Hypertension lähestymistapa ja hoito munuaisensiirron jälkeen

Ekamol Tantisattamo^{1,2,3 *}, Miklos Z. Molnar ^4,5,6, Bing T. Ho⁷, Uttam G. Reddy^1,2et ai

Hypertensioon yksi yleisimmistä sydän- ja verisuonisairauksista onnistumisen jälkeenmunuainenelinsiirto. Sitä esiintyy yleensä potilailla, joilla on muita aineenvaihduntasairauksia, kuten diabetes mellitus, hyperlipidemia ja liikalihavuus. Elinsiirron jälkeisen verenpainetaudin patogeneesi on monimutkainen ja johtuu immunologisten ja ei-immunologisten tekijöiden vuorovaikutuksesta. Elinsiirron jälkeinen verenpainetauti voidaan jakaa välittömään, varhaiseen ja myöhäiseen eläimen jälkeiseen ajanjaksoon. Tämä luokittelu voi auttaa kliinikoita määrittämään etiologian ja tarjoamaan asianmukaisen hoidon näille monimutkaisille potilaille. Suonensisäisen suonensisäisen annostelun aiheuttama volyymiylikuormitus on yleistä välittömästi siirron jälkeisenä aikana, ja se edistää yleisesti verenpainetautia, joka havaitaan aikaisin siirron jälkeen. Immunosuppressiiviset lääkkeet ja luovuttajan munuaiset liittyvät elinsiirron jälkeiseen toimintaanverenpainetautitapahtuu milloin tahansa siirron jälkeen. Transplantaattinen munuaisvaltimon ahtauma (TRAS) ja obstruktiivinen uniapnea (OSA) ovat tunnettuja, mutta yleisiä ja hoidettavissa olevia syitä resistenttiin verenpaineeseen transplantaation jälkeen. Myöhäisenä siirroksen jälkeisenä aikana krooninenmunuaistenallograftin toimintahäiriöstä tulee yksi hypertension syy. Mitä enemmän nämä potilaat kehittyvätkrooninenmunuainensairausFibroblastien kasvutekijä 23 (FGF23) kasvaa ja liittyy lisääntyneeseen sydän- ja verisuoniperäiseen kuolleisuuteen munuaisensiirron saajien muusta syystä. Tarkka suhde lisääntyneen FGF23:n ja transplantaation jälkeisen verenpaineen välillä on edelleen huonosti ymmärretty. Verenpaineen (BP) tavoitteet ja hallinta sisältävät sekä ei-lääketieteellisen että farmakologisen hoidon, ja ne tulee yksilöidä. Kunnes vahvoja todisteitamunuainenelinsiirtoasukasluku on olemassa, BP on<130 0="" mmhg="" is="" a="" reasonable="" target.="" similar="" to="" complete="" renal="" denervation="" in="" non-transplant="" patients,="" bilateral="" native="" nephrectomy="" is="" another="" treatment="" option="" for="" resistant="" post-transplant="" hypertension.="" native="" renal="" denervation="" offers="" promising="" outcomes="" for="" controlling="" resistant="" hypertension="" with="" no="" significant="" procedure-related="" complications.="" this="" review="" addresses="" the="" epidemiology,="" pathogenesis,="" and="" specific="" etiologies="" of="" post-transplant="" hypertension="" including="" tras,="" calcineurin="" inhibitor="" effects,="" osa,="" and="" failed="" native="" kidney.="" the="" cardiovascular="" and="" survival="" outcomes="" related="" to="" post-transplant="" hypertension="" and="" the="" utility="" of="" 24-h="" blood="" pressure="" monitoring="" will="" be="" briefly="" discussed.="" antihypertensive="" medications="" and="" their="" mechanism="" of="" action="" relevant="" to="" kidney="" transplantation="" will="" be="" highlighted.="" a="" summary="" of="" guidelines="" from="" different="" professional="" societies="" for="" bp="" targets="" and="" antihypertensive="" medications="" as="" well="" as="" non-pharmacological="" interventions,="" including="" bilateral="" native="" nephrectomy="" and="" native="" renal="" denervation,="" will="" be="">

Avainsanat:verenpainelääkkeet, molemminpuolinen natiivi nefrektomia, verenpainetavoitteet, sydän- ja verisuonisairaudet,munuainenelinsiirto, lähettää-munuainenelinsiirtoverenpainetauti, natiivi munuaisten sympaattinen denervaatio, 24-h verenpaineen seuranta

Ottaa yhteyttä:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Cistanche tubulosa ehkäisee munuaissairauksia, napsauta tästä saadaksesi näytteen

JOHDANTO

Vasta-aiheet estävät,munuainenelinsiirtoon edistyneiden suosikkihoitokrooninenmunuainensairaus(CKD) ja loppuvaiheen munuaissairaus (ESRD) (1). Eloonjäämisedut ja elämänlaatu paranevat merkittävästi onnistuneen munuaisensiirron ja munuaissiirteen toiminnan jälkeen. Kalsineuriinin estäjien (CNI) käyttöönoton jälkeen 1980-luvulla lyhytaikainen munuaissiirteen eloonjääminen on parantunut huomattavasti, mutta munuaissiirteen pitkäaikaiseen eloonjäämiseen ei ole ollut merkittävää vaikutusta (2, 3). Useat immunologiset ja ei-immunologiset syyt vaikuttavat pitkäaikaisiin munuaisten ja potilaiden eloonjäämistuloksiin. Kuten ei-siirtopotilaat, sydän- ja verisuonitaudit (CVD) ovat edelleen johtava munuaisensiirtopotilaiden sairastuvuuden ja kuolleisuuden syy (4). Hypertensio (HTN) on tavallinen löydös tässä populaatiossa ja yksi yleisimmistä sydän- ja verisuonitautien riskitekijöistä (5). Tässä artikkelissa tarkastellaan transplantaation jälkeisen HTN:n patogeneesiä, mukaan lukien siirteen munuaisvaltimon ahtauma (TRAS) ja erilaiset hoitovaihtoehdot, jotka perustuvat verenpainetaudin etiologiaan erilaisissa kliinisissä siirteen vastaanottajaskenaarioissa. Keskustellaan myös sen määrittämisestä, milloin ei-farmakologiset toimenpiteet, mukaan lukien munuaisvaltimoiden angioplastia ja/tai stentointi, molemminpuolinen natiivi nefrektomia ja natiivi munuaisdenervaatio (RDN), ovat sopivia.

SIIRTYMÄN jälkeisen hypertension epidemiologia

Riippuen käytetystä verenpaineen (BP) mittausmenetelmästä, siirroksen jälkeisen HTN:n esiintyvyydestä on raportoitu laajalti, ja se on yleisesti lisääntynyt ajan myötä. Tämä lisääntynyt elinsiirron jälkeisen verenpainetaudin esiintyvyys saattaa liittyä syklosporiinin (CsA) käyttöön (6–8). Espanjassa tehdyssä tutkimuksessa tarkasteltiin potilaita, joille oli siirretty kolmena eri vuonna (1990 vs. 1994 vs. 1998), ja siinä havaittiin asteittainen lisääntyminen transplantaation jälkeisen HTN:n ilmaantuvuudessa seuraavina vuosina kaikkien näiden kolmen ajanjakson aikana. Myös uudemmissa elinsiirroissa tarvittavien verenpainetta alentavien lääkkeiden määrä kasvoi verrattuna aiemmin siirrettyihin potilaisiin (9). Elinsiirron jälkeisen HTN:n yleinen esiintyvyys on vaihdellut 24–90 prosentin välillä (5, 8–19).

SIIRTYMÄN JÄLKEEN KOKOONPANO MÄÄRITELMÄ

Munuaisensiirron jälkeinen HTN voidaan määritellä pysyvästi kohonneeksi verenpaineeksi tai normaalipaineeksi, kun käytetään verenpainetta alentavia lääkkeitä onnistuneen munuaisensiirron jälkeen. Kuitenkin tärkein kysymys, joka jää, on, mikä on normaali verenpaine? Eri tutkimukset ovat määritelleet transplantaation jälkeisen HTN:n, jolla on erilaiset systolisen ja diastolisen verenpaineen (SBP ja DBP) raja-arvot ja erilaiset vaatimukset verenpainelääkkeiden käytölle. Taulukossa 1 on yhteenveto näiden tutkimusten yksityiskohdista (8, 9, 16–18).

Normaalien verenpainetasojen lisäksi HTN:n esiintyminen tai puuttuminen munuaisensiirtoa edeltävän ajanjakson aikana voi edelleen luokitella munuaisensiirron vastaanottajat neljään ryhmään: jatkuva HTN, toipunut HTN, jatkuva normotensio ja transplantaation jälkeinen HTN. Pysyvä HTN esiintyy potilailla, joilla on HTN sekä ennen siirtoa että sen jälkeen, kun taas potilailla, joilla on toipunut HTN, on HTN vain ennen siirtoa, mutta ei sen jälkeen. Jatkuvasti normotensiivisillä potilailla ei ole ollut HTN:ää ennen siirtoa, ja ne ovat normaaleja elinsiirron jälkeen. Siirron jälkeinen HTN edellyttää de novo HTN:n kehittämistä munuaisensiirron jälkeen (kuva 1). Malek-Hosseini et ai. (17) raportoivat pysyvän HTN:n, toipuneen HTN:n, pysyvän normotensionin ja transplantaation jälkeisen HTN:n esiintyvyyden olevan vastaavasti 40, 28, 13 ja 19 prosenttia. Tässä katsauksessa munuaisensiirron jälkeinen HTN viittaa pysyvään ja siirron jälkeiseen (de novo) HTN:ään, ellei toisin mainita.

Yksittäisiä sekä systolisia että diastolisia HTN-muotoja esiintyy edelleen munuaisensiirron jälkeen. European Society of Hypertension ja European Society of Cardiology ohjeistukset määrittelivät yksittäisen systolisen HTN:n yleisväestössä SBP:ksi, joka on suurempi tai yhtä suuri kuin 140 ja DBP<90 mmhg="" (20).="" this="" is="" the="" most="" common="" phenotype="" of="" htn="" in="" elderly="" patients="" (21).="" the="" linear="" increase="" in="" systolic="" and="" diastolic="" bp="" occurs="" with="" age="" until="" the="" fifth="" or="" the="" sixth="" decades="" of="" life="" when="" sbp="" continues="" increasing,="" but="" dbp="" tends="" to="" decrease="" (22).="" pathogenesis="" of="" isolated="" systolic="" htn="" involves="" both="" intrinsic="" alterations="" resulting="" from="" the="" normal="" aging="" process="" accompanied="" by="" the="" development="" of="" modifiable="" risk="" factors="" leading="" to="" increased="" arterial="" stiffness="">

Vaihtoehtoisesti diastolinen HTN määritellään DBP:ksi, joka on suurempi tai yhtä suuri kuin 90 mmHg, ja SBP<140 mmhg,="" and="" is="" more="" common="" in="" younger,="" sedentary="" individuals="" with="" a="" higher="" body="" mass="" index="" (bmi)="">

A recent large randomized controlled clinical trial of blood pressure management in non-diabetic patients (SPRINT) demonstrated cardiovascular (CV) benefits of tighter BP control (25) leading to new BP guidelines and re-defined HTN for the general population as systolic blood pressure (SBP) >130 or DBP >80 mmHg (26, 27). Vaikka HTN:n määritelmässä on tapahtunut muutos ei-siirtopopulaatiossa, munuaisensiirron saajien HTN:n määritelmä on edelleen kiistanalainen, ja verenpainetasoihin liittyvät vaikeat tulokset ovat edelleen rajallisia. Tuoreen vuoden 2017 American College of Cardiology/American Heart Associationin (ACC/AHA) ohjeissa suositellaan tavoitearvoa<130 0="" mmhg="" (26,="" 27).="" until="" there="" figure="" 1="" |="" post-kidney="" transplant="" hypertension="" stratified="" by="" presence="" and="" absence="" of="" pre-transplant="" hypertension.="" htn,="" hypertension;="" ktx,="" a="" kidney="" transplant.="" is="" stronger="" evidence="" of="" an="" association="" between="" bp="" level="" and="" outcomes="" in="" kidney="" transplant="" recipients,="" a="" bp="" ≥130/80="" mmhg="" may="" be="" a="" reasonable="" definition="" for="" htn="" in="" this="">

SIIRTEEN JÄLKEEN PATOGENEESIHYPERTENSIO

Muutos transplantaation jälkeisen HTN:n esiintyvyydessä eri transplantaation jälkeisten jaksojen aikana voi heijastaa eroja siirron jälkeisen HTN:n patogeneesissä ajan myötä (kuva 2). Elinsiirron jälkeisen HTN:n ensimmäisen esiintymisen tunnistaminen voi kaventaa dierentialdiagnostiikkaa transplantaation jälkeisen HTN:n etiologiaan ja johtaa räätälöityyn hoitoon.

Välitön siirron jälkeinen ajanjakso

Tänä aikana siirroksen jälkeinen HTN johtuu yleensä ulkoisista tekijöistä, kuten siirtoleikkauksesta, IV-uideista ja suurista steroidiannoksista.

