Videokuvat päätöksistä eettisten tulosten saavuttamiseksi munuaissairaudessa (VIDEO-KD): Tutkimusprotokolla monikeskusselle satunnaistetulle kontrolloidulle tutkimukselle Ⅱ

Interventioiden suunnittelu, toteutus ja noudattamisen seuranta

Videointervention ensimmäinen osa on videopäätösapu, jossa tarkastellaan munuaisten vajaatoiminnan hoitoja (10 min) ja elvytyshoitoa (2 min). 12-minuuttinen videopäätösapu on tarkoitettu iäkkäille munuaisten vajaatoiminnasta kärsiville potilaille, jotka tekevät päätöksiä lääketieteellisistä hoidoista.38 Videon kehittämisessä noudatettiin systemaattista lähestymistapaa, jossa käytettiin iteratiivista geriatrien suunnittelu-, sisältö- ja rakennearviointiprosessia, nefrologit, palliatiivisen hoidon klinikat, munuaissairauspotilaat ja heidän omaishoitajansa. Päätösapu suunniteltiin kansainvälisesti tunnustettujen päätösapukriteerien mukaisesti (International Patient Decision Aid Standards, http://ipdas.ohri.ca/). Tätä tutkimusta varten ehdotetun videopäätöksen apuvälineen on sertifioinut Washington Health Care Authority, ja se on tällä hetkellä ainoa munuaissairauteen sertifioitu päätöksentekoapu (https://www.hca.wa.gov/about-hca/healthier-washington/patient- de cision-aids-pdas). Lisäksi videon sisältö on suunniteltu objektiiviseksi ja tasapainoiseksi. Se on käsikirjoitettu kuudennen luokan terveyslukutaidon tasolla sekä englanniksi että espanjaksi, ja siinä on tekstitys. Espanjan kirjoitus käännettiin myös takaisin englanniksi ja useat sidosryhmät tarkastelivat sen kulttuurisen asianmukaisuuden ja tarkkuuden varmistamiseksi. Kaikki tutkimusryhmän jäsenet ovat tarkistaneet ja hyväksyneet videon käytettäväksi omalla sivustollaan.

NAPSAUTA TÄSTÄ SAADAksesi yrttiseoksen Cistanchelle munuaisille

Videopäätösapu on tarkoitettu iäkkäille, pitkälle edenneille CKD-potilaille ja heidän perheenjäsenilleen, jotka tekevät päätöksiä kolmesta munuaisten vajaatoiminnan hoitovaihtoehdosta: hemodialyysi, peritoneaalidialyysi tai lääketieteellinen hoito ilman dialyysiä. Apu tarkistaa myös elvytys. Tämän työkalun tavoitteena on käyttää päätöstieteitä tukemaan henkilön kykyä tehdä potilaskeskeisiä tietoisia päätöksiä ottamalla huomioon: (1) tarkat tiedot kustakin vaihtoehdosta; (2) kunkin vaihtoehdon riskit ja hyödyt; (3) jokainen valinta heidän arvojensa ja elämäntyyliensä puitteissa; (4) päätös, joka perustuu optioiden välisiin kompromisseihin; ja (5) keinot olla tekemisissä kliinikon kanssa keskustellakseen ja dokumentoidakseen arvoja, elämäntapoja ja ennusteita.

Video alkaa siitä, että lääkäri esittelee katsojalle ACP:n käsitteen sekä katsauksen pitkälle edenneestä kroonisesta munuaisten vajaatoiminnasta. Kertoja tutkii jokaista munuaisten vajaatoiminnan vaihtoehtoa, tarkastelee kunkin riskit ja hyödyt ja keskustelee sitten kolmen vaihtoehdon vaihtoehdoista. Kunkin vaihtoehdon osalta visuaaliset kuvat havainnollistavat terapiaa ja keskustelevat riskeistä ja hyödyistä. Ensimmäistä vaihtoehtoa, hemodialyysiä, havainnollistaviin visuaalisiin kuviin kuuluu keskushemodialyysipotilas, hemodialyysipotilasta hoitavia sairaanhoitajia sekä kuvia omaishoitajista. Toinen vaihtoehto, peritoneaalidialyysi, sisältää visuaaliset kuvat kotona peritoneaalidialyysissä olevasta henkilöstä hoitajien avustuksella ja päivittäiset toiminnot peritoneaalidialyysilaitteiden hoidon ympärillä. Kolmannen vaihtoehdon, lääketieteellisen hoidon ilman dialyysiä, kertoja esittelee mahdollisena vaihtoehtona niille henkilöille, jotka eivät halua harjoittaa dialyysihoitoa tai mitään siihen liittyvää rasitusta ja jotka haluavat keskittyä elämänsä laatuun. Kertoja selittää, että lääketieteellinen hoito ilman dialyysiä keskittyy kliinikoihin, potilaisiin ja omaishoitajiin, jotka työskentelevät yhdessä oireiden hoitamiseksi lääketieteellisen hoidon ja muiden palliatiivisen hoidon perusperiaatteiden avulla.

