Munuaissairaus raskauden aikana

Ota yhteyttä: emily.li@wecistanche.com

Natasha Asselin

Abstrakti

Munuaisetsairausse vaikuttaa noin kolmeen prosenttiin raskaana olevista korkean tulotason maissa. Munuaissairaus liittyy lisääntyneisiin riskeihin raskauden aikana, mukaan lukien preeklampsia, sikiön kasvun rajoittuminen ja äidin munuaistoiminnan menetys. Raskautta edeltävä suunnittelu on olennaista sekä äitiyshoidon optimoimiseksi että sen varmistamiseksi, että naisella on oikea käsitys riskeistä. Hyvän raskautta edeltävän hoidon yhdistäminen monitieteiseen hoitoon sopivassa keskuksessa auttaa minimoimaan sekä äidille että vauvalle aiheutuvia riskejä.

Avainsanat:krooninenmunuainensairaus; raskaus;munuaistensairaus

Napsauta saadaksesi lisätietoja Cistanche for munuaisille

Johdanto

Munuaisten vajaatoiminta raskauden aikana voi johtua joko primaarisesta munuaissairaudesta tai toissijaisesta useista sairauksista. Yleisimpiä raskauden aikana havaittuja munuaissairauksia ovat toistuvat virtsatietulehdukset ja refluksinefropatia, IgA-nefropatia, lupus-nefriitti, diabeettinen nefropatia ja hypertensiivinen munuaissairaus. Kun hoidetaan naisia, joilla on munuaissairaus raskauden aikana, on useita yhteisiä teemoja, joihin on kiinnitettävä huomiota, sekä erityistä taustalla olevan sairauden hallintaa.

Krooninenmunuainensairaus(CKD) vaiheet 1 ja 2 ovat suhteellisen yleisiä, ja niitä esiintyy noin 3 prosentilla hedelmällisessä iässä olevista naisista, kun taas kroonisen taudin vaiheet 3e5 vaikuttavat noin 0,5 prosenttiin . Kaikki naiset, joilla on munuaissairaus, luokitellaan todennäköisesti suuren riskin haitallisille raskaustuloksille, mutta ne, joilla on lievä sairaus, voivat yleensä olla vakuuttuneita siitä, että heillä on todennäköisesti komplisoitumaton raskaus, jolla on vain vähän tai ei ollenkaan vaikutusta pitkällä aikavälillä.munuainen toiminto. Sitä vastoin niillä naisilla, jotka aloittavat raskauden merkittävämmällä munuaisten vajaatoiminnalla, raskaus voi nopeuttaa peruuttamatontamunuainentoimintoja siihen liittyy merkittävä haittavaikutusten riski raskauden aikana.

Munuaissairauden mahdollisia komplikaatioita raskauden aikana ovat suurempi keskenmenon riski, verenpainetauti, pre-eklampsia, kasvun rajoitus, ennenaikainen synnytys, laskimotromboembolia ja perinataalinen kuolema. Riskin suuruus riippuu olemassa olevasta sairausprosessista, mukana olevista elinjärjestelmistä ja munuaisten vajaatoiminnan asteesta. Äidille raskauden vaikutus munuaissairauteen on riski munuaisten toiminnan pysyvästä heikkenemisestä, mikä saattaa johtaa aikaisempaan loppuvaiheen munuaisten vajaatoimintaan.

Raskaustulokset naisilla, joilla on aiempi munuaissairaus, riippuvat hyvin paljon munuaisten vajaatoiminnan syystä, asteesta ja kaikista muista raskauskohtaisista komplikaatioista, kuten preeklampsiasta, joka usein vaikeuttaa munuaissairautta sairastavien naisten raskauksia. Raskautta edeltävä kreatiniini on hyödyllinen merkki tulosten ennustamisessa, samoin kuin ennen raskautta verenpainetta ja virtsan proteiinia. Naiset, joilla on vain lievä vajaatoiminta (kreatiniini<125) can="" usually="" be="" reassured="" that="" pregnancy="" outcomes="" are="" good,="" and="" unlikely="" to="" lead="" to="" any="" permanent="" deterioration="" in="">munuainentoiminto, whilst for that with severe impairment (Creatinine >180) tai dialyysihoidossa ennenaikaisen synnytyksen, kasvun rajoittumisen ja preeklampsian määrät ovat merkittäviä. Naisista, joilla on vaikea vajaatoiminta, 50 prosenttia menettää yli 25 prosenttia nykyisestä munuaistoiminnastaan. Lisäksi naisilla, jotka aloittavat raskauden verenpainetaudilla ja/tai proteinurialla, on myös itsenäisesti suurempi riski munuaisten toiminnan heikkenemisestä raskauden aikana, mikä voi olla pysyvää.