Leikkauksen aikana ja välittömästi leikkauksen jälkeisenä aikana annettu hypervolemia IV -apu voi johtaa hypervolemiaan, erityisesti potilailla, joilla on viivästynyt siirteen toiminta (DGF). Yhden keskuksen poikkileikkaustutkimus osoitti, että hypervolemian esiintyvyys mitattuna monitaajuisella bioimpedanssianalyysillä ekstrasellulaariselle uid:lle vakaalla munuaisensiirron saajilla oli 30 prosenttia ja jopa 5 prosentilla oli vaikea hypervolemia. Tämä tutkimus osoitti, että hypervolemia liittyi merkittävästi kohonneeseen systoliseen, diastoliseen ja keskimääräiseen valtimopaineeseen (28). Vaikka tähän tutkimukseen otettiin mukaan 123 munuaisensiirron saajaa, joiden mediaanikesto oli 5 vuotta siirrosta, hypervolemiaa esiintyi yleisimmin välittömästi siirron jälkeisenä aikana, ja HTN:ään liittyi ennen siirtoa arvioitua kuivapainoa suurempi painonnousu.

Useita indikaattoreita voidaan käyttää äänenvoimakkuuden tilan arvioimiseen. Näitä ovat tavanomaiset mittaukset, kuten verenpaine, syke, virtsan eritys, keskuslaskimopaine ja keuhkovaltimon paine sekä epätavanomaiset mittaukset, kuten intraoperatiivinen transesofageaalinen kaikukardiografia ja ei-invasiivinen dynaaminen sydämen ulostulotekniikka, esim. pulssin muotoanalyysi, pulssi aallon kulkuaika, rintakehän sähköinen bioimpedanssi/bioreaktanssi ja hiilidioksidin uudelleenhengitystekniikat (29, 30). Vaikka monet epätavanomaisista mittauksista ovat hyödyllisiä tilavuuden arvioinnissa, ne eivät ole helposti saatavilla siirtoa edeltävänä aikana, ja tavanomaiset mittaukset ovat edelleen kliinisen käytännön standardi.

Suuriannoksiset steroidit

Suuriannoksiset steroidit ovat yleisesti käytettyjä immunosuppressiivisia lääkkeitä siirtovaiheen aikana. Steroidien aiheuttaman HTN:n ilmaantuvuutta välittömästi siirron jälkeisenä aikana ei tunneta. Steroidien aiheuttaman HTN:n mekanismi on epäselvä, mutta se voi johtua sisäisen paineenvasteen muutoksista, jotka johtavat valtimoiden vaskulaariseen vastustukseen (31). Koska yli 20 mg:n steroidiannos prednisonia päivässä on kynnys HTN:n (32) saamiselle, suuren annoksen IV steroidit voivat edistää HTN:ää välittömästi siirron jälkeisenä aikana.

Rebound Hypertensio

ESRD-potilailla on yleensä hallitsematon HTN, ja he tarvitsevat useita lääkkeitä verenpaineensa hallitsemiseksi. Välittömän siirron jälkeisenä aikana on yleinen käytäntö, että joitain, ellei kaikkia, ennen siirtoa annettavia verenpainelääkkeitä pidetään paikallaan varhaisen hypotension välttämiseksi. Tämä verenpainetta alentavan hoidon äkillinen lopettaminen voi kuitenkin johtaa rebound-hypertensioon, kohonneeseen verenpaineeseen hoitoa edeltäneitä tasoja korkeammalle tasolle sympaattisen yliaktiivisuuden seurauksena. Beeta-adrenergiset agonistit, klonidiini (sekä oraaliset että transdermaaliset muodot) (33) ja beetasalpaajat liittyvät yleisesti tähän ilmiöön, varsinkin kun ne lopetetaan äkillisesti. Geyskes et ai. osoittivat, että lähes kaikki potilaat, jotka ottivat klonidiinia 900 mikrogrammaa päivässä yli kuukauden ajan, kehittyivät kohonneeseen verenpaineeseen lääkityksen lopettamisen jälkeen. Sympaattisella yliaktiivisuudella ilman reniini-angiotensiinijärjestelmän välitystä on tärkeä rooli klonidiinista peräisin olevan HTN:n palautumismekanismissa (34).

Samoin kuin klonidiini, beetasalpaajien aiheuttama rebound HTN aiheuttaa kohonnutta verenpainetta ja sykettä. Se johtaa myös sydäntapahtumiin, mukaan lukien angina pectoris, sydäninfarkti tai äkillinen sydänkuolema potilailla, joilla on taustalla oleva sepelvaltimotauti (CAD) (35–39). Lisääntyneen sympaattisen aktiivisuuden, joka liittyy adrenergisten reseptoreiden lisääntymiseen beetasalpaajia käyttävillä henkilöillä, uskotaan olevan beetasalpaajien rebound HTN:n mekanismi (36, 38, 40). Ottaen huomioon sydänriskin perioperatiivisen beetasalpaajan vieroittamisesta (41, 42), vuoden 2014 ACC/AHA-suosituksissa annetaan B-tason luokan I suositus beetasalpaajien käytön jatkamiselle perioperatiivisen ajanjakson aikana potilailla, jotka kroonisesti käytä niitä (43).

Sopimaton kivunhallinta

Akuutti kipu liittyy kohonneeseen verenpaineeseen sympaattisen hermoston aktivoitumisen kautta, mikä johtaa perifeerisen verisuonten vastuksen, sykkeen ja aivohalvauksen lisääntymiseen. Lisäksi neuroendokriinisen järjestelmän stimulaatio hypotalamus-aivolisäke-lisämunuaisen akselin kautta johtaa kivun aiheuttamaan HTN:ään (44). riittämätön peri-

leikkauksen kivunhallinta on yksi yleisimmistä HTN:n syistä välittömästi siirron jälkeen. Opioidikipulääkettä käytetään yleisesti kivunhallintaan välittömästi elinsiirron jälkeisenä aikana. Ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet (NSAID) voivat lievittää kipua tehokkaasti, mutta niitä tulee välttää transplantaation jälkeisenä aikana niiden negatiivisten munuaisvaikutusten vuoksi, mukaan lukien heikentynyt munuaisplasma, erityisesti sairaalapotilailla, joilla ei ole havaittu munuaissiirteen toimintaa tai joilla on DGF.

Varhainen siirron jälkeinen jakso

Munuaisensiirron jälkeen ei ole ollut jaksoa, jota on perinteisesti sanottu aikaiseksi transplantaation jälkeiseksi ajanjaksoksi. Havaitsimme kuitenkin, että systolinen HTN (140 mmHg) esiintyi keskimäärin 26–50 viikon kuluttua munuaisensiirrosta (45), kun taas munuaissiirteen lähtötaso ja immunosuppressiivisten ylläpitolääkkeiden vakaa annos saavutetaan yleensä noin 3–6 kuukauden kuluttua. -siirto. Siksi määrittelemme tämän tarkastelun aikaisen transplantaation jälkeisen ajanjakson ajaksi 24 ja 52 viikon välillä transplantaation jälkeen. Tänä aikana useat tekijät vaikuttavat HTN:ään.

Painonnousu

6- - 12-kk elinsiirron jälkeen paino nousee yleensä (46, 47). Keskimääräinen painonnousu ja BMI:n nousu vuoden kuluttua siirrosta ovat 6.{8}},7 kg ja 2.{11}},8 kg/m2 (47). Munuaisensiirron jälkeinen liikalihavuus (BMI 30 kg/m2) liittyy merkitsevästi transplantaation jälkeiseen HTN:ään (48). Positiivinen nesteen saanti intra- ja postoperatiivisesta suonensisäisestä injektiosta on yleinen syy painonnousuun varhaisen elinsiirron jälkeisenä aikana (49). Natriumin määrä IV-uidissa voi edistää HTN:ää. Kuitenkin, kun munuaissiirteen toiminta on palautunut, lisätyn nesteen erittyminen virtsaan voi mobilisoida natriumia ja vettä. Tämä voi osittain auttaa hallitsemaan verenpainetta.

Kalsineuriinin estäjät

HTN:n esiintyvyys munuaisensiirron saajilla on 70–90 prosenttia (50,51), mikä on suurempi kuin CNI:tä edeltävän kauden 40–50 prosenttia (52,53). CNI-indusoidulla transplantaation jälkeisellä HTN:llä on kaksi päämekanismia, jotka johtuvat häiritsevästä verisuoniston ja munuaisten natriumin kuljetuksen käsittelystä.

Muuttunut verisuonten sävy

Sekä lisääntynyt vasokonstriktio että heikentynyt verisuonten laajeneminen myötävaikuttavat CNI:n aiheuttamaan transplantaation jälkeiseen HTN:ään; jälkimmäisen katsotaan kuitenkin olevan päämekanismi (54).

Munuaisten vasokonstriktio.

Munuaisten vasokonstriktiota välittää endoteliini, vasokonstriktori, pikemminkin kuin angiotensiini II, koska kaptopriili ei estä CsA:n aiheuttamaa munuaisvasokonstriktiota (55). Vasokonstriktiivinen vaikutus munuaisiin tai systeemiseen verisuoniin on kuitenkin edelleen epäselvä (56). Angiotensiini II:n vaikutuksesta verisuoniin on ristiriitaisia ​​raportteja. CsA aiheuttaa paikallisia vaikutuksia sileisiin lihassoluihin lisäämällä tyypin 1 angiotensiini II -reseptorien määrää, mikä johtaa vasokonstriktioon (57).

Munuaisten vasodilataatio. Heikentynyt vasodilataatio johtuu CNI:n aiheuttamasta typpioksidin, verisuonia laajentavan aineen, vähenemisestä. CNI:t estävät indusoituvaa typpioksidisyntaasia verisuonten sileissä lihassoluissa (58).

Lisääntynyt munuaisten natriumin kuljetuskäsittely Sympaattisen hermoston aktivaatio. CSA aiheuttaa sympaattista viritystä ja sitä seuraavaa natriumretentiota (59). CNI-indusoidun HTN:n ja munuaisten sensoristen hermopäätteiden mikrovesikkeleissä löydetyn fosfoproteiinisynapsiinin välillä on yhteys (60).

With-No-K(Lys)-STE20/SPS1-sukuinen proliini/alaniinirikas kinaasi-Natriumkloridin yhteiskuljetusreitti (WNK-SPAK-NCC). CNI indusoi suolaherkän HTN:n aktivoimalla WNK- SPAK-NCC -reittiä samalla tavalla kuin HTN:n harvinainen geneettinen muoto, jota kutsutaan familiaaliseksi hyperkaleemiseksi hypertensioksi (FHHt, jota kutsutaan myös Gordonin oireyhtymäksi tai pseudohypoaldosteronismiksi tyyppi 2) (61). FHHt johtuu NCC:tä aktivoivien WNK-kinaasien funktionaalisesta mutaatiosta (62) ja ilmenee hyperkaleemisena verenpaineena, johon liittyy ei-anionivälin metabolinen asidoosi ja hyperkalsiuria (61). Normaaleissa olosuhteissa kalsineuriini, fosfataasi, estää joitain kinaaseja, mukaan lukien kinaasit WNK3, WNK4 ja SPAK distaalisessa kiertetyssä tubuluksessa (DCT), jotka vuorovaikutuksessa fosforyloivat ja aktivoivat NCC:tä (54, 63). CNI estää kalsineuriinia ja johtaa WNK- ja SPAK-kinaasien ja NCC:n fosforylaatioon ja aktivaatioon. Siksi natriumin ja kloridin reabsorptio DCT:ssä lisääntyy ja esiintyy suolaherkkää HTN:ää. Alhainen kloridin erittyminen tukee lisääntynyttä NCC-aktiivisuutta (64), ja plasman aldosteronitason lasku on yhdenmukainen tilavuuden kasvun kanssa (54). Mekanistisesta näkökulmasta tiatsididiureettien tulisi olla tehokkaita CNI:n aiheuttaman HTN:n hoidossa (54,65).

Steroidit

Koska steroidit voivat aiheuttaa HTN:ää, steroidien välttämistä tai vieroitushoitoa (SAW) ylläpitäviä immunosuppressiivisia lääkitysohjelmia voidaan harkita. SAW:n vaikutus transplantaation jälkeiseen HTN:ään on kuitenkin tuottanut karkeaa tietoa. Curtis et ai. (10) osoitti, että HTN:n esiintyvyys väheni potilailla, jotka käyttivät vuorokauden steroidihoitoa. Järjestelmällinen tarkastelu ja meta-analyysi paljasti, että steroidien välttäminen tai vieroitus vähentää merkittävästi CV-tuloksia, mukaan lukien HTN, mutta lisää akuutin hyljinnän riskiä (66). On yleistä, että steroidit otetaan uudelleen käyttöön akuutin hylkimisreaktion diagnoosin jälkeen potilailla, joita alun perin hoidettiin SAW-hoito-ohjelmalla. Satunnaistettu kontrollikoe ei kuitenkaan osoittanut eroa verenpaineen muutoksissa vaihtoehtoisen päivän ja päivittäisen prednisonin välillä (67). SAW-protokollia tulee harkita valikoiduilla potilailla, erityisesti niillä, joilla on suurempi riski saada sydän- ja verisuonisairauksia, mutta joilla on immunologisesti pienempi hylkimisriski.

