Erotauti": Tuntemattoman etiologian krooninen munuaissairaus endeemisissä maahanmuuttajayhteisöissä

Abstrakti

Krooninen munuaissairaus(CKD), jonka etiologiaa ei tunneta, on tubulointerstitiaalin muotoCKDperinteisten ja tunnettujen altistavien riskitekijöiden puuttuessa. 2000-luvun alusta lähtien on ollut nousemassa syrjäytyneiden maatalousyhteisöjen suuntaus työperäisille ja ympäristövaaroille altistuneiden työntekijöiden joukossa.CKDtuntematon etiologia on saanut merkinFiei ole kiinnitetty huomiota viime vuosina, ja siitä on tulossa yhä tärkeämpi Australian lääketieteellinen yhteisö, koska maahanmuuttajaväestö kasvaa, mitä tämä tapauspohjainen tiedonanto osoittaa.

NAPSAUTTAMALLA TÄSTÄ SAATTAA CISTANCHE MUNUAISTAUTTIPOTILAATILLE

23--vuotias opiskelija saapui päivystykseen rintakivun, väsymyksen ja hengenahdistuksen vuoksi. Tämä potilas oli kotoisin Pakistanin maaseutukylästä. Hänen lääkärintarkastuksensa Pakistanissa 3 vuotta sitten oli merkityksetön. Ei ollut muita aiempia munuaissairaushistoriaa tai suvussa ollut säännöllisiä lääkkeitä, mukaan lukien reseptivapaat, vaihtoehtoiset perinteiset kasviperäiset lääkkeet tai huumeiden virkistyskäyttö. Tutkimuksessa hän oli kohonnut verenpaineella 200/100 mmHg ja kliinisiä piirteitä, kuten hypertensiivistä retinopatiaa, jossa oli näkyvä verisuonet hajanaisia ​​verenvuotoja ja oikeanpuoleinen eristetty ajallinen näkökentän menetys. Hän oli muuten euvoleminen.

PARAS CISTANSHE, JOLLA 25 % 50 % ECHINAOCISDE MUUNAISTEN SUOJAAMINEN JA SEKSUAALINEN LISÄÄMINEN

Alkuperäinen patologia paljasti edenneen kroonisen munuaissairauden, jossa kreatiniini oli 2779 μmol/L ja urea 64,3 mmol/L, ja siihen liittyvän munuaisanemian hemoglobiinin ollessa 48 g/l. Tästä huolimatta hän oli suhteellisen hypokalemia 4.{5}} mmol/l. Virtsassa havaittiin kohtalaista isomorfista hematuriaa ja pyuriaa ja virtsan albumiini-kreatiniinisuhde oli 478,8 mg/mmol. Hoito eteni aloittamalla kiireellisesti hemodialyysi verisuonikatetrilla ja vähentämällä ureaa asteittain peräkkäisten hoitokertojen aikana. Työn aikana glomerulonefriittiseulonta oli negatiivinen. Kuvantaminen paljasti kahdenvälisiä atrofisia munuaisia, mikä viittaa loppuvaiheen sairauteen, ja siksi biopsiaa ei alun perin otettu, koska se ei muuttaisi hallintaa. Raskasmetalliseulaa ei tavoitettu, vaikka merkittävää raskasmetallialtistusta ei ollut tiedossa.

Useiden viikkojen hemodialyysin jälkeen hänelle kuitenkin kehittyi tuntematon alkuperä, eikä laaja tutkimus paljastanut selkeää lähdettä. Munuaisbiopsia otettiin mahdollisen tulehduksellisen munuaistulehduksen poissulkemiseksi. Biopsia paljasti krooninen tubulointerstitiaalinen nefriitti (TIN) vallitsevaksi patologiaksi. Elektronimikroskopia paljasti huomattavan kroonisen tubulointerstitiaalisen vaurion, jossa oli tiheitä lymfosyyttisiä infiltraatteja, kun taas immunofluoresenssi oli heikosti positiivinen vain IgA:lle.

Keskustelu

Tuntemattoman etiologian kroonista munuaissairausta (CKD) tavataan tyypillisesti trooppisilla maatalousyhteisöillä, joista kaksi pääasiallista endeemistä aluetta ovat Sri Lanka ja Keski-Amerikka.1 Tauti vaikuttaa ensisijaisesti 20–69-vuotiaisiin miehiin suhteessa 2:1 naisiin verrattuna. .