Nämä riskit korostavat tarvetta yksilölliseen hoitosuunnitelmaan jokaiselle naiselle, joka tulisi aloittaa ennen raskautta. Erikoistuneen synnytyslääkärin tai lääkärin antama raskautta edeltävä neuvonta on elintärkeää sen varmistamiseksi, että naiset saavat asianmukaisen koulutuksen ja voivat tehdä tietoon perustuvan päätöksen raskauden aloittamisesta henkilökohtaisten neuvojen perusteella. Raskauden aikana näille naisille tarjottavassa hoidossa tulisi sitten olla laaja monialainen tiimi, jolla on erityistietoa munuaissairautta sairastavien raskaana olevien naisten hoidosta.

Tässä artikkelissa keskustelemme normaaleista muutoksista munuaisissa raskauden aikana, hedelmöittymistä edeltävän hoidon periaatteista ja raskauden hallinnasta, ennen kuin jatkamme keskustelemaan kahdesta monimutkaisesta esimerkkitapauksesta, joissa molemmissa on oppimispisteitä.

Normaalit munuaisfysiologiset muutokset raskauden aikana

Munuaiset käyvät läpi merkittäviä fysiologisia muutoksia raskauden aikana, ja ne ovat ratkaiseva osa raskaana olevan naisen systeemisten hemodynaamisten muutosten koordinointia. Munuaisten verenkierto lisääntyy 70 prosenttia raskauden aikana, ja anatomisesti munuaisten koko kasvaa yhteensä jopa 1 cm 80 prosentilla naisista. Tämä johtuu fysiologisesta hydronefroosista, lisääntyneestä munuaisten verenkierrosta ja nesteen kertymisestä. Virtsanjohtimien mekaaninen puristuminen kohdun painon vuoksi lantiossa on pääasiallinen hydronefroosin aiheuttaja, samoin kuin progesteronin mahdollinen vaikutus virtsanjohtimien sävyä alentaen. Hydronefroosi on selvempi oikealla puolella 90 prosentissa tapauksista johtuen siitä, että oikea virtsanjohdin ylittää suoliluun ja munasarjan verisuonet akuutissa kulmassa ennen kuin se tulee lantioon. Hydronefroosi ja keruujärjestelmän laajentuminen johtavat merkittävään määrään staattista virtsaa, mikä myötävaikuttaa 40 prosenttia korkeampaan oireettoman bakteriurian muuntumiseen pyelonefriitiksi raskauden aikana.

Glomerulaarinen suodatusnopeus kasvaa 50 prosenttia raskauden aikana, minkä seurauksena kreatiniini-, urea- ja virtsahappoarvot laskevat. Pohjakalvon huokoskoko kasvaa, mikä mahdollistaa suuremman proteinurian asteen kuin ei-raskaana olevassa tilassa.

Endokriinisen toiminnan osalta reniinin, D-vitamiinin ja erytropoietiinin tuotanto lisääntyy vastaamaan raskauden kasvaviin tarpeisiin. Reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmä säätelee ylöspäin, mikä johtaa natriumin ja veden pidättymiseen ja plasman laajenemiseen, mutta systeeminen herkkyys angiotensiini 2:lle tarkoittaa, että systeeminen verisuonten vastus vähenee ja verenpaine pysyy alhaisena.

Krooninenmunuainensairausvaikuttaa kaikkiin näihin normaalin raskauden fysiologisiin mukautuksiin. Esimerkiksi kroonista munuaistautia sairastavat naiset eivät ehkä pysty lisäämään hormonitoimintaansa riittävästi vastatakseen raskauden lisääntyneisiin tarpeisiin ja heistä tulee merkittävästi aneemisia, mikä vaatii täydentävää erytropoietiinia ja D-vitamiinia. Raskas proteinuria ja siitä johtuva alhainen albumiinitaso lisäävät myös tromboembolian riskiä.