Hypertensiivinen luovuttajamunuainen

Suolan saanti voi johtaa vedenpidätykseen ja HTN:ään, erityisesti suolaherkillä yksilöillä (68). Lisäksi useat eläintutkimukset ovat osoittaneet munuaisten roolin HTN:n kehittymisessä (69–73). Munuaisensiirto idiopaattisilta hypertensiivisiltä rotan luovuttajilta geneettisesti normotensiivisille vastaanottajille johti siirron jälkeiseen HTN:ään, joka johtui vähentyneestä munuaissuolan erittymisestä. Toisaalta siirto geneettisesti normotensiivisiltä rotan luovuttajilta hypertensiivisiin rottiin, joilla oli ennen siirtoa molemminpuolinen natiivi nefrektomia, johti normotensioon transplantaation jälkeen (74).

Munuaisensiirtopotilailla, joille oli tehty natiivi nefrektomia ennen munuaisensiirtoa normotensiivisiltä luovuttajilta, tehdyssä tutkimuksessa todettiin, että kaikki vastaanottajat olivat normaalipainoisia siirroksen jälkeen ilman verenpainetta alentavaa hoitoa (75). Toisessa tutkimuksessa munuaissiirteen saajilla normotensiivisistä perheistä havaittiin verenpainelääketarpeen nettolisäys munuaisensiirron jälkeen, kun munuaiset tulivat verenpainetautia sairastavien perheiden luovuttajilta verrattuna niihin, jotka saivat munuaisia ​​normotensiivisten perheiden luovuttajilta. Kuitenkin vastaanottajilla, joilla oli familiaalinen HTN, munuaisensiirto minkään tyyppisestä munuaisesta ei vaikuttanut transplantaation jälkeisen HTN:n esiintyvyyteen (76). Lisäksi munuaisensiirron saajilla, joiden suvussa ei ollut HTN:ää, potilaat, jotka saivat munuaisia ​​luovuttajilta, joiden suvussa on ollut HTN, tarvitsivat 10 kertaa suuremman verenpainelääkityksen kuin ne, jotka saivat munuaisia ​​luovuttajilta, joiden suvussa ei ollut HTN:ää (77). Tämä kaikki viittaa munuaisten ja geneettisen munuaissairauden rooliin HTN:n kehittymisessä.

Elinsiirtomunuaisvaltimon ahtauma (TRAS)

Verisuonikomplikaatiot ovat yksi tärkeimmistä syistä huonompiin siirtotuloksiin. TRAS on hyvin tunnettu ja yleinen verisuonikomplikaatio, joka johtaa huonompaan munuaissiirteen toimintaan ja sydän- ja verisuonitautikomplikaatioihin, mukaan lukien transplantaation jälkeinen HTN. On ratkaisevan tärkeää tunnistaa tämä ajoissa, koska hoito aiheuttaa negatiiviset seuraukset. Noin 1–5 prosenttia transplantaation jälkeisestä HTN:stä on toissijaista TRAS:n vuoksi (78, 79). Kuitenkin, koska tutkimuksissa käytettiin kuolevia mielipiteitä, TRAS:n ilmaantuvuuden ilmoitettiin nousevan 1 prosentista 23 prosenttiin (80). Wong et ai. (81) raportoivat, että TRAS:n esiintyvyys nousi 2,4 prosentista 12,4 prosenttiin väridoppler-ultraäänitutkimuksen (CDU) käyttöönoton jälkeen vuonna 1985, mikä todennäköisesti liittyi parantuneeseen havaitsemiseen ei-invasiivisilla testeillä. TRAS voi ilmaantua milloin tahansa munuaisensiirron jälkeen, mutta se diagnosoidaan yleensä 3–24 kuukauden kuluttua siirrosta (82–84). Toisin kuin munuaisvaltimoiden ahtauma (RAS) muilla potilailla, joilla ei ole siirtoa, TRAS:n patogeneesi on monimutkainen ja siihen liittyy ei-immunologisia ja immunologisia tekijöitä (81,85). Ei-immunologisia tekijöitä ovat verisuonivauriot kirurgisen anastomoosin aikana luovuttajan munuaisvaltimon ja vastaanottajavaltimon välillä sekä alkuperäisten verisuonisairauksien esiintyminen sekä luovuttaja- että vastaanottajavaltimoissa (86). Koska vastaanottavan suolivaltimo, ei vatsa-aortta, on yleisin verisuonikohde luovuttajan munuaisvaltimoiden anastomoosissa, näiden pienempien valtimoiden välinen yhteys voi olla altis TRAS-fysiologian kaventumiselle ja myöhemmälle kehittymiselle (87). Fibromuskulaarinen dysplasia ei ole yleinen RAS:n syy elinsiirtopotilailla. Immunologiset tekijät, jotka johtavat verisuonten endoteelin toimintahäiriöön, voivat aiheuttaa TRAS:n. Muita siirtoon liittyviä riskitekijöitä on raportoitu, mukaan lukien sytomegalovirus (CMV) -infektio (88). Kuten ei-siirtopotilaat, ateroskleroottinen sairaus voi aiheuttaa TRAS:n, mutta ateroskleroottisen TRAS:n patogeneesi voi olla erilainen. Ateroskleroottista TRAS:aa ei todennäköisesti esiinny varhaisessa elinsiirron jälkeisessä jaksossa, ellei luovuttajan ja/tai vastaanottajan ateroskleroottisia sairauksia ole olemassa (89). Perinteisten ateroskleroottisen taudin riskitekijöiden lisäksi ateroskleroottisessa TRAS:ssa voi olla vaikutusta joihinkin immunologisiin tekijöihin. Esimerkiksi diuse stenoosi voi viitata immuunivälitteiseen verisuonten endoteelivaurioon (90). Lisäksi samanlaiset histologiset havainnot verisuonten hylkimisreaktion ja ahtautuneiden munuaisvaltimoiden välillä (82, 91) sekä yhteys anastomoottisen TRAS:n ja de novo luokan II luovuttajaspesifisten vasta-aineiden välillä (92) lisäävät mahdollisuuden immunologiseen vaikutukseen ateroskleroottiseen TRAS:iin.

TRAS:n oireet ja merkit eivät ole spesifisiä; Yleisiä kliinisiä vihjeitä, joiden pitäisi johtaa TRAS:n korjaamiseen, ovat kuitenkin selittämätön munuaissiirteen toiminnan huononeminen tai hallitsematon HTN (79). Koska munuaisten hypoperfuusio lisää reniinin, angiotensiinin ja aldosteronin määrää, suolaretentio voi johtaa perifeeriseen turvotukseen, sydämen vajaatoimintaan ja tuhkakeuhkoödeemaan. Varsinkin paradoksaalinen normotensio tai hypotensio voidaan havaita käytettäessä suuria annoksia diureetteja ja/tai angiotensiinikonvertaasin estäjiä (ACEI) tai angiotensiini II -reseptorin salpaajia (ARB) (93). Ruhjeet munuaissiirteen kohdalta ovat yleisiä, mutta ei-spesifisiä. Mustelmat voivat liittyä muihin syihin, kuten arteriovenoosiseen stulaan (AVF) munuaisessa biopsian jälkeen (94).

TRAS:n diagnosoimiseen voidaan käyttää useita kuvantamistutkimuksia. CDU on usein ensimmäinen kuvantamistutkimus, koska se on ei-invasiivinen, laajalti saatavilla ja suhteellisen edullinen. Kuvan laatu ja tulkinta riippuvat kuitenkin ultraäänitekniikasta ja kokemuksesta. Munuaisvaltimoiden päävaltimon systolisen huippunopeuden (PSV) ja poststenoottisen intrarenaalisen valtimoresistiivisen indeksin (RI) avulla määritetään ja arvioidaan TRAS:n vakavuus (79). Koska CDU:n diagnostinen arvo on kuitenkin käyttäjästä riippuvainen, diagnoosin vahvistamiseen voidaan käyttää muita kuvantamismenetelmiä. Munuaisvaltimoiden tietokonetomografiaa (CT) tai magneettiresonanssiangiografiaa (MRA) tulee käyttää diagnoosin määrittämiseen tai vahvistamiseen. Varjoaine-indusoidun nefropatian (CIN) ja nefrogeenisen systeemisen fibroosin riski on kuitenkin otettava huomioon, ja se saattaa rajoittaa näiden kuvantamistutkimusten käyttöä. Munuaisvaltimoiden angiografia on edelleen kultainen standardi diagnostinen testi TRAS:lle, mutta se on invasiivinen ja voi johtaa CIN:iin. Hiilidioksidi- (CO2)-angiografia voi vähentää CIN-riskiä, ​​mutta useimmissa tapauksissa tarvitaan kuitenkin pieniä määriä IV-kontrastia riittävän yksityiskohtaisten kuvien saamiseksi.

TRAS:n kolme terapeuttista vaihtoehtoa ovat pelkkä farmakologinen hoito tai farmakologinen hoito munuaisvaltimon angioplastian lisäksi stentauksella tai kirurgisella revaskularisaatiolla (90).

Farmakologisessa hoidossa TRAS:n patofysiologia on samanlainen kuin kahdenvälisen RAS:n patofysiologia ei-siirtopopulaatiossa. Munuaisveren väheneminen siirretyn munuaissiirteen vuoksi aiheuttaa lisääntynyttä RAAS-aktivaatiota, mikä johtaa suolan ja veden pidättymiseen ja sitä seuraavaan HTN:ään. ACEI tai ARB plus diureetit ovat todennäköisesti tehokas hoito-ohjelma verenpaineen hallintaan. Tätä farmakologista hoitoa rajoittaa kuitenkin heikentynyt munuaisten toiminta, joka johtuu systeemisen verenpaineen laskusta, mikä johtaa heikentyneeseen munuaisten perfuusioon ja intraglomerulaariseen paineeseen autoregulaatiorajan alapuolella. Tämä lisää angiotensiini II:n välittämää efferenttivaltimon vastustuskykyä. Estämällä angiotensiini II:n toiminnan autosäätely vaimenee ja GFR vähenee (95). Diureettien aiheuttama volyymin väheneminen voi myös edistää seerumin kreatiniinipitoisuuden nousua näissä tapauksissa. Tästä syystä ei ole yleistä käyttää RAAS:ia ja/tai diureetteja varhaisen siirron jälkeisenä aikana. Kun munuaissiirteen perustason toiminta on kuitenkin todettu eikä RAAS:lle ja/tai diureetteille ole vasta-aiheita, kuten seerumin kreatiniinin nousu, hyperkalemia tai volyymivaje, verenpaineen hallintaan voidaan käyttää lääkehoitoa (79). Statiinit ja asetyylisalisyylihappo voivat myös olla osa farmakologista hoitoa, vaikka niiden käytöstä erityisesti TRAS:ssa ei ole selvää näyttöä (79).

Potilaille, joiden seerumin kreatiniiniarvo heikkenee ja/tai kontrolloimaton HTN johtuen TRAS:sta, tulee tehdä munuaisvaltimoiden angioplastia ja stentointi. Ei ole olemassa satunnaistettua kontrolloitua kliinistä tutkimusta (RCT), jossa verrattaisiin angioplastisen stentoinnin tehokkuutta kirurgiseen revaskularisaatioon vs. pelkkä farmakologinen hoito munuaisensiirtopopulaatiossa. Tiedot ei-siirtopotilailta neljästä RCT:stä (96–99) eivät osoittaneet angioplastian hyötyä verenpaineen kontrollissa, ja 4 RCT:tä (97, 99–101) ei osoittanut parempia munuaistuloksia. Useat havainnointitutkimukset osoittavat kuitenkin erittäin onnistuneita sekä teknisiä että kliinisiä tuloksia (88–100 ja 65–94 prosenttia) erilaisilla toimenpiteisiin liittyvillä komplikaatioilla (0–25,5 prosenttia) munuaisensiirron saajilla (102–105). Pitkäaikainen munuaissiirrännäinen ja potilaan eloonjääminen jopa 21 vuoden seurannalla eivät eroa perkutaaniseen angioplastiaan tai stentin sijoitukseen saaneen TRAS-potilaan ja ilman TRAS:aa saaneiden potilaiden välillä (105). Yksi tutkimus osoitti, että sekä välitön että pitkän aikavälin onnistumisprosentti oli pienempi angioplastiassa verrattuna kirurgiseen revaskularisaatioon; edellinen oli kuitenkin edelleen edullinen menetelmä, kun TRAS on uusi, lineaarinen ja distaalinen. Sen sijaan kirurginen revaskularisaatio suoritetaan ensisijaisesti henkilöille, joilla on kiertymä ja proksimaalinen TRAS (106). On olemassa useita kirurgisia tekniikoita, mukaan lukien anastomoosin resektio ja tarkistus, ahtauman segmentin sivulaskimoohitus, paikallinen endarterektomia ja munuaisvaltimon leikkaus/uudelleenistutus (90, 107). Yleensä kirurginen revaskularisaatio on varattu epäonnistuneille angioplastiatapauksille. Pitkäaikainen munuaissiirteen toiminta ja eloonjääminen keskimäärin 9.{29}}.1 vuoden seurannalla on osoittanut kirurgisen revaskularisoinnin tehokkuuden ja turvallisuuden (108).