Australiassa on toistaiseksi julkaistu vain vähän artikkeleita, joissa kuvataan tuntemattoman etiologian kroonisen munuaistautien kliinistä ja patologista fenotyyppiä. Tutkimukset ovat rajallisia, mutta kuvatut populaatiot sisältävät australialaiset aboriginaalit maaseutu- ja alueyhteisöissä. Näillä populaatioilla esiintyy usein munuaisten vajaatoimintaa ilman selvää tai ilmeistä syytä. Ympäristötekijöitä, joita ehdotetaan aboriginaaliyhteisöissä esiintyvän tuntemattoman etiologian krooniseen tautiin, ovat uraani- ja nitraattikontaminaatio, jota esiintyy suurissa pitoisuuksissa vesilähteissä syrjäisillä alueilla.2 Yhteenveto tuntemattoman etiologian kroonisen taudin tyypillisistä demografisista piirteistä ja piirteistä endeemisillä alueilla verrattuna tuntemattoman etiologian krooniseen tautiin. aboriginaaliyhteisöissä löytyvät taulukosta 1 ja ne korostavat muita tutkimusalueita, jotka ovat välttämättömiä väestömme ymmärtämiseksi.

Muita Australiassa kuvattuja riskitekijöitä ovat olleet lyijynefropatiatapaukset Queenslandissa 1900-luvun alussa3 sekä proantosyanidiinin saanti iäkkäiden väestöryhmien keskuudessa Länsi-Australiassa.4 Maahanmuuttajaväestön lisääntyessä odotamme, että nefropatian ilmaantuvuus ja esiintyvyys lisääntyvät. tämä sairaus Australiassa, joka oikeuttaa tunnistamaan kliiniset ja patologiset piirteet.

Tapautemme havainnollistaa tyypillistä CKD:tä, jonka etiologia on tuntematon, loppuvaiheen kroonisen TIN:n myöhäisenä ilmauksena, jolla on tyypillisesti epäspesifisiä oireita. Histoloogisesti Sri Lankassa tehty 64 biopsiaa koskeva tutkimus osoitti interstitiaalisen mononukleaarisen infiltraation sekä verisuonisairauden piirteitä, mukaan lukien sidekalvon paksuuntuminen ja arteriolaarinen hyalinoosi.5 Arviot mesoamerikkalaisista nefropatiatapauksista ovat myös tämän kuvan mukaisia.

CKD:n yleisiä syitäAustraliassa ovat mmverenpainetauti, diabeettinen nefropatia, obstruktiivinen uropatiaja muutglomerulaariset sairaudet. TIN eroaa kuitenkin kliinisesti munuaiskerässairaudesta, ja tämä ero on ratkaiseva, jotta voidaan tunnistaa tuntemattoman etiologian CKD verrattuna muihin CKD:n syihin. Potilaat eivät yleensä ole hypertensiivisiä taudin alkuvaiheessa, ja toisin kuin meidän tapauksessamme, raskas proteinuria on yleensä harvinaista; oli kuitenkin biopsialla todistettu samanaikainenglomerulaarinen vauriopotilaassamme. Kroonisella TIN:llä on tyypillisesti myös hyperkloreeminen metabolinen asidoosi, joka ei ole oikeassa suhteessa munuaisten vajaatoimintaan, ja se voi ilmetä suhteellisella hypokalemialla ja muilla elektrolyyttihäiriöillä, kuten Fanconin oireyhtymässä.7 Kroonisen TIN:n tyypillisiä kliinisiä ja patologisia piirteitä glomerulonefriitin sijaan korostetaan. taulukossa 2.

Tuntemattoman etiologian CKD:n luonne kroonisena TIN-tyyppinä, joka liittyy useisiin oletettuihin syihin, ilmenee siksi tyypillisesti myöhäisen vaiheen esiintymisellä, jolla on epäspesifisiä kliinisiä piirteitä, mutta se koskee munuaisten ja elektrolyyttihäiriöiden seerumin markkereita.

Taulukko 2 Erottava glomerulaarinen ja tubulointerstitiaalinen nefriitti

Aikaisemmin ehdotetut teoriat tuntemattoman etiologian kroonisesta munuaistaudista ovat olleet lämpöaltistus, torjunta-aineet, infektio ja raskasmetallien aiheuttama veden saastuminen. Vaikka useita assosiaatioita on piirretty, on selvät rajoitukset siinä, miten tutkimme tuntemattoman etiologian CKD:n syitä alueelta toiselle tutkittujen riskitekijöiden heterogeenisyyden kanssa.