Tämän jälkeen kertoja alkaa kuvailla elvytystystä ja vaihtoehtoa, saako elvytystä vai ei. Kuviin sisältyy mallinuken elvytys ja onnistumisen todennäköisyys iäkkäillä kroonista munuaistautia sairastavilla potilailla. Visuaaliset kuvat sisältävät lääkärit, sairaanhoitajat, potilaat ja omaishoitajat klinikalla, kotona ja sairaalassa. Video luotiin tämän tutkimusryhmän määrittelemillä kuvauskriteereillä.46 Video kuvattiin ilman kehotteita tai näyttämöohjeita (eli ilman näyttelijöitä) suoran realismin välittämiseksi cinema verité -tyylillä.74

Jotta osallistujat voivat katsoa videon alkuperäisen altistuksen jälkeen kyselyn aikana (interventioryhmää varten), osallistujille annetaan koodi ilman vanhenemista kotikäyttöä varten sekä jaettava omaishoitajiensa kanssa. koodia voidaan käyttää niin monta kertaa kuin haluavat. Tutkimusryhmä seuraa videon käyttöä (eli kuinka monta kertaa potilas käytti videopäätösapua kotoa käyttämällä koodiaan).

Katsottuaan videon päätöksentekoapua, RA auttaa osallistujaa tallentamaan ACP-asetusten ViDec-kuvan. Ensin RA pyytää potilasta esittelemään itsensä; sen jälkeen RA esittää joukon avoimia kysymyksiä, joiden tarkoituksena on saada vastauksia useisiin aiheisiin, jotka ovat tärkeitä AKT-preferenssien täydelliselle keskustelulle ja jotka ovat nousseet esiin aikaisemmassa kvalitatiivisessa tutkimuksessamme.60 Kysymykset ja tämä prosessi on kehitetty ydinvoimalla. ryhmä tutkimusryhmän jäseniä (NE, MP-O, AV, LMQ), joilla on kokemusta terveyslukutaidosta, nefrologiasta, terveyden tasa-arvosta, laadullisista menetelmistä, videodokumentista ja ACP:stä kielen soveltuvuudesta ja sisällön laajuudesta. Näitä aiheita ovat muun muassa tietoisuus munuaissairaudesta, tavoitteista ja arvoista, munuaisten vajaatoiminnan hoidon mieltymyksistä (eli lääketieteellinen hoito ilman dialyysiä, peritoneaalidialyysi, hemodialyysi), uudet lääketieteelliset hoidot (eli elvytys, intubaatio), usko/hengellisyys ja kaikki muut aiheet potilas haluaa keskustella. Tallennuksen jälkeen RA kysyy potilaalta kysymyksiä ViDecin valmistuksen hyödyllisyydestä ja helppoudesta ja jakaa ViDecin potilaan ja potilaan nefrologin, perusterveydenhuollon lääkärin ja kaikkien muiden potilaan pyytämien palveluntarjoajien kanssa. Kliinikoita rohkaistaan ​​dokumentoimaan mieltymykset ja tavoitteet sairauskertomukseen. Video jaetaan HIPAA-yhteensopivilla menetelmillä (kuten suojatuilla verkkoalustoilla tai salatuilla flash-asemilla), jotka IRB ja tietosuojavastaava ovat hyväksyneet siinä paikassa, johon potilas rekisteröitiin. Potilasta rohkaistaan ​​jakamaan videonsa perheen ja läheisten kanssa.

