Ohjeet ennenaikaisen siemensyöksyn diagnosointiin ja hoitoon integroidun kiinalaisen ja länsimaisen lääketieteen kanssa
Nov 04, 2024
5 Länsimaisen lääketieteen hoito PE: n
SePE: n hoitoVaatii lääkäreitä arvioimaan potilaan tilaa täysin, mukaan lukien IELT, PE -oireiden aika ja tiheys, potilaan hallinta siemensyöksyä ja tyytyväisyyttä seksuaaliseen elämään, ja onko muita fysiologisia tai psykologisia sairauksia. Lääkärien tulee valita asianmukaiset hoitosuunnitelmat erityyppisille PE -potilaille. Selektiivisiä serotoniinin takaisinoton estäjiä (SSｒI) suositellaan primaariselle PE: lle. Tällaiset lääkkeet voivat tehokkaasti pidentää potilaan IELT: tä, lisätä kykyä hallita siemensyöksyä ja parantaa seksuaalista tyytyväisyyttä. Psykologista/käyttäytymishoitoa ei suositella ensin ensisijaisille PE -potilaille, mutta on tarpeen saada oikea seksuaaliterveyskasvatus, ja potilaita, jotka käyttävät lääkkeitä pitkään, olisi tarkistettava säännöllisesti. Toissijaisilla PE -potilailla on usein muita sairauksia, kutenerektiohäiriö,krooninen eturauhastulehdus, masennusjne.
Perinteinen kiinalainen lääketiede Cistanche Ginseng ja Astragalus yrtti kapselit PE: n hoitamiseksi
Potilaiden on hoidettava fysiologisia tai psykologisia sairauksia, ja suositellaan myös SSRI: tä ja paikallispuudutusta. Psykologista hoitoa suositellaan ensin potilaille, joilla on luonnollinen variantti PE ja PE-kaltainen siemensyöksy. Seksuaaliterveyden koulutus ja psykologinen neuvonta tarjotaan potilaan ja heidän seksuaalisten kumppaneidensa auttamiseksi oikeasti seksuaalielämää ja poistamaan jännitystä ja ahdistusta seksuaalisen toiminnan aikana. Jos nämä toimenpiteet ovat tehottomia tai tehottomia, siemensyöksyä viivästyviä lääkkeitä voidaan käyttää apulaitteina.
5.1 Psykologinen/käyttäytymisterapia
Psykologinen hoito on erittäin tärkeä joillekin PE -potilaille, etenkin psykososiaalisten tekijöiden aiheuttamille PE -potilaille. Psykologisen neuvonnan tarkoituksena on auttaa potilaita ymmärtämään seksuaalista elämää oikein, oppia hallitsemaan ja viivyttämään siemensyöksyä, lisäämään heidän luottamustaan seksuaaliseen elämään, poistamaan jännityksen ja ahdistuksen seksuaalielämästä ja parantamaan viestintää ja vaihtoa seksuaalisten kumppaneidensa kanssa.
Yleisimmin käytetyt käyttäytymishoitot ovat "Stop-Start Technique" ja "Squeeze Technique" [25-26]. Psykologisen/käyttäytymishoidon tehokkuus on kuitenkin edelleen kiistanalainen.
Perinteinen kiinalainen lääketiede Cistanche Ginseng ja Astragalus yrttien kapselit PE: lle kroonisella eturauhasella
Wecistancen tukeva palvelu
Sähköposti: wallence.suen@wecistanche.com
Whatsapp/tel: +86 15292862950
5. 2 paikallispuudutushoito
Paikallisen anestesian käyttäminen peniksen pinnalla, kuten lidokaiini, prilokaiini ja bentsokaiini, yksin tai yhdistelmänä, voi vähentää peniksen herkkyyttä ja pidentää IELT: tä. Paikallispuudutus voi kuitenkin aiheuttaa peniksen tunnottomuutta joillakin potilailla ja vaikuttaa erektioon. Kun kondomia ei käytetä, se voi myös aiheuttaa emättimen tunnottomuutta seksuaalisten kumppaneiden ja kiinnostuksen menettämisen sukupuoleen. Jos potilas tai hänen seksuaalikumppaninsa on allerginen paikallispuudutulle, se on ehdottomasti kielletty.
