen liittyvissä geeneissä), psykososiaaliset tekijät (hoitoa edeltävä väsymys, masennus ja unihäiriöt, toimimattomat selviytymis- ja arviointiprosessit, yksinäisyys, varhaiselämän stressi) ja biokäyttäytymistekijät (fyysinen passiivisuus, kohonnut keho massaindeksi). Monet näistä tekijöistä liittyvät tulehdusprosesseihin, mukaan lukien masennus, unihäiriöt, fyysinen passiivisuus, painoindeksi, varhaiselämän stressi ja yksinäisyys. Henkilöillä, joilla on nämä riskitekijät, voi jo olla kohonnut tulehdusaktiivisuus diagnoosin aikaan, mikä lisää hoitoa edeltävän väsymyksen riskiä. Lisäksi nämä tekijät voivat lisätä tulehdusvastetta diagnoosille ja hoidolle. Muilla kuin syövän näytteillä tehdyissä kokeellisissa tutkimuksissa yksilöt, joilla on ollut masennusta ja varhaiselämän stressiä, osoittavat liioiteltua tulehduksellista vastetta psykososiaaliseen haasteeseen116, 117. Mekanismit, joiden kautta nämä ja muut riskitekijät vaikuttavat väsymykseen, ovat tärkeä aihe tulevaisuuden kannalta. tutkimusta. Saattaa myös olla hyödyllistä erottaa toisistaan ​​tekijät, jotka lisäävät väsymysriskiä hoidon aikana (saostavat tekijät) ja ne, jotka johtavat sen jatkumiseen hoidon jälkeisellä jaksolla (pitkivät tekijät)96. Tähän mennessä tutkimukset ovat keskittyneet ensisijaisesti hoidon aikana ja välittömästi sen jälkeen tai hoidon päättymisen jälkeisiin vuosiin. Pitkittäiset tutkimukset, jotka seuraavat potilaita esihoidosta selviytymisjaksoon, osoittavat, mitkä tekijät ovat tärkeimpiä akuutin ja jatkuvan väsymyksen kannalta. Tämä auttaa tunnistamaan sopivat interventiokohteet syövän liikeradan eri vaiheissa.

SYÖPÄÄN LIITTYVÄN VÄSIMMÄN HOIDOT

Erilaisia ​​hoitomenetelmiä on käytetty syöpään liittyvän väsymyksen hoitoon syöpähoidon aikana ja sen jälkeen. Äskettäinen kirjallisuuskatsaus osoittikin, että syöpäpotilailla on suoritettu yli 170 interventiotutkimusta, jotka sisälsivät väsymyksen ensisijaisena tai toissijaisena tuloksena20. Näitä ovat fyysinen aktiivisuus, psykososiaaliset, mielen ja kehon toimet sekä farmakologiset interventiot. Ehkä siksi, että syöpään liittyvän väsymyksen etiologia on monitekijäinen ja edelleen huonosti ymmärretty, tämän oireen hoidolle ei tällä hetkellä ole olemassa "kultastandardia". Silti useiden näistä lähestymistavoista on osoitettu olevan hyödyllisiä syöpään liittyvän väsymyksen vähentämisessä, kuten alla tarkastellaan.

Harjoittele

On olemassa suuri ja kasvava määrä satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia harjoittelusta syöpään liittyvän väsymyksen hoitoon. Eräs tämän kirjallisuuden äskettäinen meta-analyysi tunnisti 56 satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta, joissa tutkittiin harjoituksen vaikutuksia syöpään liittyvään väsymykseen118. Tämän meta-analyysin tulokset osoittivat, että harjoittelu oli tehokkaampaa kuin hallinta vähentämään väsymystä, ja keskimääräinen vaikutuskoko oli −0.27. Nämä havainnot ovat samankaltaisia ​​kuin muut viimeaikaiset meta-analyysit syöpään liittyvän väsymyksen harjoittelutoimenpiteistä, jotka ovat tuottaneet vaikutuskoot välillä −{{10}},30 - −0,38119-123, mikä viittaa kohtalaiseen vaikutukseen. . Harjoittelun suotuisia vaikutuksia väsymykseen on havaittu potilailla hoidon aikana ja sen jälkeen tehdyissä tutkimuksissa, mikä osoittaa, että harjoittelusta voi olla apua sairauden eri vaiheissa. Hoidon aikana liikunta voi puskuroida hoitoon liittyvää väsymyksen lisääntymistä, kun taas liikunta voi vähentää potilaiden väsymystä hoidon päättymisen jälkeen121. Mitkä liikuntamuodot ovat erityisen hyödyllisiä väsymykseen? Meta-analyysien tulokset osoittavat, että aerobiset harjoitteluohjelmat liittyvät syöpään liittyvän väsymyksen merkittävään vähenemiseen118, 121. Vastusharjoittelussa on havaittavissa sekaisempia vaikutuksia118, 122, 124. Useat erilaiset aerobiset harjoitukset ovat osoittaneet myönteisiä vaikutuksia väsymykseen. , joka vaihtelee kotona suoritettavista ohjelmista125 valvottuihin laboratoriopohjaisiin ohjelmiin126. American College of Sports Medicinen (ACSM) ohjeissa suositellaan, että syöpäpotilaat ja eloonjääneet harjoittavat vähintään 150 minuuttia kohtalaisen intensiteetin aerobista toimintaa joka viikko, mikä on yleisväestölle annettujen suositusten mukainen127. Syöpäpotilailla tehdyt harjoituskokeet alkavat usein vaatimattomammalla fyysisellä aktiivisuudella, jonka annos ja intensiteetti lisääntyvät ajan myötä125. ACSM:n ohjeissa suositellaan lisäksi, että harjoittelu tulisi räätälöidä yksittäisen syövästä selviytyneen henkilön mukaan, jotta voidaan ottaa huomioon harjoituksen sietokyky ja spesifinen diagnoosi, ja että potilaita seurataan tarkasti harjoituksen intensiteetin turvallisen etenemisen ja loukkaantumisen välttämiseksi. Yksi syöpään liittyvän väsymyksen harjoittelua käsittelevän kirjallisuuden tärkeä rajoitus on erityisesti väsyneille potilaille kohdistettujen tutkimusten puute. Näihin tutkimuksiin ei yleensä ole otettu potilaita, jotka kannattavat väsymystä, vaan kaikki muut kelpoisuuskriteerit täyttävät potilaat. Näin ollen on epäselvää, ovatko nämä toimenpiteet toteutettavissa tai tehokkaita potilaille, joilla on vaikeampi väsymys. Itse asiassa väsymys voi olla merkittävä este harjoituksiin osallistumiselle, erityisesti syövästä selviytyneiden keskuudessa128. Näille potilaille muut strategiat voivat olla sopivampia.

Psykososiaaliset interventiot

Syöpäpotilaiden ja selviytyneiden psykososiaalisista interventioista on olemassa laaja kirjallisuus129, ja monet näistä kokeista ovat sisältäneet väsymystä. Psykososiaalisten interventiotutkimusten meta-analyysit, jotka sisälsivät väsymyksen ensisijaisena tai toissijaisena tuloksena, ovat osoittaneet väsymyksen vähentymistä kontrolliin verrattuna, ja vaikutusten koot vaihtelevat välillä −0,10 - −0,30, mikä viittaa pieneen kohtalainen vaikutus130–132. Näissä kokeissa havaittu vaatimattomampi vaikutus suhteessa fyysisen aktiivisuuden interventioihin saattaa johtua siitä, että useimmat keskittyivät stressin vähentämiseen ja yleisen elämänlaadun parantamiseen, eivätkä ne sisältäneet väsymystä ensisijaisena painopisteenä tai tuloksena. Tässä tarkastelemme satunnaistettuja kontrolloituja psykososiaalisten interventioiden tutkimuksia, joissa keskityttiin selkeämmin syöpään liittyvään väsymykseen, mukaan lukien tutkimukset, joihin otettiin väsyneitä potilaita.

Useat interventiot ovat kohdistuneet syöpähoitoa saavien potilaiden väsymykseen. Yhdessä tutkimuksessa rintasyöpäpotilaat, jotka aloittavat kemoterapian, saivat 3-istunnon yksilöllisen väsymyskoulutus- ja tukiohjelman klinikalla ja puhelimitse133. Interventio puskuroi akuuttia väsymyksen lisääntymistä, joka havaittiin hoidossa olevilla kontrolliryhmän osallistujilla, vaikka tämä vaikutus ei jatkunut. Toisessa tutkimuksessa, joka suoritettiin sekaotoksella kemoterapiaa saavista syöpäpotilaista, havaittiin, että 3--istunnon yksilöllinen interventio, jossa keskityttiin väsymykseen liittyviin ajatuksiin ja käyttäytymiseen, johti väsymyksen vähenemiseen kuukauden kuluttua hoidon päättymisestä tavallista hoitoa enemmän134. Kognitiivis-käyttäytymismalli yhdistettynä hypnoosin osoitti myös myönteisiä vaikutuksia sädehoitoa saavien rintasyöpäpotilaiden väsymykseen; Erityisesti interventio puskuroi kontrolleissa havaittua väsymyksen lisääntymistä135.

Hoidon jälkeisillä psykokasvattavilla interventioilla on myös havaittu myönteisiä vaikutuksia väsymykseen. Moving Beyond Cancer Trial, monikeskus, satunnaistettu, kontrolloitu tutkimus äskettäin hoidon saaneilla rintasyöpäpotilailla, havaitsi, että lyhyt psykokasvatusvideo, joka sisälsi tietoa väsymyksestä (sekä fyysisen aktiivisuuden mallintamisesta), johti merkittäviin parannuksiin väsymyksessä verrattuna ohjaus136. Samoin lyhyt ryhmäpohjainen psykokasvatusinterventio rintasyövästä selviytyneille, joka sisälsi myös fyysistä aktiivisuutta, johti merkittäviin parannuksiin väsymyksessä137. Tähän mennessä vain kahdessa psykososiaalisessa interventiotutkimuksessa on käytetty väsymystä tutkimukseen osallistumisen kriteerinä. Molemmat suoritettiin syövästä selviytyneille, jotka ilmoittivat kohtalaisesta tai vaikeasta väsymyksestä. Gielissen ja kollegat satunnaistivat 112 väsynyttä syövästä selvinnyt henkilökohtaista kognitiivis-käyttäytymisterapiaa tai jonotuslistakontrollia138. Terapiassa keskityttiin jatkuvan väsymyksen jatkuviin tekijöihin, mukaan lukien epätoiminnalliset väsymykseen liittyvät kognitiiviset kokemukset, huono selviytymiskyky, uusiutumisen pelko, uni- ja toimintatapojen säätelyhäiriöt sekä alhainen sosiaalinen tuki. He havaitsivat, että interventioryhmässä väsymys väheni merkittävästi verrattuna kontrolleihin, joita pidettiin yllä pitkän (1–4 vuoden) seurannan aikana139. Yun et ai. satunnaistettiin 273 väsynyttä syövästä selvinnyt 12-viikon verkkopohjaiseen, yksilöllisesti räätälöityyn ohjelmaan, joka perustui National Comprehensive Cancer Networkin (NCCN) väsymysohjeisiin140. Tämä ohjelma tarjosi tietoa syöpään liittyvästä väsymyksestä sekä energiansäästöstä, fyysisestä aktiivisuudesta, unihygieniasta, ahdistuksen hallinnasta, ravitsemuksesta ja kivunhallinnasta. Tulokset osoittivat, että interventioryhmässä väsymys väheni merkittävästi verrokkeihin verrattuna.

