Akuutti munuaisvaurio: Samoalaisen tapaussarjan ilmaantuvuus, etiologia, hoito ja lopputulos

2.3. Tutkimuksen suunnittelu ja tiedonkeruu

The present study is reported in line with the PROCESS 2020 criteria [10]. This was a single-center prospective observational study. Participants were recruited from the hospital patient information system by the lead investigator, a senior physician specializing in internal medicine. The inclusion criteria for participation were (1) adults (>18 vuotta) otettu Tupua Tamasese Meaole (TTM) -sairaalan yleisosastoille diagnoosillaAKIbetween December 1, 2019 and May 31, 2020, and (2) serum creatinine level of >200 μmol/L ja (3) virranmukaisuusMunuaissairausParanna globaaleja tuloksia (KDIGO) -kriteeritAKI diagnoosi. Potilaat, joilla oli taustalla oleva krooninen munuaissairaus ja jotka kokivat AKI-jakson tutkimusjakson aikana, otettiin mukaan myös tähän tutkimukseen. Poissulkemiskriteerit olivat (1) potilasta päälläkrooninen hemodialyysi, (2) potilaat, joilla on taustallakrooninen munuaissairausjoilla ei ole näyttöä AKI:sta, ja (3) potilaat, joiden diagnoosia ei voitu varmistaa (eli potilaat, joilla on kohonnutseerumin kreatiniinitulos eikä myöhempää hematologiaa). Sairaalan laboratoriotietokantaa käytettiin tunnistamaan kaikki tutkimusjakson aikana TTM-sairaalaan otetut potilaat, joiden seerumin kreatiniinitaso oli yli 200 μmol/L. Tämä on korkeampi kuin kirjallisuudessa raportoidut normaalien kreatiniinitasojen vertailuvälit (60–110 μmol/l aikuisilla miehillä, 45–90 μmol/l aikuisilla naisilla) [11]. Tämä kriteeri valittiin vastaamaan Fidžin kansalliseen yliopistoon kuuluvan Fidžin opetussairaalan käyttämiä kriteereitä: 200 mcmol/l kriteerit heijastavat heidänAKI triagehallintasuuntaviivat, jotka perustuvat vähäresursseihin. Tässä tutkimuksessa käytettiin siksi samat kriteerit Samoan yhtä vähän resursseja sisältävän kontekstin arvioimiseksi. Kaikkiaan 1185 potilasta tunnistettiin, ja heidän täydellisiä potilastietojaan pyydettiin potilaskertomusosastolta. Jokaisen tietueen sopivuus tarkistettiin, ja kaikkiaan 1071 tietuetta ei täyttänyt mukaanottoehtoja. Tämän tutkimuksen otoskoko oli siis 114 potilasta. Tiedonkeruulomake on muunnelma lomakkeesta, jota International Society for Nephrology Global Snapshot Project käyttää [12]. Jokaisesta osallistujasta kerättiin seuraavat tiedot:

KUINKA KAUVAN KESTÄÄ, ETTÄ CISTANCHE TOIMII MUNUAISTAUTTIPOTILAATILLE?

2.3.1. Demografiset ja perusominaisuudet

• Väestötiedot: ikä (vuodet), sukupuoli (mies/nainen), etnisyys (samoalainen/muu).

Admission Information: Admitting Department (Medica/Surgical/ Obstetrics&Gynecology), risk factors for AKI (age>75 vuotta/Diabetes mellitus/krooninen maksasairaus/krooninen sydämen vajaatoiminta/krooninen munuaissairaus/anemia (Hb < 9 g/dl)/ei mitään/tuntematon), AKI-sairaus (yhteisö/sairaala), seerumin kreatiniinin lähtötaso edellisten 12 kuukauden aikana (mikromoli) /L).

• AKI:n epäilyyn liittyvät oireet: nestehukka (ripuli/oksentelu/lisääntynyt jano/saannin vähentyminen), virtsaamisoireet (oliguria/polyuria/dysuria/hematuria/inkontinenssi/urolith ohi), turvotus (anasarca/kasvot ja niska/ylaraajat/alaraajat) raajat/muut), hypotensio (MAP<65/shock and use of vasopressors/hemhemorrhage), pregnancy and delivery-related symptoms (PV bleeding/ coma/seizures/other), Fever, Traumatic injury (site), allergic reaction (specify), poisoning (specify).