5. 3 Ssｒi
Ssｒi on yleisesti käytetty masennuslääke kliinisessä käytännössä. On havaittu, että tämän tyyppisellä lääkkeellä on tietty terapeuttinen vaikutus PE: hen. Huumeet sisältävät kaksi luokkaa:
① On-demand-hoitolääke dapoksetiinia;
② Säännölliset hoitolääkkeet, kuten sitalopraami, paroksetiini, sertraliini jne.
5. 3. 1-demand-hoito
Dapoksetiinion tällä hetkellä ainoa lääke, joka on hyväksytty PE: n hoitoon ja sitä käytetään kliinisessä käytännössä eniten. Dapoksetiinilla on nopea vaikutus, lyhyt puoliintumisaika ja nopea puhdistuma kehosta, mikä tekee siitä ensisijaisen suositellun lääkkeen SSRI: n tilaushoitoon [27-28]. Tutkimukset ovat osoittaneet, että 3 0 mg -ryhmän ja 60 mg: n ryhmä oli 2,5 kertaa ja 3,0 kertaa ennen hoitoa. Molemmat dapoksetiinihoito olivat tehokkaita ensimmäisellä annoksella. Yleisiä haittatapahtumia ovat: pahoinvointi, ripuli, päänsärky ja huimaus [29].
5.3.2 Säännöllinen hoito
SSRI-päivittäinen hoito tulee voimaan noin 5-10 päivän kuluttua, saavuttaa parhaan vaikutuksen 2–3 viikon kuluttua ja vaatii pitkäaikaista ylläpitoa. Yleisiä haittavaikutuksia ovat heikkous, väsymys, pahoinvointi, ripuli jne. Potilaille, jotka käyttävät lääkitystä pitkään, lääkäreiden tulisi varoittaa heitä lääkityksen äkillisen lopettamisen välttämiseksi, koska SSRI: n vetäytymisreaktiot voivat tapahtua.
5.4 Fosfodiesteraasi 5 -estäjä (PDE5i)
Pelkästään PDE5i: n tehokkuus PE: n hoidossa on kiistanalainen, mutta on todisteita siitä, että sildenafiilin ja sertraliinin yhdistetty käyttö PE: n hoidossa on tehokkaampaa kuin pelkästään sertraliini [30]. PE -potilaille, joilla on erektiohäiriö, PDE5i voidaan käyttää yhdessä; PE -potilailla, joilla ei ole erektiohäiriöitä, PDE5i: tä ei suositella ensimmäisenä hoidon valintana. 6 Perinteisen kiinalaisen lääketieteen ja etnisen lääketieteen hoidon perinteisen kiinalaisen lääketieteen hoidon tulisi erottaa puute ja ylimääräinen. Varhaisessa vaiheessa se on enimmäkseen ylimääräistä oireyhtymää, ja puhdistusta käytetään enimmäkseen, puhdistuksen ja puhdistuksen päämenetelmänä. PE on ollut olemassa jo pitkään, ja keho on heikko pitkäaikaisen sairauden vuoksi. Se on enimmäkseen puute -oireyhtymää, ja pääosin käytetään toonista menetelmää, ja päämenetelmä on munuaisten tooninen. On myös tapauksia, joissa on sekoitettu puute ja ylimääräinen, ja on suositeltavaa hyökätä ja tonnia samanaikaisesti.
6.1 Sisäinen käsittelymenetelmä
6.1.1 kostea-lämmön oireyhtymä
Hoitoperiaate: Selkeä kostea. Resepti: Longdan Xiegan Decction (Yifang Jijie). Huumeet: Gentiana scabra, bupleurum, scutellaria baicalensis, sekoitettu Gardenia Jasminoides, Alisma Orientalis, Caulis Akebiae, Plango Asiatica, Angelica Sinensis, Radix Rehmanniae, paahdettu
Glycyrrhiza uralensis jne. Kiinalainen patenttilääketiede: Longdan Xiegan -pillerit, Bazheng -rakeet.
Kiinalaisten ja länsimaisen lääketieteen yhdistämisen ajattelu: potilaille, joilla on urogenitaalinen järjestelmäinfektiot, kuten eturauhastulehdus ja uretriitti, voidaan valita asianmukaiset antibakteeriset lääkkeet lääkeherkkyyskokeiden yhdistelmähoitoon. Kiinnitä huomiota välttämään asumis- ja ruokailutottumuksia, jotka pahentavat kosteutta ja lämpöä.