Kaiken kaikkiaan nämä tutkimukset viittaavat siihen, että potilaiden kouluttaminen syöpään liittyvästä väsymyksestä ja kognitiivisten ja käyttäytymisstrategioiden tarjoaminen väsymysoireiden (mukaan lukien fyysinen aktiivisuus) hallitsemiseksi voi vaikuttaa suotuisasti väsymykseen sekä hoidon aikana että sen jälkeen. Alustavat todisteet osoittavat myös, että intensiivisemmät hoidon jälkeiseen väsymykseen kohdistuvat interventiot, sekä henkilökohtaisesti että verkkopohjaisesti, voivat olla tehokkaita väsyneille syövästä selviytyneille.

Mielen ja kehon interventioita

Syöpäpotilaiden kiinnostus mielen ja kehon toimintatapoja kohtaan on huomattavaa, ja yhä useammat satunnaistetut tutkimukset ovat arvioineet mielen ja kehon interventioiden tehokkuutta terveyden ja hyvinvoinnin parantamisessa tässä populaatiossa141–143. Keskitymme tässä tutkimuksiin, joissa käytettiin väsymystä tutkimukseen osallistumisen kriteerinä, mukaan lukien akupunktio-, mindfulness-meditaatio-, jooga- ja biokenttäterapiakokeet. Kolme akupunktiotutkimusta on kohdistettu syövästä selviytyneisiin, joilla on kohtalainen tai vaikea kemoterapian jälkeinen väsymys. Suurimmassa näistä tutkimuksista satunnaistettiin 302 potilasta 6 viikon akupunktioon tai tavanomaiseen hoitoon, ja akupunktioryhmässä havaittiin merkittävää väsymyksen paranemista144. Nämä havainnot ovat sopusoinnussa tämän ryhmän aikaisemman pilottitutkimuksen kanssa, jossa havaittiin akupunktion myönteisiä vaikutuksia verrattuna todelliseen tai näennäiseen akupainantaan kemoterapian jälkeiseen väsymykseen145. Kuitenkin tutkimuksessa, jossa verrattiin akupunktiota valeakupunktioon syövästä selviytyneille, joilla oli kemoterapian jälkeinen väsymys, ryhmässä ei havaittu eroja146.

Van der Lee ja kollegat valitsivat satunnaisesti 100 syövästä selvinnyt vakavasta väsymyksestä kärsivää, kasvavaan mindfulness-meditaation hyödyllisiä vaikutuksia käsittelevän kirjallisuuden pohjalta 9-viikon ohjelmaan mindfulness-pohjaista kognitiivista terapiaa tai jonotuslistakontrollia147. Interventio oli suunniteltu auttamaan potilaita tiedostamaan ja estämään mahdollisesti sopeutumattomia automaattisia vasteita, mukaan lukien tunteet, ajatukset ja käyttäytyminen, ja se keskittyi erityisesti syöpään liittyvään väsymykseen. Interventioryhmään satunnaistettujen potilaiden väsymys väheni merkittävästi hoidon jälkeen, mikä säilyi 6-kuukauden seurannan ajan. Ryhmämme suoritti Iyengar-pohjaisen joogaintervention rintasyövästä selviytyneille, joilla oli jatkuvaa väsymystä148. 12-Viikon toimenpide kohdistui erityisesti väsymykseen ja sisälsi asentoja, joiden uskottiin parantavan tätä oiretta, mukaan lukien korjaavat asennot, passiiviset käännökset ja passiiviset selkätaivutukset. Tämä erikoistunut joogaohjelma johti merkittäviin parannuksiin väsymyksessä verrattuna terveyskasvatuksen hallintaan, ja sillä oli myös hyödyllisiä vaikutuksia tulehdusaktiivisuuteen149. Lopuksi tutkimuksessa, jossa arvioitiin biokenttähoidon tehokkuutta syöpään liittyvän väsymyksen hoidossa, Jain ja kollegat satunnaistivat väsyneitä rintasyövästä selviytyneet 4-viikon ohjelmaan, jossa biokenttäparannus, pilaparantaminen tai jonotuslistakontrolli150. Sekä biokenttäparantuminen että valeparannus johtivat merkittävästi väsymyksen vähenemiseen verrattuna kontrolliin. Kirjallisuus mielen ja kehon interventioista syöpään liittyvän väsymyksen hoidossa on vielä melko vähäistä, mutta alustavat havainnot viittaavat siihen, että tietyt lähestymistavat voivat olla hyödyllisiä jatkuvista väsymyksistä kärsiville, mukaan lukien mindfulness, jooga ja akupunktio. On huomattava, että useat tutkimukset, joissa verrattiin "oikeaa" ja "huijaa" lähestymistapaa, eivät löytäneet eroja väsymykseen (molemmat olivat hyödyllisiä)146, 150, mikä korosti aktiivisten kontrolliolosuhteiden sisällyttämistä näihin kokeisiin. Samaa kritiikkiä voitaisiin soveltaa psykososiaalisiin interventioihin ja fyysisen aktiivisuuden interventioihin, joihin ei tyypillisesti sisälly aktiivisia kontrolliryhmiä. On myös tärkeää huomata, että positiivisia vaikutuksia osoittavat interventiot suunniteltiin erityisesti väsymykseen, ja epäspesifiset lähestymistavat voivat olla vähemmän tehokkaita151.

Farmakologiset interventiot

Useita farmakologisia hoitoja on arvioitu syöpään liittyvän väsymyksen hoitoon. Tämän kirjallisuuden meta-analyysi, joka julkaistiin vuonna 2008, sisälsi 27 satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta, mukaan lukien hematopoieettiset kasvutekijät (14 tutkimusta), progestaatiosteroidit (4 tutkimusta), metyylifenidaatti (psykostimulantti; 2 tutkimusta). ) ja paroksetiini (masennuslääke; 2 tutkimusta) mm.152. Kaikki hematopoieettisen kasvutekijän tutkimukset suoritettiin aneemisilla potilailla, joista suurin osa oli kemoterapiassa. Yleensä hoito hematopoieettisilla aineilla johti kemoterapian aiheuttaman anemian aiheuttaman väsymyksen paranemiseen (erytropoietiinin {{10}} vaikutuksen koko –0,30; darbepoetiinin=vaikutuksen koko –0,13). Metyylifenidaatti vähensi myös enemmän väsymystä kuin lumelääke (vaikutuskoko=−0,30), mutta progestaatiosteroidit ja paroksetiini eivät. Toisella masennuslääkkeellä, sertraliinilla, ei ollut myönteistä vaikutusta väsymykseen potilailla, joilla oli edennyt syöpä ja jotka eivät olleet väsyneitä eivätkä masentuneita153. Hiljattain tehty deksametasonikoe potilailla, joilla oli pitkälle edennyt syöpä ja jotka ilmoittivat keskivaikeista tai vaikeista syöpään liittyvän väsymyksen oireista, osoittivat merkittäviä parannuksia väsymyksessä ja elämänlaadussa154.

Päivitetty meta-analyysi sisälsi 5 satunnaistettua kontrolloitua psykostimulanttitutkimusta, joista suurin osa tehtiin potilailla, joilla oli pitkälle edennyt sairaus ja jotka käyttivät metyylifenidaattia155. Kaiken kaikkiaan tulokset viittasivat siihen, että psykostimulantit olivat lumelääkettä tehokkaampia vähentämään väsymystä (vaikutuksen koko=−0,28), vaikka vain yksi viidestä tutkimuksesta tuotti tilastollisesti merkitsevän hoitovaikutuksen156. Kaksi äskettäin tehtyä tutkimusta suuremmilla potilasnäytteillä ei osoittanut, että metyylifenidaatti vs. lumelääke parantaisi väsymystä157, 158, vaikka alaryhmäanalyyseissä metyylifenidaatti näytti olevan tehokas potilailla, joilla oli vaikea väsymys ja joilla oli pitkälle edennyt sairaus158. Kiinnostus on myös ei-amfetamiinipohjainen stimulantti, heräämisaine modafiniili, mahdollisena syöpään liittyvän väsymyksen hoitona. Eräässä suuressa monikeskustutkimuksessa kemoterapiaa saavilla potilailla havaittiin modafiniilin hyödyllisiä vaikutuksia potilailla, jotka ilmoittivat vaikeasta väsymyksestä lähtötilanteessa, mutta eivät niillä, joilla oli lievä tai kohtalainen väsymys159.

Tutkimusten perusteella, jotka viittaavat syöpään liittyvän väsymyksen tulehdukselliseen perustaan, kourallinen pienissä II-vaiheen tutkimuksissa on käytetty antisytokiiniaineita edenneen syövän potilaiden väsymyksen hoitoon. Monkin ja kollegoiden tekemässä tutkimuksessa potilaat, jotka olivat saaneet annosintensiivistä kemoterapiaa ja saivat etanerseptiä (TNF-syöttireseptori), ilmoittivat huomattavasti vähemmän väsymyksestä kuin ne, jotka saivat pelkkä kemoterapia160. Pieni ei-satunnaistettu tutkimus osoitti myös jonkin verran hyötyä infliksimabista (anti-TNF-vasta-aine) väsymykseen palliatiivisessa hoidossa161. Anti-TNF-aineiden suotuisia vaikutuksia väsymykseen on havaittu myös potilailla, joilla on tulehdussairaus, mukaan lukien psoriaasi162 ja masennus163. Vaikka syöpään liittyvän väsymyksen muita tulehduskipulääkkeitä testataan parhaillaan, muiden aineiden (esim. minosykliinin) tehokkuutta ei ole määritetty. Huolimatta kiinnostuksesta väsymyksen hoitoon tarkoitettuja lisäravinteita kohtaan, hyvin harvat kontrolloidut tutkimukset ovat tutkineet näiden aineiden tehoa syöpäpotilailla. Eräässä suuressa, useassa paikassa tehdyssä tutkimuksessa tutkittiin L-karnitiinin vaikutusta väsyneisiin potilaisiin, joista suurin osa oli hoidossa164. Ei ollut näyttöä siitä, että 4 viikon L-karnitiini olisi lumelääkettä tehokkaampi parantamaan väsymystä; sen sijaan väsymys parani sekä hoito- että kontrolliryhmissä. Sitä vastoin laajassa amerikkalaisesta ginsengistä tehdyssä useassa paikassa tehdyssä kokeessa potilailla, joilla oli syöpään liittyvää väsymystä, löydettiin hyödyllisiä vaikutuksia, erityisesti potilailla, jotka saavat aktiivista syöpähoitoa165.