Raskautta edeltävä neuvonta/riskiarviointi

Raskautta edeltävän neuvonnan tulisi pyrkiä antamaan jokaiselle naiselle selkeä kuva siitä, mikä on hänen todennäköinen raskauden lopputulos sekä hänelle itselleen että vauvalleen. Tämä sisältää sen, miten raskaus voi vaikuttaa munuaisten toimintaan ja päinvastoin, mikä vaikutus munuaissairaudella voi olla raskauteen. Tietyt riskit ovat yhteisiä useimmille munuaissairauksille, mutta jokaisen absoluuttinen riski vaihtelee. Näitä riskejä ovat preeklampsia, ennenaikainen synnytys, sikiön kasvun rajoitus, NICU-hoitoon pääsy ja munuaisten toiminnan heikkeneminen. Optimoimalla taustalla olevaa sairautta, keräämällä tarvittavia tietoja, tutkimalla nykyistä sairaustilaa ja tekemällä muutoksia hoitoon ennen raskautta pyrimme saavuttamaan parhaan lopputuloksen, mukaan lukien tarvittaessa raskauden viivästymisen. Jos naisella on geneettinen syy munuaissairauteensa, hänet tulee ohjata geneettiseen neuvontaan, jossa pohditaan periytymisriskejä ja vaihtoehtoja.

Raskausneuvontaa ja hoidon optimointia odotellessa on erittäin tärkeää varmistaa, että nainen käyttää riittävää ehkäisyä. Monet naiset, joilla on pitkälle edennyt munuaisten vajaatoiminta, voivat olla kuukautisia ja heillä on väärä käsitys, etteivät he voi tulla raskaaksi. Estemenetelmät, progesteronia sisältävät ehkäisyvalmisteet ja kohdunsisäiset laitteet ovat kaikki turvallisia munuaissairautta sairastaville, lukuun ottamatta Depo-Proveraa, joka pitkäaikaisessa käytössä lisää osteoporoosin riskiä potilailla, joilla on vaikea krooninen munuaistauti tai dialyysihoito. Pitkävaikutteiset palautuvat ehkäisyvalmisteet ovat sopivimpia tarjoamaan erittäin luotettavan ja tehokkaan ehkäisymenetelmän naisille, joiden raskaus aiheuttaisi merkittävän riskin terveydelle.

Yksityiskohtainen historia ja tutkimus sekä perustutkimukset auttavat tunnistamaan tietyt riskit. Tähän tulisi sisältyä verenpaineen mittaus, seerumin urean, elektrolyyttien ja kreatiniinin biokemia, täydellinen verenkuva, virtsan mittatikku ja proteinurian kvantifiointi. Munuaisten kuvantaminen saattaa olla tarpeen, ja naisilla, joilla on aiemmin ollut verenpainetauti, EKG ja kaikukuvaus voivat olla hyödyllisiä.

Naisen lääkkeiden sopivuus raskauden aikana tulee tarkistaa. Teratogeeniset lääkkeet tulee lopettaa ja korvata sopivalla vaihtoehdolla. Päivittäinen foolihapon (5 mg) antaminen tulee aloittaa hermoputkivaurioiden riskin vähentämiseksi. Yleisimmät munuaissairautta sairastavien naisten lääkkeet ovat verenpainelääkkeet, immunosuppressantit ja biologiset aineet.
Yleisimmät verenpainelääkkeet, joita käytetään naisilla, joilla on munuaissairaus, ovat ACE:n estäjät (ACEi) ja angiotensiini 2 -reseptorin salpaajat (ARB:t), jotka molemmat ovat vasta-aiheisia raskauden aikana erityisesti toisella ja kolmannella kolmanneksella, jos niihin on liittynyt munuaisten vajaatoimintaa, oligohydramnionia, ja vastasyntyneen anuria. Aiempia huolia mahdollisesta lisääntyneestä synnynnäisten epämuodostumien riskistä ACE:n ja ARB:n käytön yhteydessä ei ole toistettu lisätutkimuksissa. Siksi on tärkeää harkita yksilöllisesti, lopetetaanko nämä lääkkeet ennen raskautta vai silloin, kun raskaus ei ole varmistettu, koska edellinen voi tarkoittaa pitkittynettä ajanjaksoa ilman näiden lääkkeiden tarjoamaa munuaisten suojaa. Vaihtoehtoina voidaan käyttää beetasalpaajia (yleensä labetalolia), kalsiumkanavasalpaajia tai metyylidopaa, ja on tärkeää, että verenpaine on hyvin hallinnassa ennen raskauden aloittamista.

