Pitäisikö meidän jatkaa reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmän salpaajien käyttöä potilailla, joilla on COVID{0}}?

ABSTRAKTI

Potilaat, joillakrooninen munuaissairaus, krooninen sydämen vajaatoiminta, javerenpainetautionlisääntynyt koronaviruksen riski sairaus2019 (COVID-19) liittyvä kuolema.Reniini-angiotensiini-aldosteroniRAS-salpaajia määrätään yleisesti vähentämään sairastuvuutta ja kuolleisuutta näissä olosuhteissa. SeuraamallaCOVID-taudin esikliininen demonstraatio-19viruksen pääsy soluihin angiotensiinia konvertoivan entsyymin kautta-2, RAS-salpaajien käyttö tartunnan saaneilla henkilöillä kyseenalaistettiin. Theodorakopoulou et ai. tarkastelee perusteellisesti tämän hypoteesin taustalla olevaa patofysiologiaa sekä havainnointi- tai kliinisiä tutkimuksia RAS-salpaajilla ja COVID:lla-19. Huolimatta siitä, että RAS-salpaajien keskeyttäminen on jatkuvan keskustelun tieteellinen ajankohta, se ei liity COVIDin-19 kliinisten tulosten paranemiseen, ja sillä voi olla mahdollisesti haitallisia vaikutuksia, mukaan lukien perussairauden paheneminen.

Avainsanat: krooninen munuaissairaus, COVID-19,verenpainetauti, reniini-angiotensiinijärjestelmä

UUSI yrttikoostumusKROONINEN MUNUAISTAIRA

Reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmän (RAS) salpaajien hypoteettiset haitalliset vaikutukset ovat olleet kiivasta keskustelunaiheena koronavirustauti 2019 (COVID{3}}) -pandemian aikana perustuen prekliinisiin tutkimuksiin, jotka osoittavat viruksen sisäänpääsyn piikin sitoutumisen kautta. solun pinnalla angiotensiiniä konvertoivaksi entsyymiksi (ACE)-2, koska ACE-2 voi lisääntyä RAS-salpaajien hoidossa. Theodorakopoulou et ai. [1] tarkasteli viimeisintä kehitystä tutkimalla tämän hypoteesin taustalla olevaa patofysiologista viitekehystä ja arvioimalla tähän mennessä tehtyjä havainnointi- ja interventiotutkimuksia.

RAS-salpaajien käyttö on yhdistetty liukoisen ACE:n-2 heikkenemiseen. Se on molekyyli, joka voi rajoittaa vakavaa akuutin hengitystieoireyhtymän koronavirus 2 (SARS-CoV-2) -infektiota toimimalla houkutusreseptorina. solukalvon ACE-2, joka toimii viruksen reseptorina ja sisääntulokohtana. Tämä olisi kuitenkin huomattava aliarviointi RAS:n monimutkaisuudesta, koska liukoisen ACE:n-2 aggregoimat viruspartikkelit voivat joutua soluihin reseptorivälitteisen endosytoosin kautta angiotensiini-1-reseptorin (AT1R) tai arginiinin kautta. vasopressiinireseptori-1B. Samaan aikaan joillakin RAS-komponenteilla, kuten angiotensiinillä (1–7), voi olla kudosta suojaavia ominaisuuksia. Vaikka tutkimuksia, joissa tutkitaan RAS-salpaajien vaikutuksia COVID{13}}-taudin vaikeusasteeseen, on rajoitettu, havainnointi- ja interventiotutkimukset eivät ole osoittaneet yhteyttä RAS-salpaajien käytön ja COVID{14}}-vakavuuden välillä, joka on arvioitu kuolleisuutena, sairaalahoitona, sairaalahoidon kesto, mekaanisen ventilaation tarve tai tehohoitoon pääsyn tarve. Siksi Theodorakopoulou et ai. päätteli, että RAS-salpaajien käyttöä tai lopettamista ei ole vielä yhdistettyCOVIDin vakavuus-19kliinisissä tutkimuksissa. Erilaisten meneillään olevien kokeiden tuloksia odotetaan kuitenkin.