Kaiken kaikkiaan tämä kirjallisuus viittaa siihen, että hematopoieettiset aineet voivat olla tehokkaita parantamaan väsymystä, joka ilmenee kemoterapian aiheuttaman anemian seurauksena. Koska useimmat väsyneet potilaat eivät kuitenkaan ole aneemisia, nämä aineet eivät todennäköisesti ole käyttökelpoisia suurimmalle osalle potilaista, joilla on syöpään liittyvää väsymystä, etenkään hoidon jälkeisellä jaksolla. Muista tähän mennessä testatuista aineista metyylifenidaatti näyttää lupaavimmalta, vaikka tulokset ovat melko vaihtelevia ja kahdessa viimeaikaisessa tutkimuksessa ei havaittu myönteisiä vaikutuksia väsymykseen. Koska nämä tutkimukset ovat keskittyneet ensisijaisesti potilaisiin, joilla on pitkälle edennyt syöpä, psykostimulanttien käytöstä on vain vähän näyttöä väsymyksen hoidossa potilailla, jotka ovat taudista vapaita aktiivisen hoidon jälkeen. On huomattava, että selektiivisillä serotoniinin takaisinoton estäjillä (SSRI) olevilla masennuslääkkeillä ei näytä olevan myönteisiä vaikutuksia syöpään liittyvään väsymykseen, mikä tukee syöpäpotilaiden väsymyksen ja masennuksen välistä eroa ja viittaa siihen, että väsymys ei ole pelkästään masennuksen sivuvaikutus. Amerikkalainen ginseng ja deksametasoni voivat olla lupaavia syöpään liittyvän väsymyksen hoidossa, mutta lisää tutkimusta näistä aineista tarvitaan.

Interventiovaikutusten mekanismit

Yllä tarkasteltu kirjallisuus viittaa siihen, että useat erilaiset interventiomenetelmät voivat olla hyödyllisiä syöpään liittyvän väsymyksen hoidossa, mukaan lukien fyysinen aktiivisuus, psykokasvatus, kognitiivis-käyttäytymis- ja mieli-keho-lähestymistavat. Näillä interventioilla on erilaiset tavoitteet, ja ne voivat toimia erilaisten mekanismien kautta, mukaan lukien kognitiiviset, käyttäytymismekanismit ja biologiset mekanismit. Esimerkiksi kognitiiviset lähestymistavat syöpään liittyvän väsymyksen hoitoon kohdistuvat erityisesti sopeutumattomiin ajatuksiin väsymyksestä, mukaan lukien katastrofi138. Koska katastrofi ennustaa syöpäpotilaiden vakavampia ja jatkuvia väsymysoireita19, tämän selviytymismekanismin käytön vähentäminen voi olla yksi "aktiivisista ainesosista", joka edistää väsymyksen vähenemistä. Jopa enemmän fyysisiä lähestymistapoja voivat toimia muuttamalla ajatuksia ja uskomuksia väsymyksestä; Esimerkiksi potilaat tunsivat itsevarmuutta kyvystään hallita väsymystä opittuaan tiettyjä jooga-asentoja148, mikä saattaa johtaa väsymysoireiden vähenemiseen.

Interventiovaikutusten biologiset mekanismit ovat myös mahdollisia, mukaan lukien muutokset tulehdusprosesseissa. Henkilöt, jotka ovat enemmän fyysisesti aktiivisia, osoittavat alhaisempaa tulehduksellista aktiivisuutta166; Näin ollen interventiot, jotka lisäävät fyysistä aktiivisuutta (ja mahdollisesti vähentävät BMI:tä), voivat vaikuttaa väsymykseen vähentämällä tulehdusta. Huomaa, että nämä interventiot voivat myös parantaa väsymystä parantamalla kardiorespiratorista kuntoa. Mielen kehon ja psykososiaaliset lähestymistavat voivat myös toimia vähentämällä tulehdusaktiivisuutta. Olemme osoittaneet, että kohdennettu joogaohjelma väsyneille rintasyövästä selviytyneille ei ainoastaan ​​vähentänyt tehokkaasti väsymystä, vaan johti myös NF-kB-signaloinnin vähenemiseen, joka on tulehdusaktiivisuuden keskeinen säätelijä149. Samanlaisia ​​vaikutuksia tulehdukselliseen signalointiin havaittiin äskettäisessä ikääntyneiden aikuisten mindfulness-meditaatiotutkimuksessa167. Kognitiivis-käyttäytymisstressin hallinta rintasyöpäpotilailla johtaa myös tulehdusta edistävän signaloinnin vähenemiseen168, vaikka kognitiivis-käyttäytymisterapian vaikutuksia syöpään liittyvään väsymykseen tulehdukseen ei ole tutkittu.

PÄÄTELMÄT

Väsymys on yksi syöpähoidon yleisimmistä ja ahdistavista sivuvaikutuksista, ja se voi jatkua kuukausia tai vuosia hoidon päättymisen jälkeen. Syöpään liittyvään väsymykseen voivat vaikuttaa monet tekijät, mukaan lukien demografiset, lääketieteelliset, kognitiiviset/emotionaaliset, käyttäytymiseen liittyvät ja biologiset tekijät. Erityisesti kasvava näyttö viittaa syöpään liittyvän väsymyksen tulehdukselliseen perustaan, ja tutkimukset ovat dokumentoineet yhteyden kohonneiden tulehdusprosessien ja potilaiden väsymyksen välillä ennen hoitoa, sen aikana ja sen jälkeen. Todisteet, jotka yhdistävät syövästä selviytyneiden tulehduksen ja väsymyksen, ovat erityisen vahvoja, ja johdonmukaisia ​​​​löydöksiä on saatu suurista, hyvin kontrolloiduista rintasyövästä selviytyneiden tutkimuksista. Muita biologisia prosesseja, jotka voivat vaikuttaa väsymykseen, ovat neuroendokriinisen ja immuunijärjestelmän muutokset, jotka liittyvät läheisesti tulehdusaktiivisuuteen. Väsymyskokemuksessa ennen hoitoa, sen aikana ja sen jälkeen on huomattavaa vaihtelua, mikä osoittaa, että jotkut potilaat voivat olla erityisen herkkiä tälle oireelle. Pitkittäiset tutkimukset ovat alkaneet valaista syöpään liittyvän väsymyksen riskitekijöitä, mukaan lukien masennus, unihäiriöt, fyysinen passiivisuus sekä epätoiminnalliset odotukset ja uskomukset väsymyksestä. Lisäksi alustavat todisteet osoittavat, että tulehdukseen liittyvien geenien vaihtelut voivat lisätä väsymysriskiä, ​​mikä viittaa geneettiseen osuuteen. On huomattava, että väsymyksen vaihtelu ei ole läheisesti sidoksissa syövän hoitoon; potilaat, jotka saavat samantyyppistä hoitoa, voivat kokea hyvin erilaista väsymystä, erityisesti hoidon jälkeisenä aikana. Syöpään liittyvän väsymyksen hoitoon on käytetty useita erilaisia ​​interventiomenetelmiä. Fyysinen aktiivisuus on yksi lupaavimpia lähestymistapoja, ja satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset ovat dokumentoineet harjoituksen hyödylliset vaikutukset hoidon aikana ja sen jälkeen. Koska nämä tutkimukset eivät kuitenkaan ole keskittyneet erityisesti väsyneisiin potilaisiin (eli väsymyksen esiintymistä ei käytetty kriteerinä), fyysisen toiminnan toteutettavuus ja tehokkuus potilailla, joilla on kohtalainen tai vaikea väsymys, on epäselvä. Muut psykososiaaliset ja mielen ja kehon interventiot ovat kohdistuneet väsyneisiin potilaisiin ja osoittaneet myönteisiä vaikutuksia. Näitä ovat kognitiivis-käyttäytymismenetelmät, mindfulness, jooga ja akupunktio. Huolimatta kiinnostuksesta psykostimulantteja, kuten metyylifenidaatteja, kohtaan, todisteet näistä aineista ovat melko vaihtelevia, eivätkä viimeaikaiset ohjeet suosittele niiden käyttöä hoidon jälkeen selviytyneille169.

