Antifosfolipidioireyhtymä potilaalla, jolla on autosomaalisesti hallitseva polykystinen munuaistauti: Kuun pinta

Abstrakti

Antifosfolipidisyndrooma (APS)on harvinainenkoagulopaattinen häiriödiagnosoitu kliinisten/kuvantamislöydösten yhdistelmä spesifisten vasta-ainetiitterin nousujen kanssa 12 viikon aikana. Seuraavassa tapausraportissa käsitellään potilaan epätavallista ja haastavaa sairaalahoitoa, jolla on laaja autosomaalinen dominanttipolykystinen munuaissairaus (ADPKD)jota hoidetaan useille lääkkeille resistentin virtsatieinfektion (UTI) vuoksi. Myöhemmin potilaalle kehittyi monisyvä laskimotromboosi (DVT) ja hänellä todettiin antifosfolipidisyndrooma. Varfariini,valittu antikoagulanttiantifosfolipidisyndroomalle, on suurempi todennäköisyys aivoverenvuotolle kuin suorat oraaliset antikoagulantit. Tämä on erityisen haastavaa, koska potilaat, joilla on autosomaalinen dominanttipolykystinen munuaissairausheillä on suurempi taipumus kehittää kallonsisäinen aneurysma (ICA).

Luokat:Tartuntatauti,Nefrologia, Hematologia

Avainsanat:syvä laskimotromboosi (DVT),autosomaalisesti hallitseva polykystinen munuaissairaus, monimutkainen virtsatietulehdus, tuntematon kuume, autoimmuuni

UUSI YRTTIFORMULAATIO MUNUAISTAUTEIDEN VARALTA

Johdanto

Antifosfolipidisyndrooma (APS) on harvinainen sairaus, jossa kehon tuottamat tulehdukselliset vasta-aineet ovat vuorovaikutuksessa endoteelisolujen limakalvon kanssa aiheuttaen laajalle levinneen laskimo- tai valtimotromboosin. APS:n tarkka etiologia on edelleen epäselvä; geneettinen taipumus näyttää kuitenkin vaikuttavan, samoin kuin ympäristöaltistuminen, joka voi johtaa spesifisten vasta-aineiden lisääntyneeseen tuotantoon. APS-diagnoosi sisältää selittämättömän tromboottisen tapahtuman, johon liittyy joko lupus-antikoagulantin, antikardiolipiinin tai anti-beeta-2-glykoproteiinivasta-aineiden nousu. Tiitterin nousut on mitattava vähintään 12 viikon välein ohimenevien nousujen poissulkemiseksi. Vaikka autosomaalisesti hallitsevan polykystisen munuaissairauden (ADPKD) ja APS:n välillä ei ole suoraa korrelaatiota, ADPKD:n tiedetään lisäävän virtsatieinfektioiden (UTI) todennäköisyyttä [1]. Tämä tarttuva prosessi todennäköisesti alensi potilaan tromboottista kynnystä paljastaen taustalla olevan APS:n. Tässä tapausraportissa keskustelemme ADPKD-potilaan epätavallisesta ja aiemmin raportoimattomasta sairaalahoidosta, jota hoidettiin monilääkeresistenssin virtsatieinfektion vuoksi. Potilas pysyi kuumeisena ja hänellä todettiin kolme samanaikaista syvälaskimotromboosia vasta-ainepitoisuuksilla, mikä johti APS-diagnoosiin. Päätös hoitaa potilasta elinikäisellä varfariinilla oli potilaallemme haastava ja siitä keskustellaan edelleen.