• AKI KDIGO -kriteereihin perustuva diagnoosi: seerumin kreatiniinin nousu 0,3 mg/dl tai enemmän 48 tunnin sisällä TAI, seerumin kreatiniiniarvon nousu vähintään 1,5-kertaiseksi lähtötasoon verrattuna viimeisen 7 päivän aikana TAI, virtsaneritystä vähemmän kuin 0,5 ml/kg/h 6 tunnin ajan.

2.3.2. Etiologia

• AKI:n kehittymiseen vaikuttavat tekijät: nestehukka (ripuli/oksentelu/polyuria/saannin vähentyminen), maksa (hepatorenaalinen oireyhtymä/kirroosi/akuutti maksan vajaatoiminta), sydän (akuutti sydäninfarkti/VHD/sydämen vajaatoiminta/keuhkoembolia/tarttuva endokardiitti/). sydän- ja munuaisoireyhtymä), hypotensio ja sokki (kardiogeeninen sokki/verenvuoto/sepsis/lääkkeiden aiheuttama/anafylaksia/synnytyksen jälkeinen/epäselvän syyn hypotensio), akuutit munuaissairaudet (akuutti munuaiskeräsnefriitti/interstitiaalinen nefriitti/pyelonefriitti/rabdomyolyysi/suonensisäinen hemolyysi) tukkeuma (poika/kasvain/eturauhasen tila), infektiot (leptospiroosi/denguekuume/TB, muut bakteerit/muu virus), raskauteen liittyvät (keskenmeno, johon liittyy septinen shokki/puerperaalinen sepsis), systeemiset sairaudet (multippeli myelooma/SLE/DIC/pre -eklampsia/PPH/hyperemesis gravidarum), nefrotoksiset aineet (ACEI/ARB, tulehduskipulääkkeet, aminoglykosidit/kemoterapia/kontrasti), myrkytys (kyllä/ei).

• Veriparametrit päivänä, jona AKI varmistettiin: urea (umol/l), kreatiniini (umol/l) ja virtsan eritys viimeisen 24 tunnin aikana (MLS).

• Tunnettu tartuntakohta (kyllä/ei), ja jos kyllä, määritä tartuntakohta.

• Muut elinten vajaatoiminnat: keuhko-, sydän-, verisuoni-, maksa-, hematologiset, neurologiset, ei yhtään.

2.3.3. Hallinto

• Ei-dialyyttinen hoito AKI-diagnoosin yhteydessä: nestehoito, diureetit, vasopressorit, antibiootit, virtsankierto (perkutaaninen nefrostomia, kystektomia, virtsaputken katetrointi), nesterajoitus, muut.

• Potilas sai dialyysihoitoa (kyllä/ei).

• Indikaatio dialyysin aloittamiselle: nesteylimäärä, oireinen uremia, elektrolyytti- tai happopohjainen häiriö, myrkytys, muu. • Päivien lukumäärä AKI-diagnoosista hemodialyysin aloittamiseen (päiviä).

• Veriparametrit hemodialyysin aloituspäivänä: Urea (mmol/L), kreatiniini (umol/L), virtsan eritys viimeisen 24 tunnin aikana (MLS).

2.3.4. Tulokset

• Potilaan tila: elossa/kuollut.

• Kuolinsyy: munuaisten vajaatoiminta, infektio/sepsis, kardiovaskulaarinen, sokki, nestehukka, verenvuoto, raskauteen liittyvä, maksan vajaatoiminta, keuhkosairaus, neurologinen, trauma, myrkytys, systeeminen sairaus, pahanlaatuinen kasvain, tuntematon

2.4. Tietojen analysointi

Aineisto analysoitiin Microsoft Excel- ja STATA-tilastoohjelmistoilla. Aluksi suoritettiin kuvaava analyysi ja pivot-taulukot, mitä seurasi binäärimuuttujien vertailu (pariton t-testi merkitsevä p < 0.05) ja säätämätön Kaplan-Meier-käyrä.