Kahden vuosikymmenen syöpään liittyvän väsymyksen tutkimuksen jälkeen meillä on hyvä käsitys tämän oireen ominaisuuksista, esiintyvyydestä ja etenemisestä, ja olemme alkaneet selvittää mekanismeja, riskitekijöitä ja tehokkaita hoitoja. Ymmärrämme myös kasvavassa määrin tämän oireen monimutkaisuutta, joka osoittaa merkittävää yksilöiden välistä vaihtelua sen vakavuuden ja ilmentymisen suhteen. Edistääksemme ymmärrystämme syöpään liittyvästä väsymyksestä ja erityisesti sen kokemuksen ja ilmaisun vaihteluista, seuraavan sukupolven tutkimuksessa on käsiteltävä muutamia keskeisiä kysymyksiä: Kuka on vaarassa väsyä ja miksi? Mitkä ovat väsymysmekanismit hoidon aikana ja sen jälkeen? Näihin kysymyksiin vastaamiseksi tarvitaan pitkittäistutkimuksia, jotka seuraavat potilasta ennen hoitoa, sen aikana ja sen jälkeen ja sisältävät kattavan arvioinnin biokäyttäytymisriskitekijöistä. Yhdessä asianmukaisten tilastotekniikoiden (esim. monitasoinen mallinnus, piilevän kasvuseoksen mallinnus) kanssa tämä pitkittäinen lähestymistapa helpottaa erillisten väsymysratojen ja niihin liittyvien riskitekijöiden tunnistamista. Näihin tutkimuksiin olisi sisällyttävä myös perusteellinen arvio taustalla olevista mekanismeista, joita voidaan käyttää interventiotoimien ohjaamiseen. tämä on erityisen tärkeää, jos riskitekijät itsessään eivät ole alttiita interventiolle (esim. geneettiset riskitekijät). Lisäksi väsymyksen alkamiseen vs. pysyvyyteen vaikuttavien tekijöiden määrittäminen voi olla hyödyllistä määritettäessä, minkä tyyppiset interventiot voivat olla hyödyllisimpiä hoidon aikana tai sen jälkeen. Tutkimuksissa tulisi myös tutkia väsymyksen ja siihen liittyvien oireiden samanaikaista esiintymistä niiden välisten monimutkaisten vuorovaikutusten selvittämiseksi, mukaan lukien masennus ja unihäiriöt. Lopuksi on kiinnitettävä huomiota siihen, missä määrin syöpään liittyvä väsymys eroaa normaalista ikään liittyvästä väsymyksestä (ja väsymyksestä muissa yhteyksissä). Syöpä ja sen hoito voivat kiihdyttää ikääntymiseen liittyviä tulehduksen, aerobisen kapasiteetin ja muiden fysiologisten prosessien muutoksia, jotka voivat edistää väsymystä; näin ollen väsynyt syöpäpotilas voi näyttää biologisesti "vanhemmalta" ja mahdollisesti suurempi riski saada ennenaikaisia ​​ikääntymisen ehtoja. Myös iäkkäiden ja nuorempien potilaiden väsymykseen voi liittyä erilaisia ​​tekijöitä, jotka vaikuttavat hoitoon.

Taustalla olevien mekanismien tunnistamisen pitäisi ohjata kohdennettujen, yksilöllisten interventioiden kehittämistä syöpään liittyvään väsymykseen, kuten nykyiset yksilölliset lähestymistavat syövän hoitoon. Esimerkiksi potilaat, joiden väsymys näyttää johtuvan ensisijaisesti toimimattomista selviytymisstrategioista (esim. katastrofi), voivat reagoida paremmin kognitiivis-käyttäytymisterapiamenetelmiin. Sitä vastoin ne, joiden väsymys johtuu ensisijaisesti tulehdusaktiivisuudesta, voivat reagoida paremmin tulehdusta ehkäiseviin hoitoihin (joko käyttäytymiseen tai farmakologisiin hoitoihin). Hoidon kohdistamisen taustalla olevaan mekanismiin on havainnollistettu hiljattain tehdyssä tutkimuksessa, jossa arvioitiin TNF-antagonistin infliksimabin vaikutusta potilailla, joilla on hoitoresistentti masennus163. Tulokset osoittivat, että infliksimabi oli tehokas vain potilailla, joilla oli kohonneet tulehdusmerkit lähtötasolla. Samoin anti-inflammatoriset menetelmät voivat olla tehokkaimpia väsyneille potilaille, joilla on todisteita kohonneesta tulehdusaktiivisuudesta. On huomattava, että jopa potilaat, joilla on enemmän biologista uupumusta (jos sellainen on olemassa), ovat saattaneet kehittää uupumukseen liittyviä toimintahäiriöitä ja käyttäytymismalleja, jotka ovat soveltuvia kognitiivis-käyttäytymisinterventioihin. Syöpään liittyvän väsymyksen monimutkaisuuden ymmärtäminen ja tämän ymmärryksen käyttäminen haavoittuvien yksilöiden tunnistamiseen ja kohdennettujen, yksilöllisten toimenpiteiden kehittämiseen on ratkaisevan tärkeää tämän oireen aiheuttaman taakan vähentämiseksi ja syöpäpotilaiden ja selviytyneiden elämänlaadun ja hyvinvoinnin parantamiseksi.

Tämä on tuotteemme väsymystä vastaan! Klikkaa kuvaa saadaksesi lisätietoja!

Viitteet

1. Lawrence DP, Kupelnick B, Miller K, Devine D, Lau J. Todistusraportti väsymyksen esiintymisestä, arvioinnista ja hoidosta syöpäpotilailla. J Natl Cancer Inst Monogr. 2004: 40–50. [PubMed: 15263040]

2. Hickok JT, et ai. Väsymyksen esiintymistiheys, vakavuus, kliininen kulku ja korrelaatiot 372 potilaalla syövän 5 viikon sädehoidon aikana. Syöpä. 2005; 104:1772–1778. [PubMed: 16116608]

3. Jacobsen PB, et ai. Väsymys naisilla, jotka saavat rintasyövän adjuvanttikemoterapiaa: ominaisuudet, kulku ja korrelaatiot. J Kivun oireiden hallinta. 1999; 18:233–242. [PubMed: m10534963]

4. Phillips K, et ai. Elämänlaadun tulokset kroonista myelooista leukemiaa sairastavilla potilailla, joita hoidetaan tyrosiinikinaasin estäjillä: kontrolloitu vertailu. 2013; 21:1097–1103.

5. Servaes P, Verhagen C, Bleijenberg G. Väsymys syöpäpotilailla hoidon aikana ja sen jälkeen: esiintyvyys, korrelaatiot ja interventiot. Eur J Syöpä. 2002; 38:27–43. [PubMed: 11750837]

6. Bower JE, et al. Fatigue in breast cancer survivors: occurrence, correlates, and impact on quality of life. J Clin Oncol. 2000; 18:743–753. [PubMed: 10673515]

7. Cella D, Davis K, Breitbart W, Curt G. Syöpäperäinen väsymys: ehdotettujen diagnostisten kriteerien esiintyvyys yhdysvaltalaisessa syövästä selviytyneiden otoksessa. J Clin Oncol. 2001; 19:3385–3391. [PubMed: 11454886]

8. Bower JE, et ai. Väsymys pitkäaikaisissa rintasyövän eloonjääneissä: pitkittäinen tutkimus. Syöpä. 2006; 106:751-758. [PubMed: 16400678]

9. Servaes P, Gielissen MF, Verhagen S, Bleijenberg G. Vakavan väsymyksen kulku taudista vapailla rintasyöpäpotilailla: pitkittäistutkimus. Psykoonkologia. 2006; 16:787–795. [PubMed: 17086555]

10. Andrykowski MA, Curran SL, Lightner R. Hoidon ulkopuolinen väsymys rintasyövästä selviytyneillä: kontrolloitu vertailu. J Behav Med. 1998; 21:1–18. [PubMed: 9547419]

11. Broeckel JA, Jacobsen PB, Horton J, Balducci L, Lyman GH. Väsymyksen ominaisuudet ja korrelaatiot rintasyövän adjuvanttikemoterapian jälkeen. J Clin Oncol. 1998; 16:1689–1696. [PubMed: 9586880]

12. Curt GA, et ai. Syöpään liittyvän väsymyksen vaikutus potilaiden elämään: uudet havainnot Fatigue Coalitionilta. Onkologi. 2000; 5:353–360. [PubMed: 11040270]

13. Groenvold M, et ai. Psykologinen ahdistus ja väsymys ennustivat uusiutumista ja selviytymistä primaarisilla rintasyöpäpotilailla. Breast Cancer Res -hoito. 2007; 105:209–219. [PubMed: 17203386]

14. Quinten C, et ai. Potilaiden omat raportit oireista ja kliinikon arvioit syövän kokonaiseloonjäämisen ennustajiksi. J Natl Cancer Inst. 2011; 103:1851–1858. [PubMed: 22157640]

15. Poulson MJ. Ei vain väsynyt. J Clin Oncol. 2001; 19:4180–4181. [PubMed: 11689589]

16. Cella D, Lai JS, Chang CH, Peterman A, Slavin M. Syöpäpotilaiden väsymys verrattuna Yhdysvaltojen yleisen väestön väsymykseen. Syöpä. 2002; 94:528–538. [PubMed: 11900238]

17. Forlenza MJ, Hall P, Lichtenstein P, Evengard B, Sullivan PF. Syöpään liittyvän väsymyksen epidemiologia Ruotsin kaksoisrekisterissä. Syöpä. 2005; 104:2022–2031. [PubMed: 16206253]

18. Vogelzang NJ, et ai. Potilaiden, hoitajan ja onkologien käsitykset syöpään liittyvästä väsymyksestä: kolmiosaisen arviointitutkimuksen tulokset. Väsymysliitto. Semin Hematol. 1997; 34:4–12. [PubMed: 9253778]

19. Donovan KA, Small BJ, Andrykowski MA, Munster P, Jacobsen PB. Kognitiivis-käyttäytymismallin käyttö rintasyövän hoidon jälkeisen väsymyksen ennustamiseen. Terveyspsykologi. 2007; 26:464–472. [PubMed: 17605566]

20. Mitchell SA. Syöpään liittyvä väsymys: tieteen taso. PM R. 2010; 2:364–383. [PubMed: 20656618]

21. Barsevick A, Frost M, Zwinderman A, Hall P, Halyard M. Olen niin väsynyt: syöpään liittyvän väsymyksen biologiset ja geneettiset mekanismit. Qual Life Res. 2010; 19:1419–1427. [PubMed: 20953908]

22. Morrow GR, Andrews PL, Hickok JT, Roscoe JA, Matteson S. Syöpään ja sen hoitoon liittyvä väsymys. Tukihoito Syöpä. 2002; 10:389–398. [PubMed: 12136222]

23. Dantzer R, O'Connor JC, Freund GG, Johnson RW, Kelley KW. Tulehduksesta sairauteen ja masennukseen: kun immuunijärjestelmä alistaa aivot. Nat Rev Neurosci. 2008; 9:46-56. [PubMed: 18073775]

24. Haroon E, Raison CL, Miller AH. Psykoneuroimmunologia kohtaa neuropsykofarmakologian: tulehduksen käyttäytymisen vaikutuksen translaatiovaikutukset. Neuropsykofarmakologia. 2012; 37:137–162. [PubMed: 21918508]

25. Miller AH, Ancoli-Israel S, Bower JE, Capuron L, Irwin MR. Syöpää sairastavien potilaiden käyttäytymishäiriöiden neuroendokriinis-immuunimekanismit. J Clin Oncol. 2008; 26:971–982. [PubMed: 18281672]

26. Seruga B, Zhang H, Bernstein LJ, Tannock IF. Sytokiinit ja niiden suhde syövän oireisiin ja tuloksiin. Nat Rev Syöpä. 2008; 8:887–899. [PubMed: 18846100]

