Munuaisten terveyteen liittyviin eroihin puuttuminen uudella kansallisella politiikalla: aika on nyt

Abstrakti:Loppuvaiheen munuaissairaus(ESKD) sairastaa yli 780000 amerikkalaista, ja se liittyy liialliseen sairastuvuuteen ja ennenaikaiseen kuolemaan. Munuaissairauksien terveyserot tunnetaan hyvin, mikä ilmenee ESKD-ylitaakana rodullisten ja etnisten vähemmistöjen keskuudessa. Erityisesti mustilla ja latinalaisamerikkalaisilla henkilöillä on 34-kertainen ja 13-kertainen riski saada ESKD kuin heidän valkoihoisilla kollegoillaan. On vakuuttavia todisteita siitä, että väriyhteisöillä on vähemmän mahdollisuuksia hyötyä sieltämmunuaiskohtainenhoitoa koko sairautensa ajan, alkaenennen ESKD:täESKD:n kotihoitoihin jamunuaisensiirto. Näillä terveydenhuollon eriarvoisuuksilla on yhdistetty tuhoisa vaikutus huonompiin tuloksiin ja potilaiden ja perheiden elämänlaatuun, mikä aiheuttaa huomattavia taloudellisia kustannuksia terveydenhuoltojärjestelmälle. Kolmen viime vuoden aikana kahdessa presidentin hallinnossa on hahmoteltu rohkeita, laajoja aloitteita, jotka yhdessä voivat johtaa merkittävään muutokseen munuaisten terveydessä. Advancing American Kidney Health (AAKH) -aloite perustettiin kansalliseksi puitteeksi mullistamaan munuaisten hoitoa, mutta se ei käsitellyt terveyden tasapuolisuutta. Äskettäin julkistettiin Advancing Racial Equity -toimeenpanomääräys, jossa hahmotellaan aloitteita tasa-arvon edistämiseksi historiallisesti alipalveltuissa yhteisöissä. Näiden presidentin ohjeiden pohjalta hahmottelemme strategioita munuaisten terveyteen liittyvien monimutkaisten erojen ratkaisemiseksi keskittyen potilaiden tietoisuuteen, hoitoon, tieteen edistymiseen ja työvoimaaloitteisiin. Tasa-arvoon keskittyvä viitekehys ohjaa poliittisia edistysaskeleita munuaistautitaakan vähentämiseksi alttiissa väestöryhmissä ja vaikuttaa myönteisesti kaikkien amerikkalaisten terveyteen ja hyvinvointiin.

Avainsanat: Terveyspolitiikka;loppuvaiheen munuaissairaus(ESKD);krooninen munuaissairaus(CKD);terveyserot 

NAPSAUTA TÄSTÄ SAADAksesi yrttivalmisteen munuaissairauksiin

Mahdollisuudet uusille terveyspolitiikoille, jotka vaikuttavat munuaisten terveyteen liittyviin eroihin

Loppuvaiheen munuaissairaus(ESKD) on heikentävä tila, joka johtaa merkittäviin potilaiden kärsimyksiin ja ennenaikaiseen kuolleisuuteen. Lisäksi ESKD-hoito aiheuttaa merkittävän taakan Yhdysvaltain terveydenhuoltojärjestelmälle, ja sen osuus on 50,8 miljardia dollaria vuosittain lääkemenoissa (1). Yhteiskunnan ikääntyessä ja munuaissairauden riskitekijöiden, kuten diabeteksen, lisääntyessä ESKD:n ilmaantuvuuden odotetaan jatkavan lisääntymistä, mikä johtaa nykyisen hoitojärjestelmän puitteissa kestämättömillä kustannuksilla uhkaaviin ihmishenkiin (2).

Verrattuna valkoisiin amerikkalaisiin mustilla ja latinalaisamerikkalaisilla henkilöillä on 34--kertainen ja 13--kertainen ESKD-esiintyvyys, ja heille kehittyy todennäköisemmin munuaisten vajaatoiminta elämänsä aikana (3,4). Lisäksi väriyhteisöillä on vähemmän mahdollisuuksia saada ESKD:tä edeltävää hoitoa munuaissairauden etenemisen hidastamiseksi, mahdollisuus kotihoitoon munuaiskorvaushoitoihin (5) ja munuaisensiirtoon, joka johtaa yliedustukseen dialyysiyksiköissä (6, 7). Hemodialyysihoitojen sairastuvuutta lisäävät rodulliset erot dialyysin verisuonipääsyn optimoinnissa (kuten tässä erikoisnumerossa on kuvattu) (8). Valitettavasti huolimatta todisteista siitä, että munuaisensiirto on optimaalinen ESKD-hoito, kokonaissiirtotulokset ovat mustilla huonompia kuin valkoihoisilla amerikkalaisilla (9,10).