6.1.2 YIN
Terapeuttinen periaate: ravitseva yin ja tulen vähentäminen. Resepti: Zhibai Duhuang -kystys (Yizong Jinjianista). Lääkkeet: Anemarrhenena, Phellodendron Chinense, Radix Rehmanniae preparataa, Fructus Corni, Dioscorea Batatas, Piony Bark, Poria Cocos, Alisma Orientalis jne. Kiinalainen patenttilääke: Zhibai Duhuang -pillerit, Erzhi -pillerit, Dabuyin -pillerit.
Kiinalaisten ja länsimaisen lääketieteen yhdistämisen ajattelu: Potilailla, joilla on kilpirauhasen vajaatoiminta ja diabetes, on usein oireita YIN -puutteesta ja tulen hyperaktiivisuudesta, ja primaarista sairautta tulisi hoitaa aktiivisesti.
6.1.3 Munuaisten Qi -vajaatoiminnan oireyhtymä
Hoitoperiaate: Vahvista munuainen ja vakiinnuttamalla olemus. Resepti: Jinkui Shenqi -pilleri ("Jinkui Yaolue" -resepti), johon on lisätty ainesosia. Huumeet: Dry Rehmannia, Cornus officinalis, kiinalainen jam, Poria, Alisma, Cortex Moutan, kaneli, aconiitti, morinda officinalis, epimedium, cistanche autiomaa, kirsikka laevigata jne. Kiinalainen patenttilääketiede: Jinsuo Gujing Pill, Guilingji.
Kiinan ja länsimaisen lääketieteen yhdistämisen ajattelu: Potilaita, joilla on ilmeinen matala libido eikä epänormaaleja lisääntymishormoneja, tulisi hoitaa kiinalaisella lääketieteellä päähoidona; Potilaille, joilla on alhainen androgeenitasot, voidaan antaa testosteronilisäaineisto.
6.1 Sisäinen hoito
6.1.1 kosteakuumman oireyhtymä
Hoitoperiaate: Selkeä kostea. Resepti: Longdan Xiegan Decction (Yifang Jijie). Huumeet: Gentiana Scabra, Bupleurum, Scutellaria baicalensis, sekoitettu Gardenia Jasminoides, Alisma Orientalis, Caulis Ternata, Plango Asiatica, Angelica Sinensis, Radix Rehmanniae, paahdettu
Glycyrrhiza uralensis jne. Kiinalainen patenttilääketiede: Longdan Xiegan -pillerit, Bazheng -rakeet.
Kiinalaisten ja länsimaisen lääketieteen yhdistämisen ajattelu: potilaille, joilla on urogenitaalinen järjestelmäinfektiot, kuten eturauhastulehdus ja uretriitti, voidaan valita asianmukaiset antibakteeriset lääkkeet lääkeherkkyyskokeiden yhdistelmähoitoon. Kiinnitä huomiota välttämään asumis- ja ruokailutottumuksia, jotka pahentavat kosteaa lämmitystä.
6.1.2 Yin -puutoksen ja tulen hyperaktiivisuuden oireyhtymä
Hoitoperiaate: Ravitse Yin ja vähentää tulipaloa. Resepti: Zhibai Duhuang -kystys (Yizong Jinjianista). Lääkkeet: Anemarrhenena AsphodeLoides, Phellodendron Chinense, Radix Rehmanniae Glutinosae, Fructus Corni, Dioscorea Batatas, Piony Bark, Poria Cocos, Alisma Orientalis jne. Kiinalainen patenttilääketiede: Zhibai Duhuang Wan, Erzhi Wan, Dabuyin Wan.
Kiinalaisten ja länsimaisen lääketieteen yhdistämisen ajattelu: Potilailla, joilla on kilpirauhasen vajaatoiminta ja diabetes, on usein oireita YIN -puutteesta ja tulen hyperaktiivisuudesta, ja primaarista sairautta tulisi hoitaa aktiivisesti.