3. Tulokset

3.1. Väestötiedot ja perusominaisuudet

Otospopulaatio (N {{0}}) vaihteli 18–92-vuotiaista (keskiarvo=55,8 vuotta), ja 66 (57,9 %) miespuolista ja 48 (42,1 %) naista. (Taulukko 2). Yhteisön hankkima AKI todettiin 75 %:ssa tapauksista (85/114). Tapauksista 80 % (91/114) joutui sisätautien osastolle, 19 % 22/114 kirurgian osastolle ja 0,9 % (1/114) synnytys- ja gynekologian osastolle. Vastaanoton yhteydessä 52,6 %:lla tapauksista esiintyi vaiheen 1 AKI, jota seurasivat vaiheen 3 AKI (27,2 %) ja vaiheen 2 AKI (20,2 %). Tutkimuskohortille oli ominaista tarttumattomat sairaudet (NCD), 54 tapausta (47 %) kohonnut verenpaine, 49 tapausta (43 %) krooninen munuaissairaus, 47 tapausta (41 %) tyypin 2 diabetes, 36 tapausta ( 32 %) sairastaa sydämen vajaatoimintaa, 1 tapaus (1 %) kroonista maksasairautta ja 49 tapausta (43 %) ilmoitti kahdesta tai useammasta näistä NCD-sairaudista.

3.2. Ilmaantuvuus

6-kuukauden opiskelujakson aikana AKI-valtuutettuja oli yhteensä 114. Keskimäärin 19 vastaanottoa kuukaudessa laskee sairaalapohjaisen ilmaantuvuuden 26,8 per 1000 ottoa 6 kuukauden aikana. Väestöperusteinen ilmaantuvuus oli 1880,9 miljoonaa asukasta kohti vuodessa. Samoalaisten väestön arvioidaan tällä hetkellä olevan 200 581, joten tämä tarkoittaa noin 378 AKI-tapausta vuodessa.

3.3. Etiologia

Yleisimmät AKI:n aiheuttavat syyt olivat kuivuminen (79 %) ja sepsis (64 %) (kuva 2). Kardiovaskulaariset tapahtumat olivat 36 % tapauksista. Muut syyt olivat sokki (16 %), munuaistoksiset aineet (10 %), virtsan tukos (3,6 %), akuutti maksan vajaatoiminta (1,8 %) ja raskauteen liittyvä (0,9 %).

3.4. Hallinto

Johtavat hoitomuodot olivat suonensisäiset antibiootit (79 %) ja suonensisäiset nesteet (63 %). Hemodialyysin käyttöaiheet täyttivät 27 tapausta (24 %), ja 5 tapausta suostui jatkamaan ajoittaista akuuttia hemodialyysihoitoa Fresenius 4008b -laitteella. Keskimääräinen aika AKI-diagnoosista dialyysin aloittamiseen oli 2,4 päivää. Hemodialyysin indikaatioita olivat elektrolyyttitasapaino, happo-emäshäiriö ja/tai tulenkestävän nesteen ylikuormitus. Kaiken kaikkiaan viidelle tapaukselle tehtiin keskimäärin 3,8 hemodialyysikertaa. Kahdella potilaalla munuaisten toiminta parani, jolloin muutos tapahtui keskimäärin 16 päivässä. Yksi potilas eteni loppuvaiheen munuaissairaudeksi, joka vaati pysyvää hemodialyysihoitoa. Kaksi viimeistä potilasta menehtyivät hemodialyysihoidossa ja kuolinsyynä oli sepsis.

3.5. Tulokset

6-kuukauden tutkimusjakson aikana 20,2 % (23/114) tapauksista kuoli pääsyn aikana. Kuolintodistukseen luokitellut johtavat kuolinsyyt olivat sydän- ja verisuonitapahtumat (35 %) ja sepsis (35 %) (kuva 3). Muut kuolinsyyt olivat keuhkosairaus (22 %), maligniteetti (4 %) ja neurologiset tapahtumat (4 %).