RAS-salpaajat, mukaan lukien ACE:n estäjät ja angiotensiinireseptorin salpaajat (ARB:t), ovat maailmanlaajuisesti yleisimmin määrättyjä lääkkeitä, koska ne on tarkoitettu yleisten sairauksien, kuten kohonneen verenpaineen, kroonisen sydämen vajaatoiminnan ja kroonisen munuaissairauden, hoitoon, joilla kaikilla on yhdistetty esiintyvyys yli 50 % Yhdysvaltain aikuisväestössä [2, 3]. Potilaat, joilla on tällaisia ​​liitännäissairauksia, muodostavat COVID-virukselle haavoittuvimman väestön-19 sairaalahoidon, tehohoitoyksikön hoidon, sairaalahoidon pituuden ja kuolleisuuslukujen osalta [4]. Lisäksi COVID{5}}:lla on suoria ja epäsuoria vaikutuksia sydän- ja verisuonijärjestelmiin sekä munuaisjärjestelmiin infektion akuutin vaiheen aikana sekä infektion jälkeisenä aikana [5–7]. Siksi tällaisten potilaiden asianmukainen hoito asianmukaisella lääkehoidolla on hyödyllinen avain tulosten parantamiseen. RAS-salpaajien käytön lopettamista on ehdotettu COVID-taudissa-19, mutta mitään hyötyä ei ole vielä osoitettu kliinisissä tutkimuksissa. Lisäksi RAS-salpaajien keskeyttämisellä tai vaihtamisella voi olla haitallisia vaikutuksia verenpainetaudin, munuaisvaurion (esim. proteinurian) ja sydän- ja verisuonitoimintojen hallintaan, mikä voi jopa pahentaa kliinisiä tuloksia COVID-taudin akuutin ja kroonisen vaiheen aikana-19 [ 8–10]. Niiden mahdollisten suojaavien vaikutusten lisäksi tulehdusvasteita vastaan, joita havaitaan COVID-19 akuutin vaiheen aikana angiotensiini (1–7)–AT2R- tai angiotensiini (1–7)–MasR-reittien kautta, jotka molemmat ovat anti-inflammatorisia , antiproliferatiivinen ja antifibroottinen, RAS-salpaajien hoidon lopettaminen voi huonontaa ennustetta akuutin sydämen vajaatoiminnan tai verenpainetaudin pahenemisen tai munuaisvaurion pahenemisen vuoksi [11, 12].

Yksi tässä katsauksessa arvioitujen kliinisten tutkimusten suurimmista rajoituksista on sellaisten potilaiden poissulkeminen, joilla on vasta-aiheita RAS-salpaajahoidon lopettamiselle, mukaan lukien potilaat, joilla on suuri riski saada akuutti sydämen vajaatoiminnan paheneminen. Vaikka tällaisten potilaiden poissulkeminen on tutkimussuunnitelmassa järkevää, on tärkeää korostaa, että se vähentää tekijöiden mainitsemaa tulosten yleistettävyyttä. Toinen näiden tutkimusten tärkeä rajoitus on pieni määrä kliinisiä tutkimuksia, erityisesti satunnaistettuja kliinisiä tutkimuksia, verrattuna meneillään oleviin kokeisiin, jotka voivat mahdollisesti johtaa tuloksiin, jotka voivat olla ristiriidassa pienempien tutkimusten aikaisempien havaintojen kanssa. Vastaavasti tutkimuksissa on tähän mennessä ollut vähän osallistujia, jotka koskevat yhtä yleisimmin määrättyä lääkeryhmää, mikä voi johtaa suurempaan virhemarginaaliin ja alhaisempaan kliinisen tuloksen luottamustasoon. Vaihtoehtoinen hypoteesi (eli mahdollinen kudossuojaus RAS-salpauksella) on johtanut vaihtoehtoisiin tutkimussuunnitelmiin, joissa RAS-salpaajahoito lisätään COVID{1}}-potilaiden hoito-ohjelmaan sen sijaan, että se lopetettaisiin. Lisäksi useimmat tutkimukset eivät ole arvioineet ACE:n estäjien ja ARB:n yksittäisiä vaikutuksia erikseen huolimatta oletuksesta, että ne voivat käyttäytyä eri tavalla [esim. ARB:t sitoutuvat AT1R:ään, jonka on äskettäin osoitettu olevan viruksen pääsy soluihin ja lisäävän angiotensiini 2:n saatavuutta ja näin ollen ACE:n-2 substraattien saatavuus, mikä mahdollisesti helpottaa kudosta suojaavan angiotensiinin muodostumista (1–7)]. Tässä suhteessa kunkin lääkeryhmän analysointi erikseen johtaa otoskoon ja luottamustason laskuun kussakin tutkimuksessa.