6. 1. 3 Oireyhtymä riittämättömästä munuaisesta Qi
Hoitoperiaate: Munuaisten ja konsolidoi olemusta. Resepti: Jinkui Shenqi Wan ("Jinkui Yaolue" -resepti), jolla on lisämaku. Huumeet: Kuivattu Rehmannia Root, Cornus officinalis, kiinalainen jam, Poria, Alisma Orientalis, Cortex Moutan, kaneli Bark, Aconite, Morinda officinalis, Epimedium, Cistanche Deserticola, Cherry Laevigata jne. Kiinan patenttilääketiede: Jinsuo Gujing Wan, Guilingji.
Kiinan ja länsimaisen lääketieteen yhdistämisen ajattelu: Potilaita, joilla on ilmeinen matala libido eikä epänormaaleja lisääntymishormoneja, tulisi hoitaa kiinalaisella lääketieteellä päähoidona; Potilaille, joilla on alhainen androgeenitasot, voidaan antaa testosteronilisäaineisto.
6. 1. 4 Sekä sydämen että pernan puute -oireyhtymä
Käsittelyperiaate: Sydän ja perna tonous. Resepti: Miaoxiang -jauhe (taiping Huimin Hejijufang). Lääkkeet: kodonopsis, sekoitettuja atraktylodes-makrokefalaa, paahdettua lakritsijuuria, paahdettua astragalus, poria, jalostettuja polygala-tenuifolia, sekoitettua ziziphus jujuba-siemeniä, Longan Pulp, Angelica sinensis, Costusroot, Jujube. Kiinalainen patenttilääketiede: Buzhong Yiqi -pillerit, Guipi -pillerit.
Kiinan ja länsimaisen lääketieteen yhdistämisen ajattelu: Tämän tyyppinen oireyhtymä ilmenee yleensä fyysisenä heikkoutena, ja sitä hoidetaan pääasiassa kiinalaisella lääketieteellä; Niitä, joilla on ilmeisiä henkisiä jännitteitä ja unihäiriöitä, voidaan hoitaa tarpeen mukaan rauhoittavilla hypnoottisilla lääkkeillä.
6.1.5 Maksan masennus ja palo -oireyhtymä
Hoitoperiaate: rauhoittaa maksa ja puhdista tuli. Resepti: Danzhi Xiaoyao -jauhe (Yibu Quanlu). Huumeet: Peony-kuori, puutarha, bupleurum, sekoitettu paistettu angelica sinensis, sekoitettu pionijuuri viinillä, porialla, sekoitetulla atractylodes-makrokefalalla, paahdettuun lakritsijuuriin jne. Kiinalainen patenttilääke: Jiawei xiaoyao-pillerit, Longhui-pillerit.
Ajatus kiinalaisten ja länsimaisten lääketieteen yhdistämisestä: Potilaita, joilla on ilmeinen ahdistus ja masennusoireet, voidaan hoitaa ahdistuneisuuden ja masennuslääkkeillä.
6. 1. 6 perna- ja munuaisvajeoireyhtymä
Hoitoperiaate: Munuaisten säilyttäminen ja pernan vahvistaminen. Resepti: Jiawei Shuilu Erxiandan (resepti "miesten kokoelmasta"). Huumeet: Kultainen kirsikka, euryale, kiinalainen jam, kodonopsis, sekoitettuja atraktylodeja, poria, alisma, haudutettu Aucklandia, Xuanmugua,
Glycyrrhiza jne. Kiinalainen patenttilääketiede: Qilin -pillerit, Fuzi Lizhong -pillerit.
Ajatus kiinalaisten ja länsimaisten lääketieteen yhdistämisestä: Potilaita, joilla on ilmeinen ahdistus ja masennusoireet, voidaan hoitaa ahdistuneisuuden ja masennuslääkkeiden kanssa; Jos matala libido- ja alhaiset androgeenitasot ovat ilmeisiä, testosteronilisäainetta voidaan antaa.
