Akuutin munuaisvaurion ja kuoleman riskitekijät potilailla, jotka ovat saaneet keltakuumeviruksen tartunnan vuoden 2018 taudinpurkauksen aikana Sao Paulossa, Brasiliassa

Lisätietoja: ottaa yhteyttätina.xiang@wecistanche.com

Johdanto: Tutkimuksia on tehty vain vähänakuutti munuaisvaurio(AKI) potilailla, joilla on keltakuume (YF). Tämän tutkimuksen tavoitteena oli tunnistaa AKI:n ja kuoleman riskitekijät tällaisilla potilailla. Menetelmät: Arvioimme 95 peräkkäistä kriittisesti sairasta aikuista potilasta, joilla oli YF:n sylvaattinen muoto, mikä vahvisti käänteiskopioijapolymeraasiketjureaktion avulla Brasiliassa. Tulosmittaukset olivat AKI (määritelmän mukaanMunuaissairaus: Maailmanlaajuisten tulosten parantaminen [KDIGO] -kriteerit) ja sairaalassa tapahtuva kuolema.

Tulokset: 95 potilaasta 73:lla (76,8 prosenttia) oli AKI, ja 59 (62,1 prosenttia) kuoli siihen. Yhteensä 70 potilasta (73,7 prosenttia) tarvitsi dialyysihoitoa AKI:n vuoksi. Iän, sukupuolen ja yksinkertaistetun akuutin fysiologian pistemäärän 3 (SAPS 3) mukauttamisen jälkeen havaitsimme, että lisääntynyt natriumin murto-eritys ja dialyysin vaatiminen olivat riippumattomia riskitekijöitä sairaalakuolleisuudelle ja että proteinuria korreloi AKI:hen liittyvän kuolleisuuden kanssa.

Johtopäätös: Tuloksemme osoittavat, että AKl on yleistä potilailla, joilla on sylvaattinen YF, ja siihen liittyy merkittävää kuolleisuutta. Tässä esitetyt tiedot voivat osoittautua hyödyllisiksi parantamaan ymmärrystä AKI:n patogeneesistä YF:ssä ja informoimaan sairastuneiden potilaiden hoitoa koskevia päätöksiä.

YF on epidemialle altis hyttysten levittämä sairaus, joka ilmenee tyypillisesti influenssan kaltaisena sairautena ja on useimmiten itsestään rajoittuva. Jopa 25 prosentille YF-viruksen (YFV) tartunnan saaneista henkilöistä kehittyy vakava tai fulminantti monisysteeminen YF johtuen epätasapainostaimmuunijatulehduksellinenvasteet, tämän sairauden muodon raportoitu kuolleisuus on 60 prosenttia.1 AKI on tunnistettu YF-kuolleisuuden tärkeimmäksi riskitekijäksi. Siitä huolimatta on ollut vähän tutkimuksia, joissa on arvioitu YF:hen liittyvän AKI:n esiintymistiheyttä, riskitekijöitä ja kliinistä kulkua. Suurin osa olemassa olevasta tiedosta YF:ään liittyvästä AKI:stä on peräisin tapausraporteista, pienistä tapaussarjoista tai pienistä kokeellisista tutkimuksista.