Yhteenvetona voidaan todeta, että RAS-salpaajat ovat olennainen osa kroonisen munuaissairauden, kroonisen sydämen vajaatoiminnan ja esivaatimuksen hoitoa. Niiden käyttöä on tutkittu mahdollisten haitallisten ja suotuisten vaikutusten suhteen COVID{0}}-infektion akuutin ja kroonisen vaiheen aikana. Kuten Theodorakopoulou ym. ovat todenneet, RAS-salpaajahoidon keskeyttäminen ei ole vielä yhdistetty parempaan kliiniseen lopputulokseen COVID-19-potilailla, vaikka esikliinisistä tutkimuksista saadut hypoteesit ovatkin peräisin. Useat meneillään olevat kliiniset tutkimukset kuitenkin tutkivat RAS-salpaajan lopettamisen tai liukoisten ACE{3}}-reseptorien mahdollisia terapeuttisia vaikutuksia. Nämä tutkimukset voivat selventää ongelmaa entisestään ja vaikuttaa terapeuttisiin ohjeisiin COVIDin hallinnassa-19.

KIITOKSET

MK kiittää Turkin, strategia- ja budjettipuheenjohtajavaltion rahoittaman Kocin yliopiston translaatiolääketieteen tutkimuskeskuksen (KUTTAM) palvelujen ja tilojen käytöstä. Sisältö on yksinomaan tekijöiden vastuulla, eikä se välttämättä edusta strategia- ja budjettipuheenjohtajavaltion virallisia näkemyksiä.

EETTINEN HYVÄKSYNTÄ

Tämä artikkeli ei sisällä minkään kirjoittajan suorittamia tutkimuksia ihmisillä tai eläimillä.

RAHOITUS

Mikään apuraha ei rahoittanut tätä tutkimusta.

ETURISTIRIITA-LAUSUNTO

MK on CKJ:n toimituskunnan jäsen. Kaikki muut kirjoittajat ilmoittavat, ettei heillä ole eturistiriitaa.

VIITTEET

1. Theodorakopoulou MP, Alexandrou ME, Boutou AK, et ai. Reniini-angiotensiinijärjestelmän salpaajat COVID-19-pandemian aikana: päivitys potilaille, joilla on korkea verenpaine ja krooninen munuaissairaus. Clin Kidney J 2021; doi: 10.1093/ckj/sfab272

2. Ziaeian B, Fonarow GC. Sydämen vajaatoiminnan epidemiologia ja etiologia. Nat Rev Cardiol 2016; 13: 368-378

3. Kario K, Morisawa Y, Sukonthasarn A et ai. COVID-19 ja verenpainetauti – todisteet ja käytännön hallinta: HOPE Asia Networkin ohjeita. J Clin Hypertens (Greenwich) 2020; 22: 1109–1119

4. Rosenthal N, Cao Z, Gundrum J, et ai. Sairaalakuolleisuuteen liittyvät riskitekijät Yhdysvaltain kansallisessa COVID-potilaiden otoksessa-19. JAMA Netw Open 2020; 3: e2029058

5. ELSÜRER R. COVID{1}}-infektion patologiset piirteet biopsia- ja ruumiinavaussarjoista. Mukula Toraks 2020; 68: 160-167

6. Apetrii M, Enache S, Siriopol D, et ai. Upouusi kardiorenaalinen oireyhtymä COVID-19-ympäristössä. Clin Kidney J 2020; 13: 291–296

7. Kanbay M, Medetalibeyoglu A, Kanbay A et ai. Akuutti munuaisvaurio sairaalahoidossa olevilla COVID{1}}-potilailla. Int Urol Nephrol 2021; doi: 10,1007/s11255-021-02972-x

8. Ertuglu LA, Kanbay A, Afsar B et ai. COVID-19 ja akuutti munuaisvaurio. Mukula Toraks 2020; 68: 407-418

9. Carriazo S, Kanbay M, Ortiz A. Munuaissairaus ja sähkötroglodyytit COVIDissa-19: enemmän kuin näkee. Clin Kidney J 2020; 13: 274–280