Vuonna 2019 Trumpin hallinnon toimeenpanomääräys Advancing American Kidney Health (AAKH) loi pohjan rohkealle kansalliselle munuaisterveyspolitiikan uudistukselle kolmella päätavoitteella (11): (I) vähentää munuaisten vajaatoiminnan ilmaantuvuutta, (II) parantaa potilaiden tilaa. valinnanvaraa kohtuuhintaisten ESKD-hoitojen avulla ja (III) lisää munuaisensiirtoa. AAKH ei kuitenkaan kyennyt puuttumaan hyvin tunnistettuihin rodullisiin ja etnisiin munuaisten terveyteen liittyviin eroihin, jotka vaikuttavat merkittävästi Yhdysvaltojen tautitaakkaan. Hallinnon vaihtuessa Biden ilmoitti viipymättä "toimeenpanomääräyksen rodun tasapuolisuuden edistämisestä ja alipalveltujen yhteisöjen tukemisesta liittohallituksen kautta" (12). Tätä toimeenpanomääräystä seurasi Health and Human Services (HHS) Equity Action Plan, jonka tarkoituksena on edistää tasapuolisuutta tehostamalla kansalaisoikeuksien suojaa, yrityshankintoja, apurahamahdollisuuksia, valmiuksien kehittämistä ja priorisoimalla suunnitelmia äitiyskuolleisuuden vähentämiseksi (13). Siten nykyisessä tasa-arvopainotteisessa toimintaympäristössä on mahdollisuuksia sisällyttää AAKH-kehykseen politiikkoja, jotka vaikuttavat positiivisesti munuaisten terveyden tasapuolisuuteen.

Tietoisuuden lisääminen munuaissairauden seulonnasta ja varhaisesta tunnistamisesta

Tällä hetkellä arviolta yhdeksän kymmenestä aikuisesta ei ole tietoinen kroonisesta munuaissairaudestaan ​​(CKD) taudin oireettoman kulun vuoksi vasta myöhäisvaiheissa (14). Myöhemmin 40–60 % potilaista aloittaa dialyysin odottamattomalla, suunnittelemattomalla tavalla (15). Diagnoosin ja potilaiden tietoisuuden viivästyminen johtaa riskiin munuaissairauden nopeammasta etenemisestä, myöhemmistä rinnakkaissairauksista ja lisääntyneistä kardiovaskulaarisista komplikaatioista (16). Potilaiden tuntemus ja terveyslukutaito sekä mahdollisuudet yhteiseen lääketieteelliseen hoitoon ovat olennaisia ​​positiivisten tulosten saavuttamiseksi. Lisäksi hoidon viivästyminen vähentää mahdollisuutta yhteiseen, oikea-aikaiseen ja tietoon perustuvaan päätöksentekoon munuaiskorvaushoitoa (RRT) koskevissa asioissa.

Kuten AAKH:ssa todetaan, perustavanlaatuista on kehittää alustoja kuluttaja- ja munuaisyhteisökampanjoille, joiden tavoitteena on tehostaa CKD-seulontaa. Jotta heikossa asemassa olevat väestöt saavutettaisiin tehokkaasti, munuaissairauksien ja asiaankuuluvien riskitekijöiden koulutuksen ja seulonnan on oltava ilmaista, kattavaa ja riippumatonta hoidon saatavuuden ja vakuutuksen esteistä. Vankan kulttuurisesti yhteensopivan yhteisön terveydenhuoltotyöntekijäohjelman toteuttaminen on yksi strategia potilaiden koulutuksen parantamiseksi (17). Ei-lääketieteellisinä, luotettavina henkilöinä, jotka jakavat kohderyhmien kokemuksia, yhteisön terveydenhuollon työntekijöillä on potentiaalia kaventaa munuaisten terveydenhuollon ammattilaisten ja korkean riskin yhteisöjen välistä kuilua. Cervantes et ai. hahmotellaan munuaiskohtaisia ​​strategioita paikallisten terveydenhuollon työntekijöiden hyödyntämiseksi, mukaan lukien (I) CKD-seulonnan edistäminen, (II) sosiaalinen tuki ja kaveriohjelmat kliinisen hoidon kohdistamiseksi, (III) tuki aktiivihoitomuodon valinnassa ja (IV) apu, joka helpottaa hoitoa. siirtyminen ESKD:hen (17).