Taulukko 2 Tutkimukseen osallistuneiden ikä- ja sukupuolijakauma.

Kuva 2. AKI:n aiheuttavat syyt

Kuva 3. Kuolemansyyt.

Potilaita seurattiin 3 kuukautta kotiutuksen jälkeen. Yhteensä 91 tapausta (79,8 %) oli elossa sairaalasta päästettäessä. AKI ratkaistiin 23 tapauksessa (25 %). AKI ei ratkaissut 40 tapausta (40 %), joista 26 oli tunnettuja CKD-tapauksia ja 14 de novo -tapauksia. Kolmessa kuukaudessa kuoli yhteensä 23 potilasta (25 %) (10 sairaalassa, 13 kotona). Kaikkiaan 5 tapausta (6 %) menetettiin seurantaan.

4. Keskustelu

Tässä tutkimuksessa kuvattiin AKI:n kokemuksia Samoan kansallisessa korkea-asteen sairaalassa käyneiden potilaiden keskuudessa. Tämä on ensimmäinen julkaistu tutkimus AKI:stä Tyynenmeren saarivaltiosta. Sairaalakohtaiseksi AKI-insidenssiksi laskettiin 26,8 tapausta 1000:ta hoitoa kohden 6 kuukauden aikana. Kaikista 114 AKI-sairaalahoidosta 75 % tapauksista oli yhteisöstä saatuja ja yli 40 %:lla esiintyi NCD-yhteissairauksia. Tärkeimmät AKI:n aiheuttavat tekijät olivat kuivuminen (79 %) ja sepsis (64 %). Sairaalakuolleisuus oli 20,2 % (n=23), missä 78,3 % (n=18) tapauksista oli yhteisöstä saatuja AKI:itä ja 21,7 % (n=5) sairaalahoidossa. -osti AKI:n. Yleisimmät kuolinsyyt olivat sydän- ja verisuonitapahtumat (35 %) ja sepsis (35 %). Kolmen kuukauden aikana sairaalasta kotiutumisen jälkeen 25 % AKI-tapauksista oli parantunut kokonaan, 25 % potilaista oli kuollut ja 18,7 % AKI-tapauksista oli edennyt krooniseksi munuaissairaudeksi.

Tässä tutkimuksessa suurin osa AKI-sairaalaesityksistä oli 50–69-vuotiaiden ihmisten keskuudessa, joilla oli useita NCD-sairautta. Tämä havainto on sopusoinnussa Tyynenmeren saarten hyvin tunnustetun NCD-kansanterveyskriisin kanssa, ja se voi myös selittää, miksi perusdemografiamme ovat verrattavissa korkean tulotason maiden AKI-esityksiin kuin matalan alemman keskitulotason maihin (LLMIC) [12]. ]. AKI Global Snapshot -tutkimuksessa havaittiin, että LLMIC-potilaiden AKI:ta esiintyy yleensä nuorilla aikuisilla, joilla ei ole NCD-sairautta. NCD-kriisin kansanterveyskriisi voi myös osittain selittää sen, että Samoan AKI-sairaaloiden vastaanottoprosentti (2,7 %) on samanlainen kuin korkean tulotason Australiassa (1,6 %). Samoalainen kokemus on tyypillistä LLMIC-ympäristölle valtaosan suuressa osuudessa yhteisössä hankittuja AKI-esityksiä, mikä todennäköisesti liittyy useisiin syihin sairaalahoidon viivästymiseen (eli kuljetus/logistiikka, perinteisen lääketieteen suosiminen).

Tutkimuskohortissamme 24 % (n=27) potilaista täytti hemodialyysin käyttöaiheet, ja heistä vain 18,5 % (n=5) sai hemodialyysin. Ottaen huomioon, että kolme näistä potilaista kuoli hemodialyysin aikana, saattaa olla, että väestömme harkitsee hemodialyysiä vain silloin, kun potilas on todella kriittinen. Valitettavasti selviytymismahdollisuudet tällaisissa tapauksissa ovat pienet. Tämän tutkimuksen ulkopuolella ei ollut tutkia potilaiden ja heidän perheidensä terveyteen liittyviä uskomuksia, asenteita ja käyttäytymistä hemodialyysin suhteen, ja tämä tulisi ottaa huomioon tulevissa tutkimuksissa. Saattaa olla, että haluttomuus jatkaa hemodialyysiä Samoalla liittyy käsitykseen, että hemodialyysi on kuolemansyy, eikä hengenvaarallisten sairauksien pitkälle edennyt vaihe.