6. 2 Ulkoinen hoito
6. 2. 1 Fuming and Pese
Kiinalaisia lääkkeitä, kuten Cnidium Monnieri, Kochia Scoparia, neilikka ja asarum
6. 2. 2 akupunktiohoito
Acupoints on jaettu kahteen ryhmään: ensimmäinen ryhmä on Qihai, Guanyuan, Zhongji, Sanyinjiao. Toinen ryhmä on Shenshu, Qihishu, Guanyuanshu, Huiyangshu. Lisää tai vähennä: Lisää Dahe ja Taixi munuaisten YIN -puutteeseen; Lisää Mingmen ja Yangchi munuaisten yangin puutokseen; Lisää Ligou ja Zhibian vakavan kosteuden ja lämmön suhteen; Lisää Taichong ja Ganshu maksa Qi -ryhmä; Lisää Baihui ja Neiguan unettomuuteen ja unelmuutta varten; Lisää Huiyinshu perineumin jakautumiseen ja epämukavuuteen. Kaksi akupointiryhmää käytetään vuorotellen, kerran päivässä tai joka toinen päivä. Yleensä käytetään yhtä suurta täydentämistä ja yhtä suurta viemäriä menetelmää, ja neula säilyy 20-30 minuuttia joka kerta, ja 15 kertaa on hoitokurssi.
Niille, joilla on ilmeinen puute, käytetään täydentämismenetelmää, ja niille, joilla on QI: n stagnaatio ja veren staasi tai vaikea kosteus ja lämpö, käytetään viemärimenetelmää. Se voidaan yhdistää myös moxibustiohoitoon.
6. 2. 3 Hieronta- ja vetohoito
Viime vuosina tutkimukset ovat osoittaneet [31-33], että joillakin potilailla PE korreloi keskuslevyn herniaation kanssa. Siksi potilaille, joilla on diagnosoitu levy -herniaatio kuvantamalla, hieronta tai lannerangan pito, voidaan valita, kerran joka toinen päivä, 30 minuuttia joka kerta ja 15 kertaa hoidon aikana.
6. 3 Etnisen lääketieteen hoito
Joillakin etnisillä lääkkeillä on tietty vaikutus PE: hen, kuten imusak -tabletteihin [34].
7 PE: n kirurginen hoito
PE: n kirurginen hoito viittaa pääasiassa selektiiviseen selkärangan peniksen hermon resektioon, joka on lisähoito potilaille, jotka ovat tehottomia psykologisella/käyttäytymishoidolla ja lääkehoidolla. Selektiivinen selkärangan peniksen hermon resektio on yksi yleisimmin käytetyistä kirurgisista menetelmistä PE: n hoidossa Kiinassa. Sen hoitoperiaatteena on vähentää aistien syöttöä siemensyöksyn aikana, lisätä potilaan aistikynnystä ja saavuttaa siten IELT: n pidentämisen tarkoitus ja parantaa potilaiden ja heidän kumppaneidensa seksuaalista tyytyväisyyttä [35].
Koska PE: n kirurgisen hoidon periaate on suhteellisen selkeä, ainoa kirurginen indikaatio selektiiviselle selkärangan peniksen hermoston resektiolle on primaariset PE -potilaat. Potilaat, jotka täyttävät primaarisen PE: n diagnostiset kriteerit ja täyttävät seuraavat olosuhteet:
① Seksuaalielämän alusta lähtien vähintään tai yhtä suuret kuin 2 minuuttia, ja taudin kulku ylittää 6 kuukautta;
② Hyvä henkinen tila ja huono kyky hallita siemensyöksyä;
③ Tämän aiheuttama negatiiviset psykologiset ja psykologiset vaikutukset, kuten ahdistus, huolenaihe, masennus ja seksuaalisen elämän välttäminen;
④ Glans -peniksen normaali erektiohäiriö ja korkea herkkyys;
⑤ Vahva halu kirurgiseen hoitoon;
⑥ Konservatiivisen hoidon vapaaehtoinen luopuminen [36].
Yleensä selektiivinen peniksen selkärangan resektio on tällä hetkellä kirurginen menetelmä, jota käytetään laajasti PE: n hoitoon, mutta suuren näytteen tutkimuksen puute on, ja sen tehokkuuden todentamiseksi tarvitaan lisätutkimuksia. Kysymykset, kuten kuinka monta hermoa haaraa leikkauksen aikana leikkauksen aikana, tarvitsevat myös lisäkeskustelua.
Mikroskirurgisen tekniikan intervention odotetaan tekevän operaatiosta hienostuneemman ja vähentävän komplikaatioiden esiintymistä. PE ei kuitenkaan ole hengenvaarallinen sairaus, joten kirurgisen hoidon haittoja ja hyötyjä olisi arvioitava tarkemmin.