Teknologian ja sosiaalisen median laaja käyttö tarjoaa ainutlaatuisia mahdollisuuksia edistää monen sukupolven potilaskoulutusta ja tietoisuutta munuaissairauksista. Sosiaalinen media, mainokset ja markkinointi ovat luovia ja tehokkaita strategioita, joita käytetään tietoisuuden lisäämiseen muissa sairauskokonaisuuksissa, mukaan lukien rintasyövän seulonta ja ehkäisy (18). Julkkisten ja suosittujen urheilujoukkueiden suositusten kerääminen, jota käytetään myös muilla aloilla, voi johtaa kriittisen tiedon laajaan levittämiseen. Kaiken kaikkiaan lisätutkimukset ovat aiheellisia parhaiden strategioiden selvittämiseksi erilaisten yhteisöjen tiedottamiseksi ja motivoimiseksi terveyden edistämiseen. Esimerkiksi yhteisen päätöksentekokehyksen tutkiminen voisi olla hyödyllistä keskusteltaessa rotuttoman glomerulaarisen suodatusnopeuden raportoinnin vivahteista, mikä tarjoaa ainutlaatuisen mahdollisuuden lisätä yleisön tietoisuutta ja voimaantumista väriyhteisöissä.

Munuaissairauden etenemisen viivästyminen

AAKH tukee uusien hoitomuotojen omaksumista, uusien biomarkkereiden kehittämistä ja tekoälyn sisällyttämistä munuaissairauksien hallinnan edistämiseen. Sosiaalipolitiikan ohjaamiseksi tarvitaan parempaa ymmärrystä terveyteen vaikuttavien sosiaalisten tekijöiden vaikutuksesta munuaissairauden etenemiseen. Tautien torjunta- ja ehkäisykeskusten ja vähemmistöjen terveysviraston vuonna 2021 kehittämä Minority Health Social Vulnerability Index -indeksi voi olla hyödyllinen riskiryhmien tunnistamisessa ja resurssien kohdentamisessa paikallisen ja kansallisen politiikan avulla. Poliittisten toimenpiteiden lisäksi terveyden sosiaalisten tekijöiden ja biologisen alttiuden välisen vuorovaikutuksen tutkiminen ESKD:n kehittymiselle (esimerkiksi APOL1 munuaisriskigeenivariantti afrikkalaissyntyisillä ihmisillä) on erittäin tärkeää. Nämä tieteelliset havainnot voivat mahdollisesti ohjata farmakogeneettisiä/farmakogenomisia lähestymistapoja taudin hallintaan kohti etenemisen ja jopa parantumisen pysäyttämistä.

Tärkeää on, että lupaavien hoitomuotojen on oltava edullisia ja saatavilla. Siksi lääkityskustannusten hallinta on ratkaisevan tärkeää, jotta alivakuutetuille ja taloudellisesti stressaantuneille väestöryhmille voidaan tarjota yhtäläinen pääsy. Nykyiset farmakologiset edistysaskeleet, jotka osoittavat etuja munuaisille ja sydän- ja verisuonille, kuten natrium-glukoosin yhteiskuljetuksen-2 (SGLT2) estäjät, ovat kiihottaneet munuaisyhteisöä (19, 20), mutta aiheuttaneet lääkäreiden ja potilaiden turhautumista luontaisia ​​kustannuksia estäviä esteitä kohtaan. tämän uuden lääkeluokan kanssa. Koska arvioitu vähittäismyyntihinta on yli 500 dollaria kuukaudessa, todisteet tukevat eroja pääsyssä tähän lääkeluokkaan, jotka liittyvät sosioekonomiseen asemaan, mustavalkoisten henkilöiden keskuudessa (21,22). Kun tarkkuus munuaislääketiede lähestyy todellisuutta, politiikka, joka mahdollistaa innovatiivisten, elämää muuttavien hoitomuotojen laajan käytön ja hyödyn, on moraalinen välttämättömyys.

