Kroonisen munuaissairauden etenemisen riskitekijät: Esimurrosikäisten lasten tutkimus

3 | TULOKSET

Tutkimukseen osallistui satakaksikymmentäviisi lasta. Potilaiden ominaisuudet on esitetty taulukossa 1, ja ne on jaoteltu potilaisiin, joilla on joko glomerulaarinen tai ei-glomerulaarinen sairaus. Suurin osa potilaista (90, 72 %) oli mustia afrikkalaisia, ja useimmat olivat alle 7-vuotiaita sisällyttämishetkellä. Ei-glomerulaarisia (81) häiriöitä diagnosoitiin lähes kaksi kertaa enemmän kuin glomerulaarisia (44). Lapset, joilla oli muita kuin glomerulaarisia sairauksia, olivat nuorempia, suurin osa miehiä, ja heillä oli todennäköisemmin vakava kasvuhäiriö. Hypertensiota oli hoidettu erilaisilla CCB:n, beetasalpaajien ja ACE:n yhdistelmillä. Aloitusvaiheessa 40 potilasta (32 %) sai ACEi:n ja poistuessa 18 potilasta (14 %). Yksikään potilaista ei ollut saavuttanut murrosiän kasvupyrähdystä tutkimusjakson aikana ja vain harvat olivat saavuttaneet Tanner-vaiheen 2 kehityksen. Kukaan ei ollut edennyt vaihetta 2 pidemmälle iästä riippumatta. Potilaita seurattiin mediaanijakson ajan 3,1 (IQR=1,8–6) vuotta.

NAPSAUTA TÄSTÄ SAATAksesi CISTANCHEGLOMERULAARINEN TAI EI-GLOMERULAARINEN SAIRAUS

Asidoosista (n 3) ja proteinuriasta (n 4) saatiin epätäydellisiä tietoja. (taulukot 1 ja 2). Tämä muodostaa 0,93 % kliinisistä ja biokemiallisista tiedoista.

Lähes kolmasosa (31 %) potilaista oli kotoisin maaseudulta ja 14 % köyhistä taajamista. Perheellä ei ollut vakaata tuloa 18 prosentissa tapauksista. Huomattava osa perheistä oli sosiaaliavustusten varassa. Matka-aika nefrologian klinikalle oli yli 4 tuntia 35 %:lla potilaista. Vain 37 % potilaista tuotiin klinikalle yksityisellä kuljetuksella. Nämä tekijät olivat vastuussa joistakin seuranta- ja hoitomyöntyvistä ongelmista.

Tutkimuksen lopetushetkellä 42 (34 %) potilaista oli edennyt CKD-vaiheeseen 5. Kliiniset ja laboratoriotiedot sekä niiden yhteys kroonisen taudin vaiheeseen 5 etenemiseen on esitetty taulukossa 2. Tämä kuvaa niiden potilaiden osuutta, joilla on krooninen sairaus. jokainen riskitekijä, joka eteni munuaisten vajaatoimintaan. Yksimuuttuja-analyysi osoitti proteinurian ja munuaiskerässairauden olevan merkittävää ja vaiheen 4 sairauden marginaalisesti liittyvän etenemiseen. CKD:n muunnettavissa olevista kliinisistä seurauksista anemia, asidoosi ja verenpainetauti eivät saavuttaneet tilastollista merkitystä etenemisen riskitekijöinä, kun taas proteinuria saavutti. Metabolinen asidoosi esiintyi tulovaiheessa 13:lla 15:stä ei-glomerulaarisesta sairaudesta kärsivästä lapsesta, jotka saavuttivat päätepisteen, mutta tämäkään ei saavuttanut tilastollista merkitsevyyttä (p .2). Potilaiden sukupuolen osa-analyysi paljasti, että tytöt olivat saavuttaneet päätepisteen tilastollisesti aikaisemmin kuin pojat.

Monimuuttujaregressioanalyysi osoitti proteinurian, CKD-vaiheen 4 ja munuaisten vajaatoiminnan etenemisen itsenäisiksi ennustajiksi (taulukko 3).