8 PE: n hoito liittyneisiin sairauksiin
PE: n hoitoon kroonisella eturauhasen ja erektiohäiriöiden kanssa voi viitata kroonisen eturauhasen ja erektiohäiriöiden diagnosointiin ja hoitoohjeisiin yhdistettynä perinteiseen kiinalaiseen ja länsimaiseen lääketieteeseen. Jos niihin liittyy psykologisia häiriöitä tai muita sairauksia, asiaankuuluvia asiantuntijoita tulisi etsiä yhteistä hoitoa varten.
9 PE: n terveyskasvatus
Ymmärrä oikein PE, äläkä omista ennenaikaista siemensyöksyä äskettäin naimisissa, naimattomien tai pitkäaikaisen seksuaalisen pidättäytymisen PE: ssä; Käsittelee tieteellisesti PE: tä ja ennenaikaisia siemensyöksyä väsymysolosuhteissa ja kiinnitä huomiota työn ja lepojen yhdistelmään, mikä edistää siemensyöksyn torjuntaa; Seksuaalisen tiedon oppiminen, seksuaalisten taitojen hallitseminen sekä liikkeen ja lepojen yhdistäminen voivat auttaa viivyttämään siemensyöksyn piilevää aikaa; Kiinnitä seksuaalisten kumppaneiden arvon merkitys diagnoosissa ja hoidossa sekä seksuaalisten kumppaneiden valmistelu, emättimen ja systeemiset reaktiot ovat myös tärkeitä tekijöitä, jotka vaikuttavat miesten siemensyöksyn nopeuteen. Tutkimustiedot osoittavat, että PE: n esiintyvyys on korkeampi diabeteksen potilailla [37] ja masennuksella [38]. Aktiivisesti taustalla olevan taudin hoitamisella, verensokerin hallitsemisella ja tunteiden säätelemällä on suuri merkitys PE: n ehkäisylle ja hoidolle.
Viitteet
[1] Kiinan integroivan lääketieteen ja länsimaisen lääketieteen komitea. Ohjeet erektiohäiriöiden diagnosoinnista ja hoidosta integroidun perinteisen kiinalaisen ja länsimaisen lääketieteen kanssa (kokeiluversio). Chinese Journal of Andrology, 2016, 22 (8): 751-757.
[2] McMahon CG, Althof SE, Waldinger MD, et ai. Todistepohjainen määritelmä elinikäiselle ennenaikaiselle siemensyöksylle: Kansainvälisen seksuaalilääketieteen yhdistyksen (ISSM) vastausta ennenaikaisen siemensyöksyn määrittelemiseksi. J Sex Med, 2008, 5 (7): 1590-1606.
[3] Wu Jieping, toim. Kiinalaisen seksologian tietosanakirja. Peking: China Pressin tietosanakirja, 1998. 6.
[4] Song Shugong, toim. Kiinan muinaisen seksuaaliterveyden kokoelma. Peking: China Medical Science and Technology Press, 1991. 170．
［5］ Xu Fusong, toim. Xu Fusongin käytännöllinen kiinalainen lääketiede ja andrologia. Peking: Kiina perinteinen kiinalainen lääketieteellinen lehdistö, 2009. 332-333．
［6］ Shandongin perinteisen kiinalaisen lääketieteen yliopiston koulu. Huangdi Neijing Suwen, osa II. 2. painos. Peking: People's Medical Publishing House, 2009. 116．
［7］ Shen Jinao, toim. Sekalaisten sairauksien alkuperä ja kehitys. Peking: People's Medical Publishing House, 2006.
583-586．
［8］ GodPodinoff ml． Ennenaikainen siemensyöksy: Kliiniset alaryhmät ja etiologia． J Sex Sidiblital Ther, 1989,15 (2): 130-134．
［9］ Waldinger MD, Schweitzer DH． Paradigmien muuttaminen historiallisesta DSM-III- ja DSM-IV-näkymästä ennenaikaisen siemensyöksyn todistepohjaiseen määritelmään. Osa I: DSM-IV-TR: n pätevyys. J Sex Med, 2006, 3 (4): 682-692.
[10] Waldinger MD. Ennenaikainen siemensyöksy: Tila. Urol Clin North Am, 2007, 34 (4): 591-599.
[11] Waldinger MD. Ennenaikaisen siemensyöksyn psykoanalyyttisten tutkimusten herättämisen tarve. J Mens Health Gend, 2006, 3 (4): 390-396.