Auttaakseen osallistujia ViDecin luomisessa RA antaa potilaille lyhyen esittelyn selittämällä, että videon tarkoituksena on auttaa lääkäreitä ja perheitä ymmärtämään heidän toiveensa (online-lisätiedosto 2). RA käyttää neuvotteluohjelmistoa (esim. jos käynti on etäkäynti) tai iPadia (jos käynti tapahtuu henkilökohtaisesti) kysyäkseen potilaalta kysymyksiä ja tallentaakseen potilaan vastaukset. Jos potilas kieltäytyy tallentamasta videota, RA tarjoaa vain äänivaihtoehdon. Kun tallennus on valmis, RA tarjoutuu toistamaan videon potilaalle nähdäkseen, edustaako se hänen mielestään tarkasti hänen valintojaan, ja jos ei, haluaisiko hän nauhoittaa videonsa uudelleen. Potilaat voivat nauhoittaa ViDecinsä uudelleen jokaisen tutkimuksen yhteydessä (2 kuukauden välein) tai halutessaan aikaisemminkin. Odotamme, että potilaat haluavat keskustella mieltymyksistään perheen kanssa ja että heidän mieltymyksensä voivat muuttua ajan myötä. Kun uudet ViDecsit korvaavat aiemmat videot, ne jaetaan jälleen potilaan ja potilaan lääkäreiden kanssa potilaan luvalla.

Intervention asianmukaisen toimittamisen varmistamiseksi yhteistutkijat ja paikan päällä olevat rinnakkaistutkijat johtavat viikoittaisia ​​valvontakokouksia RA:n kanssa keskustellakseen kaikista videopäätösavun ja ViDecs-avun käyttöönotosta. Lisäksi kaikkia videopäätösapunäytöksiä seurataan päivämäärän, aikaleiman ja toistonopeuden avulla, jotta varmistetaan videopäätösavun täydellinen näyttäminen interventioon satunnaistetuille potilaille. COVID{1}}-pandemian vuoksi opintotoimintaa on saatavilla sekä henkilökohtaisesti että etänä

Valvontatilanne

Potilaat, jotka on määrätty kontrolliryhmään, saavat tyypilliset nykyiset ACP-käytännöt, jotka ovat jo olemassa jokaisessa heidän paikallisessa toimipisteessään. Ne vaihtelevat paikan mukaan ja voivat sisältää toimintoja, kuten dialyysiä käsittelevän koulutusmateriaalin jakamisen, munuaisten vajaatoiminnan lääketieteellisen hoidon, elvytystyön, dialyysivaihtoehtoja koskevien koulutustuntien tai opetustilaisuuksien sekä jatkuvan toiminnan, joka liittyy AKT-maiden kanssakäymiseen. Erityisesti ottaen huomioon COVID{0}}-pandemian AKT-maiden parantamisaloitteet voivat olla aktiivisia ja erilaisia ​​eri sivustoilla kokeilun aikana. Tämä heterogeenisuus heijastaa "tavanomaisen" hoidon nykyistä dynaamista tilaa.

Tulokset

VIDEO-KD-tutkimuksen ensisijainen tulos on ACP-dokumenttien läsnäolo EHR:ssä vuoden kuluessa seurannasta tutkimukseen ilmoittautumisen tai kuoleman jälkeen, sen mukaan, kumpi tulee aikaisemmin. Toissijaisia ​​tuloksia ovat: sitoutuminen ACP:n kanssa, AKT-keskusteluissa esitetyt mieltymykset, itse ilmoittamat AKT-keskustelut, sekä munuaissairauteen liittyvä että terveyteen liittyvä elämänlaatu, päätöksenteon ristiriita, videointervention hyväksyttävyys, keskusteluissa hahmotellut kroonisen sairauden hoitopreferenssit (hemodialyysi, peritoneaalidialyysi tai lääketieteellinen hoito ilman dialyysiä) ja terveydenhuollon kustannukset, jotka on arvioitu QALY-kohtaisesti, mikä liittyy potilaiden munuaisten vajaatoimintaan ja elvytyshoitopäätöksiin.

Muita tutkimustuloksia ovat (1) ViDec-sisällön temaattinen analyysi; (2) ViDec-muutosten analyysi ajan kuluessa (osallistujille, jotka tallentavat useita ViDec-tallenteita osallistumisensa aikana); (3) ViDec-tallenteissa ilmoitettujen AKT-mieltymysten arviointi; (4) ViDec-tallenteissa ilmoitettujen AKT-mieltymysten vertailu samaan aikaan raportoituihin AKT-mieltymyksiin, jotka on dokumentoitu sairauskertomuksessa ja tutkimustutkimuksissa; ja (5) kuvaus videointerventiopaketin hyödyllisyydestä, ymmärrettävyydestä ja merkityksestä.

Tietolähteet, tietoelementit ja linkit

Taulukossa 1 on esitetty tutkimustietoelementit ja tiedonkeruun lähteet ja ajankohdat.