Myöhäinen siirron jälkeinen ajanjakso

Lukuun ottamatta yllä käsiteltyjä tekijöitä, jotka vaikuttavat HTN:ään varhaisessa transplantaation jälkeisessä jaksossa, jotkut tekijät voivat vaikuttaa HTN:ään myöhäisellä transplantaation jälkeisellä jaksolla.

Krooninen munuaissiirteen toimintahäiriö

Syy-yhteyttä munuaissiirteen kroonisen toimintahäiriön ja HTN:n välillä ei ole todistettu, mutta se on seurausta patofysiologian loogisesta tutkimuksesta. Munuaissiirteen vaurio - sekä akuutti että krooninen - liittyy HTN:ään. Munuaissiirteen vaurion yleisiä syitä ovat akuutti allografin hylkiminen – sekä akuutti vasta-ainevälitteinen – että akuutti solujen hylkiminen. Krooninen munuaissiirteen vaurio johtuu jatkuvasta vasta-ainevälitteisestä hylkimisreaktiosta, interstitiaalisesta fibroosista/tubulusatrofiasta, tromboottisesta mikroangiopatiasta ja toistuvasta munuaissiirteen glomerulussairaudesta (19). Rotilla tehty eläintutkimus osoitti, että HTN yksin johti krooniseen allograft-nefropatiaan (CAN). Tässä tutkimuksessa käytettiin rottia, joilla oli deoksikortikosteroniasetaattia ja suolan aiheuttamaa verenpainetautia, ja niitä verrattiin normotensiivisiin rottiin. Hypertensiivisillä rotilla oli korkeampi proteinuria, sileät lihassolujen kasvutekijät, verihiutaleperäinen kasvutekijä (PDGF), proliferoivan solun ydinantigeenin tubulaarisoluekspressio, solunulkoisen matriisin kerrostuminen ja luokan I ja II pääasiallisen histokompatibiliteettikompleksin (MHC) läsnäolo. Tämä viittaa siihen, että HTN ja immunologiset tekijät vaikuttavat kasvutekijöiden ilmentymiseen munuaisten allografteissa ja voivat olla kroonisen munuaissiirteen toimintahäiriön syy (109).

Fibroblastikasvutekijä (FGF) 23

Munuaisensiirron jälkeen FGF23-tasot laskevat. Nopeus, jolla FGF23-tasot normalisoituvat transplantaation jälkeen, riippuu lyhyemmästä dialyysivuodesta ennen munuaisensiirtoa ja ajasta munuaissiirteen toiminnan normalisoitumiseen, mukaan lukien mineraaliaineenvaihdunta (110, 111). FGF 23 on tunnettu itsenäinen riskitekijä munuaissiirteen menettämiselle, sydän- ja verisuonisairauksille ja kaikista syistä johtuvalle kuolleelle munuaisensiirron saajilla (112, 113). FGF 23 -tasojen suhdetta munuaisensiirtoa edeltävän ja jälkeisenä aikana verenpainetasoon tai HTN:n kehittymiseen munuaisensiirron jälkeen ei tunneta. Kuitenkin, koska korkeampi FGF23-taso liittyy kohonneeseen SBP:hen ja DBP:hen sekä sattumanvaraiseen HTN:ään 1 758:lla ei-hypertensiivisellä nuorella aikuisella, joilla ei ole CKD:tä tai CVD:tä (114), tämä yhteys voi pitää paikkansa elinsiirtopopulaatiossa. Tästä huolimatta lisätutkimuksia tarvitaan.

Obstruktiivinen uniapnea

Obstruktiivisen uniapnean (OSA) esiintyvyys munuaisensiirron saajilla vaihtelee uniapnean vaikeusasteen mukaan. Lievän, keskivaikean ja vaikean OSA:n esiintyvyys munuaissiirtopotilailla, jotka osallistuivat Unihäiriöiden arviointiin munuaisensiirron (SLEPT) jälkeisiin potilaisiin, joiden keskimääräinen eGFR oli 52 19 ml/min/1,73 m2, oli 18, 11, ja 14 prosenttia, vastaavasti. Tässä tutkimuksessa munuaisensiirtopotilaat, joilla oli OSA, tarvitsivat merkittävästi enemmän verenpainetta alentavia lääkkeitä, ja niillä oli yleensä korkeampi verenpainetauti kuin ei-OSA-potilailla (115).

Kuten ei-siirtopopulaatiossa, munuaisensiirron saajien OSA:n riskitekijöitä ovat miessukupuoli, liikalihavuus, hypnoottisten lääkkeiden käyttö, vakavien rinnakkaissairauksien (esim. sydänsairaus, aivoverisuonitauti, perifeerinen verisuonisairaus, diabetes mellitus) esiintyminen ja vajaatoiminta munuaisten toiminta (116). HTN:n, CKD:n ja OSA:n välillä on suhde, ja niillä on yhteisiä riskitekijöitä ja patofysiologiaa, mukaan lukien lisääntynyt sympaattinen aktiivisuus, endoteelin toimintahäiriö, lisääntyneet tulehdusmerkit, hyperaldosteronismi ja krooninen tilavuusylikuormitus. Lisäksi nämä kolme sairautta liittyvät CV-riskeihin, sairastuvuuteen ja kuolleisuuteen (117). Jos jokin näistä kolmesta sairaudesta on hallitsematon tai etenee, kahdella muulla sairaudella on taipumus pahentua tai tulla vaikeammaksi hallittavissa. Siksi OSA:n asianmukainen hallinta on olennainen osa

verenpainetta alentava hoito munuaissiirteen saajille, joille myöhemmin kehittyy munuaissiirteen toimintahäiriö erityisesti resistentin HTN:n kanssa. Lisäksi munuaissiirteen saajille, joilla on riskitekijöitä OSA:lle, tulee tehdä varhainen seulonta (115, 118) ja saada asianmukaista hoitoa.

Yhteenvetona, transplantaation jälkeisen HTN:n patogeneesi voidaan luokitella sen ajanjakson mukaan, jonka aikana verenpainetauti kehittyy munuaisensiirron jälkeen. Toinen lähestymistapa transplantaation jälkeisen HTN:n etiologioiden erottamiseen on jakaa syyt immunologisiin ja ei-immunologisiin tekijöihin. Immunologiset tekijät, kuten keskusteltiin, sisältävät pääasiassa munuaissiirteen toimintahäiriön ja immunosuppressiiviset lääkkeet; kun taas ei-immunologisiin tekijöihin liittyy luovuttaja, vastaanottaja ja kirurgiseen liittyvät tekijät (kuva 3).

KOKOPAHTUMISEN TULOKSET JÄLKEEN

MUUNAISSIIRTO

Ennen siirtoa BP liittyy munuaissiirteen ja potilaan eloonjäämistuloksiin munuaisensiirron jälkeen. Erittäin alhainen ennen siirtoa SBP (<110 mmhg)="" and="" dbp=""><50 mmhg)="" are="" associated="" with="" a="" decrease="" in="" renal="" allograft="" loss.="" specifically="" during="" dialysis="" lower="" pre-="" and="" post-dialysis="" dbp="" are="" associated="" with="" better="" patient="" survival="" post-transplantation="">

During the post-transplant period, elevated BP is associated with poorer renal allograft and patient outcomes. However, as discussed above, various forms of renal allograft injury are also associated with post-transplant HTN. Several studies have demonstrated an association between post-transplant HTN and renal allograft failure (120–122). Opelz et al. (120) conducted a retrospective study of 29,751 kidney transplant recipients followed for over 7 years. Increased post-transplant SBP and DBP were associated with progressively decreased renal allograft function and death-censored chronic graft failure. Another study from the same cohort database examined the association between changes in BP levels at 1- and 3-years post-transplantation and long-term graft outcomes up to 10 years following transplantation. They found that patients with an SBP >140 mmHg at 1 year who were controlled to an SBP 140 mmHg at 3 years post-transplantation had improved renal allograft outcomes and reduced CV death compared to those with persistent SBP of >140 mmHg sekä 1 että 3 vuotta transplantaation jälkeen (123).

Ei ole riittävästi tietoa eristettyyn diastoliseen HTN:ään liittyvistä CV:stä ja kuolleisuudesta munuaisensiirtopotilailla, ja tarvitaan lisää tutkimuksia asianmukaisten hoitokohteiden määrittämiseksi eristetylle diastoliselle HTN:lle tässä populaatiossa.

Sydän- ja verisuonitaudit - liittyvät transplantaation jälkeiseen aikaanHypertensio

HTN on yksi tärkeimmistä sydämen vajaatoiminnan riskitekijöistä, erityisesti sydämen vajaatoiminnasta, jossa on säilynyt ejektiofraktio (HFpEF) (124). Munuaissiirtopotilailla, joilla on vasemman kammion hypertrofia (LVH) tai HFpEF, on lisääntynyt sairastuvuus ja kuolleisuus, ja heillä on suuri riski saada sydämeen liittyviä tapahtumia. Sekä paine- että tilavuusylikuormitus vaikuttivat LVH:hen, jota pahentavat entisestään ikä, geneettiset tekijät, verisuonten hemodialyysihoito, dialyysivuosi, diabetes ja verenpaine (125).

Munuaisten vajaatoiminta on osallisena HFpEF:n patogeneesissä (126) ja aiheuttaa suolaherkkiä HTN:ää (126, 127). Tärkeää on, että sydämen ja munuaisten vajaatoiminnan noidankehä voi johtua suolan ja tilavuuden ylikuormituksesta (126). Siksi verenpaineen säätely, munuaissiirteen toiminta ja sydämen toiminta liittyvät läheisesti toisiinsa. Kontrolloimaton HTN munuaisensiirron jälkeen johtaa rakenteellisiin vaurioihin sekä munuaissiirrännäisessä että sydämessä, mikä lopulta johtaa munuaisten ja sydämen toiminnan heikkenemiseen.

VERENPAINEEN MITTAUS

Verenpaine on yksi yleisimmistä elintoiminnoista kaikissa kliinisissä olosuhteissa; Se voi kuitenkin usein olla epäluotettava, koska fysiologiset vasteet vaihtelevat sisäisiin ja ulkoisiin ärsykkeisiin sekä sopimattomista verenpaineen mittaustekniikoista. Luotettavan verenpaineen mittauksen tulisi olla pakollista kliinisessä käytännössä, ja se voidaan standardoida seuraavilla termeillä: kolmen ei-invasiivisen verenpainemittauksen keskiarvoa kutsutaan yhdeksi verenpaineeksi (OBP); kahden kotiverenpainelukeman tallentamista vähintään kaksi kertaa päivässä vähintään neljän päivän aikana kutsutaan kotiverenpainemittaukseksi (HBPM) ja 24- h ambulatoriseksi verenpainemittaukseksi (24- h ABPM). ), joka edellyttää elektronisen verenpaineen mittauslaitteen käyttämistä useiden lukemien tallentamiseen ja keskiarvon laskemiseen 24 tunnin aikana (128). Tarkoitus, kliininen konteksti ja käytännöllisyys tulee ottaa huomioon valittaessa sopivia verenpaineen mittausmenetelmiä. Erilaiset verenpaineen mittausmenetelmät tarjoavat erilaisia ​​tietoja, jotka voivat olla hyödyllisiä transplantaation jälkeisen HTN:n patofysiologian selvittämisessä. On tärkeää tuntea HTN:n erilaiset määritelmät kussakin menetelmässä, jotta verenpaine voidaan hallita asianmukaisesti munuaisensiirron jälkeen.

24-h ABPM tarjoaa sekä päivä- että yöpainelukemien keskiarvon. Yöllisen verenpaineen fysiologiset laskut luokittelevat potilaat edelleen kuoppaisiin, ei-dippereihin ja käänteisiin. Lee et ai. (129) osoittivat merkittävän laskun yön SBP:ssä (1SBP) munuaisensiirron jälkeen.

Lisäksi 1SBP:n lasku liittyi heikentyneeseen munuaissiirteen toimintaan. Tässä tutkimuksessa keskimääräinen OBP ja 24-h ABPM eivät muuttuneet 1-vuotta transplantaation jälkeen verrattuna verenpainemittauksiin ennen munuaisensiirtoa. He havaitsivat kuitenkin, että verenpainelääkkeitä käyttäneiden potilaiden osuus ja tarvittavien verenpainelääkkeiden määrä väheni merkittävästi munuaisensiirron jälkeen.

24-h ABPM voi puuttua ja auttaa HTN:n yleisessä väärinluokituksessa, jonka on diagnosoinut perinteisesti OBP tai HBPM. Verrattuna OBP:hen 24-h ABPM johti 61 prosentin erimielisyyksiin diagnoosissa (58 prosenttia ja 3 prosenttia naamioituneen ja valkotakkin HTN:n vuoksi) (130).