AKI!Now Initiative on maailmanlaajuinen strategia, jonka tavoitteena on lisätä AKI:n tunnettuutta, tunnustusta ja hallintaa [13]. Kumppanuuden terveyden edistämistoimien kanssa ja keskeisten kansanterveysviestien välittämisen pitäisi auttaa vähentämään AKI:n taakkaa Samoalla. Maailman munuaispäivä (10. maaliskuuta) on vuosittainen tapahtuma, joka tarjoaa kansallisen foorumin akuutin/kroonisen munuaissairauden korostamiseksi. Näiden aloitteiden pitäisi olla suotuisia terveyspolitiikan päättäjille, koska on näyttöä siitä, että investoinnit AKI:n ehkäisystrategioihin vähentävät akuutin/kroonisen munuaissairauden taloudellista ja resursseja tulevaisuudessa [14].

Further research to build on the present study is desirable, and opportunities exist under the International Society of Nephrology Dehyduration for Kidney Health Research Initiative. Future studies should be multi-center in design, and should use the international standard reference intervals to define abnormally high creatinine levels (>110 μmol/L for adult males, >90 μmol/l aikuisilla naisilla). Koska kuivuminen oli johtava samoalaisessa ryhmässämme, yhteistyö tutkimusryhmämme ja tämän ISN-aloitteen välillä on tervetullutta. Samoasta saadut tulokset voivat olla translaatioita muihin Tyynenmeren saarimaihin, ja Pan-Pacific Island -tutkimusta voidaan harkita.

4.1. Tämän tutkimuksen rajoitukset

The generalizability of the study findings may be compromised by the study design (single-center), cohort sample size, and study duration. The present study focused on the adult population, and we acknowledge that it is important for future studies to investigate kidney disease among children and adolescents. A greater number of cases may have been included in the sample size, however: (1)The serum creatinine criteria (>200 μmol/L) ovat saattaneet sulkea pois vähemmän vakavia AKI-tapauksia tutkimuksesta, (2) AKI-diagnoosin epäjohdonmukainen koodaus sairaalan potilastietojärjestelmään on saattanut sulkea tapaukset pois tutkimuksesta ja (3) kreatiniini reagenssi oli loppunut kolmen viikon ajan tutkimusjakson aikana, mikä esti tapauksen tunnistamisen. Tämä tutkimus aliarvioi eikä yliarvioi AKI:n ilmaantuvuutta Samoalla.

5. Päätelmät

Tämä on ensimmäinen julkaistu tutkimustutkimus AKI:stä Tyynenmeren saarilla ja osoittaa, että AKI:n ilmaantuvuus sairaalassa ja epäsuotuisat tulokset ovat korkeat Samoalla. Nykyinen tutkimussuunnitelma aliarvioi AKI:n todellisen sairaalan ja kansallisen taakan. Suurempi tietoisuus tästä alituntetusta tilasta on perusteltua yleisön, valtion virkamiesten ja terveydenhuollon ammattilaisten keskuudessa. Tällä hetkellä on kansainvälistä hyvää tahtoa ja vauhtia käsitellä akuutin ja kroonisen munuaissairauden taakkaa maailmanlaajuisesti, ja Samoalla on mahdollisuus johtaa toimia Tyynenmeren saarilla.

Lähde ja vertaisarviointi Ei tilattu, ulkopuolinen vertaisarvioitu.

Eettinen hyväksyntä tälle tutkimukselle saatiin Fiji National University Collegen terveystutkimuksen eettiseltä komitealta (CHREC) ja Samoan hallituksen terveysministeriön terveystutkimuskomitealta (MoH-HRC). Portinvartijan hyväksyntä saatiin myös TTM-sairaalan apulaispääjohtajalta.