Monenlaisia ​​immunosuppressiivisia lääkkeitä käytetään naisilla, joilla on munuaissairaus, ja monet ovat turvallisia raskauden aikana, mukaan lukien glukokortikoidit, kalsineuriini-inhibiittorit (siklosporiini ja takrolimuusi), atsatiopriini ja hydroksiklorokiini. Mykofenolaattimofetiili, metotreksaatti ja syklofosfamidi ovat teratogeenisiä, ja ne tulee lopettaa ennen hedelmöittymistä. Pienempi määrä naisia ​​käyttää biologisia aineita, joista useimpien ei ole osoitettu olevan teratogeenisiä. Joitakin huolenaiheita on herättänyt vastasyntyneiden immunosuppression riski. Usein ehdotetaan, että ne tulisi lopettaa toisen kolmanneksen lopussa vastasyntyneen hyödyn vuoksi, mutta tämä on riski/hyötypäätös, joka tulee tehdä yhdessä naisen ja hänen ensisijaisen hoitoryhmän kanssa.

Raskaudenhallinnan periaatteet

Kaikki naiset, joilla on jo olemassamunuaistensairaustulee olla pääsy MDT:hen koko raskauden ja synnytyksen jälkeisen ajan. Ryhmän jäsenet vaihtelevat sairauden monimutkaisuuden mukaan, mutta niihin kuuluu todennäköisesti äitiyslääketieteestä kiinnostunut synnytyslääkäri, munuaislääkäri tai synnytyslääkäri, jos saatavilla, sekä nukutuslääkäri.

Synnytystä edeltävä hoito

Suurin osa munuaissairaasta kärsivistä naisista voidaan hoitaa paikallisissa sairaaloissaan konsultin johtamalla synnytystä edeltävällä hoidolla. Äitiyslääketieteen verkostojen myötä laaditaan suuntaviivoja, jotka ehdottavat, ketkä naiset soveltuvat synnytykseen paikallisesti ja mitkä naiset tarvitsevat todennäköisesti enemmän erikoishoitoa.1 On erittäin tärkeää, että naiset, joilla onmunuaistensairausÄlä vahingossa missaa kaikkia rutiininomaisia ​​synnytystä edeltäviä hoitoja, mukaan lukien ensimmäisen raskauskolmanneksen seulonta ja rutiinitarkistukset sekä kätilön käynnit.

Yksittäiseen naiseen kohdistuvien riskien uudelleenarviointi ja raskauden aikana tarvittavan lisähoidon suunnitelma tulee tehdä ensimmäisellä konsultin johtamalla synnytystä edeltävällä vastaanotolla. Munuaispotilailla on suurempi riski sairastua verenpainetautiin raskauden aikana, ja siksi heitä kehotetaan ottamaan 150 mg aspiriinia yöllä 12 raskausviikon jälkeen Aspire-tutkimuksen tulosten mukaisesti.2 Prednisoloni ja kalsineuriinin estäjät lisäävät molemmat raskausdiabeteksen riskiä ja suun kautta otettavaa glukoositoleranssitestiä tulee harkita. Kohdun valtimoiden doppler-seulonta tulisi tarjota lisäkasvututkimuksilla kolmannen kolmanneksen aikana. Nefroottisen alueen proteinuria on tromboembolian riskitekijä, ja pienen molekyylipainon hepariinihoito tulee aloittaa, vaikka merkittävää munuaisten vajaatoimintaa sairastavat naiset saattavat tarvita pienennettyä annosta. Verenpaineen seurantaa ja hoitoa varten tulee tehdä suunnitelma, jonka tavoitteena on pitää verenpaine 135/85 mmHg tai sen alapuolella.

Kaikille naisille, joilla on munuaissairaus, on mitattava seerumin kreatiniinin perusarvo (eGFR:ää ei ole validoitu käytettäväksi raskauden aikana) ja sen jälkeen toistettava määräajoin raskauden aikana munuaisten toiminnan muutosten seuraamiseksi. Naisilla, joilla on aiempaa proteinuria, tämä tulisi määrittää käyttämällä joko virtsan proteiinikreatiniini- tai albumiinin kreatiniinisuhdetta. Voi olla hyödyllistä käyttää samaa testiä raskauden ulkopuolella proteinurian muutosten seuraamiseen. Joillakin naisilla, joilla on munuaissairaus, voi olla suurempi riski saada virtsatulehdus, ja mahdollisen infektion tutkimisen ja hoidon kynnyksen tulisi olla matala.

Tietyt naiset saattavat tarvita lisäseurantaa. Kalsineuriinin estäjien pitoisuuksia tulee seurata koko raskauden ajan, koska raskauden fysiologiset muutokset muuttavat farmakodynamiikkaa. Naiset, joilla on anti-Ro/La-vasta-aineita, tarvitsevat sikiön sydäntä säännöllisesti 18–31 viikon välillä sikiön sydäntukoksen havaitsemiseksi. Naiset, joilla on huono munuaisten toiminta, voivat olla aneemisia ja tarvitsevat erytropoietiinia, joka on turvallista raskauden aikana.