Vaikka 24-h ABPM voi tarjota hyödyllistä tietoa HTN-mallien, kuten valkotakkin ja naamioituneen HTN:n, diagnosoimiseksi, OBP:tä ja HBPM:ää käytetään yleisemmin kliinisessä käytännössä. Koska munuaissiirrännäiset ovat erittäin herkkiä verenpaineen hemodynaamisille muutoksille, HBPM näyttää olevan yleisesti käytetty menetelmä verenpaineen seuraamiseksi munuaisensiirron jälkeen. Eräässä tutkimuksessa potilailla, jotka olivat 1–10 vuotta munuaisensiirron jälkeen, havaittiin korkeampi korrelaatio 24-h ABPM:n ja HBPM:n välillä kuin 24-h ABPM:n ja OBP:n välillä (131).

Vaikka 24-h ABPM:stä saatujen SBP:n kohoaminen päivällä ja yöllä liittyi riskiin munuaissiirteen toiminnan heikkenemiseen, ja yöaikaan kohonnut verenpaine osoitti vahvempaa yhteyttä (132). Kohonnut 24-h keskimääräinen SBP liittyi merkitsevästi yhdistettyyn päätetapahtumaan, joka sisälsi siirteen menetystä, sydän- ja verisuonitapahtumia ja kuolemaa 5-vuoden seurantajakson aikana munuaisensiirron saajilla, joilla oli diabetes, matala eGFR, proteinuria, nuorena ja jotka olivat naisia ​​(133). Keskimääräinen (päivä ja yö) 24-h DBP välillä 65–80 mmHg liittyi parempaan pitkäaikaiseen eloonjäämiseen 9-vuoden seurantajakson aikana munuaisensiirron jälkeen verrattuna niihin, joilla oli keskimääräinen DBP<65 or="">80 mmHg (134).

Vaikka HBPM on laajalti saatavilla, se korreloi paremmin 24-h ABPM:n kanssa ja parempi kuin OBP kovien tulosten ennustamisessa, käytimme HBPM:ää yhdessä OBP:n kanssa munuaissiirtopotilaillemme minimoidaksemme HTN-diagnoosin virheellisen luokituksen, seurataksemme mahdollista valkotakkia tai naamioitu HTN ja säädä verenpainelääkkeitä.

VERENPAINEEN HALLINTA

Ei-lääketieteellisten toimenpiteiden, kuten ruokavalion, liikunnan ja stressin vähentämisen, tulisi aina olla osa HTN:n hoitoa. Koska suurimmalla osalla munuaisensiirron saajista on siirtoa edeltävä HTN, joka vaatii verenpainetta alentavia lääkkeitä (pysyvä HTN) ja vain pieni osa potilaista tulee normotensiivisiksi ilman verenpainelääkkeitä (parantunut HTN), farmakologinen interventio on edelleen verenpaineen hallinnan kulmakivi tässä populaatiossa. Lisäksi tulisi toteuttaa muita resistenttien HTN:n etiologioiden erityisiä interventioita, kuten munuaisvaltimoiden angioplastia stentointi ja OSA:n hoito. Natiivien munuaisten munuaissympaattinen denervaatio joko kahdenvälisellä natiivinefrektomialla tai katetriablaatiolla on myös hoitovaihtoehto resistentille HTN:lle tässä populaatiossa (taulukko 2). Tässä katsauksessa keskitymme verenpainetta alentaviin lääkkeisiin ja tarkastelemme lyhyesti natiivimunuaisten kahdenvälistä natiivi nefrektomiaa ja RDN:ää.

FARMAKOLOGISET HALLINTOT

Verenpainelääkkeiden käyttö

Äskettäinen retrospektiivinen poikkileikkausanalyysi yhdestä puolalaisesta elinsiirtokeskuksesta raportoi yleisesti käytettyjen verenpainetta alentavien lääkkeiden suuntauksen munuaisensiirron saajilla yli 14 vuoden iässä. He tutkivat verenpainetta alentavaa hoitoa koskevia tietoja elinsiirron saajien ensimmäisistä avohoitokäynneistä vuosilta 2001, 2006, 2011 ja 2014 (135). Beetasalpaajat olivat yleisin verenpainetta alentava lääke tässä kohortissa, jota seurasivat kalsiumkanavasalpaajat. ACEI:n, diureettien ja alfasalpaajien käyttö oli suunnilleen sama. ARB-hoitoa käytettiin vähiten. Keskimääräiseksi tarvittavien verenpainelääkkeiden ilmoitettiin olevan 2.24 1.03–2.55 1.25. Tämä on hieman pienempi kuin mitä on raportoitu kroonista munuaista sairastavilla potilailla, jotka tarvitsevat keskimäärin 3,5 lääkettä (136). Verenpainelääkkeiden pienempi määrä johtuu todennäköisesti munuaistoiminnan palautumisesta transplantaation jälkeen ja parantuneesta liuenneen aineen puhdistumisesta, mukaan lukien suolan ja tilavuuden erittyminen munuaissiirteen kautta.

VERENPAINESÄÄTÖ AIKANA

SIIRTOAIKA

Verenpainetta alentavat lääkkeet

Suurimmalla osalla pitkälle edenneistä CKD- ja ESRD-potilaista on HTN. Volyymiylikuormitus on yleisin syy hallitsemattomaan verenpaineeseen ESRD-potilailla (137). Välittömässä siirtoa edeltävässä jaksossa, erityisesti kuolleen luovuttajan munuaisensiirrossa, jolloin leikkaukset tehdään usein kiireellisesti (138), verenpaine voi olla hallitsematon varsinkin, jos potilaan oli määrä saada dialyysi leikkauksen aikaan. Tilavuudesta riippuvaista HTN:ää hoidetaan poistamalla nestettä dialyysin aikana. On kuitenkin yleinen käytäntö poistaa vähemmän nestettä potilailta, joille on tulossa elinsiirto, jolloin dialyysin jälkeinen paino jää hieman vahvistetun kuivapainonsa yläpuolelle, jotta voidaan välttää leikkauksen sisäinen ja post-operatiivinen hypotensio. Lisäksi ACEI ja ARB pidetään yleensä elinsiirron jälkeen. Alfa2-agonistin, kuten klonidiinin, käyttöä on kuitenkin ehkä jatkettava elinsiirtojakson aikana, jotta vältetään HTN:n palautuminen.

Munuaisensiirron saajia hoitavilla palveluntarjoajilla on erilaisia ​​mielipiteitä valittaessa verenpainetta alentavia lääkkeitä elinsiirron aikana ja sen jälkeen. Heidän päätöksensä voivat johtua pääasiassa protokollista tai yleisistä käytännöistä, joita noudatetaan heidän munuaissiirtokeskuksissaan. Munuaisensiirtoon liittyvien erityistietojen pitäisi ohjata verenpainetta alentavien lääkkeiden valintaa, mutta kuten muissakin skenaarioissa, verenpaineen hallinta on järkevää yksilöidä tietyille munuaisensiirron saajille.

Diureetit

Diureetteja ei yleensä käytetä ensilinjan verenpainetta alentavana lääkkeenä munuaissiirtopotilailla. Ne voivat aiheuttaa tilavuuden vähenemistä, elektrolyyttihäiriöitä ja munuaissiirteen toiminnan heikkenemistä. Ne ovat kuitenkin aiheellisia, eikä niitä tule välttää tietyillä potilailla siirtoa edeltävänä aikana.

Loop-diureetit

Verenpaineen säätelyn sijaan tilavuuden hallinta on indikaatio loop-diureetteille munuaisensiirron saajille, erityisesti välittömien ja varhaisten elinsiirron jälkeisten jaksojen aikana. Munuaisensiirron vastaanottajat saavat yleensä peri-transplant-IV-uid:ta pysyäkseen mukana lisääntyneen virtsan erittyessä uudesta toimivasta munuaisallograftista. Volyymiylikuormitus, johon liittyy perifeerinen turvotus, keuhkojen tukkoisuus tai HTN, voi ilmetä, kun allograftin toiminnan muodostuminen jää jäljessä tarjotusta tilavuuselvytyksestä. Diureetteja voidaan käyttää sekä tilavuuden että verenpaineen säätelyyn tässä yleisessä skenaariossa.

On myös todisteita siitä, että loop-diureeteilla on verisuonia laajentava vaikutus ja ne voivat vähentää turvotusta, ruuhkia ja hapen tarvetta. Teoreettisesti ne voivat vähentää iskeemistä munuaisvauriota ja DGF:n riskiä munuaisensiirron saajilla. Huolimatta niiden yleisestä käytöstä kliinisessä käytännössä ei ole kuitenkaan johdonmukaista tietoa, joka tukisi loop-diureettien käyttöä virtsanerityksen lisäämiseksi ja DGF:n estämiseksi. Lisäksi ei ole olemassa vahvaa näyttöä, joka osoittaisi yhteyden loop-diureetin ja siirteen alkuperäisen tai pitkän aikavälin toiminnan paranemisen välillä (139). Toisaalta loop-diureettien käyttö on yhdistetty lisääntyneeseen virtsatietulehduksen riskiin ensimmäisten viiden vuoden aikana munuaisensiirron jälkeen (140). Tämä johtuu siitä, että niiden käyttö heikentää medullaarista NaCl-gradienttia (140), jonka tiedetään moduloivan adaptiivista ja synnynnäistä immuunivastetta (141). Munuaisytimen myeloidiset mononukleaariset fagosyytit luokitellaan proinflammatorisiin (M1) ja reparatiivisiin/profibroottisiin (M2) soluihin. M1/M2-suhteen pieneneminen munuaisytimen NaCl-gradientin muuttamisesta loop-diureetteilla heikentää isännän luonnollista antibakteerista vastetta (142–144).

Furosemidi on yleisimmin käytetty loop-diureetti. Sitä on käytetty ennustamaan AKI:n etenemistä ns. furosemidin stressitestillä (FST) potilailla, joilla ei ole siirtoa (145 146). Loop-diureetit voivat myös tarjota prognostista arvoa munuaissiirteen toiminnalle välittömästi siirron jälkeisenä aikana. Riittämätön vaste, virtsan eritys<350ml within="" 4h,="" to="" a="" single="" iv="" furosemide="" dose="" of="" 1.5="" mg/kg="" given="" 3h="" after="" renal="" allograft="" anastomosis="" predicts="" increased="" risk="" of="" dgf="">

Kun otetaan huomioon loop-diureettien riskit ja edut, lääkäreiden tulee yksilöidä niiden käyttö elinsiirtojen vastaanottajille. Muita RCT-tutkimuksia tarvitaan silmukkadiureetin tehon ja turvallisuuden määrittämiseksi munuaisensiirtopotilailla.

Tiatsidit

Tiatsididiureetit ovat yleisesti käytettyjä verenpainetta alentavia lääkkeitä väestössä. Ne ovat kuitenkin harvinaisia ​​munuaissiirteen saajien hoidossa niiden metabolisten sivuvaikutusten vuoksi, joita ovat hyperglykemia, hyperurikemia, hyperkalsemia ja hyponatremia (147 148).

Tiatsidit voivat kuitenkin teoriassa kontrolloida CNI:n aiheuttamaa HTN:ää. Koska CNI-indusoitu HTN on suolaherkkä (59, 149) WNK-SPAK-NCC-reitin aktivoitumisen kautta (63 150), tiatsidien, jotka estävät Na-Cl-yhteiskuljettajaa, pitäisi hallita CNI-indusoitua HTN:ää. Satunnaistettu non-inferiority crossover -tutkimus, jossa verrattiin klooritalidonin ja amlodipiinin vaikutuksia munuaissiirtopotilailla takrolimuusia saavilla potilailla, osoitti, että klooritalidoni ei ollut huonompi kuin amlodipiini verenpaineen hallinnassa (147). Kalsiumkanavasalpaajien verisuonia laajentavan vaikutuksen vuoksi he ovat yleisesti käyttäneet verenpainetta alentavia lääkkeitä munuaissiirteen saajille, joiden tarkoituksena on torjua CNI:n systeemistä ja munuaisvasokonstriktiivista vaikutusta endoteliini I:n kautta (151–153). Niiden sivuvaikutukset, mukaan lukien perifeerinen turvotus ja proteinuria, voivat kuitenkin tehdä tiatsideista sopivan vaihtoehdon verenpaineen hallintaan, erityisesti henkilöillä, joilla on ääreisturvotus (147).