Tapauksen esittely

Kuvaamme tapausta 51-vuotiaasta miehestä, jolla on aiemmin ollut ADPKD:n kannalta merkittävä sairaus ja jolla on laaja maksahäiriö. Potilas otettiin alun perin hoitoon Proteus sp. virtsaviljelmällä eristettyjä organismeja. Suonensisäisestä (IV) kefepiimistä koostuvan hoitojakson päättymisestä huolimatta potilas pysyi kuumeisena. Vatsan ja lantion tietokonetomografia (CT) osoitti sekä maksassa että munuaisissa lukemattomia kystoja, jotka potilas tunsi aiemmin. Maksakystat vaihtelivat 2 mm:stä 6 cm:iin ja ulottuivat koko maksan läpi (kuva 1).

Munuaisten vaikutus oli myös laaja, ja havaittiin jopa 3,6 cm:n kokoisia kystoja (kuva 2).

Äkillinen syvien laskimotautien puhkeaminen subkutaanisesta profylaktisesta antikoagulaatiosta huolimatta johti hyperkoaguloituvaan hoitoon, mikä oli merkittävää beeta{{0}}glykoproteiini-immunoglobuliini M:n (IgM) ja antikardiolipiinivasta-aineiden nousun vuoksi, mikä viittaa alustavaan diagnoosiin. APS. Potilasta hoidettiin fraktioimattomalla hepariinitiputuksella 25,000 yksikköä kohdeaktivoidun osittaisen tromboplastiiniajan (aPTT) ollessa 60-80 sekuntia. Potilaan kuume parani, ja lopulta hänet kotiutettiin apiksabaanilla, joka on laitoksessamme suositeltu suora oraalinen antikoagulantti (DOAC) syvänlaskimotautien hoidossa. Seurannassa 12 viikkoa myöhemmin potilaan serologinen paneeli toistettiin, mikä osoitti pysyvyyttä beeta-2-glykoproteiinin IgM- ja antikardiolipiinivasta-ainetiittereissä, mikä viimeisteli APS-diagnoosin. Potilaan antikoagulaatio on nyt siirretty varfariiniin, jonka INR-tavoite on 2.{10}}.0, hoidon standardi potilaille, joilla on diagnosoitu APS [2].

UUSI YHDISTETTY CISTANSHE MUOTOMUUNAISTAUTEIDEN VARTEN

Keskustelu

APS on autoimmuunisairaus, jolle on tunnusomaista antifosfolipidivasta-aineiden (APA) pysyvyys valtimotromboosin, laskimotromboosin, pienten verisuonten tromboosin ja/tai raskauden katoamisen yhteydessä [2]. Fosfolipidivasta-aineita ovat antikardiolipiini, lupus-antikoagulantti tai anti-beeta--2-glykoproteiini-1-vasta-aine. Sapporon APS-luokitus edellyttää vähintään yhden laboratoriokriteerin ja yhden kliinisen kriteerin olemassaoloa APS:n diagnosoimiseksi [3]. Laboratoriokriteereitä ovat lupus-antikoagulantti tai keskivaikeat tai korkeat IgG- tai IgM-tiitterit antikardiolipiinivasta-aineesta tai anti-beeta-2-kriteeriglykoproteiini-1-vasta-aineesta, joiden on oltava positiivisia kahdessa testissä 12 viikon välein. Kliiniset kriteerit sisältävät verisuonitukoksen ja/tai raskauden katkeamisen.

APS:n patofysiologia ei ole täysin selvä. On yleisesti hyväksyttyä, että nämä vasta-aineet ovat vuorovaikutuksessa fosfolipidien, fosfolipidikompleksien ja fosfolipidiä sitovien proteiinien kanssa endoteelisoluissa. Vasta-aineet beeta-2-glykoproteiinia-1 vastaan ​​näyttävät olevan tärkein patogeeninen toimija, jotka aktivoivat endoteelisoluja, neutrofiilejä ja verihiutaleita, jotka muuttavat säännöllisesti antikoagulantin endoteelin pinnan prokoagulanttifenotyypiksi [4]. Näiden autovasta-aineiden alkuperää ei tunneta, mutta se on todennäköisesti ympäristötekijöiden, geneettisten tekijöiden ja tulehduksen välisen vuorovaikutuksen tuote [5]. Jotkut tutkijat olettavat APS:n veritulpan muodostumista "kahden osuman" mallilla, joka selittää, että "ensimmäinen isku" endoteelin vaurio altistaa endoteelin "toiseksi osuma" vauriolle, joka edistää veritulpan muodostumista [4]. Muita APA:n kohteita ovat komplementti, kudosplasminogeeniaktivaattori, protrombiini, trombiini, antitrombiini, aktivoitu proteiini C sekä anneksiini 2 ja anneksiini V [6].