Arvopohjaisten hoitomallien käynnistäminen optimaalisten tulosten saavuttamiseksi

Kotidialyysihoidot ja munuaisensiirto ovat kustannustehokkaita hoitomuotoja, jotka parantavat potilaan elämänlaatua keskusdialyysiin verrattuna (23,24). AAKH tukee Center for Medicare and Medicaid Innovationin (CMMI) arvopohjaisia ​​hoitomalleja munuaisten hoidossa. Lisäksi yksityiset vakuutusyhtiöt kehittävät samanlaisia ​​arvopohjaisia ​​strategioita kroonisen munuaissairauden hallintaan kannustimilla ja rangaistuksilla. Erityisesti näitä hoitomalleja ilman riskinsäätöparametreja ei ole suunniteltu ottamaan huomioon sosioekonomisia esteitä (esim. asumisen epävarmuus, liikenteen esteet) (25). Sellaisenaan tietyille väestöryhmille tai alueille, erityisesti värillisille yhteisöille, koskevat muutokset, joiden ennustetut tulokset ovat huonompia sosiaalisten esteiden vuoksi, voivat vaikuttaa epäsuorasti tuloksiin ja mahdollisesti pahentaa munuaisten terveyteen liittyvää epätasa-arvoa kirsikanpoiminnan ja sitruunan pudotuksen vuoksi. Epäedullisessa asemassa olevien potilaiden tehostettu koordinoitu hoito, kotidialyysin riskien säätäminen ja terveyden sosiaalisten tekijöiden (SDOH) tarkempi dokumentointi ovat kohdennettuja strategioita viimeksi mainittujen rajoitusten korjaamiseksi (25). 1. tammikuuta 2023 terveyteen liittyvien tasapuolisten kannustimien sisällyttäminen Medicaren maksuun arvopohjaisesta munuaisten hoidosta, joka mukautuu pienituloisiin väestöihin, on kriittinen askel oikeaan suuntaan (26). Mahdollisuus yhdistää Minority Health Social Vulnerability -indeksin tiedot korvausstrategioihin voisi entisestään suojella väestöä ei-toivotuilta seurauksilta näissä uusissa hoitomalleissa.

Kaiken kaikkiaan yhtäläinen pääsy on ratkaisevan tärkeää, jotta nämä mallit olisivat yleisesti tehokkaita ja edistäisivät optimaalisia tuloksia kroonisen sairauden hoidossa, mukaan lukien liitännäissairauksien hallinta ja siirtyminen ESKD:hen. Tällaisilla toimilla on mahdollisesti suurin vaikutus suurimman riskin potilaisiin, joilla on positiivisia potilastuloksia ja huomattavia terveydenhuollon säästöjä.

Telelääketieteen sisällyttäminen kroonisen sairauden terveydenhuollon hallintaan

Telelääketieteen käyttöönottoa hoidon parantamiseksi väestössä, joka on historiallisesti kohdannut haasteita henkilökohtaiseen tapaamiseen osallistumisessa, tulisi hyödyntää kroonisen sairauden hallinnan tehostamiseksi arvopohjaisissa hoitomalleissa. "Telenefrologia" ja kotihoito tarjoavat enemmän mahdollisuuksia joustavampaan, integroituneeseen hoitoon, joka edistää potilaiden autonomiaa ja parempaa hoidon saatavuutta ja vähentää samalla pienituloisten yhteisöjen usein kohtaamia kuljetusesteitä. Tan et ai. havaitsi vertailukelpoisia tuloksia CKD-potilailla, jotka saivat etäterveyshoitoa, verrattuna niihin, jotka saivat henkilökohtaisen käynnin, ja parantui kliinisen käynnin noudattaminen telelääketieteen terveysryhmässä (27).

Kuitenkin Eberly et ai. keskusteli COVID{0}}-pandemian oppitunneista, jotka korostivat esteitä laajakaistainternetin, videota tukevien tekniikoiden ja teleterveyden onnistuneen toteuttamisen tiellä pienituloisissa ja vähemmistöisissä yhteisöissä (28). Lew et ai. hahmotteli strategioita, joilla estetään digitaalisen kuilun paheneminen ja edistetään teknologian harmonisempaa integrointia ESKD:n hallintaan, mukaan lukien omavaraisten, käyttäjäystävällisten laitteiden toimittaminen haavoittuvassa asemassa oleville väestöryhmille, digitaaliteknologian lukutaitokurssit ja etäterveyden kattavuuden sisällyttäminen arvoon -pohjaiset hoitomallit (29). Tasapuolisen pääsyn tarjoaminen huipputeknologian resursseihin (esim. laajakaista) kaikissa yhteisöissä kotipohjaisten innovaatioiden mukauttamiseksi hyödyttäisi terveydenhuollon toimittamisessa laajasti potilaskäynneistä etävalvontaan ja uusiin hoitoihin.

Munuaisensiirron saatavuuden lisääminen

Munuaisensiirtoa pidetään ESKD:n optimaalisena hoitona (24). Tällä hetkellä yli 95,000 potilasta on kuitenkin jonotuslistalla munuaisen saamiseksi (30). Historiallisesti mustat ja latinalaisamerikkalaiset ovat rajoittaneet siirtoa johtuen jonotuslistalla olevien lähetteiden ja elävien luovutusten harvoista mahdollisuuksista sekä heikentyneen siirtosiirteen eloonjäämisen ja huonolaatuisempien munuaissiirtojen vuoksi (31-35). Yksi mekanismeista, jonka AAKH hahmottelee munuaissiirtopulan ratkaisemiseksi, on lisätä elävien luovutusten määrää (11). Monille amerikkalaisille luovutuksen "kustannukset" ovat haastavia, mutta niille, joiden taloudellinen tilanne on epävakaa, se on merkittävä este. Lahjoituksen keskimääräinen hinta on arviolta 36 $,000; kustannukset voivat kuitenkin olla paljon suuremmat, kun otetaan huomioon mahdolliset palkanmenetys toipumisen aikana ja riskit työpaikkojen turvallisuudelle (36). Erot potentiaalisissa elävien luovuttajien ryhmissä mustien yksilöiden välillä ovat monitekijäisiä logistiikkaongelmien, luovuttajien terveyden, epäluottamuksen ja riittämättömän sosiaalisen ja taloudellisen tuen vuoksi. Lisäksi hyväksyttävät korvauskustannukset eivät ehkä voi voittaa värillisten ihmisten korkeampaa köyhyysastetta verrattuna valkoisiin amerikkalaisiin pitkästä rakenteellisesta rasismista johtuen (37). Siten elävän luovutuksen tulisi olla kustannusneutraalia kaikille luovuttajille, ja sen pitäisi olla yksi tärkeimmistä strategioista luovutuksen tehostamiseksi uusissa politiikoissa.

Tutkimuksen edistäminen

AAKH totesi, että liittovaltion investointi munuaistautien tutkimukseen verrattuna munuaistautien hoidon vuosikustannuksiin on alle 2 % (38). Siitä huolimatta nykyinen tutkimusportfolio, mukaan lukien National Institute of Diabetes and Digestive and Munuaistautien tukemat kansalliset tutkimukset ja KidneyX (kidney.org) – julkisen ja yksityisen sektorin kumppanuus keinotekoisen munuaisen kaltaisten innovaatioiden nopeuttamiseksi – antavat paljon toivoa hoidon edistymisestä. . Kohdistetut investoinnit nopeuttavat edistymistä, mikä näkyy jatkuvan glukoosivalvonnan, kohdistettujen syöpähoitojen ja COVID{4}}-rokotteiden nopean kehityksen merkittävinä eduina. Lisätuki munuaissairauden terveyteen vaikuttavien sosiaalisten tekijöiden tutkimukselle voisi ohjata politiikan jatkamista sekä tuottaa tärkeitä oivalluksia potilaiden tehokkaasta levittämisestä ja aktivoinnista, tekoälytutkimuksesta, yleistettävyydestä ja täsmäterapiasta. Kansallisten innovaatioiden edistämisohjelmien kehittyessä, kuten KidneyX, tulisi olla koordinoituja politiikkoja sen varmistamiseksi, että edistysaskeleet ovat tasapuolisesti saatavilla.