27. Cleeland CS, et ai. Ovatko syövän ja syövänhoidon oireet johtuvat yhteisestä biologisesta mekanismista? Sytokiini-immunologinen malli syövän oireista. Syöpä. 2003; 97:2919–2925. [PubMed: 12767108]

28. Aggarwal BB, Vijayalekshmi RV, Sung B. Tulehdusreittien kohdistaminen syövän ehkäisyyn ja hoitoon: lyhytaikainen ystävä, pitkäaikainen vihollinen. Clin Cancer Res. 2009; 15:425–430. [Julkaisu: 19147746]

29. Coussens LM, Werb Z. Tulehdus ja syöpä. Luonto. 2002; 420:860–867. [PubMed: 12490959]

30. Stone HB, Coleman CN, Anscher MS, McBride WH. Säteilyn vaikutukset normaalikudoksiin: seuraukset ja mekanismit. Lancet-onkologia. 2003; 4:529–536. [PubMed: 12965273]

31. Meyers CA, Albitar M, Estey E. Kognitiivinen häiriö, väsymys ja sytokiinitasot potilailla, joilla on akuutti myelooinen leukemia tai myelodysplastinen oireyhtymä. Syöpä. 2005; 104:788-793. [PubMed: 15973668]

32. Clevenger L, et ai. Unihäiriöt, sytokiinit ja väsymys naisilla, joilla on munasarjasyöpä. Brain Behav Immun. 2012

33. Lutgendorf SK, et ai. Interleukiini-6, kortisoli ja masennusoireet munasarjasyöpäpotilailla. J Clin Oncol. 2008; 26:4820–4827. [PubMed: 18779606]

34. Fagundes CP, et ai. Väsymys ja herpesviruksen latenssi naisilla, joilla on äskettäin diagnosoitu rintasyöpä. Brain Behav Immun. 2012; 26:394–400. [PubMed: 21988771]

35. Pertl MM, et ai. C-reaktiivinen proteiini ennustaa väsymystä masennuksesta riippumatta rintasyöpäpotilailla ennen kemoterapiaa. Brain Behav Immun. 2013; 34:108–119. [PubMed: 23928287]

36. Donovan KA, et ai. Väsymys naisilla, jotka saavat kemoterapiaa ja/tai sädehoitoa varhaisen vaiheen rintasyövän vuoksi. J Kivun oireiden hallinta. 2004; 28:373–380. [PubMed: 15471655]

37. Arpin D, et ai. Verenkierron interleukiini-6- ja interleukiini-10-tasojen varhaiset vaihtelut rintakehän sädehoidon aikana ennustavat säteilykeuhkotulehdusta. J Clin Oncol. 2005; 23:8748–8756. [PubMed: 16314635]

38. Mills PJ, et ai. Standardin antrasykliinipohjaisen kemoterapian vaikutukset liukoisen ICAM-1 ja verisuonten endoteelin kasvutekijätasoihin rintasyövässä. Clin Cancer Res. 2004; 10:4998–5003. [PubMed: 15297400]

39. Greenberg DB, Gray JL, Mannix CM, Eisenthal S, Carey M. Hoitoon liittyvä väsymys ja seerumin interleukiini-1-tasot potilailla eturauhassyövän ulkoisen säteen säteilytyksen aikana. J Kivun oireiden hallinta. 1993; 8:196–200. [PubMed: 7963760]

40. Wratten C, et ai. Väsymys rintojen sädehoidon aikana ja sen suhde biologisiin tekijöihin. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004; 59:160–167. [PubMed: 15093912]

41. Geinitz H, et ai. Väsymys, seerumin sytokiinitasot ja verisolujen määrä rintasyöpäpotilaiden sädehoidon aikana. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001; 51:691-698. [PubMed: 11597810]

42. Ahlberg K, Ekman T, Gaston-Johansson F. Väsymyksen tasot verrattuna sytokiinien ja hemoglobiinin tasoihin lantion sädehoidon aikana: pilottitutkimus. Biol Res Nurs. 2004; 5:203–210. [PubMed: 14737921]

43. Bower JE, et ai. Tulehdukselliset biomarkkerit ja väsymys rinta- ja eturauhassyövän sädehoidon aikana. Clin Cancer Res. 2009; 15:5534–5540. [PubMed: 19706826]

44. Liu L, et ai. Väsymys ja unen laatu liittyvät kemoterapiaa saavien rintasyöpäpotilaiden tulehdusmerkkiaineiden muutoksiin. Aivot, käyttäytyminen ja immuniteetti. 2012; 26:706–713.

45. Wang XS, et ai. Tulehdukselliset sytokiinit liittyvät oireiden muodostumiseen potilailla, joilla on NSCLC ja jotka saavat samanaikaista kemosädehoitoa. Brain Behav Immun. 2010; 24:968–974. [PubMed: 20353817]

46. ​​Wang XS, et ai. Seerumin sTNF-R1, IL-6 ja väsymyksen kehittyminen potilailla, joilla on maha-suolikanavan syöpä ja jotka saavat kemoterapeuttista sädehoitoa. Brain Behav Immun. 2012

47. Wang XS, et ai. Seerumin interleukiini-6 ennustaa useiden oireiden kehittymistä allogeenisen hematopoieettisen kantasolusiirron huipulla. Syöpä. 2008; 113:2102–2109. [PubMed: 18792065]

48. Bower JE, Ganz PA, Aziz N, Fahey JL. Väsymys ja proinflammatorinen sytokiiniaktiivisuus rintasyövästä selviytyneillä. Psychosom Med. 2002; 64:604–611. [PubMed: 12140350]

49. Collado-Hidalgo A, Bower JE, Ganz PA, Cole SW, Irwin MR. Tulehdukselliset biomarkkerit jatkuvaan väsymykseen rintasyövästä selviytyneillä. Clin Cancer Res. 2006; 12:2759–2766. [PubMed: 16675568]

50. Bower JE, et ai. Tulehdukselliset vasteet psyykkiseen stressiin väsyneillä rintasyövästä selviytyneillä: suhde glukokortikoideihin. Brain Behav Immun. 2007; 21:251–258. [PubMed: 17008048]

51. Bower JE, et ai. Tulehdus ja käyttäytymisoireet rintasyövän hoidon jälkeen: onko väsymyksellä, masennuksella ja unihäiriöillä yhteinen taustamekanismi? J Clin Oncol. 2011; 29:3517–3522. [PubMed: 21825266]

52. Alexander S, Minton O, Andrews P, Stone P. Taudista vapaan rintasyövän eloonjääneiden ominaisuuksien vertailu, joilla on syöpään liittyvä väsymysoireyhtymä tai ei. European Journal of Cancer. 2009; 45:384–392. [PubMed: 18977131]

53. Alfano CM, et ai. Väsymys, tulehdus ja -ë-3 ja -ë-6 rasvahappojen saanti rintasyövästä selviytyneiden keskuudessa. Journal of Clinical Oncology. 2012

54. Orre IJ, et ai. Korkeampi väsymys liittyy korkeampiin CRP-tasoihin taudista vapailla rintasyövästä selviytyneillä. Journal of Psychosomatic Research. 2011; 71:136-141. [PubMed: 21843747]

55. Orre IJ, et ai. Verenkierrossa olevan interleukiini-1-reseptorin antagonistin ja C-reaktiivisen proteiinin tasot pitkäaikaisilla kivessyövästä selviytyneillä, joilla on krooninen syöpään liittyvä väsymys. Aivot, käyttäytyminen ja immuniteetti. 2009; 23:868–874.

56. Schrepf A, et ai. Kortisoli ja tulehdusprosessit munasarjasyöpäpotilailla perushoidon jälkeen: suhteet masennukseen, väsymykseen ja vammaisuuteen. Brain Behav Immun. 2013; 30(Supppl):S126–S134. [PubMed: 22884960]

57. Bower JE, Ganz PA, Irwin MR, Arevalo JM, Cole SW. Väsymys ja geeniekspressio ihmisen leukosyyteissä: lisääntynyt NF-kappaB ja vähentynyt glukokortikoidisignaali rintasyövästä selviytyneillä, joilla on jatkuva väsymys. Brain Behav Immun. 2011; 25:147–150. [PubMed: 20854893]

58. Landmark-Hoyvik H, et ai. Geeniekspression muutokset verisoluissa, jotka liittyvät krooniseen väsymykseen rintasyövästä selviytyneillä. Pharmacogenomics J. 2009; 9:333–340. [PubMed: 19546881]

59. Light KC, et ai. Erilaiset leukosyyttigeenin ilmentymisprofiilit, jotka liittyvät väsymykseen potilailla, joilla on eturauhassyöpä verrattuna krooniseen väsymysoireyhtymään. Psykoneuroendokrinologia. 2013; 38:2983–2995. [PubMed: 24054763]

60. Saligan LN, et ai. Alfa-synukleiinin lisääntyminen paikallisen sädehoidon aikana merkitsee syöpään liittyvän väsymyksen yhteyttä tulehdus- ja neuroprotektiivisten reittien aktivoitumiseen. Brain Behav Immun. 2013; 27:63–70. [PubMed: 23022913]

61. Rotstein S, Blomgren H, Petrini B, Wasserman J, Baral E. Pitkäaikaiset vaikutukset immuunijärjestelmään rintasyövän paikallisen sädehoidon jälkeen. I. Perifeerisen veren lymfosyyttipopulaation solukoostumus. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1985; 11:921–925. [PubMed: 3157666]

62. Solomayer EF, et ai. Adjuvanttihormonihoidon ja kemoterapian vaikutusta immuunijärjestelmään analysoitiin rintasyöpäpotilaiden luuytimessä. Clin Cancer Res. 2003; 9:174–180. [PubMed: 12538466]

63. Bower JE, Ganz PA, Aziz N, Fahey JL, Cole SW. T-solujen homeostaasi rintasyövästä selviytyneillä, joilla on jatkuva väsymys. J Natl Cancer Inst. 2003; 95:1165–1168. [PubMed: 12902446]

64. Minton O, Stone PC. Kognitiivisten toimintojen, unen ja aktiivisuustasojen vertailu taudista vapailla rintasyöpäpotilailla, joilla on tai ei ole syöpään liittyvää väsymysoireyhtymää. BMJ tukee Palliat Carea. 2013; 2:231–238.