Eräässä tutkimuksessa arvioitiin, että 30-50 % ADPKD-potilaista kehittää lopulta virtsatieinfektion [1]. Potilailla, joilla on ADPKD, on osoitettu olevan lisääntynyt interstitiaalinen tulehdusmerkkiaine, erityisesti munuaiskystaissa [7]. Potilaan virtsatietulehdukseen liittyvä yleinen tulehdusprosessi on saattanut olla osallisena potilaan aiemmin subkliinisen APS:n paljastamisessa. Jos potilaan syvänlaskimotauti johtuisi pelkästään virtsatietulehduksesta, odotamme 12-viikon seurannassa havaittujen vasta-aineiden olevan toissijaisia ​​tulehdusvasteeseen nähden ja siten heikkenevät. Tällaisten vasta-aineiden pysyvyys on APS:n diagnostiikkaa. Vaikka tulehdus ei ole avainpiirre, joka perinteisesti liittyy APS:ään, useat tutkimukset ovat osoittaneet tulehdusmarkkerien roolin APS:n kliinisten ilmentymien kehittymisessä [8].

Potilaallemme sopiva antikoagulantti on keskustelun arvoinen. Varfariini on suosituin antikoagulantti APS:ssä, ja äskettäinen tutkimus on osoittanut, että varfariinihoitoa saaneiden potilaiden uusiutuva tromboosi vähenee kolminkertaiseksi verrattuna DOAC:iin [9]. Varfariini on kuitenkin yhdistetty myös kallonsisäisen verenvuodon todennäköisyyden lisääntymiseen verrattuna DOAC:iin [10]. Tämä on potilaalle kliininen dilemma, joka johtuu ADPKD:n tunnetusta kallonsisäisten aneurysmien (ICA) esiintyvyydestä [11]. Tällä hetkellä ei ole olemassa selkeitä ohjeita antikoagulantin valinnasta ADPKD:ssä. Alun perin kotiutettiin potilas apiksabaanilla, koska APS:n diagnoosi vaatii positiivisia serologioita 12 viikon välein. Lisäksi potilaan sänkyyn sidottu kliininen tila olisi ollut lisähaaste varfariiniin liittyvässä INR-seurannassa. APS-diagnoosin vuoksi 12-viikon seurannassa potilas siirrettiin apiksabaanista varfariiniin ohjeiden mukaisesti. Tällöin potilas tarvitsee tiivistä seurantaa magneettiresonanssiangiografialla (MRA) ICA:n kehittymistä varten. Jos potilaalle kehittyy ICA, antikoagulaatio varfariinilla olisi arvioitava uudelleen. Varfariinia saavien ADPKD-potilaiden MRA-valvonnan aste on myös toinen aukko kirjallisuudessa, ja sitä on tutkittava tulevaisuudessa.

Johtopäätökset

Potilaan epätavallinen sairaalakurssi ja haastava tutkintatyö johtivat loistavaan opetusmahdollisuuteen. ADPKD-potilaamme hoidettiin monimutkaisen virtsatietulehduksen vuoksi, ja hänellä todettiin useita DVT:itä, mikä paljasti APS-diagnoosin. Antikoagulaatiolääkkeen valinta oli haastava, sillä varfariinia suositaan APS:n hoidossa, mutta sillä on suurempi riski ICA:lle. Tämä koskee erityisesti ADPKD-potilaita, joilla on taipumus kehittää ICA. Tämä nykyinen aukko kirjallisuudessa ansaitsee tutkia tulevissa tutkimuksissa.