Vaikka loop-diureetteja suositaan yleensä tiatsididiureetteja verrattuna tilavuuden säätelyyn, ne voivat johtaa lisää munuaisten magnesiumin hukkaamiseen. Tiatsideja voidaan harkita elinsiirtopotilailla, joilla on jo muita syitä hypomagnesemiaan ja jotka usein kamppailevat sen kanssa. Koska CNI- ja loop-diureetit kuitenkin vaikuttavat yhteiseen mekanismiin alentamaan luminaalista sähköpositiivisuutta ja vähentäen parasellulaarista magnesiumin takaisinabsorptiota, loop-diureetin käyttö yhdessä CNI:n kanssa ei välttämättä aiheuta lisää magnesiumin poistoa virtsan mukana (154). Retrospektiivinen tutkimus CNI:tä saaneilla sydämensiirtopotilailla osoitti, että loop-diureetteja saaneella ryhmällä ei ollut alhaisempia seerumin magnesiumpitoisuuksia tai se ei tarvinnut korkeampaa magnesiumlisää verrattuna ryhmään, joka ei saanut loop-diureetteja (154). Toisaalta tiatsididiureetit lisäävät seerumin magnesiumia, kun niitä käytetään CNI:n kanssa. Akuutti tiatsididiureettien käyttö lisää magnesiumin takaisinimeytymistä potilailla, joilla ei ole siirtoa ja joilla ei ole CNI:tä. Pitkäaikainen tiatsididiureettien käyttö voi kuitenkin johtaa magnesiumin haihtumiseen virtsaan, jos samanaikaisesti esiintyy hypokalemiaa (154). CNI-siirteen saajilla on yleensä hyperkalemia, ja siksi tiatsididiureetit eivät välttämättä pahenna CNI:n aiheuttamaa hypomagnesemiaa, vaan lisäävät magnesiumtasoja. Aiemmin mainittu tutkimus osoitti, että tiatsididiureetteja saavilla sydämensiirtopotilailla oli korkeammat seerumin magnesiumpitoisuudet ja he tarvitsivat vähemmän magnesiumkorvaushoitoa verrattuna niihin, jotka eivät saaneet tiatsideja (154). Siksi tilavuusylimäärän ja samanaikaisen hypomagnesemian yhteydessä tiatsididiureettia voidaan käyttää vähentämään CNI-hoidon hypomagnesemiavaikutusta (154).

Tiatsideja voidaan harkita munuaissiirron saajille, joilla on CNI:n aiheuttama suolaherkkä HTN ja hypomagnesemia.

Mineralokortikoidireseptoriantagonistit

Mineralokortikoidireseptorin antagonisteilla (MCRA) on CV-etuja (155, 156) ja antiproteinuurisia vaikutuksia, mutta niitä ei yleisesti käytetä verenpainelääkkeinä munuaissiirteen saajilla, etenkään niillä, joilla on heikentynyt munuaissiirteen toiminta. Hyperkalemia on MCRA:n yleinen sivuvaikutus, ja se voi olla pahempi munuaisensiirron saajilla, joilla on CNI:n aiheuttama hyperkalemia.

One pilot study evaluating the antiproteinuric effect of spironolactone 25 mg/day given to 11 kidney transplant recipients whose mean proteinuria was 4.4 1.4 g/day on both ACEI and ARB. Proteinuria was decreased more than 50% with a mean reduction of 85% in nine patients after 6 months on spironolactone. Renal allograft function slightly decreased with GFR, changing from 52 12.7 to 48 14.2 mg/dL, and serum potassium did not significantly increase (4.6 0.4–5 0.62 mEq/L) (157). Another study looked at the safety of eplerenone in kidney transplant recipients with eGFR between 30 and 50 mL/min/ 1.73 m2. After 8 weeks of eplerenone 25 mg/d, nine out of 31 patients had serum potassium of >5 mmol/l, and one patient had serum potassium of >5.5 mmol/l. Mean baseline eGFR was 41 (26–59) ml/min/1.73 m2 after 8 weeks of eplerenone therapy and was not significantly different between patients who did and did not develop hyperkalemia (36.0 [95% CI 26.0–53.0] vs. 44.5 [95% CI 26.0–59.0], p = 0.17). Having a baseline serum potassium >4.35 mmol/l was associated with increased serum potassium of >5 mmol/l, kun eplerenoni aloitetaan (158).

CNI:t voivat aiheuttaa verisuonten supistumista mineralokortikoidireseptorin aktivoitumisen kautta sileässä lihaksessa, mikä johtaa munuaissiirteen toiminnan heikkenemiseen. MCRA:t sitovat mineralokortikoidireseptoreja periaatteessa keräyskanavien soluissa ja ovat mahdollisesti renosuojaavia vähentämällä CNI-hoidon indusoimaa munuaisten verisuoniresistenssiä (159).

Spironolaktoni vähentää sydämen vasemman kammion tilavuutta ja massaa, mutta tutkimuksia tarvitaan sen vaikutuksen määrittämiseksi munuaissiirteen saajilla (160). Lisäksi ei ole näyttöä CV:stä ja munuaisensiirron saajien kuolleisuudesta.

MCRA voi olla uusi vaihtoehto verenpaineen hallintaan henkilöillä, joilla on CNI:n aiheuttama HTN ja proteinuria, koska jonkin verran todisteita antiproteinuurisesta vaikutuksesta ja niiden vakiintuneesta turvallisuudesta elinsiirtojen vastaanottajilla, vaikka ne olisivat yhdessä ACEI:n tai ARB:n kanssa.

Beetasalpaajat

Beetasalpaajien sydäntä suojaavat vaikutukset ja eloonjäämisedut tekevät niistä suositun lääkkeen yleisessä (161) ja loppuvaiheen sairaudessa (162–165). Hiljattain tehty retrospektiivinen tutkimus vuosina 2001–2014 munuaisensiirron saajilla osoitti, että beetasalpaajat ovat yleisin käytetty verenpainetta alentava lääke (135). Lisäksi Aftab et ai. (166) suoritti yhden keskuksen retrospektiivisen tutkimuksen 321 munuaisensiirron saajalla 10 4 vuoden seurantajakson aikana ja havaitsi, että beetasalpaajia käyttäneillä oli merkittävä eloonjäämisetu verrattuna niihin, jotka eivät käyttäneet. Lisäksi kirjoittajat osoittivat, että beetasalpaajilla on additiivinen vaikutus ACEI:hen tai ARB:hen ja että munuaisensiirtopotilaiden eloonjääminen on suurempi tällä yhdistelmällä verrattuna niihin, jotka saivat joko yksinään tai ei kumpaakaan. Beetasalpaajan mahdollinen suojamekanismi on sympaattisen hermoston lieventäminen, mikä stimuloituu syntyperäisten munuaisten vajaatoiminnassa (167–169). Lisäksi beetasalpaajat vähentävät proinflammatorisia sytokiinejä, joiden tiedetään lisäävän ateroskleroosin riskiä (170).

Vaikka beetasalpaajat tarjoavat eloonjäämisetua munuaisensiirron saajille, ne voivat aiheuttaa metabolisia sivuvaikutuksia, kuten proteinuriaa, hyperkalemiaa ja hypoglykeemisten oireiden peittämistä. Siksi on noudatettava varovaisuutta käytettäessä beetasalpaajia munuaissiirteen saajille, joilla on riski saada näitä sivuvaikutuksia.

Kalsiumkanavan salpaajat

Kalsiumkanavasalpaajat estävät kalsiumin pääsyn verisuonten sileisiin lihassoluihin, mikä johtaa verisuonten laajenemiseen (171). Koska CNI:iden verisuonia supistava vaikutus johtaa transplantaation jälkeiseen HTN:ään (172), kalsiumkanavasalpaajien uskotaan olevan sopiva aine transplantaation jälkeiseen HTN:ään. Teoreettisesti niiden verisuonia laajentava vaikutus voi torjua CNI:n verisuonia supistavaa vaikutusta ja parantaa verenpaineen hallintaa (171 173 174).

Verenpaineen hallinnan lisäksi kalsiumkanavasalpaajat ehkäisevät myös transplantaation jälkeistä akuuttia tubulaarivauriota (ATI) tai DGF:ää. Yhdessä tulevassa tutkimuksessa tarkasteltiin diltiatseemin käyttöä potilailla, jotka saivat kuolleen luovuttajan munuaisensiirron (DDRT). Osallistujat satunnaistettiin munuaisiin, joille oli annettu diltiatseemia (Euro-collinin liuosta (20 mg/l) luovuttajan nefrektomiassa; sillä välin vastaanottajat saivat diltiatseemibolusinjektion (0,28 mg). /kg) ennen leikkausta, jota seurasi infuusio 0,0022 mg/min/kg 2 päivän ajan ennen siirtymistä suun kautta otettavaan diltiatseemiin verrattuna kontrolliryhmään, joka ei saanut diltiatseemia, mutta joka muuten sai saman induktioimmunosuppressio-ohjelman CsA:lla. pienempi ATI:n ilmaantuvuus, korkeampi GFR primaarisella toiminnalla ja pienempi hyljintäreaktio 1 kuukauden kuluttua siirrosta. Heillä oli kuitenkin korkeampi CsA-taso verrattuna kontrolliryhmään. Vaadittu CsA:n kokonaismäärä oli pienempi diltiatseemiryhmässä, kuten oli odotettavissa. Vertailukelpoisten CsA-tasojen saavuttamiseksi näiden kahden ryhmän välillä. Alempi transplantaation jälkeinen ATI diltiatseemiryhmässä oletettiin olevan toissijainen munuaissiirteen pienempään iskeemiseen vaurioon ja vähentyneeseen CNI-nefrotoksisuuteen (175). Cochranin katsaus 13 tutkimukseen wi Yhteensä 724 osallistujaa totesi myös, että perioperatiivinen kalsiumkanavan salpaaja vähensi merkittävästi transplantaation jälkeisten ATI:n ja DGF:n ilmaantuvuutta. Siirteen menetys, kuolleisuus tai hemodialyysin tarve ei eronnut, mutta näyttöä ei ollut riittävästi johtopäätösten tekemiseksi lääkkeiden haittavaikutuksista (176). Toisessa satunnaistetussa lumelääkekontrollitutkimuksessa verrattiin munuaissiirteen tuloksia potilaiden välillä, jotka saivat isradipiinia ennen siirtoa, vs. lumelääkettä saaneiden potilaiden välillä. Edellisellä ryhmällä oli parempi munuaissiirteen toiminta verrattuna jälkimmäiseen. DGF:n ja biopsialla todistetun akuutin hylkimisen määrä ei kuitenkaan ollut erilainen tässä tutkimuksessa (177).

Vaikka kalsiumkanavasalpaajat parantavat munuaissiirteen toimintaa, useat tutkimukset eivät osoittaneet eroa verenpaineen säätelyssä verapamiilia käytettäessä verrattuna enalapriiliin tai doksatsosiiniin (178). Ei eroa GFR:ssä, seerumin kreatiniinitasossa, proteiinien erittymisessä tai verenpaineessa, kun nitrendipiiniä tai nifedipiiniä verrattiin lumelääkkeeseen (179). Lisäksi yksi retrospektiivinen tutkimus osoitti 2,26 kertaa suuremman iskeemisen sydänsairauden riskin munuaisensiirron saajilla, jotka saivat dihydropyridiinikalsiumkanavasalpaajia (180).

Todisteet kalsiumkanavasalpaajien hyödyistä vaikuttavat epäjohdonmukaisilta; kuitenkin hiljattain tehty systemaattinen katsaus ja meta-analyysi 60 tutkimuksesta, joihin osallistui 3,802 potilasta, osoitti, että verrattuna lumelääkkeeseen tai ilman hoitoa kalsiumkanavasalpaajat vähensivät siirteen menetystä [riskisuhde (RR) ). Kalsiumkanavasalpaajilla hoidetuilla potilailla on yleensä ACE:n estäjiin verrattuna

korkeampi GFR; vaikka näiden kahden ryhmän välisestä siirteen menetyksestä on epäselvää tietoa (181). Käytettävissä olevien tietojen perusteella kalsiumkanavasalpaajat ovat edelleen ensisijainen verenpainetta alentava lääke munuaisensiirron saajille, ellei ole olemassa erityisiä käyttöaiheita muille verenpainelääkkeille tai vasta-aiheita kalsiumkanavan salpaajille.

Lääkkeiden haittavaikutukset ja kalsiumkanavasalpaajien ja muiden yleisesti käytettyjen lääkkeiden väliset yhteisvaikutukset tulee ottaa huomioon. Kalsiumkanavasalpaajat voivat aiheuttaa perifeeristä turvotusta ja lihasheikkoutta erityisesti käytettäessä yhdessä steroidien kanssa. Ienien liikakasvu on myös yleisempää, kun kalsiumkanavasalpaajia käytetään CsA:n kanssa (171). Vaikka dihydropyridiinin kalsiumkanavasalpaajat eivät estä sytokromi P450 (CYP) 3A4 -isoentsyymiä, ne metaboloituvat CYP3A4-isoentsyymin vaikutuksesta ja voivat kilpailla CNI:n kanssa.

Tämä johtaa sekä kalsiumkanavasalpaajan että CNI-altistustason nousuun. Ei-dihydropyridiinin kalsiumkanavasalpaajat estävät CYP3A4-isoentsyymiä ja lisäävät merkittävästi CNI-tasoa.