65. Reinertsen K, et ai. Pitkäaikaisten rintasyövästä selviytyneiden kroonisen väsymyksen ennustajat ja kulku. Journal of Cancer Survivorship. 2010; 4:405–414. [PubMed: 20862614]

66. Glaser R, et ai. Stressiin liittyvät muutokset latentin Epstein-Barr-viruksen vakaan tilan ilmentymisessä: vaikutukset krooniseen väsymysoireyhtymään ja syöpään. Brain Behav Immun. 2005; 19:91–103. [PubMed: 15664781]

67. Nazmi A, et ai. Pysyvien patogeenien vaikutus tulehdusmerkkiaineiden kiertäviin tasoihin: poikkileikkausanalyysi ateroskleroosin monikansaisesta tutkimuksesta. BMC:n kansanterveys. 2010; 10:706. [PubMed: 21083905]

68. Fagundes CP, Lindgren ME, Shapiro CL, Kiecolt-Glaser JK. Lasten pahoinpitely ja rintasyövästä selviytyneet: sosiaalinen tuki vaikuttaa elämänlaatuun, väsymykseen ja syöpästressiin. Eur J Syöpä. 2012; 48:728–736. [PubMed: 21752636]

69. Kuo CP, et ai. Sytomegaloviruksen uudelleenaktivaation havaitseminen kemoterapiaa saavilla syöpäpotilailla. Kliininen mikrobiologia ja infektiot. 2008; 14:221–227. [PubMed: 18070129]

70. McEwen BS, et ai. Adrenokortikoidien rooli immuunitoiminnan modulaattoreina terveydessä ja sairauksissa: hermo-, hormoni- ja immuunivuorovaikutukset. Brain Res Brain Res Rev. 1997; 23:79–133. [PubMed: 9063588]

71. Raison CL, Miller AH. Kun ei riitä, on liikaa: riittämättömän glukokortikoidisignaalin rooli stressiin liittyvien häiriöiden patofysiologiassa. Olen J Psychiatry. 2003; 160:1554–1565. [PubMed: 12944327]

72. Bower JE, et ai. Päivittäinen kortisolin rytmi ja väsymys rintasyövästä selviytyneillä. Psykoneuroendokrinologia. 2005; 30:92–100. [PubMed: 15358446]

73. Bower JE, Ganz PA, Aziz N. Muuttunut kortisolivaste psykologiseen stressiin rintasyövästä selviytyneillä, joilla on jatkuvaa väsymystä. Psychosom Med. 2005; 67:277-280. [PubMed: 15784794]

74. Weinrib AZ, et ai. Päivittäinen kortisolin säätelyhäiriö, toimintavamma ja masennus naisilla, joilla on munasarjasyöpä. Syöpä. 2010

75. Cole SW, et ai. Geeniekspression sosiaalinen säätely ihmisen leukosyyteissä. Genome Biol. 2007; 8:R189. [PubMed: 17854483]

76. Miller GE, et ai. Ihmisten kroonisen stressin toiminnallinen genominen sormenjälki: tylsistynyt glukokortikoidi ja lisääntynyt NF-kappaB-signalointi. Biol Psychiatry. 2008; 64:266-272. [PubMed: 18440494]

77. Fagundes CP, et ai. Sympaattinen ja parasympaattinen aktiivisuus syöpään liittyvässä väsymyksessä: lisää todisteita fysiologisesta substraatista syövästä selviytyneillä. Psykoneuroendokrinologia. 2011; 36:1137–1147. [PubMed: 21388744]

78. Crosswell AD, Lockwood K, Bower JE. Alhainen sykevaihtelu ja syöpään liittyvä väsymys rintasyövästä selviytyneillä. Psykoneuroendokrinologia. 2014

79. Irwin MR, Cole SW. Hermoston ja synnynnäisen immuunijärjestelmän vastavuoroinen säätely. Nat Rev Immunol. 2011; 11:625–632. [PubMed: 21818124]

80. Dimeo F, et ai. Fyysinen suorituskyky, masennus, immuunijärjestelmä ja väsymys potilailla, joilla on hematologisia pahanlaatuisia kasvaimia hoidon jälkeen. Ann Oncol. 2004; 15:1237–1242. [PubMed: 15277264]

81. de Raaf PJ, et ai. Tulehduksen ja väsymyksen mitat pitkälle edenneillä syöpäpotilailla ja syövästä selviytyneillä: tutkiva tutkimus. Syöpä. 2012; 118:6005–6011. [PubMed: 22736424]

82. van Zuiden M, et ai. Leukosyyttien glukokortikoidiherkkyys ennustaa PTSD:tä, masennus- ja väsymysoireita sotilaallisen käyttöönoton jälkeen: Prospektiivinen tutkimus. Psykoneuroendokrinologia. 2012; 37:1822–1836. [PubMed: 22503138]

83. Dhruva A, et ai. Väsymysrajat rintasyöpäpotilailla ennen sädehoitoa, sen aikana ja sen jälkeen. Syöpähoitajat. 2010; 33:201–212. [PubMed: 20357659]

84. Aouizerat BE, et ai. Alustavat todisteet geneettisestä yhteydestä tuumorinekroositekijä-alfan ja unihäiriöiden ja aamuväsymyksen vakavuuden välillä. Biol Res Nurs. 2009; 11:27-41. [PubMed: 19419979]

85. Miaskowski C, et ai. Alustavat todisteet toiminnallisen interleukiini-6 polymorfismin sekä väsymyksen ja unihäiriöiden välisestä yhteydestä syöpäpotilailla ja heidän omaishoitajillaan. J Kivun oireiden hallinta. 2010

86. Jim HS, et ai. Väsymyksen geneettiset ennustajat androgeenideprivaatiohoidolla hoidetuilla eturauhassyöpäpotilailla: Alustavat havainnot. Brain Behav Immun. 2012

87. Reyes-Gibby CC, et ai. Interleukiinin-8 ja interleukiinin-10 geneettiset vaihtelut liittyvät keuhkosyöpäpotilaiden kipuun, masentuneeseen mielialaan ja väsymykseen. J Kivun oireiden hallinta. 2013; 46:161-172. [PubMed: 23149083]

88. Rausch SM, et ai. Sytokiinigeenin yksittäisen nukleotidin polymorfismien suhde keuhkosyövästä selviytyneiden oiretaakan ja elämänlaadun välillä. Syöpä. 2010; 116:4103–4113. [PubMed: 20564140]

89. Collado-Hidalgo A, Bower JE, Ganz PA, Irwin MR, Cole SW. Sytokiinigeenien polymorfismit ja väsymys rintasyövästä selviytyneillä: Varhaiset löydökset. Brain Behav Immun. 2008

90. Bower JE, et ai. Sytokiinien geneettiset vaihtelut ja väsymys rintasyöpäpotilaiden keskuudessa. J Clin Oncol. 2013; 31:1656–1661. [PubMed: 23530106]

91. Reinertsen KV, et ai. Väsyneet rintasyövästä selviytyneet ja geenipolymorfismit tulehdusreitillä. Aivot, käyttäytyminen ja immuniteetti. 2011; 25:1376–1383.

92. Carlo-Stella N, et ai. Ensimmäinen tutkimus sytokiinien genomista polymorfismeista CFS:ssä: TNF-857:n ja IFNgamma 874 harvinaisten alleelien positiivinen yhteys. Clin Exp Rheumatol. 2006; 24:179–182. [PubMed: 16762155]

93. Piraino B, Vollmer-Conna U, Lloyd AR. Väsymyksen ja muiden akuutin sairauden infektiovasteen oireiden geneettiset yhteydet. Aivot, käyttäytyminen ja immuniteetti. 2012

94. Stone P, Richards M, A'Hern R, Hardy J. Väsymys potilailla, joilla on rinta- tai eturauhassyöpää, jotka saavat radikaalia sädehoitoa. J Kivun oireiden hallinta. 2001; 22:1007–1015. [PubMed: 11738163]

95. Goldstein D, et ai. Rintasyöpää sairastavien naisten syöpään liittyvä väsymys: 5-vuoden prospektiivisen kohorttitutkimuksen tulokset. J Clin Oncol. 2012; 30:1805–1812. [PubMed: 22508807]

96. Goedendorp MM, Gielissen MF, Verhagen CA, Bleijenberg G. Väsymyksen kehittyminen syövästä selviytyneillä: prospektiivinen seurantatutkimus diagnoosista hoidon jälkeiseen vuoteen. J Kivun oireiden hallinta. 2013; 45:213–222. [PubMed: 22926087]

97. Geinitz H, et ai. Väsymys potilailla, jotka saavat rintasyövän adjuvanttisädehoitoa: pitkäaikainen seuranta. J Cancer Res Clin Oncol. 2004; 130:327–333. [PubMed: 15007642]

98. Jacobsen PB, Donovan KA, Weitzner MA. Väsymyksen ja masennuksen erottaminen syöpäpotilailla. Semin Clin neuropsykiatria. 2003; 8:229–240. [PubMed: 14613050]

99. Miaskowski C, et ai. Eturauhassyöpää sairastavien miesten väsymysrajat ennen sädehoitoa, sen aikana ja sen jälkeen. Journal of Pain and Symptom Management. 2008; 35:632–643. [PubMed: 18358683]

100. Andrykowski MA, Schmidt JE, Salsman JM, Beacham AO, Jacobsen PB. Tapausmäärittelytavan käyttö syöpään liittyvän väsymyksen tunnistamiseksi naisilla, jotka saavat rintasyövän adjuvanttihoitoa. J Clin Oncol. 2005; 23:6613–6622. [PubMed: 16170168]

101. Andrykowski MA, Donovan KA, Laronga C, Jacobsen PB. Hoidon ulkopuolisen väsymyksen esiintyvyys, ennustajat ja ominaisuudet rintasyövästä selviytyneillä. Syöpä. 2010

102. Ancol-Israel S, Moore PJ, Jones V. Väsymyksen ja unen suhde syöpäpotilailla: katsaus. Eur J Cancer Care (Englanti). 2001; 10:245–255. [PubMed: 11806675]

103. Jim HS, et ai. Viivästyneet suhteet unihäiriöiden, väsymyksen ja masentuneen mielialan välillä kemoterapian aikana. Terveyspsykologi. 2013; 32:768-774. [PubMed: 23437852]

104. Berger AM. Väsymys, aktiivisuus ja lepo rintasyövän adjuvanttikemoterapian aikana. Oncol Nurs Forum. 1998; 25:51–62. [PubMed: 9460773]

105. Winters-Stone KM, Bennett JA, Nail L, Schwartz A. Voima, fyysinen aktiivisuus ja ikä ennustavat vanhempien rintasyövästä selviytyneiden väsymystä. Oncol Nurs Forum. 2008; 35:815–821. [PubMed: 18765328]

106. Neil SE, Klika RJ, Garland SJ, McKenzie DC, Campbell KL. Kardiorespiratorinen ja hermo-lihaskudosten kuntouttaminen väsyneillä ja ei-väsyneillä rintasyövästä selviytyneillä. 2013; 21:873–881.