Säännöllinen seuranta on tärkeää erityisesti kolmannen kolmanneksen aikana kehittyvien komplikaatioiden havaitsemiseksi. Preeklampsiaa voi olla vaikea havaita naisilla, joilla on korkea verenpaine ja proteinuria. Istukan kasvutekijään (PGF) perustuvan testauksen käyttö voi auttaa erottamaan munuaissairauden pahenemisen ja preeklampsian.

Synnytyksen sisäinen hoito

Synnytysaika ja -tapa määräytyvät yleensä synnytyksen indikaatioiden mukaan. Normaalin raskauden aikana kreatiniinitaso laskee alimmilleen toisella kolmanneksella ja nousee sitten taas raskautta edeltävälle tasolle, ja sama pätee moniin munuaissairautta sairastaviin naisiin. Raskautta edeltävien lukemien yläpuolella olevaa kreatiniinitasoa on pidettävä epänormaalina, ja raskauden jatkamisen riskit ja hyödyt on otettava huomioon potilaan iän lähestyessä. Normaali emättimen synnytys sopii suurimmalle osalle munuaispotilaista. Jos keisarileikkaus vaaditaan naisille, joilla on joko yksi munuaisen tai munuaisen/haiman siirto, vanhempien kirurgin tulee olla paikalla ja, jos mahdollista, urologi tai elinsiirtokirurgi. Erityistä varovaisuutta tulee olla munuaistoksisten lääkkeiden välttämiseksi, nestetasapainon kirjaamiseksi ja verenpaineen seuraamiseksi. Jatkuvaa sikiön seurantaa suositellaan yleensä suuremman perinataalisen sairastuvuuden vuoksi. Alueellinen analgesia/anestesia on harvoin vasta-aiheinen, ellei äiti ole saanut äskettäin annosta pienimolekyylipainoista hepariinia. PPH:n nopea hoito nestekorvauksella on tärkeää munuaisten toissijaisen loukkauksen estämiseksi.

Synnytyksen jälkeinen hoito

Kaikilla naisilla tulee olla selkeä seurantasuunnitelma ja lääkitysarviointi ennen kotiutumista. Raskauden aikana turvalliset lääkkeet ovat turvallisia myös imetyksen aikana, samoin kuin ACE:t (enalapriili ja kaptopriili), jotka voidaan ottaa uudelleen käyttöön synnytyksen jälkeen. Kalsineuriinin estäjiä käyttävien naisten annosta tulee muuttaa takaisin raskautta edeltäneisiin annoksiin. Ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet liittyvät munuaisten toiminnan heikkenemiseen, ja vaikka tiedot riskistä ovat ristiriitaisia, niiden käyttöä tulee mahdollisuuksien mukaan välttää naisilla, joilla on munuaisten vajaatoiminta. Ehkäisystä tulee keskustella ja progesteronipohjaisten ehkäisymenetelmien käyttöä tulee neuvoa.

Tapaustutkimuksia

Tapaus 1

C1 oli 31--vuotias nainen toisessa raskaudessaan, ja hänet varattiin aluksi paikalliseen sairaalaansa. Hänellä oli ensimmäisessä raskaudessaan munuaisten vajaatoiminta, joka johti synnytyksen alkamiseen varhaisessa vaiheessa viikolla 36. Synnytyksen jälkeen hän oli kieltäytynyt munuaisbiopsiasta ja oli sitten kadonnut seurantaan. Hänen sisarensa ja serkkunsa tiedettiin myös sairastavan munuaissairaus, vaikka hän ei tiennyt mistään erityisestä diagnoosista. Hän oli pysynyt hyvin raskauksien välillä ilman nesteylikuormituksen oireita. Hänen eGFR-arvonsa oli edellisen raskauden lopussa 35. Hänellä oli myös diagnosoitu anti-fosfolipidisyndrooma.