Kaikkien potilaiden munuaistoiminnan eloonjäämisajan mediaani oli 10,8 vuotta. Munuaisten toiminnan eloonjäämisajat ja riskisuhteet kunkin riskitekijän osalta on esitetty taulukossa 4. Tämä kuvaa kunkin riskiluokan mediaanieloonjäämisajan. Tässä analyysissä glomerulaariset sairaudet, proteinuria ja naisten sukupuoli olivat merkittäviä, ja anemia oli marginaalinen, mikä ennustaa lyhyemmän munuaisten eloonjäämisajan. Tämä on kuvattu kolmen tekijän osalta Kaplan–Meier-käyrillä kuvassa 1. Asidoosi ja verenpainetauti eivät liittyneet merkittävästi munuaisten vajaatoimintaan kuluvaan aikaan. Monimuuttujaregressio osoitti proteinurian, CKD-vaiheen 4 ja munuaiskerässairauden olevan riippumattomia aikaisemman munuaisten vajaatoiminnan ennustajia. Naisten sukupuoli oli marginaalisesti ennustava (taulukko 5).

Kaikkien potilaiden GFR:n alenemisnopeus kokonaisseurannan aikana laskettiin glomerulaarisen ja ei-glomerulaarisen sairauden vuositasolla. Yli 5 ml/min/1,73 m2/vuosi lasku tapahtui 82 %:lla potilaista, joilla oli glomerulushäiriöitä, kun taas 5 %:lla ei-glomerulaarisia häiriöitä. Potilaista 48:lla (38 %) oli GFR:n lasku<1 mL/min/1.73m2 /year over the study period, mostly children with non-glomerular disorders. The median GFR decline was more pronounced in patients with glomerular disorders (16.8 [IQR = 9.5–26.2]) than in patients with non-glomerular disorders (1.32 [IQR =
3.43-3.86] mL/min/1.73 m2 /year). The excessive decline in patients with glomerular disease may, however, be due to skewed distribution, with a data skewness coefficient of
1.27.

4|KESKUSTELU

Tässä tutkimuksessa CKD:n etenemiseen liittyvien muuttujien yhteyttä tutkittiin esimurrosikäisillä lapsilla, koska oletettiin, että murrosiän fysiologiset vaikutukset voivat vaikuttaa muuttujiin. Munuaisten toiminnan heikkeneminen murrosiässä on lasten nefrologeille tuttu ilmiö. Syyt ovat epävarmoja, eikä niitä ole tutkittu hyvin.13,14 Etenemisen järkevä selitys on murrosiän lisääntyvän fyysisen osan, mukaan lukien lihasmassan, aiheuttama lisätyökuormitus rajoitetulle määrälle jäljellä olevia toimivia nefroneja. Näistä syistä katsottiin hyödylliseksi tutkia CKD:n etenemiseen liittyviä tekijöitä, jotka eivät liity murrosiän haitallisiin vaikutuksiin.

KUVIO 1 Kaplan–Meier-käyrät munuaisten eloonjäämisestä, joissa verrataan munuaiskerästen ja ei-glomerulaarisia sairauksia A:ssa, jotka osoittavat proteinurian vaikutukset B:ssä ja CKD-vaiheen 4 vaikutukset C:ssä ja kaikilla D-potilailla

Lasten CKD:n etenemistä koskeviin tutkimuksiin sisältyy poikkeuksetta nuoria ja nuorten jälkeisiä koehenkilöitä, kun taas yksikään tämän tutkimuksen lapsista ei ollut saavuttanut murrosikää seurantajakson aikana. Jotkut etenemisen ennustajista tässä tutkimuksessa olivat samanlaisia ​​kuin muissa lapsitutkimuksissa. Proteinuria ja munuaiskerässairaus on johdonmukaisesti raportoitu olevan vahvoja ennustajia kaikissa tutkimuksissa,18 ja tämä vahvistettiin täällä tutkituilla esimurrosikäisillä lapsilla. Jotkut etenemismuuttujat, jotka muissa tutkimuksissa ilmoitettiin merkittäviksi, puuttuivat kuitenkin koehenkilöistämme. Hypertension on raportoitu olevan merkittävä etenemisen ennustaja useissa lapsitutkimuksissa. ESCAPE-tutkimus, johon osallistui alle 18-vuotiaita lapsia, osoitti, että tiukka verenpaineen hallinta oli hyödyllistä hidastamaan kroonisen munuaisten vajaatoiminnan etenemistä lapsilla.9 Waradyn et al. osoitti myös tämän: verenpainetautiin liittyi 67 %:n lyhenemisaika yhdistetyn munuaisten toiminnan päätepisteen saavuttamiseen.8 Tähän tutkimukseen osallistui kuitenkin enintään 16-vuotiaita lapsia, ja lasten, joilla ei ole glomerulaarinen sairaus, keski-ikä oli 11 vuotta, ja 15 vuotta glomerulaarisessa sairaudessa. North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study (NAPRTCS) -rekisterin raportissa verenpainetautia sairastavat lapset etenivät CKD-vaiheeseen 5 kaksi vuotta aikaisemmin kuin ei-hypertensiiviset lapset.10 Näissä tutkimuksissa esimurrosiässä olevia lapsia ei luokiteltu tai analysoitu erikseen. Nykyisessä tutkimuksessa 69 lasta (55 %) oli hypertensiivisiä esiintyessään, mutta tämä ei liittynyt merkitsevästi CKD:n etenemiseen päätepisteeseen.