Useat riskitekijät ovat vaikuttaneet AKI:n kehittymiseen kriittisesti sairailla YF-potilailla, kuten hemodynaaminen epävakaus/sokki, fibriinin kertymä/verisuonikertymä, epätasapainoinen tulehdusvaste, YF-virusten suorat vaikutuksetmunuaiskudostaja bilirubiinin aiheuttama tubulaarinen toksisuus. YF-potilaiden histologiset tutkimukset ovat paljastaneet, että sairaus johtaa lievään mesangiaalisolujen lisääntymiseen, endoteelisolujen turvotukseen, fibrinogeenin kertymiseen glomerulusten kapillaarisilmukoihin, interstitiaaliseen/tubulussoluturvotukseen, sappivärjäytymiseen ja rakeisiin/hyaliinikipuihin distaalisessa solussa. tubulukset. YF:hen kuolleilla potilailla YFV-spesifinen antigeeni on havaittu immunohistokemialla munuaisista, mikä viittaa suoraan virusvaurioon. Akuuttia tubulusnekroosia, interstitiaalista nefriittiä ja munuaiskerästen vaurioita, mukaan lukien viruksen mRNA munuaiskudoksessa, on havaittu myös YFV-infektoituneiden apinoiden ruumiinavaustutkimuksissa. Tässä esittelemme AKI:n kliiniset ja biokemialliset ominaisuudet kriittisesti sairailla potilailla, jotka ovat saaneet YFV-tartunnan vuoden 2018 epidemian aikana Brasilian Sao Paulon kaupungissa. Käsittelemme myös dialyysihoidon näkökohtia ja tuloksia näiden potilaiden keskuudessa.

Napsauta tätä saadaksesi tietää, mihin cistanchea käytetään

MENETELMÄT

In Sao Paulo, Brazil, the largest city in Latin America, there was an outbreak of sylvatic YF from December 2017 to May 2018. During that period, a referral system was established, in which critically ill patients with suspected or confirmed YF were admitted to the Hospital das Clinicas of the University of Sao Paulo School of Medicine. To be transferred to one of the intensive care units (ICUs)of the hospital, patients needed to be≥18 years of age and to have developed sudden-onset high fever accompanied by jaundice or bleeding, with at least one of the following features: serum aspartate aminotransferase or alanine aminotransferase level >3000 U/l; prothrombin international normalized ratio >1,5; verihiutaleiden määrä<90,000 m;="" aki;="" encephalopathy;="" or="" hemodynamic="">

Vastaanoton jälkeen YFV-infektio vahvistettiin käänteiskopioijapolymeraasiketjureaktiolla, serologialla tai molemmilla verinäytteistä. KDIGO:n kliinisen käytännön ohjeissa määritelty AKI-diagnoosi perustui yksinomaan seerumin kreatiniinitason (SCreat) nousuun lähtötasosta 72 tuntiin teho-osastolle saapumisen jälkeen. Virtsan eritys mitattiin ensimmäisenä dialyysipäivänä.

Hoidon viivästymisen vähentämiseksi ja hoidon tehokkuuden parantamiseksi käytettiin munuaiskorvaushoitoa, jos SCreat-taso oli suurempi tai yhtä suuri kuin 2.0 mg/dl tai virtsan tilavuus oli<0.5 ml/kg="" per="" hour="" in="" an="" 8-hour="" period,="" in="" the="" presence="" of="" at="" least="" one="" of="" the="" following:="" vasoactive="" drug="" use;="" mechanical="" ventilation;="" noninvasive="" ventilation="" with="" a="" fraction="" of="" inspired="" oxygen="">40 prosenttia; keuhkojen tukkoisuus; verenvuoto; positiivinen nestetasapaino; enkefalopatia; ammoniakkipitoisuus Suurempi tai yhtä suuri kuin 100 μmol/l; ja bikarbonaattitaso Alle tai yhtä suuri kuin 15 mekv/l. Tämän protokollan on luonut AKI-ryhmämme.