Sosiodemografiset tiedot Sosiodemografiset tiedot, mukaan lukien ikä, sukupuoli, rotu, etnisyys, ensisijainen kieli, sairausvakuutus, koulutus, siviilisääty, uskonto ja uskonnollinen läsnäolo, arvioidaan kyselyillä.

AKT-asiakirjat

Sisältää kaikki EHR:ssä olevat asiakirjat, jotka heijastelevat AKT-keskusteluja (ennakkoohjeen tai lääkärin määräämät elämää ylläpitävää hoitoa (POLST); koodin tiladokumentaatio; AKT-keskusteluja kuvaava palveluntarjoajan huomautus) (ensisijainen tulos). Ensisijainen analyysi perustuu nefrologian klinikan tiimin EHR-muistiinpanoihin. Toissijaisessa analyysissä lisäämme muistiinpanoja myös muilta palveluntarjoajilta.

AKT-yhteistyö

Kysymme RA:n RA:n hallinnoiman kyselyn kautta neljä validoitua kysymystä ACP-sitoutumisesta.75 (Kuinka valmis olet keskustelemaan hoitajasi kanssa? Lääkärillesi? Nimeämään sijaisjäsenen? Allekirjoittamaan ACP-asiakirjan?)

AKT-preferenssit Elvytystä koskevat mieltymykset elvytykseen (kyllä, ei tai epävarma) ja dialyyttiseen hoitoon verrattuna ei-dialyyttiseen hoitoon (hemodialyysi, peritoneaalidialyysi, lääketieteellinen hoito ilman dialyysiä tai epävarma) arvioidaan satunnaistamisen jälkeen ja joka 2. kuukausi tutkimuksen loppuun saakka. 12 kuukauden iässä tai kuolema.

AKT-keskustelut Tutkimme potilaita siitä, ovatko he käyneet aiemmin AKT-keskusteluja.

Munuaissairauskohtainen elämänlaatu

Mittaamme myös sairauskohtaista elämänlaatua käyttämällä tietoja, jotka on saatu munuaistautien elämänlaadusta (KDQOL-36)76, joka annettiin lähtötilanteessa ja sen jälkeen 60 päivän välein. Vastaukset jokaiseen 36 kohtaan pisteytetään (0–100) ja kokonaiskeskiarvoa käytetään elämänlaadun mittarina kullakin kyselykierroksella.

Terveyteen liittyvä elämänlaatu Jotta voimme havaita elämänlaadun erot, pitkäikäisyyden lisäksi, jotka liittyvät munuaisten hoitotavan valintaan, käytämme laadun mittarina EuroQolin EQ-5D-5L-instrumenttia. 77 Tämä instrumentti vastaa viiteen kysymykseen, jotka koskevat liikkuvuutta, itsehoitoa, kykyä suorittaa tavanomaisia ​​toimintoja, kipua ja ahdistusta/masennusta saadakseen validoidun laatupisteen (0–1). Tämä instrumentti annetaan lähtötilanteessa ja sen jälkeen 60 päivän välein. Tutkimuksen peräkkäisten kierrosten kumulatiivisia laatupisteitä käytetään altistusajan QALY-arvojen saamiseksi.

Päätöksentekoriita

Mittaamme päätöksentekokonfliktin käyttämällä Decisional Conflict Scalea (DCS), joka yrittää mitata päätöksenteon epävarmuutta.78

Videointerventioiden hyväksyttävyys

Niille potilaille, jotka on satunnaistettu videointerventioon, mittaamme kyselyn avulla päätöksentekoavun hyväksyttävyyttä validoidun Yorkshiren dialyysipäätösavun hyödyllisyysasteikon muokatun version avulla.79 Esitämme myös videon katselun mukavuutta koskevia kysymyksiä, jotka me teemme. ovat vahvistaneet aiemmassa työssämme.38 47 48 50 52 54–56 80

CKD:n hoitoasetukset

Kaikilta potilailta kysytään heidän mieltymyksensä munuaisten vajaatoiminnan hoitoon lähtötilanteessa. Tämän jälkeen arvioimme heidän seurantamieltymyksensä sähköisen sairauskertomuksen kaavion avulla.