Mitä tulee lämmölle altistumiseen ja kuivumiseen äärimmäisissä työympäristöissä, on vain vähän todisteita sarjasta akuutteja munuaisvammoja tai toistuvia kohtalaisia ​​kreatiniinitason nousuja, jotka johtavat pitkäaikaiseen krooniseen munuaistautiin.8 El Salvadorissa tehty interventiotutkimus työolosuhteiden parantamiseksi kannettavien vesisäiliöiden avulla, varjostetut teltat ja aikataulutetut lepoajat osoittivat pientä ja ei tilastollisesti merkitsevää kreatiniinin laskua; ei-interventiokontrolliryhmässä seurannassa oli kuitenkin suuria vaikeuksia.9

Vastaavasti, vaikka torjunta-ainealtistukseen ja akuuttiin munuaisvaurioon liittyy joitain yhteyksiä, ei ole olemassa selkeitä todisteita CKD:stä, jonka etiologia on tuntematon. Kansainvälinen mesoamerican nefropatiatyöpaja päätteli, että se on epätodennäköinen syy tuntemattoman etiologian krooniseen munuaistautiin.10 Mitä tulee raskaaseen tautiin. metallit, useat katsaukset ovat löytäneet alhaiset metallipitoisuudet juomavedessä ja/tai virtsassa kroonisesti tunnetun etiologian populaatioissa, mikä viittaa rajalliseen korrelaatioon.11

Herää kysymys, onko tuntemattoman etiologian CKD sen sijaan yhdistelmä diagnooseja, joilla on samanlainen esitys ja histopatologia, vai monitekijäinen loukkausten yhdistelmä ilman yhtä kiihottavaa tapahtumaa. Tutkimukset ovat luonteeltaan ensisijaisesti retrospektiivisia ja niihin liittyy muistutusharha. Valitettavasti etiologiaa tuntemattoman kroonisen munuaistautien luonne tyypillisesti myöhäisenä loppuvaiheen kroonisen TIN:n esiintymisenä ei ole helppo mahdollistaa prospektiivisia tutkimuksia ja satunnaistettuja kontrollitutkimuksia. Siksi on tarpeen tunnistaa riskiryhmät taudin varhaisessa vaiheessa varhaisten tubulaaristen biomarkkerien avulla.

Vuonna 2020 julkaistussa tutkimuksessa, johon osallistui 210 lasta Nicaraguassa, on tarkasteltu tubulusvaurion virtsan biomarkkereita, mukaan lukien neutrofiiligelatinaasiin liittyvä lipokaliini (NGAL), munuaisvauriomolekyyli-1 (KIM-1) ja interleukiini{{5} } (IL- 18).12 Keskimääräiset virtsan NGAL-, IL-18- ja KIM-1-pitoisuudet ylittivät terveet viitearvot, ja 19,5 %:lla potilaista virtsan biomarkkeripitoisuudet olivat ylemmässä kvartiilissa kolmen ajan. tai useampia biomarkkereita arvioitu. Noin 9 %:lla koehenkilöistä oli jo alhainen arvioitu glomerulussuodatusnopeus (alle tai yhtä suuri kuin 90 ml/min/1,73 m2). Näiden biomarkkerien mahdollisen roolin parempi ymmärtäminen voi auttaa luomaan puitteet seulontaprosesseille riskiryhmissä ja mahdollistaa varhaisen puuttumisen ja ehkäisevän kansanterveyspolitiikan.

Ennaltaehkäisevät väestötason hallintastrategiat keskittyvät lämpöstressin vähentämiseen ja mahdollisten altistumisen riskitekijöiden tunnistamiseen, joita voidaan lieventää. Tukitoimenpiteitä ovat suun kautta otettavan natriumbikarbonaatin käyttö metabolisen asidoosin hoidossa vaiheiden 4 ja 5 CKD:ssä sekä kiinnostus virtsahapon rooliin etenevässä taudissa, koska hyperurikemia esiintyy usein.13 Todisteita on kuitenkin vain vähän. virtsahappoa alentavan hoidon roolista suojausta koskevissa kliinisissä tutkimuksissa.6 Mitä tulee reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmän (RAAS) estäjien rooliin tuntemattoman etiologian kroonisessa kroonisessa sairaudessa, niiden käyttöön on aiemmin suhtauduttu varoen, koska on ollut huolestuttavaa tilavuusvaje ja nestehukka.6 Nyt esillä oleva tapaus kuvaa kuitenkin potilasta, jolle myöhemmin kehittyi krooninen hypertensio, johon liittyi useita verisuonivaurioita, jotka reagoivat hyvin RAAS-salpaukseen, mikä viittaa reniinivälitteiseen verenpaineeseen loppuvaiheen munuaissairauden seurauksena.