Edistää työvoiman monimuotoisuutta

Ei ole olemassa politiikkaa terveydenhuollon työvoiman monimuotoisuuden puuttumiseksi. Työvoimalla, joka heijastelee palveltua väestöä, on potentiaalia parantaa saatavuutta, hoidon tarjontaa ja laatua, edistää innovaatioita ja edistää politiikan edistämistä (39,40). Mustat ja latinalaisamerikkalaiset henkilöt ovat edelleen valitettavan aliedustettuina terveydenhuollon ammattilaisten ja putkilinjan keskuudessa. Vaikka naislääkärit ovat edistyneet merkittävästi lääketieteen edustuksessa, mustien ja latinalaisamerikkalaisten lääketieteen opiskelijoiden prosenttiosuudet pysyivät ennallaan neljän vuosikymmenen ajan 5–6 prosentissa opiskelijoista (41). Lisäksi professoritason mustia lääkäreitä on alle 4 %, mikä rajoittaa mahdollisuuksia akateemiseen johtajuuteen (42). Monipuolinen putkisto on perustavanlaatuinen askel rakennettaessa osallistavaa munuaisten terveyteen keskittyvää lääkärityövoimaa, jolla voi olla myönteinen vaikutus hoidettaviin potilaisiin (43). Tämä saavutetaan purkamalla sosiaalisia, taloudellisia ja maantieteellisiä esteitä, jotka estävät vähemmistöjen ja heikossa asemassa olevien opiskelijoiden mahdollisuudet ja etenemisen lääketieteen alalla. Siksi AAKH:hon ja HHS:n pääomasuunnitelmaan liittyvien kansallisten ohjelmien tukeminen terveydenhuollon ammattilaisten koulutuksen ja altistumisen lisäämiseksi nefrologian, verisuonilääketieteen, interventioradiologian, elinsiirtokirurgian, nefrologian hoitotyön, edistyneiden lääkäreiden, teknikkojen ja vastaavien aloilla. Näillä aloilla voisi olla laajaa hyötyä potilaiden hoidossa, ja ne voisivat ratkaista nykyisen terveydenhuollon ammattilaisten puutteen.

Yhteenvetona voidaan todeta, että peräkkäiset toimeenpanomääräykset kahdessa hallinnossa tarjoavat tavoitteita ja strategioita muuttavalle politiikan kehittämiselle, joka vaikuttaa merkittävästi munuaisten terveyden tasapuolisuuteen Amerikassa. Munuaisten terveyteen liittyvät erot ovat yleisiä, monitekijäisiä, monimutkaisia ​​ja yksilöllisesti ja taloudellisesti raskaita. Siksi jatkuvaa kansallista monialaista reagoivaa politiikkaa tarvitaan mielekkäiden muutosten aikaansaamiseksi, mikä johtaa onnellisempaan, terveellisempään elämään amerikkalaisille, joilla on munuaissairaus ja riski sairastua.

Viitteet

1. United States Renal Data System. ESRD-potilaiden terveydenhuoltokulut. Bethesda, MD: National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, 2022.

2. McCullough KP, Morgenstern H, Saran R, et ai. ESRD:n ilmaantuvuuden ja esiintyvyyden ennustaminen Yhdysvalloissa vuoteen 2030 asti. J Am Soc Nephrol 2019;30:127-35.

3. Bock F, Stewart TG, Robinson-Cohen C, et ai. Rotuerot loppuvaiheen munuaissairaudessa korkean riskin väestössä: Southern Community Cohort Study. BMC Nephrol 2019; 20:308.

4. McClellan W, Warnock DG, McClure L, et ai. Rotuiset erot kroonisen munuaissairauden esiintyvyydessä Reasons for Geographic and Racial Differences in Stroke (REGARDS) -kohorttitutkimukseen osallistuneiden keskuudessa. J Am Soc Nephrol 2006;17:1710-5.

5. Rizzolo K, Cervantes L, Shen JI. Rotuiset ja etniset erot kotidialyysin käytössä Yhdysvalloissa: esteet ja ratkaisut. J Am Soc Nephrol 2022;33:1258-61.

6. Purnell TS, Bae S, Luo X, et ai. Kansalliset suuntaukset rodun ja etnisen alkuperän ja predialyysin nefrologian hoidon yhdistyksessä Yhdysvalloissa Vuodesta 2005 vuoteen 2015. JAMA Netw Open 2020;3:e2015003.

7. Arya S, Melanson TA, George EL, v. Rotu- ja sukupuolierot katetrin käytössä ja dialyysissä Yhdysvalloissa Medicare-väestössä. J Am Soc Nephrol 2020;31:625-36.

Wecistanchen tukipalvelu - Kiinan suurin vesisäiliön viejä:

Sähköposti:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Puhelin:+86 15292862950

Myymälä:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

NAPSAUTA TÄSTÄ SAATAksesi LUONNOLLISTA ORGAANIISTA KISTANKSIUUTEtta, jossa on 25 % KINAKOOSIDEA JA 9 % AKTEOSIDIA MUUNAISINFOKUUTEEN