Terveydenhuollon kulut

Suurin lähde video- ja ohjausvarsien kustannuseroihin tulee altistusajan kuluessa käytetyistä terveydenhuoltopalveluista, mukaan lukien munuaisten vajaatoiminnan hoito. Perustuen aikaisempaan näyttöön CKD-potilaiden terveydenhuoltokuluista, tunnistamme tärkeimmät käytettävien palvelujen osat, mukaan lukien sairaala-, apteekki-, avohoito-, päivystys- ja dialyysipalvelut.{0}} Tarkastelemme myös käyttöä alaryhmissä, joilla on diabeteksen samanaikainen sairaus. sydämen vajaatoiminta ja sydän- ja verisuonitaudit. Käytämme Medicaren korvaustietoja saadaksemme niihin liittyvät kulut, mukaan lukien Medicaren ja toissijaisten maksajien suorittamat maksut (esim. omat taskumaksut).82 Medicare-korvaustiedot ovat saatavilla suurimmalle osalle Medicareen ilmoittautuneista (noin 75 % valitsee maksun Palvelusuunnitelma). Koska nämä tiedot eivät ole muiden hoidetun hoitosuunnitelman valitsevien tai veteraaniasioiden osastolla ilmoittautuneiden saatavilla, laskemme kustannukset (per vuosi) Palvelumaksun osallistujien keskimääräisten kustannusten perusteella erikseen valitun munuaishoidon tyypin mukaan. 81

Luonnollisen kielen käsittely

Suoritamme NLP-avusteisen EHR-tarkastuksen ACP:n dokumentoimiseksi (ensisijainen tulos). Tämä EHR-katsaus sisältää avainsanoihin perustuvat haut dokumentoimaan elämää ylläpitävän hoidon rajoituksia, hoidon tavoitteita, terveydenhuollon edustajan nimeämistä tai viestintää potilaiden puolesta, palliatiivisen hoidon osallistumista, saattohoidon mieltymystä tai käyttöä, keskusteluja dialyyttistä ja ei-dialyyttistä. hoidot (mukaan lukien aikarajoitetut dialyysikokeet) sekä mahdollisten ennakkoohjeiden ja/tai POLST:n suorittaminen. Potilaille, jotka kuolevat ennen 12 kuukautta, teemme NLP-avusteisen EHR-tarkastuksen arvioidaksemme ACP-dokumentaatiota (ensisijainen tulos), ennen kuolemaa saadun munuaisten vajaatoiminnan tyypin, palliatiivisen hoidon, sairaalahoidon tai elvytyshoidon/intuboinnin saamisen viimeinen elinkuukausi ja kuolinpaikka (esim. tehohoitoyksikkö, koti jne.).

NLP-avusteinen EHR-tarkistus perustuu ClinicalRegex-ohjelmistoon, joka mahdollistaa nopean puoliautomaattisen kliinisen muistiinpanon tarkastelun. ClinicalRegex esittelee käyttäjille kliinisiä huomautuksia, jotka on korostettu tietyillä alueilla, jotka sijaitsevat kyseisiin käsitteisiin liittyvillä avainsanoilla. Sivuston ylläpitäjät varmistavat sitten, että muistiinpanoissa löydetyt avainsanat näkyvät oikeassa kliinisessä kontekstissa (kuten ACP-keskustelujen dokumentaatiossa). Tätä menetelmää käytetään kussakin paikassa etsimään kaikista EHR:stä kerätyistä avohoidon kliinisistä dokumentaatiotiedoista ACP-dokumentaatiota varten, samoin kuin aikaisemmat tutkimukset, joissa käytettiin NLP.83–85.

Jokaiselle NLP-alueelle (eli keskustelulle hoidon tavoitteista, elämää ylläpitävän hoidon rajoituksista) olemme rakentaneet avainsanakirjaston, jonka tavoitteena on tunnistaa asiaankuuluvat asiakirjat kliinisistä muistiinpanoista. Jokainen avainsanakirjasto tarkennetaan ja vahvistetaan tarkastelemalla retrospektiiviset kliiniset muistiinpanot kunkin sivuston paikallisissa EHR:issä muodollisten mittareiden (tarkkuus, herkkyys, spesifisyys jne.) luomiseksi kaikille sivustoille.86

Kaikkien tähän NLP:hen osallistuvien sivuston käyttäjien on osallistuttava muistiinpanojen merkintäkäytäntöjä koskevaan koulutukseen ja osoitettava kykynsä kommentoida muistiinpanoja, jotka sisältävät kliinisiä käsitteitä, joita odotetaan löytyvän tämän tutkimuksen aikana. Pätevyys määritetään käyttämällä kalibrointitestiä, joka koostuu 20 kliinisestä valekertomuksesta, joita käytetään merkintöjen ristiinvalidointiin kaikilla sivustoilla.