Anemia on CKD:n yleinen seuraus. Sen on useissa tutkimuksissa raportoitu liittyvän etenemiseen.7,8,18 Anemian hoito ei-dialyysihoidossa olevilla kroonisesti kroonisilla lapsilla on vaikeaa ja vähemmän tyydyttävää. Anemian esiintymisessä ei kuitenkaan tapahtunut juurikaan muutoksia tämän tutkimuksen aikana. Kuusikymmentäkaksi (49,6 %) potilaistamme oli aneemista tulon yhteydessä ja 59 (47,2 %) lopettamisen yhteydessä. Anemia ei liittynyt merkitsevästi etenemiseen päätepisteeseen.

Pitkälle edenneiden potilaiden esiintyminen liittyi ennustettavasti etenemiseen. Tämä on osoitettu muissa tutkimuksissa.1,7,10,14 Se vahvistettiin tässä tutkimuksessa, jossa potilaiden, joilla oli vaiheen 4 krooninen munuaistauti, oli todennäköisyyssuhde 6,95 saavuttaa päätepiste.

Proteinuria on johdonmukaisesti osoitettu merkittävänä CKD:n etenemisen ennustajana aikuisilla sekä lapsitutkimuksissa, 11, 12, 18, erityisesti potilailla, joilla on glomerulaarisia häiriöitä ja joilla on myös suurempi riski sairastua korkeaan verenpaineeseen. CKiD-kohortista Wong ym. raportoivat, että potilailla, joilla oli glomerulaarisia sairauksia, jotka aiheuttavat CKD:tä, UPCR-tasot olivat keskimäärin 140 % korkeammat kuin potilailla, joilla oli ei-glomerulaarinen etiologia.11 CKD:n taustalla olevat syyt voivat siksi liittyä erilaisiin proteinurian tasoihin. ja etenemisnopeudet. Nopea eteneminen tapahtuu tyypillisesti nuorisoryhmässä, jossa on myös suurempi glomerulonefriitti. Proteinuria ja munuaiskerästen häiriöt CKD:n etenemisen ennustajina vahvistetaan tässä esimurrosikäisten lasten tutkimuksessa. Nämä kaksi tekijää näyttävät siksi vaikuttavan munuaisten toimintahäiriön etenemiseen murrosiän vaikutuksista riippumatta.

Metabolisen asidoosin on raportoitu liittyvän CKD:n etenemiseen.8,19 Harambat ym. luokitteli asidoosin kolmeen tasoon suuressa ryhmässä lapsia. Bikarbonaattitasot<18 mmol/L were associated with a significantly greater risk of progression than levels of <22 mmol/L.20 The study population subjects had a median age of 12.3 years, unlike the prepubertal children in the current study.

Poikien ja tyttöjen munuaisten eloonjäämisen vertaileva analyysi tehtiin, koska CKD ilmeisesti eteni hitaammin naisilla.21 Kaiken ikäisten lasten CKiD-tutkimuksessa CKD eteni nopeammin pojilla kuin tytöillä.8 Kohortissamme kuitenkin , tytöt saavuttivat kroonisen taudin 5. vaiheen todennäköisemmin kuin pojat. Tämä viittaa siihen, että fysiologiset muutokset murrosiän aikana ja sen jälkeen vaikuttavat poikien ja tyttöjen CKD:n etenemiseen eri tavalla.