Hänet lähetettiin alueelliseen korkea-asteen keskukseen ja hänet nähtiin munuais- ja synnytysklinikalla 20. raskausviikolla. Lähetteen yhteydessä hänen kreatiniininsa oli 306, EGFR 15, Hb 84, ACR 294 ja häntä hoidettiin 75 mg:lla aspiriinia ja profylaktisella annoksella pienimolekyylistä hepariinia (LMWH). Hänen verenpaineensa oli 124/78 mmHg ja hän oli saanut verensiirron jo viikolla 18 anemian vuoksi. Hänen munuaisistaan ​​raskauden alkuvaiheessa tehdyssä USS-tutkimuksessa havaittiin molemminpuolisesti pieniä munuaisia.
Potilas nähtiin kumppaninsa kanssa ja hänelle kerrottiin, että tämä oli erittäin riskialtis raskaus; jolla on merkittävä riski huonosta lopputuloksesta sekä itselleen että vauvalle. Koska hänen munuaisten toimintansa oli jo ennestään heikko, se todennäköisesti heikkeni entisestään, kun se eteni loppuvaiheen munuaisten vajaatoimintaan ja joutui dialyysihoitoon. Hänelle kerrottiin myös, että hänen munuaisvaurionsa olisi todennäköisesti peruuttamaton. Vauvalla oli myös suuri riski saada erittäin ennenaikainen synnytys, mikä johtui sairastumisesta ja kuolleisuudesta joko äidin komplikaatioiden, kuten pre-eklampsia tai sikiön kasvun rajoittuminen, vuoksi. Raskauden keskeytyksestä keskusteltiin pariskunnan kanssa, mutta se kieltäytyi.
Hänen anemiaansa suunniteltiin hoitaa suonensisäisillä rauta-infuusioilla ja erytropoietiiniinjektioilla. D-vitamiinilisä 20000 iu viikoittain aloitettiin. Verenpaineen ja munuaisten toiminnan tarkka seuranta synnytysneuvolassa sovittiin viikoittain, kohdun valtimodoppleri ja sikiön kasvun seuranta ultraäänellä 24 viikosta alkaen. Potilaan oli vaikea matkustaa korkea-asteen keskukseen, joten viikoittaisia ​​tapaamisia sovittiin hänen paikalliseen yksikköön läheisessä yhteistyössä korkea-asteen keskuksen MDT-tiimin kanssa.

Viikon 23 mennessä hänen kreatiniiniarvonsa oli noussut 423:een ja hänet otettiin korkea-asteen sairaalaan intensiivistä MDT-syöttöä varten. Vaihtoehdot, joista keskusteltiin hänen kanssaan olivat;

1. aloittaa hemodialyysi ja jatkaa raskautta

2. valita raskauden keskeyttäminen nyt tai

3. synnyttää vauva erittäin ennenaikaisesti.

Potilas halusi jatkaa raskautta ja potilaan, munuaislääkärin ja synnytyslääkärin kanssa tehtiin päätös aloittaa dialyysi raskauden lopputuloksen optimoimiseksi. Hän aloitti dialyysin 6 kertaa viikossa. Tämä aloitettiin alun perin korkea-asteen keskuksesta, jossa hän jäi sairaalahoitoon, koska hänen ei ollut mahdollista matkustaa päivittäin kotoa. Hänen erytropoietiinin ja suonensisäisen raudan antamista jatkettiin ja hänet dialysoitiin tunneloidun sisäisen kaulalinjan kautta loppuraskauden ajan. Viikon 24 kohdalla tehty skannaus osoitti, että vauva kasvoi hyvin ja kohdun valtimoiden dopplerit olivat normaaleja. Hänelle annettiin puoliannos LMWH:ta laskimotromboembolian ennaltaehkäisyyn, ja vaikka hän pysyi vakavasti aneemisena, verensiirto keskeytettiin vasta-aineherkistymisriskin vuoksi, myöhempää munuaisensiirtoon soveltuvuutta ajatellen. Silti hänen munuaissairaudensa syytä ei ollut tunnistettu, eikä munuaisbiopsian ottamista raskauden aikana koettu asianmukaiseksi, koska se ei olisi muuttanut hänen hoitoaan.
Kuljetusvaikeuksien vuoksi hänelle suunniteltiin hemodialyysin jatkamista paikallisella yksiköllä ja hänet kotiutettiin. Kahden yksikön välillä jatkettiin tiivistä viestintää hänen johdon optimoimiseksi MDT-arvioinneilla kahden viikon välein. Viikolla 28 aloitettiin nifedipiini 40 mg päivässä verenpaineen hallintaan, ja sikiön kasvu pysyi normaalina. Potilas pysyi kliinisesti terveenä, ja hänen pääongelmansa oli jatkuva anemia. Hän syntyi lopulta keisarinleikkauksella viikolla 34, kun hänen verenpaineensa tuli vaikeaksi hallita.

Todennäköisin diagnoosi oli familiaalinen nefropatia vahvan sukuhistorian vuoksi. Hän jatkoi dialyysihoitoa raskauden jälkeen ja sai munuaisensiirron hieman yli vuotta myöhemmin.

Avainkohdat

1 Munuaissairaus voi ilmaantua ensimmäistä kertaa raskauden aikana. On tärkeää varmistaa, että potilas on seurannut raskauden jälkeen, jotta voidaan suojella äidin terveyttä pitkällä aikavälillä.

2. Potilaat, joilla on pitkälle edennyt krooninen munuaistauti, vaativat intensiivistä MDT:n osallistumista, mukaan lukien munuaislääkärin, jolla on kokemusta munuaissairaudesta raskauden aikana, synnytyslääkärin tai synnytyslääkärin, jolla on kokemusta äitiyslääketieteestä, hemodialyysihoitoon erikoistuneita sairaanhoitajia, anestesioterapeutteja ja kätilöitä. On tärkeää käydä vaikeita keskusteluja naisen kanssa huonoista raskauden tuloksista ja mahdollisuudesta olla jatkamatta raskautta tulee keskustella.

3. Tämän naisen tulos olisi todennäköisesti parantunut, jos hän aloitti dialyysin aikaisemmin kuin olisi tapahtunut, jos hän ei olisi ollut raskaana.

Dialyysin periaatteet raskaana olevilla naisilla: historiallisesti dialyysipotilaiden tulokset olivat erittäin huonot, mutta ne ovat paranemassa, luultavasti käytettyjen intensiivisten hoitojen ansiosta. Tapaussarjat viittaavat siihen, että hoito-ohjelmat, joissa on 6 hoitokertaa viikossa, parantavat tuloksia, mutta niillä on merkittävä vaikutus naisen elämänlaatuun. Keskilinjakatetriin ja sepsiksen merkkien seurantaan on kiinnitettävä erityistä huomiota. Hypotensiota tulee välttää, koska se voi vaikuttaa istukan perfuusioon. Tavoitteena on säilyttää urea<15e20>

Tapaus 2

C2 oli 24--vuotias nainen, joka saapui synnytys-/vaskuliittiklinikalle 8. raskausviikolla ensimmäisessä raskaudessaan. Tämä oli suunnittelematon raskaus, eikä hän ollut saanut minkäänlaista esikäsitystä koskevaa neuvontaa. Hänellä oli systeeminen lupus erythematosus (SLE), joka diagnosoitiin 12-vuotiaana. Hänen vallitsevia oireitaan olivat ihottuma, väsymys ja nivelkipu. Hänellä oli aiemmin refraktorinen lupusnefriitti. Ennen raskautta häntä oli hoidettu rituksimabilla, prednisolonilla ja hydroksiklorokiinilla. Hänellä oli merkittävä proteinuria, mutta hän oli normotensiivinen ramiprililla. Hänellä oli anamneesissa sydämentykytys normaalilla 24-tuntinauhalla ja kaikukardiogrammilla, ja häntä hoidettiin bisoprololilla.