Ilmoita tutkimuksesi rahoituslähteet Ei mitään.

Tekijän panos Työn suoritti NMC osana hänen maisteriopintojaan, ja MLP ja FL olivat hänen ohjaajiaan. Kollegani AK auttoi pro gradu -työn tarkistamisessa nykyiseen lehtijulkaisumuotoon.

Ilmoittakaa mahdolliset eturistiriidat. Eturistiriitoja ei ole ilmoitettava.

Viitteet

[1] C. Ronco, R. Bellomo, JA Kellum, Acute munuaisvaurio, Lancet 394 (2019) 1949–1964.

[2] EAJ Hoste, JA Kellum, NM Selby, A. Zarbock, PM Palevsky, SM Bagshaw, et ai., Global epidemiologia ja akuutin munuaisvaurion tulokset, Nat. Pastori Nephrol. 14 (2018) 607–625.

[3] P. Susantitaphong, DN Cruz, J. Cerd´a, M. Abulfaraj, F. Alqahtani, I. Koulouridis, et ai., World incidence of AKI: a meta-analysis, Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 8 (2013) 1482–1493.

[4] J. Cerd´a, N. Lameire, P. Eggers, N. Pannu, S. Uchino, H. Wang et ai., Epidemiology of acute munuaisvaurio, Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 3 (2008) 881–886.

[5] J. Cerd´a, A. Bagga, V. Kher, RM Chakravarthi, Akuutin munuaisvaurion vastakkaiset ominaisuudet kehittyneissä ja kehitysmaissa, Nat. Clin. Harjoittele. Nephrol. 4 (2008) 138–153.

[6] RL Mehta, J. Cerd´a, EA Burdmann, M. Tonelli, G. García-García, V. Jha, et ai., International Society of Nephrologyn 0by25-aloite akuutista munuaisvauriosta (nolla ehkäistävissä olevat kuolemat vuoteen 2025 mennessä): ihmisoikeustapaus nefrologiaa varten, Lancet 385 (2015) 2616–2643.

[7] R. Horton, P. Berman, Akuutin munuaisvaurion eliminointi vuoteen 2025 mennessä: saavutettavissa oleva tavoite, Lancet 385 (2015) 2551–2552.

[8] N. Aitaoto, KL Raphael, Hemodialyysi Samoassa: malli muille Tyynenmeren valtioille, The Lancet Reg. Terveys - Länsi. Pac. 6 (2021) 100071.

[9] M. Tafuna'i, B. Matalavea, D. Voss, RM Turner, R. Richards, Sopoaga Fa, et ai., Munuaisten vajaatoiminta Samoassa, The Lancet Reg. Terveys - Länsi. Pac. 5 (2020), 100058.

[10] R. Agha, C. Sohrabi, G. Mathew, T. Franchi, A. Kerwan, N. O'Neil, PROCESS 2020 Guideline: updateing consensus preference reporting of case series in Surgery (PROCESS) Guidelines, Int. J. Surg. 84 (2020) 231–235.

[11] G. Koerbin, JR Tate, Aikuisten vertailuvälien harmonisointi Australiassa ja Uudessa-Seelannissa – jatkuva tarina, Clin. Biochem. Rev. 37 (3) (2016) 121–129.

[12] J. Feehally, The ISN 0by25 global Snapshot study, Ann. Nutr. Metabol. 68 (lisäosa 2) (2016) 29–31.

[13] KD Liu, SL Goldstein, A. Vijayan, CR Parikh, K. Kashani, MD Okusa, et ai., AKI!Now Initiative: suosituksia AKI:n, Clin, tietoisuuden lisäämiseksi, tunnustamiseksi ja johtamiseksi. J. Am. Soc. Nephrol. 15 (12) (2020) 1838–1847.

[14] D. Collister, N. Pannu, F. Ye, M. James, B. Hemmelgarn, B. Chui, et ai., AKI:n terveydenhuoltokustannukset, Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 12 (2017) 1733–1743.