Dana-Farber Cancer Instituten (DFCI) datahenkilöstö ja sokeamattomat tutkijat tarkistavat EHR-tiedot. Jokaisen verkkotunnuksen NLP-tuloksia ja metatietoja (avainsanojen taajuudet, annotaattorin ja avainsanakirjaston välinen sopimus) käytetään kaikissa sivustoissa alueen ulkopuolisten tai odottamattomien tulosten tunnistamiseen, ja yhteenveto lähetetään jokaiselle sivustolle. Asianomaisten tutkijoiden ja ohjelmoijien kanssa järjestetään neuvottelupuheluita mahdollisten ongelmien ratkaisemiseksi. Viimeistelemme sitten NLP-analyysitulokset ja toimitamme ne tutkimustilastotyöntekijälle lisäanalyysiä varten.

Meillä on tietojen käyttösopimukset kaikilta sivustoilta varmistaaksemme ihmisten ja suojattujen terveystietojen (PHI) suojelua koskevien prosessien ja menettelyjen noudattamisen. Keräämme tutkimukseen osallistujilta vaaditun vähimmäisPHI:n ja tallennamme kaikki tutkimustiedot HIPAA-yhteensopiville, salasanasuojatuille palvelimille. Erotamme osallistujien tunnistetiedot salasanalla suojatuista tiedostoista ja säilytämme linkkitiedoston tutkimuspaikoissa. Linkitystiedostoa rajoittavat paikalliset PHI:n säännöt. Siirrämme tutkimustiedot kullekin paikkakunnalle HIPAA-suojattujen menetelmien avulla. Tiedot lähetetään DFCI:lle tietojen hallintaa varten ja Boston Medical Centeriin ja Massachusetts General Hospitaliin analysoitavaksi. Lopullinen tietojoukko on tutkimuksen tutkijoiden saatavilla tutkimuksen päätyttyä, ja muille voidaan antaa pääsy kohtuullisesta pyynnöstä.

VIITTEET

1 Sudore RL, Lum HD, You JJ, et ai. Ennakkohoidon suunnittelu aikuisille: yksimielinen määritelmä monitieteisestä Delphi-paneelista. J Pain Symptom Manage 2017;53:821–32.

2 Sudore RL, paistettu TR. "Suunnittelun" uudelleenmäärittely etukäteen hoidon suunnittelussa: valmistautuminen elämän lopun päätöksentekoon. Ann Intern Med 2010;153:256–61.

3 Mack JW, Weeks JC, Wright AA, et ai. Keskustelut loppuelämästä, tavoitteiden saavuttaminen ja ahdistus elämän lopussa: hoidon saamisen ennustajat ja tulokset, jotka vastaavat mieltymyksiä. J Clin Oncol 2010;28:1203–8.

4 Wright et ai. Assosiaatioita elämän loppukeskustelujen, potilaan mielenterveyden, kuoleman lähellä tapahtuvan sairaanhoidon ja omaishoitajien menetyksen sopeutumisen välillä. JAMA 2008; 300:1665–73.

5 Detering KM, Hancock AD, Reade MC, et ai. Ennakkohoidon suunnittelun vaikutus iäkkäiden potilaiden loppuelämän hoitoon: satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. BMJ 2010;340:c1345.

6 Davison SN, Simpson C. Toivo ja ennakoiva hoidon suunnittelu potilailla, joilla on loppuvaiheen munuaissairaus: kvalitatiivinen haastattelututkimus. BMJ 2006; 333:886.

7 Brinkman-Stoppelenburg A, Rietjens JAC, van der Heide A. Ennakkohoidon suunnittelun vaikutukset loppuelämän hoitoon: systemaattinen katsaus. Palliat Med 2014;28:1000–25.

8 Ahronheim JC, Morrison RS, Baskin SA. Kuolevan hoito akuuttihoidon sairaalassa. pitkälle edennyt dementia ja metastaattinen syöpä. Arch Intern Med 1996;156:2094–100.

9 Bernacki RE, Block SD, American College of Physicians High Value Care Task Force. Viestintä vakavien sairauksien hoitotavoitteista: parhaiden käytäntöjen katsaus ja synteesi. JAMA Intern Med 2014;174:1994–2003.

10 Mitchell SL, Kiely DK, Hamel MB. Kuolee pitkälle edenneeseen dementiaan hoitokodissa. Arch Intern Med 2004;164:321–6.