Lisätietoja

Ilmoitukset

Ihmiset: Kaikki kirjoittajat ovat vahvistaneet, että tähän tutkimukseen ei osallistunut ihmisiä tai kudoksia. Eturistiriidat: ICMJE:n yhtenäisen ilmoituslomakkeen mukaisesti kaikki kirjoittajat ilmoittavat seuraavaa: Maksu-/palvelutiedot: Kaikki kirjoittajat ovat ilmoittaneet, että lähetetylle teokselle ei ole saatu taloudellista tukea miltään organisaatiolta. Taloudelliset suhteet: Kaikki kirjoittajat ovat ilmoittaneet, että heillä ei ole tällä hetkellä tai kolmen edellisen vuoden aikana taloudellisia suhteita organisaatioihin, jotka saattavat olla kiinnostuneita lähetetystä teoksesta. Muut suhteet: Kaikki kirjoittajat ovat ilmoittaneet, ettei ole olemassa muita suhteita tai toimintoja, jotka olisivat saaneet vaikuttaa lähetettyyn työhön.

Viitteet

1. Sallée M, Rafat C, Zahar JR, Paulmier B, Grünfeld JP, Knebelmann B, Fakhouri F: Kystainfektiot potilailla, joilla on autosomaalisesti hallitseva polykystinen munuaissairaus. Clin J Am Soc Nephrol. 2009, 4:1183-9. 10.2215/CJN.01870309

2. Sammaritano LR: Antifosfolipidioireyhtymä. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2020, 34:101463. 10.1016/j.berh.2019.101463

3. Bustamante JG, Goyal A, Bansal P, Singhal M: Antifosfolipidisyndrooma. StatPearls, Treasure Island; 2021.

4. Chaturvedi S, McCrae KR: Antifosfolipidioireyhtymän diagnoosi ja hoito. Blood Rev. 2017, 31:406-17. 10.1016/j.blre.2017.07.006

5. Willis R, Pierangeli SS: Antifosfolipidivasta-aineoireyhtymän patofysiologia. Auto Immun -kohokohdat. 2011, 2:35-52. 10,1007/s13317-011-0017-9

6. Pengo V, Denas G: Tromboottisen antifosfolipidioireyhtymän (APS) diagnostiikka ja hoito: henkilökohtainen näkökulma. Thromb Res. 2018, 169:35-40. 10.1016/j.thromres.2018.07.011

7. Karihaloo A: Tulehduksen rooli polykystisessä munuaissairaudessa. Munuaisten polykystinen sairaus. 2015 (toim.): Codon Publications, Brisbane; 10.15586/codon.pkd.2015.ch14

8. de Groot PG, Urbanus RT: Antifosfolipidioireyhtymä: ei tulehduksellinen sairaus. Semin Thromb Hemost. 2015, 41:607-14. 10,1055/s-0035-1556725

9. Williams B, Saseen JJ, Trujillo T, Palkimas S: Suorat oraaliset antikoagulantit vs. varfariini potilailla, joilla on yksi- tai kaksivasta-ainepositiivinen antifosfolipidioireyhtymä. J Trombitrombolyysi. 2021, 10.1007/s11239-021-02587-0

10. Foerch C, Lo EH, van Leyen K, Lauer A, Schaefer JH: Intracerebral hemorrhage muodostuminen suorien oraalisten antikoagulanttien alla. Aivohalvaus. 2019, 50:1034-42. 10.1161/STROKEAHA.118.023722

11. Huston J 3rd, Torres VE, Wiebers DO, Schievink WI: Intrakraniaalisten aneurysmien seuranta autosomaalisessa hallitsevassa polykystisessä munuaissairaudessa magneettiresonanssiangiografialla. J Am Soc Nephrol. 1996, 7:2135- 41. 10.1681/ASN.V7102135