Tietojemme mukaan tutkimusta CKD:n etenemisestä vain esimurrosikäisillä lapsilla ei ole julkaistu. Jotkut tutkimukset ovat viitanneet etenemiseen tässä lapsiryhmässä.13,14 Mitsnefes et al vertailivat tiettyjä kroonista munuaistautia sairastavien lasten ikäryhmiä ja havaitsivat, että 6–12-vuotiaat ja 13–17-vuotiaat lapset etenivät merkittävästi nopeammin kuin 2–5-vuotiaat lapset. 10 NAPRTCS:n raportissa todettiin, että 2–5-vuotiailla ja 6–12-vuotiailla lapsilla oli alle 1 kroonisen taudin etenemisen riskisuhde.7 Nämä tulokset viittaavat siihen, että CKD etenee nuoremmilla lapsilla hitaammin kuin murrosikäisillä ja vanhemmilla lapsilla. Tämän tutkimuksen rakenne erosi kuitenkin lainatuista siinä mielessä, että kirjoitimme vain esimurrosikäisiä lapsia ja tilastollinen analyysi keskittyi vain tähän ryhmään. Vaikuttaa siltä, ​​että jotkin CKD:n etenemisen yleiset riskitekijät, jotka on raportoitu vanhemmilla lapsilla tehdyissä tutkimuksissa, puuttuvat esimurrosiässä olevilta lapsilta.

Hypertension ja anemian puuttuminen riskitekijöinä etenemiselle päätepisteeseen koehenkilöillämme on yllättävää. Voi olla fysiologisia selityksiä, kuten valtimoiden luonteessa ja erytropoieesissa tässä iässä. Lisäksi lapset olivat nuorempia ja siksi alttiina kroonisen taudin vaikutuksille lyhyemmän ajan. Anemian ja verenpainetaudin mahdollisia pitkäaikaisia ​​kardiovaskulaarisia seurauksia ei ollut vielä kehitetty

Muuttujista, jotka vaikuttivat CKD:n etenemiseen tässä tutkimuksessa, munuaiskerästen häiriöt ja edenneen taudin esiintyminen eivät ole muunnettavissa. Proteinuriaa, joka on muunnettavissa, hoidettiin ACEi:llä. Vaikka ACE:n vaikutusta proteinuriaan erityisesti afrikkalaisilla lapsilla ei tunneta, proteinuria oli kuitenkin merkittävä etenemisen ennustaja tässä tutkimuksessa. Tämän muunneltavan tilan vahvistus etenemisen riskitekijänä saattaa johtua siitä, että ACE:n suotuisa vaikutus proteinuriaan saattaa olla katoava.22

Tällä tutkimuksella on rajoituksia. Lapsia ei seurattu murrosiän läpi, jotta voitaisiin havaita vaikutuksia kroonisen taudin etenemiseen. Tutkimukseen ei myöskään sisältynyt vertailevaa ryhmää murrosiän jälkeisiä lapsia.

Kuten kaikista tietokantatutkimuksista, osa tiedoista puuttui, vaikka tämä oli minimaalista tässä tutkimuksessa (<1%). A decided strength of this study is that all patient care and data recording were under the direct care of two pediatric nephrologists at all times.

Tutkimus tehtiin kehitysmaassa ja siksi logistisia haasteita koettiin. Pitkien matkojen vuoksi potilaat jäivät toisinaan tapaamisiin, ja virtsanäytteet eivät aina olleet varhain aamulla otettuja tyhjennyskeräyksiä. Reseptilääkkeitä ei toisinaan ollut saatavilla. Nämä tekijät ovat saattaneet vaikuttaa CKD:n etenemisnopeuteen tässä kohortissa.