Ottaen huomioon hypertension pitkäaikaiset makrovaskulaariset komplikaatiot pääosin nuorella väestöryhmällä, tämä tukisi sen käyttöä kroonisessa taudissa tunnetuilla etiologiapotilailla, joille kehittyy hypertensio ja joilla pitkäaikainen krooninen nestehukka on pienempi riskitekijä. Koska CKD, jonka etiologia on tuntematon, on yleensä yleistä maaseutualueilla, tämä aiheuttaa ongelmia hemodialyysikeskuksiin pääsyssä, jolloin peritoneaalidialyysi on usein suositeltava menetelmä.14 Transplantaatio olisi ihanteellinen muuten nuorelle väestöryhmälle; Tuntemattoman etiologian kroonisen munuaistautien uusiutumisen riski transplantaation jälkeen on kuitenkin edelleen tuntematon, varsinkin jos taustalla on taustalla olevia tubulaarisia häiriöitä. Australian aboriginaaliväestöryhmässä näemme samanlaisia ​​ongelmia sekä dialyysihoidon vaikeuksissa että elinsiirron puutteessa. Rekisterianalyysin mukaan australialaisaboriginaalien nuorilla aikuisilla elinsiirtojen osuus oli vain 56,2 % verrattuna 89,3 %:iin vastaavassa ei-aboriginaaliryhmässä. .15

Kuvailimme tapausta aasialaisesta maahanmuuttajasta, joka esitti kroonisen TIN:n epätavallisen myöhäisessä vaiheessa osana kansainvälistä sairauksien kirjoa endeemisissä maissa. Australiassa CKD, jonka etiologiaa ei tunneta, on harvinainen, mutta yhä useammin tunnustettu ja sovellettavissa myöhään ilmeneviin esiintymiin sekä kasvavassa maahanmuuttajaväestössä että Australian alkuperäisväestössä. Kansainväliset kysymykset munuaiskorvaushoidon saatavuudesta ovat rinnakkain samanlaisen sosioekonomisen huolen kanssa myös Australian väestölle. Tulevaisuudessa varhaisten tubulaaristen vammojen biomarkkereihin liittyvät kiinnostuksen kohteet voivat auttaa luomaan laajamittaisia ​​työterveysvalvontaohjelmia havaitsemisen ja varhaisen kliinisen hoidon parantamiseksi riskiryhmissä.

Kiitokset

Newcastlen yliopiston järjestämä avoimen pääsyn julkaiseminen osana Wiley - The University of Newcastlen sopimusta Australian yliopistokirjastojen neuvoston kautta.

Viitteet

1 Mendley S, Levin A, Correa-Rotter R, Joubert B, Whelan E, Curwin Bet ai. Krooniset munuaissairaudet maatalousyhteisöissä: raportti työpajasta.Kidney Int2019; 96: 1071–6.

2 Rajapakse J, Rainer-Smith S, Millar G, Grace P, Hutton A, Hoy Wet ai. Epäturvallinen juomaveden laatu Länsi-Australian syrjäisissä aboriginaaliyhteisöissä.Geogr Res2018; 57: 178–88. 

3 Weaver V, Fadrowski J, Jaar B. Tuntemattoman etiologian kroonisen munuaissairauden globaalit ulottuvuudet (CKDu): nykyajan ympäristö- ja/tai ammatillinen nefropatia?BMC Nephrol2015; 16: 145.

4 Ivey K, Lewis J, Lim W, Lim E, Hodgson J, Prince R. Proantosyanidiinin saannin yhteydet munuaisten toimintaan ja kliinisiin tuloksiin iäkkäillä naisilla.PLoS One2013; 8: e71166. 

5 Nanayakkara S, Komiya T, Ratnatunga N, Senevirathna S, Harada K, Hitomi Tet ai. Tubulointerstitiaalinen vaurio suurin patologinen vaurio endeemisessä kroonisessa munuaissairaudessa maanviljelijöiden keskuudessa Sri Lankan pohjoisen keskiprovinssissa.Environ Health Ed. Med2011; 17: 213–21.

Wecistanchen tukipalvelu - Kiinan suurin vesisäiliön viejä:

Sähköposti:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Puhelin:+86 15292862950

Myymälä:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop