Mitkä ovat CKD-potilaiden sydämen vajaatoiminnan hoitostrategiat ja huomioongelmat?

Sydämen vajaatoiminta, johon liittyy vähentynyt ejektiofraktio (HFrEF) on yleinen sairaus kroonista munuaistautipotilailla. Noin 50 prosentilla HFrEF-potilaista on arvioitu glomerulussuodatusnopeus (eGFR)<60ml/min/1.73㎡, and 20% of heart failure patients have eGFR<30ml/min/1.73㎡. In addition, patients with CKD and heart failure had a significantly worse prognosis than those without CKD. Notably, cardiovascular events are the leading cause of death in CKD patients. So, for patients with CKD and HFrEF, how to use drugs?

Klikkaa nähdäksesi deserticolan sivuvaikutukset ja hyödyt munuaisille

Current Heart Failure Reports julkaisi helmikuussa 2023 Ranskan katsauksen, jossa huomautettiin, että kroonista munuaistautia sairastaville HFrEF-potilaille saatavilla olevia lääkkeitä ovat muun muassa angiotensiinia konvertoivan entsyymin estäjä (ACEI), angiotensiinireseptori II -antagonisti (ARB), angiotensiinireseptorin neprilysiinin estäjä (ARNI). ), mineralokortikoidireseptorin antagonisti (MRA) ja natrium-glukoosi-kotransportteri 2:n estäjät (SGLT{4}}i). Kuitenkin verrattuna potilaisiin, joilla on vain HFrEF, potilaiden, joilla on HFrEF yhdistettynä CKD:hen, lääkitysmenetelmät ovat monimutkaisempia, ja CKD-spesifisempään haittatapahtumariskeihin on kiinnitettävä huomiota.

Huumeiden käytön nykytila ​​potilailla, joilla on sydämen vajaatoimintaan komplisoitunut krooninen munuaistauti

Kliinisessä käytännössä munuaisten toiminnan arvioinnissa käytetään yleensä eGFR:ää. Lääkäreiden on kuitenkin tiedostettava, että eGFR:llä on rajoituksia, koska yksittäisen potilaan fysiologinen tila ja lääkkeiden käyttö voivat vaikuttaa siihen. Esimerkiksi eGFR ei heijasta tarkasti munuaisten toimintaa potilailla, joilla on epänormaali lihasmassa tai jotka käyttävät diureetteja. Lisäksi lääkkeet, diabetes, ACEi/ARB, ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet jne. voivat myös vaikuttaa eGFR:ään. Näiden lääkkeiden vaikutuspaikat kuitenkin vaihtelevat. Esimerkiksi ACEi/ARB ja diureetit voivat vaikuttaa potilaiden munuaisperfuusioon ja siten vaikuttaa eGFR:ään; ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet voivat vaikuttaa munuaisten interstitiumiin ja munuaisten tubuluksiin (kuva 1). Lyhyesti sanottuna CKD:n ja sydämen vajaatoiminnan hoitoon yleisesti käytetyt lääkkeet voivat vaikuttaa munuaisten toimintaan. Lääkäreiden tulee tuntea edellä mainitut vaikuttavat tekijät ja olla valppaana munuaisten toiminnan muutoksiin potilaiden hoidon aikana.

Kuva 1 GFR:ään vaikuttavat tekijät

Kuvassa 2 on esitetty huumeiden käyttö CKD-potilailla, joilla on HFrEF eri eGFR-tasoilla. On syytä huomata, että monet potilaat eivät pysy vakaana lääkityksensä kanssa, vaan lopettavat tai aloittavat uudelleen lääkityksensä ajoittain. Lisäksi verrattuna potilaisiin, joiden eGFR on suurempi tai yhtä suuri kuin 60 ml/min/1,73㎡, eGFR-potilaiden lääkitystilanne<30ml/min/1.73㎡ is more complicated.

Kuva 2 Lääkkeiden käyttö kroonista sydäntautipotilailla, joilla on HFrEF

Vaikka HFrEF-potilaiden CKD-potilaiden huumeiden käyttö on monimutkaista, se keskittyy pääasiassa viiteen lääkkeeseen, jotka ovat ACEi/ARB, ARNI, MRA, -salpaajat ja SGLT{2}}i.

5 tärkeintä lääkehoitoa

1 ACEi/ARB

Molemmat ACEi/ARB voivat vaikuttaa suoraan glomeruluksen hemodynamiikkaan alentaen siten sisäistä verenpainetta ja johtaen eGFR:n laskuun. Pitkällä aikavälillä ACEi/ARB voi kuitenkin auttaa ylläpitämään potilaan eGFR:ää ja estämään potilaan glomerulusten vaurioitumisen korkean verenpaineen vuoksi. Siksi ACEi/ARB:n aiheuttama "munuaisvaurio" on ohimenevä, mikä vähentää eGFR:ää lyhyellä aikavälillä, mutta on hyödyllistä eGFR:n säilymiselle potilailla pitkällä aikavälillä.

Viimeaikaiset todisteet viittaavat siihen, että kliinisessä käytännössä ACEi/ARB-hoitoa tulisi jatkaa sydän- ja verisuonisairauksien parantamiseksi kroonista munuaistautipotilailla, joilla on eGFR.<30ml/min/1.73m2. Therefore, if no apparent renal injury is found in CKD patients with HFrEF, ACEi/ARB should be continued rather than discontinued due to low eGFR levels.

2 ARNI

ARNI on uusi lääke sydämen vajaatoiminnan hoitoon. Sydämen vajaatoiminnan hoidon lisäksi se voi myös lisätä potilaan GFR:ää. Kliinisessä käytännössä ARNI voi merkittävästi parantaa potilaiden sydän- ja verisuoniperäisen kuolleisuuden ja sydämen vajaatoiminnan riskiä sairaalahoidossa riippumatta siitä, onko potilaalla CKD vai ei. ARNI on myös turvallinen ja tehokas dialyysipotilaille.

On syytä huomata, että ARNI voi merkittävästi alentaa verenpainetta, mikä voi heikentää munuaisten perfuusiota ja aiheuttaa pysyviä munuaisvaurioita. Toisin kuin ACEi, tämä vaurio näyttää olevan peruuttamaton. Jotkut post hoc -analyysit osoittivat, että ARNI oli merkittävästi parempi kuin ACEI pitkäaikaisen eGFR:n säilymisen ja munuaistapahtumien riskin pienenemisen suhteen. Nämä tietoanalyysit eivät kuitenkaan sulkeneet pois potilaat, joilla oli vaikea hypotensio. Tämä tarkoittaa, että kroonista munuaistautipotilaiden, joilla on HFrEF, tulee kiinnittää huomiota verenpaineeseensa ja munuaisperfuusioon ARNI-hoitoa saaessaan välttääkseen vakavan hypotension ja munuaisten hypoperfuusion.

3 MRA

MRA voi estää mineralokortikoidireseptorien epänormaalia yliaktivoitumista ja siten hoitaa sydämeen ja munuaisiin liittyvää tulehdusta ja fibroosia. Olemassa olevat todisteet osoittavat, että MRA voi turvallisesti ja tehokkaasti hoitaa HFrEF-potilaita, joilla on CKD eGFR:llä<60ml/min/1.73㎡.

Meta-analyysi osoitti, että MRA:n käyttö dialyysipotilailla voi vähentää merkittävästi kardiovaskulaaristen tapahtumien riskiä. Lisäksi finerenoni, uusi ei-steroidinen selektiivinen MRA, voi viivyttää kroonisen taudin etenemistä ja sydän- ja verisuonitapahtumien riskiä, ​​ja sen hyperkalemian riski on pieni. Tämä viittaa siihen, että finerenoni on turvallisempi ja tehokkaampi kuin perinteinen MRA.

4 beetasalpaajaa

Beetasalpaajat ovat ainoita lääkkeitä, joilla ei ole suoraa vaikutusta munuaisten hemodynamiikkaan. Meta-analyysi, joka sisälsi 10 kliinistä tutkimusta, osoitti, että -salpaajat voivat parantaa CKD-potilaiden kardiovaskulaarisia tuloksia ja ovat tehokkaita myös potilailla, joiden eGFR on välillä 30-44 ml/min/1,73 ㎡. Lisäksi beetasalpaajat eivät heikentäneet munuaisten toimintaa. Yhteenvetona voidaan todeta, että -salpaajat voivat ehkäistä ja hoitaa sydämen vajaatoimintaa kroonista munuaista sairastavilla potilailla vaikuttamatta negatiivisesti munuaisten toimintaan.

5 SGLT-2i

Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että SGLT{0}}i:llä on merkittävä sydän- ja munuaissairauksia suojaava vaikutus CKD-potilailla, mukaan lukien potilaat, joiden eGFR on 20–30 ml/min/1,73㎡. Vaikka jotkut potilaat voivat kokea lyhytaikaista eGFR:n laskua SGLT-2i:n ensimmäisen ottamisen jälkeen, pitkällä aikavälillä SGLT-2i voi vähentää merkittävästi eGFR:n laskua, loppuvaiheen munuaissairauden kehittyminen tai munuaisperäinen kuolema.

Haitallinen tapahtuma

Yleisiä haittavaikutuksia potilailla, joita hoidetaan kroonista munuaistautia sairastavilla HFrEF:llä, ovat munuaisten toiminnan heikkeneminen, hyperkalemia ja hypotensio. Näiden haittatapahtumien riskiä ja niiden potilaille aiheutuvaa haittaa voidaan kuitenkin pienentää valvomalla ja säätämällä reseptejä.

1 Munuaisten toiminnan heikkeneminen

HFrEF-potilailla munuaisten toiminnan heikkeneminen (seerumin kreatiniiniarvon nousu > 0,3 mg/dl) on yleinen ilmiö. Useimmat sydämen vajaatoiminnan hoitoon käytetyt lääkkeet, kuten ACEi/ARB, SGLT-2i ja ARNI, voivat alentaa eGFR:ää, mutta nämä muutokset liittyvät yleensä potilaiden hemodynaamisiin muutoksiin, eivätkä ne aiheuta merkittäviä munuaisten tai munuaisten vaurioita. glomerulukset. Pitkällä aikavälillä munuaissairaus eteni hitaammin lääkkeitä käyttävillä potilailla kuin ei. Siksi näitä sydämen vajaatoiminnan hoitoon tarkoitettuja lääkkeitä ei pidä pitää nefrotoksisina lääkkeinä, vaan munuaisten hemodynaamisina modulaattoreina. Edellä mainittujen lääkkeiden käytön alkuvaiheessa, jos potilaan kreatiniinitaso nousee jyrkästi, on tehtävä munuaisten Doppler-tutkimus munuaisten verenkierron arvioimiseksi ja oikea-aikaisten toimenpiteiden toteuttamiseksi.

2 Hyperkalemia

Hyperkalemia on tärkein syy ACEi/ARB- tai MRA-hoidon keskeyttämiseen kroonisesti kroonisesti kroonisesti potilailla, mikä liittyy kahteen tärkeään tekijään: ①Hyperkalemiaan liittyvä kuolemanriski on suurempi; ②Verrattuna yleiseen väestöön CKD-potilaat ovat alttiimpia hyperkalemiakalemialle, kun taas ACEi/ARB- tai MRA-hoidon käyttö pahentaa tätä riskiä. Seuraavat neljä lähestymistapaa voivat kuitenkin vähentää potilaan riskiä sairastua hyperkalemiaan.

①Säädä lääkkeen annos munuaisten toiminnan mukaan. Esimerkiksi spironolaktonin annoksen tulee olla mahdollisimman pieni ja lääkitystiheys on säädettävä 2-3 kertaan viikossa, samalla kun veren kaliumtasoa tulee seurata reaaliajassa. STRONGHF-tutkimus osoitti, että 80 prosenttia potilaista voisi käyttää MRA:ta muuttamalla reseptiä ja veren kaliumseurantaa.

② Kaliumia sitovien aineiden, kuten patiromeerin, natriumzirkoniumsyklosilikaatin ja muiden lääkkeiden aktiivinen käyttö. DIAMOND-tutkimus osoitti, että Patiromer-ryhmällä oli pienempi hyperkalemian riski kuin lumeryhmässä (HR {{0}},63; P=0,006). ACEi/ARB-hoitoa saavilla potilailla, joilla oli pitkälle edennyt CKD (eGFR{4}}ml/min/1,73㎡), hyperkalemian riski oli merkittävästi pienempi Patiromer-ryhmässä (60 prosenttia vs. 15 prosenttia; P < 0,001).

③SGLT{0}}i:n käyttö voi vähentää merkittävästi hyperkalemian riskiä. Laajassa metatutkimuksessa, johon osallistui 50,000 potilasta, SGLT-2i vähensi hyperkalemian riskiä merkitsevästi 16 prosenttia lumelääkkeeseen verrattuna, mutta hypokalemian riski ei lisääntynyt. Lisäksi samanlaisia ​​tuloksia havaittiin potilailla, joilla on sydämen vajaatoiminta.

④ Vähäkaliumia sisältävä ruokavalio voi myös vähentää hyperkalemian riskiä.

3 alhainen verenpaine

Hypotensio on yleistä potilailla, joilla on sydämen vajaatoiminta. Sydämen vajaatoimintapotilaiden hypotensio johtuu kuitenkin useista tekijöistä, kuten systolisen toiminnan muutoksista, alhaisesta tilavuudesta ja lääkevaikutuksista. Siksi edellä mainittuja lääkkeitä käytettäessä on tarpeen tiedustella huolellisesti potilaan sairaushistoria ja lääkitysolosuhteet, kuten diureettien käyttö ja onko äskettäin esiintynyt ripulia tai kuivumista, jotta voidaan välttää hypotension esiintyminen. Lisäksi reseptiä tulee muuttaa huolellisesti potilaille, joilla on sydämen vajaatoiminta ja joilla on ollut hypotensio.

miten cistanche hoitaa munuaissairauksia?

Cistanche on perinteinen kiinalainen yrtti, jota käytetään yleisesti kiinalaisessa lääketieteessä munuaissairauksien hoitoon. Tieteelliset tutkimukset ovat osoittaneet, että cistanchella on useita lääkinnällisiä ominaisuuksia, jotka tekevät siitä tehokkaan munuaissairauksien hoidossa.

Ensinnäkin cistanchella on immunomoduloivia vaikutuksia, jotka voivat auttaa vahvistamaan immuunijärjestelmää, mikä on tärkeää munuaissairauden hoidossa, koska siihen liittyy yleensä tulehdusreaktio.

Toiseksi, cistanche sisältää ryhmän luonnollisia yhdisteitä, joita kutsutaan fenyylietanoidiglykosideiksi (PEG), joilla on antioksidanttisia ja anti-inflammatorisia ominaisuuksia. Nämä ominaisuudet auttavat suojaamaan munuaisia ​​oksidatiiviselta stressiltä ja tulehdukselta, jotka ovat kaksi pääasiallista munuaisvaurioiden aiheuttajaa.

Lopuksi, cistanchen on osoitettu lisäävän sytokiinien ja kemokiinien tuotantoa, jotka edistävät solujen kasvua ja uudistumista munuaisissa, mikä voi auttaa parantamaan munuaisten toimintaa.

Kaiken kaikkiaan cistanche voi olla tehokas munuaissairauden hoito vähentämällä tulehdusta, suojaamalla oksidatiiviselta stressiltä ja edistämällä solujen kasvua ja uusiutumista munuaisissa.

Viitteet:

1. Enachi S, Schleef M, Hadjseyd CE, et ai. Haasteet ja mahdollisuudet titraamalla sairautta muokkaavia hoitoja sydämen vajaatoiminnassa, jossa ejektiofraktio on vähentynyt ja krooninen munuaissairaus. Curr Heart Fail Rep. 2023, 28. helmikuuta.