107. Alfano CM, et ai. Fyysinen aktiivisuus, pitkäaikaiset oireet ja fyysiseen terveyteen liittyvä elämänlaatu rintasyövästä selviytyneiden keskuudessa: tulevaisuuden analyysi. J Cancer Surviv. 2007; 1:116–128. [PubMed: 18648952]

108. Jacobsen PB, Andrykowski MA, Thors CL. Katastrofisoinnin suhde rintasyöpähoitoa saavien naisten väsymykseen. J Ota yhteyttä Clin Psycholiin. 2004; 72:355–361. [PubMed: 15065968]

109. Montgomery GH, Schnur JB, Erblich J, Diefenbach MA, Bovbjerg DH. Leikkausta edeltävät psykologiset tekijät ennustavat kipua, pahoinvointia ja väsymystä viikon kuluttua rintasyöpäleikkauksesta. J Kivun oireiden hallinta. 2010; 39:1043–1052. [PubMed: 20538186]

110. Bower JE, Crosswell AD, Slavich GM. Lapsuuden vastoinkäymiset ja kumulatiivinen elämänstressi: syöpään liittyvän väsymyksen riskitekijät. Clin Psychol Sci. 2014; 2

111. Fagundes CP, Lindgren ME, Shapiro CL, Kiecolt-Glaser JK. Lasten pahoinpitely ja rintasyövästä selviytyneet: Sosiaalinen tuki vaikuttaa elämänlaatuun, väsymykseen ja syöpästressiin. Eur J Syöpä. 2011

112. Heim C, et ai. Lapsuuden trauma ja kroonisen väsymysoireyhtymän riski: yhteys neuroendokriinisen toimintahäiriön kanssa. Arch Gen Psychiatry. 2009; 66:72-80. [PubMed: 19124690]

113. Heim C, et ai. Varhaiset haitalliset kokemukset ja kroonisen väsymysoireyhtymän riski: tulokset väestöpohjaisesta tutkimuksesta. Arch Gen Psychiatry. 2006; 63:1258–1266. [PubMed: 17088506]

114. McCauley J, et ai. Naisten kliiniset ominaisuudet, joilla on ollut lapsuudessa hyväksikäyttöä: parantumattomat haavat. JAMA. 1997; 277:1362–1368. [PubMed: 9134941]

115. Jaremka LM, et ai. Kipu, masennus ja väsymys: yksinäisyys pitkittäisriskitekijänä. Terveyspsykologi. 2013

116. Pace TW, et ai. Lisääntyneet stressin aiheuttamat tulehdusvasteet miespotilailla, joilla on vakava masennus ja lisääntynyt varhaiselämän stressi. Olen J Psychiatry. 2006; 163:1630–1633. [PubMed: 16946190]

117. Carpenter LL, et ai. Plasman IL-6-vasteen yhteys akuuttiin stressiin ja varhaisen elämän vastoinkäymiset terveillä aikuisilla. Neuropsykofarmakologia. 2010; 35:2617–2623. [PubMed: 20881945]

118. Cramp F, Byron-Daniel J. Harjoitus syöpään liittyvän väsymyksen hoitoon aikuisilla. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 11: CD006145. [PubMed: 23152233]

119. Mishra SI, et ai. Harjoituksia syövästä selviytyneiden terveyteen liittyvän elämänlaadun parantamiseksi. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 8: CD007566. [PubMed: 22895961]

120. Mishra SI, et ai. Syöpää sairastavien ihmisten terveyteen liittyvää elämänlaatua parantavia harjoituksia aktiivisen hoidon aikana. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 8: CD008465. [PubMed: 22895974]

121. Puetz TW, Herring MP. Harjoituksen erilaiset vaikutukset syöpään liittyvään väsymykseen hoidon aikana ja sen jälkeen: meta-analyysi. Am J Prev Med. 2012; 43:e1–e24. [PubMed: 22813691]

122. Brown JC, et ai. Harjoitustoimenpiteiden tehokkuus syöpään liittyvän väsymyksen moduloinnissa aikuisten syövästä selviytyneiden keskuudessa: meta-analyysi. Cancer Epidemiol Biomarkers Ed. 2011; 20:123–133. [PubMed: 21051654]

123. Speck RM, Courneya KS, Masse LC, Duval S, Schmitz KH. Päivitys kontrolloiduista fyysisen aktiivisuuden tutkimuksista syövästä selviytyneillä: systemaattinen katsaus ja meta-analyysi. J Cancer Surviv. 2010; 4:87–100. [PubMed: 20052559]

124. Strasser B, Steindorf K, Wiskemann J, Ulrich CM. Resistenssikoulutuksen vaikutus syövästä selviytyneisiin: meta-analyysi. Med Sci Sports Exerc. 2013; 45:2080–2090. [PubMed: 23669878]

125. Pinto BM, Frierson GM, Rabin C, Trunzo JJ, Marcus BH. Kotiin perustuva fyysisen aktiivisuuden interventio rintasyöpäpotilaille. J Clin Oncol. 2005; 23:3577–3587. [PubMed: 15908668]

126. Courneya KS, et ai. Satunnaistettu kontrolloitu tutkimus aerobisen harjoituksen vaikutuksista lymfoomapotilaiden fyysiseen toimintaan ja elämänlaatuun. J Clin Oncol. 2009; 27:4605–4612. [PubMed: 19687337]

127. Schmitz KH, et ai. American College of Sports Medicinen pyöreän pöydän harjoitusohjeet syövästä selviytyneille. Med Sci Sports Exerc. 2010; 42:1409–1426. [PubMed: 20559064]

128. Courneya KS, et ai. Kolme riippumatonta tekijää ennusti hoitoon sitoutumista satunnaistetussa kontrolloidussa resistenssiharjoittelututkimuksessa eturauhassyövästä selviytyneiden keskuudessa. J Clin Epidemiol. 2004; 57:571-579. [PubMed: 15246125]

129. Moyer A, Sohl SJ, Knapp-Oliver SK, Schneider S. Syöpäpotilaiden psykososiaalisia interventioita tutkivan 25 vuoden tutkimuksen ominaisuudet ja metodologinen laatu. Syövän hoitoarvostelut. 2009; 35:475–484. [PubMed: 19264411]

130. Jacobsen PB, Donovan KA, Vadaparampil ST, Small BJ. Systemaattinen katsaus ja meta-analyysi syöpään liittyvän väsymyksen psykologisista ja aktiivisuuspohjaisista interventioista. Terveyspsykologi. 2007; 26:660–667. [PubMed: 18020836]

131. Kangas M, Bovbjerg DH, Montgomery GH. Syöpään liittyvä väsymys: systemaattinen ja meta-analyyttinen katsaus syöpäpotilaiden ei-farmakologisiin hoitoihin. Psychol Bull. 2008; 134:700–741. [PubMed: 18729569]

132. Goedendorp MM, Gielissen MF, Verhagen CA, Bleijenberg G. Psykososiaaliset interventiot väsymyksen vähentämiseksi syöpähoidon aikana aikuisilla. Cochrane Database Syst Rev. 2009:CD006953. [PubMed: 19160308]

133. Yates P, et ai. Satunnaistettu kontrolloitu tutkimus koulutustoimesta väsymyksen hallintaan naisilla, jotka saavat adjuvanttia kemoterapiaa varhaisen vaiheen rintasyövän vuoksi. J Clin Oncol. 2005; 23:6027–6036. [PubMed: 16135471]

134. Armes J, Chalder T, Addington-Hall J, Richardson A, Hotopf M. Satunnaistettu kontrolloitu tutkimus lyhyen, käyttäytymiseen suuntautuneen toimenpiteen tehokkuuden arvioimiseksi syöpään liittyvän väsymyksen hoidossa. Syöpä. 2007; 110:1385–1395. [PubMed: 17661342]

135. Montgomery GH, et ai. Väsymys rintasyövän sädehoidon aikana: ensimmäinen satunnaistettu tutkimus kognitiivis-käyttäytymisterapiasta ja hypnoosista. Terveyspsykologi. 2009; 28:317–322. [PubMed: 19450037]

136. Stanton AL, et ai. Tulokset Moving Beyond Cancer -psykoedukatiivisesta, satunnaistetusta, kontrolloidusta tutkimuksesta rintasyöpäpotilailla. J Clin Oncol. 2005; 23:6009–6018. [PubMed: 16135469]

137. Fillion L, et ai. Lyhyt interventio rintasyövästä selviytyneiden väsymyksen hallintaan. Syöpähoitajat. 2008; 31:145–159. [PubMed: 18490891]

138. Gielissen MF, Verhagen S, Witjes F, Bleijenberg G. Kognitiivisen käyttäytymisterapian vaikutukset vakavasti väsyneillä taudista vapailla syöpäpotilailla verrattuna potilaisiin, jotka odottavat kognitiivista käyttäytymisterapiaa: satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. J Clin Oncol. 2006; 24:4882–4887. [PubMed: 17050873]

139. Gielissen MF, Verhagen CA, Bleijenberg G. Kognitiivinen käyttäytymisterapia väsyneille syövästä selviytyneille: pitkäaikainen seuranta. Br J Syöpä. 2007; 97:612–618. [PubMed: 17653075]

140. Yun YH, et ai. Verkkopohjainen räätälöity koulutusohjelma taudista selviytyneille syövästä kärsiville, joilla on syöpään liittyvää väsymystä: satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. J Clin Oncol. 2012; 30:1296–1303. [PubMed: 22412149]

141. Ledesma D, Kumano H. Mindfulness-pohjainen stressin vähentäminen ja syöpä: meta-analyysi. Psykoonkologia. 2009; 18:571–579. [PubMed: 19023879]

142. Zainal NZ, Booth S, Huppert FA. Mindfulness-pohjaisen stressin vähentämisen tehokkuus rintasyöpäpotilaiden mielenterveyteen: meta-analyysi. Psykoonkologia. 2013; 22:1457–1465. [PubMed: 22961994]

143. Lin KY, Hu YT, Chang KJ, Lin HF, Tsauo JY. Joogan vaikutukset syöpäpotilaiden henkiseen terveyteen, elämänlaatuun ja fyysiseen terveyteen: meta-analyysi. Evid Based Complement Alternative Med. 2011; 2011: 659876. [PubMed: 21437197]

144. Molassiotis A, et ai. Akupunktio syöpään liittyvään väsymykseen potilailla, joilla on rintasyöpä: pragmaattinen satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. J Clin Oncol. 2012; 30:4470–4476. [PubMed: 23109700]

145. Molassiotis A, Sylt P, Diggins H. Syöpään liittyvän väsymyksen hallinta kemoterapian jälkeen akupunktiolla ja akupainanta: satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. Täydennä Ther Med. 2007; 15:228–237. [PubMed: 18054724]

146. Deng G, et ai. Akupunktio kemoterapian jälkeisen kroonisen väsymyksen hoitoon: satunnaistettu, sokkoutettu, valekontrolloitu tutkimus. 2013; 21:1735–1741.