Tässä tutkimuksessa arvioitiin vain muuttujia, jotka olivat läsnä rekrytointihetkellä, eikä siksi otettu huomioon myöhemmän hoidon, kuten verenpainetaudin, vaikutusta. Uskomme kuitenkin, että havainnot ovat kestäviä, koska potilaita hoidettiin KDIGO-ohjeiden mukaisesti. Useat lainatuista tutkimuksista käyttivät samanlaista mallia.7,8,16

Kuten monissa tämän tyyppisissä kliinisissä tutkimuksissa, meidän kärsii arvioitu GFR:n käytöstä, joka perustuu vain vuodeviereen Schwartzin kaavaan CKidU25:n sijaan. Tämä tehtiin yhtenäisyyden vuoksi ja koska kystatiini C:tä ei ole saatavilla valtion laboratorioissa Etelä-Afrikassa. Lisäksi seerumin kreatiniinimittaukset voivat olla epäjohdonmukaisia ​​laboratorioiden välillä. Tässä tutkimuksessa on kuitenkin jonkin verran yhdenmukaisuutta, koska vain kaksi laboratoriota vastasi laboratoriotutkimuksista.

5|PÄÄTELMÄ

CKD:n eteneminen munuaisten vajaatoimintaan voi vaihdella aikuisten, nuorten ja pienten lasten välillä. Tässä tutkimuksessa arvioitiin ennen murrosikäisten lasten etenemisen riskitekijöitä. Yleiset muunnettavissa olevat kroonisen taudin etenemisen indikaattorit, kuten verenpainetauti, anemia ja asidoosi alkuarvioinnissa, eivät ennustaneet ESKD:n etenemistä lapsilla, jotka eivät olleet vielä saavuttaneet murrosikää. Vain munuaiskerässairaus, proteinuria ja vaiheen 4 CKD olivat riippumattomia ennustajia tässä kohortissa. Muunneltavien tekijöiden vaikutuksen puuttuminen CKD:n etenemiseen tässä tutkimuksessa viittaa siihen, että taustalla olevien patologisten prosessien lisääminen esimurrosikäisten lasten taustalla oleviin patologisiin prosesseihin voi paljastaa kohteet, jotka ovat paremmin hoidettavissa.

VIITTEET

1. Furth SL, Abraham AG. Jerry-Fluker et ai. Aineenvaihduntahäiriöt, sydän- ja verisuonitautien riskitekijät ja GFR:n lasku lapsilla, joilla on krooninen munuaissairaus. Clin J Am Soc Nephrol. 2011;6(9):2132-2140. doi: 10.2215/CJN.07100810

2. Collins AJ, Foley RN, Herzog C, et ai. Yhdysvaltain munuaistietojärjestelmän 2008 vuosiraportti. Olen J Kidney Dis. 2008;53(1 suppl):S1-S374. doi:10.1053/j.ajkd.2008.10.005

3. Warady BA, Chadha V. Lasten krooninen munuaissairaus: globaali näkökulma. Pediatr Nephrol. 2007;22(12):1999-2009. doi:10.1007/ s00467-006-0410-1

4. Ashuntantang G, Osafo C, Olowu WA, et ai. Tulokset aikuisilla ja lapsilla, joilla on loppuvaiheen munuaissairaus, joka vaatii dialyysiä Saharan eteläpuolisessa Afrikassa: järjestelmällinen katsaus. Lancet Glob Health. 2017;5(4): e408-e417. doi:10.1016/S2214-109X(17)30057-8

5. Ardissino G, Daccò V, Testa S, et ai. Lasten kroonisen munuaisten vajaatoiminnan epidemiologia: tiedot ItalKid-projektista. Pediatria. 2003; 111(4 Pt 1):e382-e387. doi:10.1542/peds.111.4.e382

6. Schaefer B, Wühl E. Koulutuspaperi: kroonisen munuaissairauden eteneminen ja ehkäisystrategiat. Eur J Pediatr. 2012;171(11):1579- 1588. doi:10.1007/s00431-012-1814-5

7. Staples AO, Greenbaum LA, Smith JM, et ai. Kliinisten riskitekijöiden ja lasten kroonisen munuaissairauden etenemisen välinen yhteys. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5(12):2172-2179. doi: 10.2215/CJN. 07851109

Wecistanchen tukipalvelu - Kiinan suurin vesisäiliön viejä:

Sähköposti:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Puhelin:+86 15292862950

Osta lisätietoja teknisistä tiedoista:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

NAPSAUTA TÄSTÄ SAATAksesi LUONNOLLISTA ORGAANIISTA KISTANKSIUUTEtta, jossa on 25 % KINAKOOSIDEA JA 9 % AKTEOSIDIA MUUNAISINFOKUUTEEN