Angiotensiiniä konvertoivan entsyymin estäjät

(ACEI) ja angiotensiini II -reseptori

Estoaineet (ARB)

Koska proteinuria on munuaissairauden korvikemerkki, proteinurian vähentäminen on yksi strategia kroonisen munuaistaudin etenemisen hidastamiseksi. ACEI:t ja ARB:t ovat verenpainetta alentavia aineita, joilla on tunnettuja antiproteinuurisia vaikutuksia. ACEI:t estävät angiotensiiniä konvertoivaa entsyymiä, joka muuttaa reniinin angiotensiiniksi. ARB:t vaikuttavat angiotensiini II -reseptoreihin ja estävät sen jälkeen RAAS-reittiä.

Järjestelmällinen katsaus ja meta-analyysi 21 kliinisestä tutkimuksesta, mukaan lukien 1 549 potilasta, ei paljastanut eroa MAP-muutoksessa ACEI- tai ARB-ryhmän ja kontrolliryhmän välillä. Seerumin kalium ei myöskään eronnut näiden kahden ryhmän välillä. Kuitenkin ACEI- tai ARB-ryhmässä proteinuria, eGFR ja hematokriitti laskivat vertailuryhmään verrattuna. ACEI- tai ARB-hoidon hyödyistä potilaan tai munuaissiirteen eloonjäämisen kannalta ei ollut riittävästi tietoa (182). Edellä mainitussa systemaattisessa katsauksessa ja meta-analyysissä eGFR ACEI-ryhmässä ei ollut erilainen kuin lumeryhmässä, mutta se oli pienempi kuin kalsiumkanavasalpaajaryhmässä. Siirteen menetystä koskevien tietojen vertailu ACEI- ja kalsiumkanavasalpaajahoidon välillä oli epäselvä (181).

RAAS-aktivaatio liittyy interstitiaaliseen fibroosiin ja tubulaariseen atrofiaan (IF/TA), joka on yksi yleisimmistä munuaissiirteen menettämisen syistä (183 184). ACEI-perindopriilin osoitettiin estävän aivokuoren interstitiaalista laajenemista, joka on fibroosin merkki kroonista munuaistautipotilailla, joilla on biopsialla todistettu diabeettinen nefropatia (185). Yksi RCT munuaisensiirtopotilailla, jotka saivat losartaania 100 mg päivässä 3 kuukauden kuluessa siirrosta ja jatkoivat sitä 5 vuoden ajan vastaaviin lumekontrolleihin verrattuna, ei osoittanut ARB-hoidosta hyötyjä yhdistetyn interstitiaalisen laajenemisen tai ESRD:n vähenemisenä IF/. TA (186).

ACEI:t ja ARB:t voivat johtaa LVH:n regressioon munuaissiirteen saajilla (187, 188), mutta samat tutkimukset eivät osoittaneet parannusta kaikesta kuolleisuudesta (189). Äskettäinen systemaattinen katsaus ja meta-analyysi osoittivat eloonjäämishyödyn ACEI- tai ARB-hoidolla munuaisensiirron saajilla, mutta vain yhdistetyistä kohorttitutkimuksista, ei RCT-tutkimuksista (190).

Vaikka ACEI:t ja ARB:t tarjoavat antiproteinuurisia vaikutuksia, ne eivät yleensä ole suosituimpia lääkkeitä välittömästi ja varhain transplantaation jälkeen. Tämä johtuu pääasiassa siitä, että niiden tiedetään vähentävän GFR:ää. Tämä sivuvaikutus on palautuva, mutta se johtaa hämmennykseen varhaisessa vaiheessa, kun niiden rooli erotetaan muista munuaissiirteen toimintahäiriön syistä, ja se voi johtaa tarpeettomiin työstöihin, mukaan lukien invasiiviset tutkimukset, esim. siirteen munuaisbiopsia.

Vaikka ACEI-, ARB- ja MCRA-lääkkeiden käytön CV- tai eloonjäämiseduista ei ole vankkaa näyttöä, näitä verenpainetta alentavia lääkkeitä voidaan harkita. Niitä voidaan harkita elinsiirron saajille, erityisesti niille, joilla on LVH, sydämen vajaatoiminta ja proteinuria.

Alfa{0}}Anagonistit

Alfa1-antagonisteja käytetään harvoin alkuaineena tai yhtenä verenpainetta alentavana aineena munuaissiirtopotilailla. Vaikka ne alentavat verenpainetta vähentämällä perifeeristä vasokonstriktiota ja teoriassa niiden pitäisi toimia CNI:n vasokonstriktiivisen vaikutuksen vastaisesti, ei ole todisteita siitä, että alfa1-antagonistit antaisivat ylivertaisen verenpainetta alentavan vaikutuksen tai hidastavat munuaissiirteen toimintahäiriön etenemistä muihin verenpainelääkkeisiin verrattuna. . Tutkimus, jossa oli pitkäaikaista seurantaa 88 hypertensiivisellä munuaisensiirron vastaanottajalla, jotka jaettiin kolmeen ryhmään, verapamiiliin, enalapriiliin ja doksatsosiiniin, osoitti, että doksatsosiini oli täsmälleen sama verenpaineen hallinnassa muihin verrattuna säilyttäen samalla erinomaisen turvallisuusprosen. Kuitenkin jopa 38 prosenttia doksatsosiiniryhmän potilaista tarvitsi lisää verenpainetta alentavia lääkkeitä verrattuna vain 8 ja 13 prosenttiin verapamiili- ja enalapriiliryhmissä (178). Alfa1-antagonisti voi toimia lisähoitona eikä ensilinjan verenpainetta alentavana aineena elinsiirtopotilailla.

Alfa2-agonistit

Keskushermostoon vaikuttavat alfa2-agonistit vaikuttavat keskushermoston presynaptisiin alfa2-adrenoreseptoreihin ja tukahduttavat keskushermoston sympaattista aktiivisuutta (191). Tarkemmin sanottuna alfa2A-reseptorien aktivaatio aiheuttaa sympatiaa estävän vaikutuksen ja alentaa verenpainetta. Alfa2A-reseptoreiden stimulointi verisuonissa aiheuttaa kuitenkin perifeeristä vasokonstriktiota (192). Toisaalta alfa2B-reseptorin aktivaatio johtaa sympaattikiihottavaan vaikutukseen (192).

Kahta vanhimmista alfa2-agonisteista, metyylidopaa ja klonidiinia, on käytetty pitkään verenpaineen säätelyyn (193). Klonidiini on tällä hetkellä yleisimmin käytetty alfa2-agonisti. Kun metyylidopaa käytetään monoterapiana, siihen liittyy verenpainetta alentava toleranssi, turvotus ja painonnousu. Klonidiini liittyy myös painonnousuun ja etenevään vastustuskykyyn jatkuvassa käytössä. Krooniseen käyttöön ei liity natriumin ja veden kertymistä tai kehon tilavuuden kasvua (193). Sen sijaan se vähentää vaihdettavan natriumin ja plasman tilavuutta, mikä voi olla toinen klonidiinin verenpainetta alentava mekanismi (194).

Muiden verenpainetta alentavien lääkkeiden tapaan klonidiini vaikuttaa munuaisten hemodynamiikkaan ja alentaa munuaisten verisuonten vastusta. Tutkimus 13 essentiaalista hypertensiivistä potilasta, jotka saivat pitkäaikaisesti klonidiinia, osoitti, että se alensi plasman reniiniaktiivisuutta, moduloi munuaisten verisuoniresistenssiä ja alensi myöhemmin MAP:ia (195). Tutkimus klonidiinin vaikutuksesta munuaisten hemodynamiikkaan suoritettiin kuudessa

munuaissiirteen saajat, jotka alun perin saivat furosemidia 2 viikon ajan ennen verenpaineen kontrolliin titratun klonidiinin lisäämistä, havaitsivat, että GFR ja tehokas munuaisplasman virtaus mitattuna inuliinin ja aminohippuraattinatriumin puhdistumilla pysyivät muuttumattomina (196).

Klonidiini on tehokas verenpainetta alentava lääke. Monilla munuaisensiirtojen jonotuslistoilla olevilla ESRD-potilailla on hallitsematon HTN, ja he saavat klonidiinia muiden verenpainetta alentavien aineidensa lisäksi. Kuten aiemmin keskusteltiin, rebound-HTN on kuitenkin yleinen klonidiinihoidon lopettamisen jälkeen, ja potilailla, jotka saavat klonidiinia ennen munuaisensiirtoa, on yleensä hallitsematon HTN, joka johtuu tästä rebound-ilmiöstä. Näillä potilailla klonidiini aloitetaan usein uudelleen ja sitä vähennetään varhaisen siirron jälkeisen ajanjakson aikana. Siksi klonidiinia käytetään harvoin yhtenä verenpainetta alentavana aineena munuaisensiirron jälkeen.

Yhteenvetona voidaan todeta, että munuaisensiirron jälkeen ei ole valittua lääkettä verenpaineen säätelyyn. Useat tekijät vaikuttavat sopivien verenpainetta alentavien lääkkeiden valintaan, mukaan lukien immunologiset ja ei-immunologiset tekijät sekä aika munuaisensiirron jälkeen.

Beetasalpaajat ja kalsiumkanavasalpaajat ovat yleisimmin käytetty yhdistelmä munuaisensiirtopotilailla, poiketen ei-transplantoituneesta CKD-populaatiosta. Beetasalpaajat tarjoavat sydäntä suojaavan vaikutuksen munuaisensiirtopotilaille, joilla on todennäköisesti taustalla CAD (166). Kalsiumkanavasalpaajilla on verisuonia laajentava vaikutus, joka vastustaa CNI:n verisuonia supistavaa vaikutusta (197). ACEI:t ja ARB:t sen sijaan eivät ole rutiininomaisesti käytettyjä verenpainetta alentavia lääkkeitä munuaissiirtopotilailla. Tämä pätee erityisesti varhaisen transplantaation jälkeisenä aikana, jolloin munuaisen allograftin perustoiminta ei ole vakiintunut. Niitä voidaan kuitenkin harkita, jos niiden käyttöön on erityisiä aiheita, kuten proteinuria ja transplantaation jälkeinen erytrosytoosi. ACEI- tai ARB-hoidosta johtuva seerumin kreatiniiniarvon nousu, vaikka se on palautuvaa, on tärkein syy niiden välttämiseen. Tätä seerumin kreatiniinin muutosta voi olla vaikea erottaa muista syistä, jotka aiheuttavat munuaissiirteen toiminnan heikkenemistä, erityisesti akuutista munuaissiirteen hylkimisreaktiosta, mikä johtaa tarpeettomiin työstöihin ja mahdollisesti tarpeettomiin munuaissiirteen biopsioihin. Kuten ACEI:t ja ARB:t, diureetteja ei yleensä käytetä ensisijaisina verenpaineen hallinnassa munuaissiirtopotilailla. Sitä voidaan käyttää tilavuuden säätelyyn välittömästi tai aikaisin siirron jälkeen.

Verenpainelääkkeiden ominaisuuksien, kliinisten tulosten ja sivuvaikutusten perusteella käytämme rutiininomaisesti dihydropyridiinikalsiumkanavasalpaajia ja/tai beetasalpaajia ensilinjan verenpainelääkkeinä. Koska suurin osa potilaista ei saavuta verenpaineen hallintaa välittömästi tai varhaisessa siirron jälkeisessä jaksossa, siirtokeskuksessamme käytetään yleisesti dihydropyridiinikanavasalpaajien ja beetasalpaajien yhdistelmää. Kun munuaissiirteen toiminta on vakiintunut ja vakaa, harkitsemme ACEI:n tai ARB:n lisäämistä tai korvaamista dihydropyridiinikanavasalpaajilla ja beetasalpaajilla, jos on asianmukaisia ​​indikaatioita, kuten proteinuria tai transplantaation jälkeinen polysytemia.

Taulukossa 3 on yhteenveto yleisimmin käytettyjen verenpainetta alentavien lääkkeiden ominaisuuksista ja perustelut kunkin verenpainelääkkeen valinnalle munuaisensiirron saajilla (154, 175, 176, 198–204).

VERENPAINEOHJEET FORMUUNAISSIIRTEEN SAATTAJAT

Verenpainetavoitteet ovat olleet kiistanalainen aihe paitsi ei-siirtopotilaiden, myös munuaisensiirron saajien keskuudessa. Useat ammattiyhdistykset eri maista ovat luoneet kliinisen käytännön ohjeet, joissa on joitain yhtäläisyyksiä ja eroja (taulukko 4) (26, 27, 205–212).

Ennen kuin on olemassa vahvaa kliinistä näyttöä CV:stä, potilaista tai munuaissiirteen eloonjäämisestä, verenpainetavoitteet tulee yksilöidä ottaen huomioon immunologiset ja ei-immunologiset tekijät, jotka vaikuttavat HTN:ään kussakin munuaisensiirron vastaanottajassa.