147. van der Lee ML, Garssen B. Mindfulness-pohjainen kognitiivinen terapia vähentää kroonista syöpään liittyvää väsymystä: hoitotutkimus. Psykoonkologia. 2012; 21:264–272. [PubMed: 22383268]

148. Bower JE, et ai. Jooga jatkuvaan väsymykseen rintasyövästä selviytyneillä: satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. Syöpä. 2012; 118:3766–3775. [PubMed: 22180393]

149. Bower JE, et ai. Jooga vähentää tulehduksellista signalointia väsyneillä rintasyövästä selviytyneillä: satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. Psykoneuroendokrinologia. 2014

150. Jain S, et ai. Täydentävä lääke väsymykseen ja kortisolin vaihteluun rintasyövästä selviytyneillä: satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. Syöpä. 2011

151. Chandwani KD, et ai. Jooga parantaa rintasyövän sädehoitoa saavien naisten elämänlaatua ja hyötyjen löytämistä. J Soc Integr Oncol. 2010; 8:43-55. [PubMed: 20388445]

152. Minton O, Richardson A, Sharpe M, Hotopf M, Stone P. Systemaattinen katsaus ja meta-analyysi syöpään liittyvän väsymyksen farmakologisesta hoidosta. J Natl Cancer Inst. 2008; 100:1155–1166. [PubMed: 18695134]

153. Stockler MR, et ai. Sertraliinin vaikutus oireisiin ja eloonjäämiseen potilailla, joilla on edennyt syöpä, mutta ilman suurta masennusta: lumekontrolloitu kaksoissokkoutettu satunnaistettu tutkimus. Lancet Oncol. 2007; 8:603–612. [PubMed: 17548243]

154. Yennurajalingam S, et ai. Syöpään liittyvän väsymyksen vähentäminen deksametasonilla: kaksoissokkoutettu, satunnaistettu, lumekontrolloitu tutkimus potilailla, joilla on edennyt syöpä. J Clin Oncol. 2013; 31:3076–82. [PubMed: 23897970]

155. Minton O, Richardson A, Sharpe M, Hotopf M, Stone PC. Psykostimulantit syöpään liittyvän väsymyksen hallintaan: Systemaattinen katsaus ja meta-analyysi. J Kivun oireiden hallinta. 2011; 41:761-767. [PubMed: 21251796]

156. Alempi EE, et ai. Deksmetyylifenidaatin tehokkuus väsymyksen hoidossa syövän kemoterapian jälkeen: satunnaistettu kliininen tutkimus. J Kivun oireiden hallinta. 2009; 38:650–662. [PubMed: 19896571]

157. Bruera E, et ai. Metyylifenidaatti ja/tai hoitopuhelininterventio väsymykseen potilailla, joilla on edennyt syöpä: satunnaistettu, lumekontrolloitu, vaiheen II tutkimus. J Clin Oncol. 2013; 31:2421–2427. [PubMed: 23690414]

158. Morawska AR, et ai. Vaihe III, satunnaistettu, kaksoissokkoutettu, lumekontrolloitu tutkimus pitkävaikutteisesta metyylifenidaatista syöpään liittyvän väsymyksen varalta: North Central Cancer Treatment Group NCCTG N05C7 -tutkimus. J Clin Oncol. 2010; 28:3673–3679. [PubMed: 20625123]

159. Jean-Pierre P, et ai. Kolmannen vaiheen satunnaistettu, lumekontrolloitu, kaksoissokkoutettu kliininen tutkimus modafiniilin vaikutuksesta syöpään liittyvään väsymykseen 631 kemoterapiapotilaalla: Rochesterin yliopiston syöpäkeskuksen yhteisön kliinisen onkologian ohjelman tutkimusperustutkimus. Syöpä. 2010; 116:3513–3520. [PubMed: 20564068]

160. Monk JP, et ai. Tuumorinekroositekijä-alfa-salpauksen arviointi syöpäpotilaiden annosintensiivisen kemoterapian siedettävyyden parantamiseksi. J Clin Oncol. 2006; 24:1852–1859. [PubMed: 16622259]

161. Tookman AJ, Jones CL, DeWitte M, Lodge PJ. Väsymys potilailla, joilla on edennyt syöpä: pilottitutkimus interventiosta infliksimabilla. 2008; 16:1131–1140.

162. Tyring S, et ai. Etanersepti ja kliiniset tulokset, väsymys ja masennus psoriaasissa: kaksoissokkoutettu lumekontrolloitu satunnaistettu vaiheen III tutkimus. Lancet. 2006; 367:29–35.

163. Raison CL, et ai. Satunnaistettu kontrolloitu tutkimus tuumorinekroositekijäantagonisti infliksimabista hoitoresistenttiin masennukseen: tulehduksellisten biomarkkerien rooli lähtötilanteessa. JAMA Psykiatria. 2013; 70:31–41. [PubMed: 22945416]

164. Cruciani RA, et ai. L-karnitiinilisä syöpäpotilaiden väsymyksen hallintaan: Itäinen yhteistyö onkologian ryhmän vaiheen III, satunnaistettu, kaksoissokkoutettu, lumekontrolloitu tutkimus. J Clin Oncol. 2012; 30:3864–3869. [PubMed: 22987089]

165. Barton DL, et ai. Wisconsin Ginseng (Panax quinquefolius) syöpään liittyvän väsymyksen parantamiseksi: satunnaistettu kaksoissokkotutkimus, N07C2. J Natl Cancer Inst. 2013; 105:1230–1238. [PubMed: 23853057]

166. Plaisance EP, Grandjean PW. Fyysinen aktiivisuus ja erittäin herkkä C-reaktiivinen proteiini. Urheilu Med. 2006; 36:443–458. [PubMed: 16646631]

167. Creswell JD, et ai. Mindfulness-pohjainen stressin vähentämisharjoittelu vähentää yksinäisyyttä ja tulehdusta edistävien geenien ilmentymistä vanhemmilla aikuisilla: pieni satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. Brain Behav Immun. 2012; 26:1095–1101. [PubMed: 22820409]

168. Antoni MH, et ai. Kognitiivis-käyttäytymisstressin hallinta kääntää ahdistuneisuuteen liittyvän leukosyyttien transkription dynamiikan. Biol Psychiatry. 2012; 71:366-372. [PubMed: 22088795]

169. Bower JE, et ai. Aikuisten syövästä selviytyneiden väsymyksen seulonta, arviointi ja hallinta: American Society of Clinical Oncology Kliinisen käytännön ohjeiden mukauttaminen. J Clin Oncol. 2014

170. Minton O, Stone P. Systemaattinen katsaus syöpään liittyvän väsymyksen (CRF) mittaamiseen käytetyistä asteikoista. Annals of Oncology. 2009; 20.17-25. [PubMed: 18678767]

171. Mendoza TR, et ai. Syöpäpotilaiden väsymyksen vakavuuden nopea arviointi: Lyhyen väsymysluettelon käyttö. Syöpä. 1999; 85:1186-1196. [PubMed: 10091805]

172. Cella D, Peterman A, Passik S, Jacobsen P, Breitbart W. Edistyminen kohti ohjeita väsymyksen hallintaan. Onkologia (Huntingt). 1998; 12:369–377. [PubMed: 10028520]

173. Donovan KA, McGinty HL, Jacobsen PB. Järjestelmällinen katsaus tutkimukseen, jossa käytetään syöpään liittyvän väsymyksen diagnostisia kriteerejä. Psykoonkologia. 2013; 22:737–744. [PubMed: 22544488]

174. Miller AH, Haroon E, Raison CL, Felger JC. SYTOKIINIKOHTEET AIVOISSA: VAIKUTUS NEUROTIETOIHIN JA NEUROPIRITTIIN. Masennus ja ahdistus. 2013; 30:297–306. [PubMed: 23468190]

175. Dantzer R, Kelley KW. Kaksikymmentä vuotta tutkimusta sytokiinien aiheuttamasta sairauskäyttäytymisestä. Brain Behav Immun. 2007; 21:153–160. [PubMed: 17088043]

176. Capuron L, Ravaud A, Dantzer R. Varhaiset masennusoireet syöpäpotilailla, jotka saavat interleukiini 2- ja/tai interferoni alfa-2b-hoitoa. J Clin Oncol. 2000; 18:2143–2151. [PubMed: 10811680]

177. Kirkwood J. Syövän immunoterapia: interferoni-alfa-kokemus. Semin Oncol. 2002; 29:18–26. [PubMed: 12068384]

178. Valentine AD, Meyers CA, Kling MA, Richelson E, Hauser P. Interferoni-alfahoidon mieliala ja kognitiiviset sivuvaikutukset. Semin Oncol. 1998; 25:39-47. [PubMed: 9482539]

179. Reichenberg A, et ai. Sytokiiniin liittyvät tunne- ja kognitiiviset häiriöt ihmisillä. Arch Gen Psychiatry. 2001; 58:445–452. [PubMed: 11343523]

180. Spath-Schwalbe E, et ai. Ihmisen rekombinantin interleukiinin-6 akuutit vaikutukset endokriinisiin ja keskushermoston unitoimintoihin terveillä miehillä. J Clin Endocrinol Metab. 1998; 83:1573–1579. [PubMed: 9589658]

181. Cho HJ, Kivimäki M, Bower JE, Irwin MR. C-reaktiivisen proteiinin ja interleukiinin-6 yhdistäminen uuteen väsymykseen Whitehall II:n prospektiivisessa kohorttitutkimuksessa. Psychol Med. 2013; 43:1773–1783. [PubMed: 23151405]

182. Cho HJ, Seeman TE, Bower JE, Kiefe CI, Irwin MR. C-reaktiivisen proteiinin ja väsymyksen välinen yhteys nuorten aikuisten sepelvaltimoriskin kehityksessä. Biol Psychiatry. 2009