Valinta jatkuvan matalatehoisen dialyysin ja jatkuvan laskimo-laskimodialyysin (CVVHD) välillä munuaiskorvaushoitomenetelmänä perustui potilaan kliiniseen profiiliin, ja erityistä huomiota kiinnitettiin hemodynaamiseen tilaan ja enkefalopatian esiintymiseen sekä verenkierron korjaamiseen. asidoosi. Munuaisten toiminnan täydellinen palautuminen määriteltiin purkamisen jälkeiseksi SCreat-tasoksi, joka oli pienempi tai yhtä suuri kuin 10 prosenttia korkeampi kuin lähtötaso. Jos luotettavaa perustasoa SCreat-tasoa ei ollut tiedossa, käytimme pienintä SCreat-tasoa, joka saatiin sairaalahoidon aikana, tai arvioimme SCreat-perustason käyttämällä ruokavalion muuttaminen munuaissairaudessa -kaavaa, jossa oletettu glomerulussuodatusnopeus on 75 ml/min per 1,73 m². kaikille potilaille. SCreat-tasoa käytettiin AKI:n diagnosoimiseen ja vaiheittamiseen KDIGO-kriteerien perusteella. Arvioimme myös SCreat-tasot 3, 6, 9 ja 12 kuukauden kuluttua sairaalasta. Kaikki dialyysiistunnot analysoitiin munuaiskorvaushoitomenetelmän (CVVHD tai pitkäkestoinen matalatehoinen dialyysi), katetrin sisäänvientikohdan, keston, elektrolyyttipitoisuuden ja poistetun tilavuuden suhteen. Laskimme myös SAPS3:n sairaalakuolleisuuden ennustajana, mukaan lukien peräkkäisen elinten vajaatoiminnan arviointipisteet, loppuvaiheen maksasairauden mallipisteet ja akuutin fysiologian ja kroonisen terveyden arvioinnin II pistemäärän.

Tutkimuspöytäkirjan (viitenumero 3.401.962) hyväksyi paikallinen institutionaalinen arviointilautakunta. al (ei-interventionaalinen), Koska tutkimus oli retrospektiivinen havainnollistava ja luottamuksellisuus taattu, tietoisen suostumuksen vaatimuksesta luovuttiin. Kaikki analyysit perustuivat laboratoriokokeisiin, jotka tehtiin vastaanoton yhteydessä tai ensimmäisten 48 tunnin sisällä sisäänpääsyn jälkeen.

Tilastollinen analyysi

Jatkuvat muuttujat kuvattiin keskiarvoina ja SD, jos ne seurasivat normaalijakaumaa, ja mediaani- ja interkvartiilialueiksi (IQR), jos niillä oli epäsymmetrinen jakauma. Shapiro-Wilkin testiä käytettiin datajakauman normaalin testaamiseen. Vertailut ryhmien välillä, nimittäin selviytyjät vs. ei-eloonjääneet ja AKI vs. ei AKI, tehtiin Studentin t-testillä tai Mann-Whitneyn U-testillä jatkuville muuttujille ja testillä tai Fisherin eksaktitestillä kategorisille muuttujille.

Monimuuttujalogistisia regressioanalyysejä suoritettiin kliinisten ja biokemiallisten muuttujien yhteyden arvioimiseksi sairaalassa tapahtuneen kuoleman tuloksen kanssa. Tulokset näytetään kerroinsuhteina (OR) ja 95 prosentin CI:nä. Tilastollisen merkitsevyyden taso määritettiin P<0.05. we="" constructed="" a="" kaplan-meier="" curve="" for="" survival="" since="" hospital="" admission.="" statistical="" analyses="" were="" performed="" with="" r="" software="" (version="" 3.2.5;="" r="" foundation="" for="" statistical="" computing,="" vienna,="" austria)="" and="" the="" predictive="" analytics="" software="" package,="" version="" 18.0="" (spss="" inc.,="" chicago,="">

TULOKSET

Vuosina 2017–2018 São Paulon pääkaupunkiseudulla raportoitiin yhteensä 1470 epäiltyä YF-tapausta. Näistä 1470 tapauksesta YFV-infektio varmistettiin 571:llä (38,8 prosenttia). Niistä 513 potilaasta (89,8 prosenttia )

olivat São Paulon metropolialueen asukkaita, kuolleita oli 192, mikä tarkoittaa 37,4 prosentin kuolleisuutta.

Otoksemme koostui 15 naisesta (joista 2 oli raskaana) ja 80 miestä. Mediaani-ikä oli 42.0 vuotta (IQR: 31.0-55,0 vuotta). Kaikilla potilailla YFV-infektio varmistettiin käänteiskopioijapolymeraasiketjureaktiolla, serologialla tai molemmilla verinäytteitä. Liitännäissairauksia esiintyi 25 potilaalla: verenpainetauti, 12; diabetes mellitus, 3; hypertensio plus diabetes mellitus, 3; immunosuppressio, 2:ssa;

liikalihavuus l; ja sydän- ja verisuonitaudit, 4. Potilaita, joilla oli ollut alkoholinkäyttöhäiriöitä, oli 21.

Vaikeaa YF:ää sairastavien teho-osastolle otettujen potilaiden kliiniset ja biokemialliset ominaisuudet löytyvät taulukosta 1, joka paljastaa myös selviytyneiden ja selviytymättömien vertailun. Keskimääräinen aika oireiden alkamisesta sairaalahoitoon oli 5 päivää (IQR:4-7 päivää), ja mediaaniaika oireiden alkamisesta kuolemaan oli 9.0 päivää (IQR: {{4 päivää).

Yksimuuttujaanalyysi paljasti, että sairaalakuolleisuus korreloi seuraavien muuttujien kanssa (P<0.001 for="" all):saps3(or="1.01;95%" ci:1.005-1.019);mechanical="" ventilation(or="6.44;" 95%ci:3.19-13.006);amylase="" (or="1.006;" 95%="" ci:1.003-1.009);ammonia(or="1.014;95%CT:1.008-1.020);" aspartate="" aminotransferase(or="1;95%" ct:1.000-1.000);alanine="" aminotransferase(or="1;" 95%ci:1.000-1.000);="" lactate(or="1.038;95%" ci:1.019-1.057);lactate="" dehydrogenase="" (or="1;95%1.000-1.000);potassium(OR=1.27;95%CI:1.14-1.41);" and="" phos-phorus="" (or="">

Monimuuttujaanalyysissä dialyysin vaatiminen liittyi sairaalakuolleisuuteen (raaka OR=29.3;95 prosentin CI:8.69-137.13, P<0.001). after="" adjusting="" for="" the="" saps="" 3,="" age,="" and="" sex,="" we="" found="" that="" requiring="" dialysis="" was="" still="" clearly="" an="" independent="" risk="" factor="" for="" in-hospital="" mortality(or="15.58;95%" ci:4.23-76.57,=""><0.001), as="" was="" the="" fractional="" excretion="" of="" sodium="" (table="">

AKI:n ominaisuudet

Nefrologian konsultaatiota pyydettiin 73:lle (76,8 prosentille) arvioiduista 95 potilaasta. Näistä potilaista 70 esitti AKI:n teho-osastolle käynnin yhteydessä ja kolmelle jäljellä olevalle potilaalle oli kehittynyt AKI tehoosaston aikana.

The median hospital stay was longer for patients with AKI than for those with normal renal function—29 days(IQR:11-184 days) versus 7 days (IQR:3-13 days)—and the difference was statistically significant (P=0.005). The clinical and biochemical characteristics of the AKI and non-AKI groups are found in Table3. Urinalysis was performed in 57 (78.1%) of the 73 patients in the AKI group and in 19(86%)of the 22 patients in the non-AKI group. Proteinuria level>lg/g virtsan kreatiniini oli yleisempi AKI-ryhmässä kuin ei-AKI-ryhmässä (85,7 prosenttia vs. 52,4 prosenttia ;P{5}},005). AKI-ryhmässä keskimääräinen proteinuriataso oli 4,7±6,2 g (vaihteluväli: 0-60 g) proteiinia/g virtsan

kreatiniini. AKI-ryhmän 57 potilaasta, jotka joutuivat virtsatutkimukseen, 25 (43,8 prosenttia) sairastui nefroottiseen proteinuriaan. Rakeisia kipsiä havaittiin 47,4 prosentilla AKI-ryhmän potilaista, kun taas ei-AKI-ryhmän potilaista vain 27,3 prosenttia (P=0.095). Kaikille 73 potilaalle, joita seurasi nefrologiaryhmä, KDIGO-kriteerejä käytettiin teho-osastolle ottaessa, jolloin AKI luokiteltiin vaiheeksi 0 8 potilaalla (11,0 prosenttia), vaihe 9:llä (12,3 prosenttia), vaihe 2in6 (). 8,2 prosenttia ) ja stage3in 50 (68,5 prosenttia ).

Maksansiirtopotilaita oli 7, joista 4 (57,1 prosenttia) kuoli leikkauksen jälkeisenä aikana. Molekyyliadsorbentin kierrätysjärjestelmää käytettiin siltana maksansiirtoon 4 potilaalla.

AKI:hen liittyvä kuolleisuus

Of the 73 patients with AKI,58 (79.5%) died. Among those patients, in-hospital mortality was found to be associated with mechanical ventilation, a high Sequential Organ Failure Assessment score, vasopressor use, and a high international normalized ratio, together with low factor V activity, low bicarbonate level, low ionized calcium level, low urine output, and high levels of ammonia, amylase, aspartate aminotransferase, alanine aminotransferase, potassium, phosphorus, lactate, and lactate dehydrogenase (Table 4). We found that proteinuria level >2,6 mg/g kreatiniinia teho-osastolle käynnin yhteydessä ja KDIGO-aste 2 tai 3 liittyivät korkeampaan kuolleisuuteen. Dialyysi Arvioiduista 95 potilaasta 70 (74 prosenttia) tarvitsi dialyysiä, mikä vastaa 95 prosenttia 73 YFV-tartunnan saaneesta potilaasta, joita seurasi nefrologiaryhmä. Lisäksi yksi raskaana oleva nainen kuoli AKI:hen ennen nefrologian konsultaatiota ja toinen potilas ennen dialyysin aloittamista. KDIGO-kriteerejä sovellettaessa ensimmäisen dialyysikerran päivänä luokittelimme AKI:n vaiheeseen 03 potilaalla (4,1 prosenttia ), vaiheen linjalle 1 (1,4 prosenttia ), vaiheeseen 2 in 2 (2,7 prosenttia ) ja vaiheeseen. 3in 64 (87,7 prosenttia). Dialyysi potilailla, joilla on AKI, jotka luokiteltiin vaiheeseen 0 tai l, johtui vaikeasta metabolisesta asidoosista ja seerumin kohonneista ammoniakkitasoista.

Alkudialyysimenetelmä oli CVVHD 47:llä 7 0 potilaasta (67,2 prosenttia). Koska hepariinin ja sitraatin käyttöön liittyy lisääntynyt veren dyskrasian ja maksan vajaatoiminnan riski, dialyysi suoritettiin ilman antikoagulaatiota. Kaikilla 70 potilaalla käytettiin väliaikaisia ​​katetreja, joista tärkeimmät asennuskohdat olivat reisiluun laskimo 39:llä (55,7 prosenttia) ja oikea kaulalaskimo 28:lla (40,0 prosenttia).

Kolmella potilaalla oli vaikea asidemia ja he tarvitsivat siksi dialyysihoitoa, joka aloitettiin suuremmalla bikarbonaattipitoisuudella – keskiarvo 38±6 mekv/l; mediaani 35 mekv/l (IQR: 35-50 mekv/). Koska näytteessämme olevilla potilailla oli maksan vajaatoiminta ja joillakin oli aivoturvotusta, dialysaatin natriumpitoisuus oli suuri huolenaihe. Siitä huolimatta, koska useimmilla oli matalat seerumin natriumpitoisuudet sisäänpääsyn yhteydessä, natriumin nousu dialyysin aikana oli hidasta ja asteittaista. Siksi dialysaatin natriumpitoisuus oli tyypillinen – keskiarvo 141.0 ± 4,4 mekv/l;mediaani 139,5 mekv/l (IQR:131.0-150.0 mEq/l) l).

Dialysis was initiated within the first 12 hours after hospital admission in 34(48.6%)of the 70 patients dialyzed, and only 6(8.6%)underwent dialysis >48 tuntia sisäänpääsyn jälkeen. Dialyysimenetelmää muutettiin 30 (42,9 prosenttia) tapauksista, ja 19 (63,3 prosenttia) siirtyi jatkuvasta, matalatehoisesta dialyysistä CVVHD:hen kliinisen nopean pahenemisen vuoksi.

CVVHD-istuntojen mediaanikesto oli 42 tuntia (IQR: 17-127 tuntia), ja mediaani poistettu tilavuus oli 43 ml/h (IQR: 12-82 ml/h), mikä tarkoittaa lopullisia tunnin ultrasuodatusarvoja. vaihtelevat välillä 0.00 ml/kg - 1,50 ml/kg vastaanotetun ruumiinpainosta. Taulukossa 5 verrataan dialyysipotilaiden eloonjääneitä ja selviytymättömiä. Täydentävä kuva Sl paljastaa Kaplan-Meier-käyrän selviytymiselle sairaalaan ottamisesta lähtien vertaamalla dialyysihoitoa vaatineita potilaita niihin, jotka eivät sitä tarvitseneet.

Munuaisten toiminnan palautuminen

Selviytyneistä 15 potilaasta 14 tarvitsi dialyysihoitoa sairaalahoidon aikana, mutta ei kotiutuksen jälkeen. Vain yksi eteni loppuvaiheen munuaissairauteen, ja tätä kirjoitettaessa tämä potilas on dialyysissä 3 kertaa viikossa dialyysilaitoksessamme. Seurasimme 12 potilasta 15:stä sairaalasta kotiutumisen jälkeen. Mediaaniaika AKI:n toipumiseen (aika ensimmäisestä dialyysikerrasta nefrologiasta kotiutumiseen) oli 24 päivää (IQR: 10-38 päivää). Keskimääräinen SCreat-taso oli 30,6{{2{{ 24}}}}, 90, 180 ja 365 päivää sairaalasta kotiuttamisen jälkeen oli 1,05 ±0,29, 1,14±0,42, 1,09±0,42, 1,08±0,40 ja 1,03 ±0,30 mg/dl , vastaavasti. Kaikilla yhtä lukuun ottamatta 15 potilaalla munuaisten toiminta palautui kokonaan.

KESKUSTELU

AKI:sta YFV-infektiossa on vähän tietoa. YF-potilailla on havaittu varhaisia ​​munuaismuutoksia, ja AKI havaitaan useimmiten ennen kuolemaa.'Yhdessä äskettäisessä tutkimuksessa, joka tehtiin myös Brasiliassa, SCreat-taso, joka oli suurempi tai yhtä suuri kuin 1,2 mg/dl, on riippumaton riski. YF-potilaiden kuolleisuustekijä.

In cases of YF, renal dysfunction develops between the fifth and seventh days after symptom onset, mainly in severe cases, including those that evolve to azotemia, proteinuria, or anuria. Plasma urea levels >100 mg/dl on yhdistetty korkeampaan kuolleisuuteen YF:ssä. "Kuten aiemmin mainittiin, YF:n mahdollisia patofysiologisia mekanismeja ovat hemodynaaminen epävakaus/sokki, fibriinin kertymä/verisuonikerrostuminen, epätasapainoinen tulehdusvaste, YFV:n suorat vaikutukset munuaiskudokseen ja bilirubiinin aiheuttama tubulaarinen toksisuus. Ruumiinavaustutkimus, Myös sairaalassamme vuoden 2018 taudinpurkauksen aikana suoritetut tutkimukset paljastivat, että akuutti tubulusnekroosi ja mesangiaalinen proliferatiivinen glomerulonefriitti olivat tärkeimmät munuaismuutos, joka aiheutti AKI:n kehittymisen YFV-tartunnan saaneilla potilailla. Muut tutkimukset ovat paljastaneet, että YFV voidaan havaita siemennesteestä ja virtsasta aina 21 päivää oireiden alkamisen jälkeen, mikä viittaa siihen, että genito-virtsatie on pysyvä viruksen säiliö.

Ruumiinavaustutkimuksessa Duarte-Neto ym. analysoivat neljä kuolemaan johtanutta YF-tapausta sairaalassamme hoidettujen potilaiden joukossa vuoden 2018 epidemian aikana. Nämä kirjoittajat kuvasivat patologisia löydöksiä, jotka ovat samanlaisia ​​kuin meidän, mukaan lukien YF-antigeenit, jotka voidaan havaita immunohistokemialla tubulussoluissa. He raportoivat myös uudesta löydöstä: YF-RNA, joka voidaan havaita käänteistranskriptaasipolymeraasiketjureaktiolla ihmisen munuaiskudosnäytteissä.

Tässä tutkimuksessa dialyysi ja koneellinen ventilaatio todettiin kuolleisuuden riskitekijöiksi. Maksan vajaatoiminta, kuten loppuvaiheen maksasairauden pisteytys, maksaentsyymitasot, laktaattidehydrogenaasitaso ja tekijä V -aktiivisuus osoittavat, korostaa verenvuototapahtumien tärkeyttä fulminantin maksan vajaatoiminnan vuoksi YF:hen liittyvässä kuolleisuudessa. Lipaasitason todettiin myös olevan riippumaton sairaalakuolleisuuden riskitekijä, mikä viittaa siihen, että haimatulehdus on olennainen tapahtuma YF:n lopputuloksessa. Haimatulehduksen korkea esiintyvyys otoksessamme oli yllättävä havainto, jonka on katsottu johtuvan huonommista tuloksista YF-potilailla.18,19

Tutkimuksessamme seerumin elektrolyyttitasojen epätasapaino, kuten kohonnut fosfori, kohonnut kalium ja alhainen kalsium, korreloivat myös kuolleisuuden kanssa. Tämä johtuu todennäköisesti vakavasta YF:n aiheuttamasta monielinsoluvauriosta, joka vaikuttaa pääasiassa maksaan, poikkijuovaiseen lihakseen ja munuaisiin. Havaitsimme myös, että asidoosi ja kohonneet laktaattitasot korreloivat sairauden vaikeusasteen kanssa, ja joillakin potilailla oli erittäin alhaisia ​​seerumin bikarbonaattitasoja jopa hemodynaamisen stabiiliuden ollessa läsnä.

The predominance of males among our patients who died from YF might be explained by the greater exposure to YF vectors and lower vaccination rate among men. As expected, age and severity scores (Sequential Organ Failure Assessment, SAPS 3, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II, and Model for End-Stage Liver Disease) were independent variables that had a negative impact on the clinical outcomes. In a recent study involving >Todettiin 200 potilasta, joilla oli laboratoriossa todettu YF vaihtelevassa iässä, miessukupuolinen, leukosytoosi, todellisuus, 20 kohonnut aspartaattiaminotransferaasi/alaniiniaminotransferaasitaso, kohonnut kokonaisbilirubiinitaso, kohonnut kreatiniinitaso, muuttunut protrombiiniaika ja lisääntynyt plasman RNA-viruskuorma. olla kuolleisuuden ennustajia, kuten tässä tutkimuksessa havaittiin.

Niiden potilaiden joukossa, joita seurasi nefrologiaryhmämme (eli AKI-potilaat), virtsaanalyysi paljasti leukosyturian, hematurian, sylinterimäisen ja proteinurian. Nefroottista proteinuriaa, joka mahdollisesti liittyi glomerulusvaurioon, todettiin 44 prosentissa näytteistä. Aiemmat tutkimukset ovat paljastaneet, että YF-potilailla on glomerulusvaurio, johon liittyy tyvikalvon kaksinkertaistuminen, sekä mesangiaalinen proliferatiivinen glomerulonefriitti, akuutti tubulusnekroosi ja interstitiaalinen nefriitti.

Munuaisten tubulusvauriosta huolimatta virtsan tiheys ja virtsan pH olivat normaaleja potilasnäytteessämme. Näitä löydöksiä ei pidä aliarvioida, koska munuaiskerästen vaurio (todennäköisesti viruksen aiheuttama) on merkittävä vakavuuden indikaattori (kuolleisuus on tässä skenaariossa 84 prosenttia). Tulevissa tutkimuksissa tulisi käsitellä YF:n aiheuttaman glomerulaarisen vaurion patofysiologisia mekanismeja ja sen vaikutusta kuolleisuuteen, mikä on edelleen epäselvää.

Potilasnäytteessämme selviytyneiden natriumin ja kaliumin erittyminen oli pienempi, mikä viittaa munuaistiehyiden eheyteen. Sitä vastoin kaikilla potilailla, joita nefrologiaryhmä seurasi, esiintyi korkeampia natriumin ja kaliumin erityksiä, mikä viittaa akuuttiin tubulusvaurioon, ja virtsan eritys oli vähäisempää potilailla, jotka eivät selviytyneet.

Havaitsimme myös, että CVVHD:n käyttö liittyi korkeampaan sairaalakuolleisuuteen, mikä johtui siitä, että tätä dialyysimenetelmää tarvitsevilla potilailla oli huonompi kliininen kuva (hemodynaaminen epävakaus) teho-osastolle ottaessa. Kuitenkaan pitkäaikainen seuranta ei paljastanut eroa CVVHD:n ja jatkuvan, heikosti tehokkaan dialyysin välillä kuolleisuuden suhteen. Alle puolet potilaistamme joutui dialyysihoitoon ensimmäisten 12 tunnin aikana sairaalaan saapumisen jälkeen. Tämä voidaan selittää sillä, että potilaiden olisi saatava plasmaa ja verihiutaleita ennen dialyysikatetrin asettamista. Oletamme, että dialyysin aloittamisen viivästyminen vaikutti eloonjäämiseen.

Tietojemme mukaan tutkimuksemme on ensimmäinen tutkimuksemme, joka raportoi YF:hen liittyvän AKI:n esiintyvyyden, riskitekijät ja kliinisen kulun, ja on ensimmäinen, joka arvioi kotiutuksen jälkeistä munuaisten toimintaa YFV-tartunnan saaneilla AKI-potilailla. Kolmen kuukauden kuluttua sairaalasta poistumisen jälkeen munuaistoiminnan täydellinen palautuminen saavutettiin 75 prosentilla AKI-potilaista, joista vain yksi oli dialyysiriippuvainen. Emme löytäneet yhteyttä aikaisemman munuaisten vajaatoiminnan ja munuaisten toiminnan osittaisen palautumisen välillä YF:hen liittyvän AKI:n jälkeen. Vaikka kaikilla AKI-potilaillamme esiintyi proteinuriaa teho-osastolle käynnin yhteydessä, vain yhdellä oli proteinuriaa munuaisten toipumisen jälkeen. Tällä potilaalla munuaisbiopsian tulokset paljastivat IgA-nefropatian. Loput 25 prosenttia AKI-eloonjääneistä saavutti myöhään osittaisen munuaistoiminnan palautumisen, mikä viittaa siihen, että tällaisilla potilailla tarvitaan pidempiä seurantajaksoja.

PÄÄTELMÄ

Yhteenvetona voidaan todeta, että YF:n vaikea muoto etenee nopeasti ja johtaa useisiin elinvaurioihin, joihin liittyy korkea kuolleisuus. Tutkimuksessamme kuolema tapahtui vain potilailla, joille kehittyi AKI. On todennäköistä, että AKI:n kehittymiseen YF-potilailla liittyy useita mekanismeja, mukaan lukien hemodynaaminen epävakaus, maksan vajaatoiminta ja YFV:n suora vaikutus munuaisiin. Tuloksemme viittaavat siihen, että tietyt kliiniset ja biokemialliset indikaattorit voivat auttaa kliinikoita tunnistamaan mahdollisesti kuolemaan johtavia YF-tapauksia. YFV-tartunnan saaneilla potilailla, joille kehittyy AKI, munuaisten toimintaa tulee seurata sairaalasta poistumisen jälkeen.