MUU VEREN HALLINTAPAINE

Alkuperäinen nefrektomia

Toissijaista HTN:ää tulee harkita niillä loppuvaiheen tautipotilailla, joilla on resistentti HTN. Sekundaarisen HTN:n renovaskulaaristen ja hormonaalisten syiden lisäksi munuaisten vajaatoiminta voi edistää HTN:ää tai olla hallitsemattoman HTN:n syynä ESRD-potilailla. ADPKD:n sekundaarisessa ESRD:ssä munuaisten vajaatoiminnan aiheuttaman HTN:n mekanismi liittyy munuaistensisäiseen reniiniin systeemisen reniinin sijaan (213, 214). Munuaisensiirrossa epäonnistuneiden alkuperäisten munuaisten esiintyminen liittyy transplantaation jälkeiseen resistenttiin HTN:ään. Tämän oletetaan osittain liittyvän angiotensiini II:n vaikutukseen (215). Näillä munuaisensiirron saajilla, joilla on resistentti HTN, ACEI:t ja natiivi nefrektomia saattaa olla tarpeen harkita.

On näyttöä siitä, että munuaisensiirron saajilla, joilla on ennen tai jälkeen natiivi munuaisten poisto, on alentunut verenpaine verrattuna niihin, joilla ei ole natiivia munuaisten poistoa (taulukko 5) (216–221). Suurin osa näistä tutkimuksista tehtiin potilailla, joilla ADPKD oli ESRD:n syy.

Natiivi munuaisten sympaattinen denervaatio

Angiotensiini II -reitin lisäksi sympaattinen yliaktiivisuus syntyperäisten munuaisten vajaatoiminnasta on toinen mekanismi, joka johtaa resistenttiin HTN:ään. Munuaisten ja systeeminen sympaattinen hyperaktiivisuus myötävaikuttaa resistentin HTN:n patofysiologiaan. RDN:n vaikutus verenpaineen säätelyyn todettiin (222). Munuaisensiirron saajilla, joilla oli natiivit toimimattomat munuaiset, sympaattisen hermoston aktivaatio alkuperäisten munuaisten signaalista säilyi (223).

Kirurginen munuaisten denervaatio kahdenvälisesti

Alkuperäinen nefrektomia

Täydellinen RDN voidaan suorittaa kahdenvälisellä natiivi nefrektomialla. Retrospektiivinen tutkimus 32 munuaisensiirrossa

Vastaanottajat, joille tehtiin ennen siirtoa molemminpuolinen natiivi nefrektomia, paljastivat alhaisemman verenpaineen, useita verenpainelääkkeitä, vasemman kammion massaindeksin ja vasemman eteisen tilavuusindeksin, mutta korkeamman vasemman kammion diastolisen toimintahäiriön verrattuna vastaavaan (ikä, sukupuoli, kreatiniinitasot, eGFR, immunosuppressiohoito, ja munuaiskorvaushoidon aika) kontrolliryhmä (221). Nämä tiedot tukevat RDN:n vaikutusta HTN:n hoitovaihtoehtona tässä populaatiossa.

Vaikka natiivi nefrektomia voi parantaa transplantaation HTN:ää, sekä ennen siirtoa että sen jälkeen postnatiivi nefrektomia voi johtaa kirurgisiin komplikaatioihin, jotka voivat heikentää munuaisen allograftin toimintaa. Tästä syystä natiivi nefrektomia verenpaineen säätelyä varten munuaissiirteen saajille tulee tehdä valituille potilaille, joilla on vaikeasti hallitsematon transplantaation jälkeinen HTN, joilla munuaissiirteen toiminta heikkenee ilman hoitoa tai heillä on lisääntynyt sydän- ja verisuonikomplikaatioiden riski. Potilaat, joille tehdään molemminpuolinen natiivi nefrektomia vaihtoehtoisten indikaatioiden, kuten uusiutuvien infektioiden, suurien monirakkuisten munuaisten aiheuttaman epämukavuuden tai epäilyttävien munuaiskasvainten vuoksi, voi saada lisäetua paremmasta verenpaineen hallinnasta.

Katetri ablatiivinen munuaisten denervaatio

Ihmisen siirretyn munuaisen osittainen uudelleenhermotus on osoitettu histologisesti. Ihmisen munuaisen aksonien regeneraatio alkoi 28 päivästä 5 kuukauteen munuaisensiirron jälkeen ja päättyi 8-12 kuukauden - 2 vuoden kuluessa (224, 225). Siirrettyjä munuaisvaltimoita hermottavien efferenttien munuaishermojen toiminta ei kuitenkaan välttämättä ole sama kuin alkuperäisissä munuaishermoissa (226, 227). Eräässä tutkimuksessa munuaisten hemodynamiikasta, natriumin erittymisestä ja tubulustoiminnasta noradrenaliini-infuusion (2 µg h 1 kg 1) ja alemman kehon alipaineen (27 mmHg) jälkeen 25 munuaisensiirtopotilaalla ja 10 normaalilla koehenkilöllä pääteltiin, että efferentit munuaishermot Ihmisen munuaissiirto on edelleen pääosin toiminnallisesti denervoitunut (228). Koska täydellinen RDN kahdenvälisellä alkuperäisellä nefrektomialla munuaisensiirtopotilailla on invasiivinen ja sisältää lisäleikkauksen riskin, natiivi RDN on toinen vaihtoehto, ja se tulisi varata valituille potilaille.

Kahdella raportoidulla munuaissiirteen saajalla, joilla oli resistentti HTN, oli parantunut verenpaineen hallinta alkuperäisten munuaisten RDN:n jälkeen (229, 230). Tutkijan aloitteesta tulevassa yhden keskuksen RCT:ssä, jossa seurattiin 6-kuukausi 18 munuaissiirteen saajaa, joilla oli resistentti HTN, verrattiin munuaissympaattisen denervaation toteutettavuutta ja tehokkuutta verrattuna pelkkään lääkehoitoon. Edellisen ryhmän verenpaine laski merkittävästi 233 14,5 mmHg:ssa ja suurempi osa potilaista, jotka siirtyivät ei-kappaajista kappaajiin. Yöllinen verenpaine, joka kirjattiin 24-h ABPM:llä, mutta ei päiväsaikaan, oli myös 1038 12,8 mmHg pienempi RDN-ryhmässä, vaikka tämä ei ollut tilastollisesti merkitsevää. Turvallisuuspäätepisteet, mukaan lukien muutokset munuaissiirteen toiminnassa ja renovaskulaariset komplikaatiot, eivät eronneet näiden kahden ryhmän välillä (231). Vaikka natiivi RDN on tehokas verenpaineen säätelyssä, tarvitaan suurempia RCT:itä, joissa on valekontrolli.

PÄÄTELMÄT

HTN on hyvin yleinen sairaus CKD:ssä ja ESRD:ssä ja pysyy sellaisena munuaisensiirron jälkeen. Transplantation jälkeisen HTN:n patogeneesi on monimutkainen. Verenpaineen mittaus on edelleen tärkein este tarkalle diagnoosille ja seurannalle HTN-hallinnassa. 24-h ABPM, vaikkakin kultainen standardi, on hankalaa eikä sitä hyödynnetä villisti. Verenpainetta alentavan lääkityksen valinta edellyttää, että lääkäri ottaa huomioon elinsiirron ja immunologiset tekijät. OSA:n hallinta ja interventiot resistenttien HTN:n hoitoon, kuten siirteen munuaisvaltimoiden angioplastia, stentointi, molemminpuolinen natiivi nefrektomia ja natiivi RDN, ovat edelleen vaihtoehtoja resistentin HTN:n hoitoon valituilla munuaissiirteen saajilla. Tälle väestölle ei ole varmaa BP-tavoitetta, ja hoitotavoitteet on yksilöitävä. Jatketaan tutkimusta, jotta voidaan kehittää vahvempi aineisto siirroksen jälkeisen HTN:n patogeneesistä ja ohjata kliinikkoja sopivasta verenpaineen mittausmenetelmästä, verenpainelääkkeiden käytöstä, kirurgisista tai toimenpidetoimenpiteistä ja määrittää verenpainetavoitteet munuaissiirtopotilaille.

VIITTEET

1. Suthanthiran M, Strom TB. Munuaisensiirto. N Engl J Med. (1994) 331:365-76. doi:10.1056/NEJM199408113310606

2. Lamb KE, Lodhi S, Meier-Kriesche HU. Pitkäaikainen munuaissiirteen eloonjääminen Yhdysvalloissa: kriittinen uudelleenarviointi. Am J -siirto. (2011) 11:450–

62. doi:10.1111/j.1600-6143.2010.03283.x

3. Molnar-Varga M, Molnar MZ, Seifert L, Kovacs AZ, Kelemen A, Becze A, et ai. Terveyteen liittyvä elämänlaatu ja kliiniset tulokset munuaisensiirron saajilla. Olen J Kidney Dis. (2011) 58:444–

52. doi:10.1053/j.ajkd.2011.03.028

4. Briggs JD. Kuolinsyyt munuaisensiirron jälkeen. Nephrol Dial -siirto. (2001) 16:1545–9. doi: 10.1093/ndt/16.8.1545

5. Kasiske BL, Anjum S, Shah R, Skogen J, Kandaswamy C, Danielson B, et ai. Hypertensio munuaisensiirron jälkeen. Olen J Kidney Dis. (2004) 43:1071–81. doi:10.1053/j.ajkd.2004.03.013

6. Tantisattamo E, Molnar MZ, Ho BT, Reddy UG, Dafoe DC, Ichii H. Syklosporiini ruumiinmunuaisensiirrossa: monikeskustutkimuksen yhden vuoden seuranta. Lansetti. (1983) 2:986–

9. doi:10.1016/S0140-6736(83)90978-9

7. Canadian Multicentre Transplant Study Group. Satunnaistettu kliininen koe syklosporiinista ruumiinmunuaisensiirrossa. Analyysi kolmen vuoden kuluttua. N Engl J Med. (1986) 314:1219–

25. doi: 10.1056/NEJM198605083141904

8. Zeier M, Mandelbaum A, Ritz E. Hypertensio siirretyllä potilaalla. Nephron. (1998) 80:257-68. doi: 10.1159/000045184

9. Campistol JM, Romero R, Paul J, Gutierrez-Dalmau A. Epidemiologia valtimoverenpaineesta munuaisensiirtopotilailla: muutokset viimeisen vuosikymmenen aikana. Nephrol Dial -siirto. (2004) 19 (liite 3):iii62–

6. doi: 10.1093/ndt/gfh1018

10. Curtis JJ, Galla JH, Kotchen TA, Lucas B, McRoberts JW, Luke RG. Hypertension esiintyvyys munuaisensiirtopopulaatiossa vuorotellen steroidihoidossa. Clin Nephrol. (1976) 5:123–7.

11. Luke RG. Hypertensio munuaisensiirron saajilla. Kidney Int. (1987) 31:1024-37. doi: 10.1038/ki.1987.102

12. Ponticelli C, Montagnino G, Aroldi A, Angelini C, Braga M, Tarantino A. Hypertensio munuaisensiirron jälkeen. Olen J Kidney Dis. (1993) 21:73–

8. doi:10.1016/0272-6386(93)70098-J

13. Vianello A, Mastrosimone S, Calconi G, Gatti PL, Calzavara P, Maresca

MC. Verenpaineen rooli munuaissiirteiden haitallisena tekijänä syklosporiinihoidon aikana. Olen J Kidney Dis. (1993) 21:79–

83. doi:10.1016/0272-6386(93)70099-K

14. Raine AE. Muuttaako verenpainetta alentava hoito kroonista allograftin vajaatoimintaa? Kidney Int Suppl. (1995) 52:S107–11.

15. Sanders CE Jr, Curtis JJ. Verenpaineen rooli kroonisessa munuaissiirteen toimintahäiriössä. Kidney Int Suppl. (1995) 52:S43–7.

16. Budde K, Waiser J, Fritsche L, Zitzmann J, Schreiber M, Kunz R, et ai. Hypertensio potilailla munuaisensiirron jälkeen. Transplant Proc. (1997) 29:209–11. doi:10.1016/S0041-1345(96)00066-8

17. Malek-Hosseini SA, Ghahramani N, Behzadi S, Rais-Jalali GA, Ahmad E, Salahi H, et ai. Transplantation jälkeisen hypertension esiintyvyys munuaissiirteen saajilla. Transplant Proc. (1998) 30:775–6. doi:10.1016/S0041-1345(98)00043-8

18. Kasiske BL, Vazquez MA, Harmon WE, Brown RS, Danovitch GM, Gaston RS, et ai. Suosituksia munuaisensiirtopotilaiden avohoitoon. American Society of Transplantation. J Am Soc Nephrol. (2000) 11 (lisäosa 15): S1–86. Haettu osoitteesta: https://jasn.

asnjournals.org

19. Weir MR, Burgess ED, Cooper JE, Fenves AZ, Goldsmith D, McKay D, et ai. Verenpainetaudin arviointi ja hoito elinsiirtopotilailla. J Am Soc Nephrol. (2015) 26:1248–60. doi:10.1681/ASN.2014080834

20. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redon J, Zanchetti A, Bohm M, et ai. 2013 ESH/ESC-ohjeet valtimotaudin hoitoon: European Society of Hypertension (ESH) ja European Society of Valtimon verenpaineen hoitotyöryhmä

Kardiologia (ESC). Eur Heart J. (2013) 34:2159–219. doi: 10.1093/eurheartj/ eht151