Kun hän kävi ensimmäistä kertaa klinikalla, hänellä oli aktiivinen iholupus. Hän oli lopettanut ramiprilin ja prednisolonin käytön 6 viikolla, kun hän oli positiivinen raskaustesti. Hänen varausverensä osoitti hänen olevan aneeminen Hb 90 g/dl. Hänen munuaistoimintansa pysyi normaalina, mutta hänellä oli edelleen merkittävä proteiiniuria, jonka ACR oli 175 mg/mol. Hän oli Anti Ro -vasta-ainepositiivinen, mutta antikardiolipiinivasta-ainenegatiivinen. Hänelle kerrottiin haitallisten seurausten riskistä aktiivisen lupusnefriitin yhteydessä raskauden aikana, mukaan lukien preeklampsia, sikiön kasvun rajoitus ja ennenaikaisuus. Keskusteltiin myös Anti-Ro-vasta-aineiden yhteydestä sikiön sydäntukoksen ja vastasyntyneen ihottuman kanssa.
Synnytyshoitoa varten tehtiin suunnitelma, johon sisältyi sikiön kaiku viikolla 18 ja sikiön sydämen kuuntelu 1,2 viikon välein 18-30 viikon välillä, kohdun valtimon Doppler-seulonta 22 viikon kohdalla, sarjakasvututkimukset viikosta 24 alkaen ja kuukausittainen tarkastus yhteisen synnytys/vaskuliittiklinikalla. . Hän aloitti aspiriinin ja pienen molekyylipainon hepariinin käytön laskimotromboembolian ehkäisyriskin vähentämiseksi. Hänen prednisolonsa aloitettiin uudelleen annoksella 10 mg päivässä.
10 raskausviikkoon mennessä hänen proteinuria oli pahentunut ja ACR oli noussut 286 mg/mol. Hän aloitti atsatioprinellä ja hänen prednisoloniannosta suurennettiin. Tästä huolimatta hän saapui sairaalaan viikolla 14 lisääntyneen nilkan turvotuksen ja laajalle levinneen ihottuman vuoksi. Hänen verenpaineensa oli 133/95 ja Hb85 g/dl. Tässä vaiheessa tehtiin diagnoosi akuutista lupus-nefriittitulehduksesta. Hän pysyi erittäin sitoutuneena raskauteen huolimatta siitä, että hän oli tietoinen riskeistä, ja siksi hänet otettiin hoitoon IV-metyyliprednisolonilla. Hänelle annettiin myös rauta-infuusio, hänen bisoprololinsa nostettiin 5 mg:aan kerran ja nifedipiiniä 20 mg kahdesti päivässä verenpaineen hallinnan parantamiseksi. Hän parani kliinisesti ja meni kotiin viikoittaiseen seurantaan, ja hänen nifedipiininsä nostettiin edelleen 40 mg:aan vuorokaudessa. Säännöllisiä seuranta-aikoja järjestettiin
Viikon 21 kohdalla hän saapui sairaalaan jalkojen turvotuksen, hengityksen ja painonnousun vuoksi. Hänen ACR-arvonsa nostettiin jälleen ja hänen albumiininsa oli alhainen 17:ssä. Hänelle annettiin uusi steroidikuuri. Sikiön skannaus 24 viikon kohdalla osoitti normaalia kasvua, jossa oikean kohdun valtimon vastus lisääntyi, mutta normaali keskimääräinen PI.
Viikon 25 kohdalla hänellä oli jälleen päänsärkyä, turvotusta ja verenpaine kohonnut 146/108 mmHg. Hänen ACR-arvonsa oli 231 ja hänelle aloitettiin 20 mg furosemidiä vuorotellen. Tämä annos oli tasapainotettava hänen päänsäryn ja huimauksen oireiden kanssa. Hänen albumiininsa oli laskenut 13:een.
Viikon 29 kohdalla hän joutui sairaalaan päänsäryn, vatsakipujen, turvotuksen, kohonneen verenpaineen ja proteinurian vuoksi. Tutkimuksessa hänellä oli reippaat refleksit ja klous. Hänen munuaisten toimintansa oli heikentynyt lähtötason kreatiniiniarvosta 50e75 ja urea nousi 6,5:stä 9,6:een, ja hän oli oligurinen. Tämän uskottiin alun perin johtuvan kuivumisesta, ja hän reagoi varovaiseen nestebolukseen. Hänelle annettiin synnytystä edeltäviä steroideja. Diagnoosin haasteena oli, kärsikö hän uudesta lupuksesta vai preeklampsiasta. Seuraavan viikon aikana hänen proteiininsa virtsastabiloitui, mutta hänen verenpainetta oli vaikea hallita huolimatta nifedipiiniannoksen suurentamisesta ja metyylidopan lisäämisestä. MDT-keskustelu käytiin vaskuliittitiimin kanssa, joka katsoi, että kohonnut verenpaine johtui raskaudesta eikä lupuksesta, eikä lisähoitoa ollut, joka todennäköisesti parantaisi tulosta. Siksi päätettiin synnyttää ja hänelle aloitettiin magnesiumsulfaatti eklampsian ehkäisyyn ja sikiön hermosuojaukseen synnytystä silmällä pitäen. Hänelle tehtiin kiireellinen keisarileikkaus klo 29 þ5 spinaalipuudutuksessa.

Hänelle annettiin steroidihoitoa hydrokortisonilla perioperatiivisesti ja leikkauksen jälkeen pitkäaikaisen steroidikäytönsä vuoksi.

Synnytyksen jälkeen hänen verenpaineensa pysyi labiilina useita päiviä vaatien aluksi labetaloli-infuusion. Sen jälkeen hänelle aloitettiin ACEi ja hänet päästettiin kotiin 8. päivänä ehkäisyohjeiden kera.

Avainkohdat

1SLE on monisysteemisairaus, ja lopputulos raskauden aikana riippuu tartunnan saaneista elimistä ja vasta-aineista. Yksilöllinen neuvonta ennen raskautta on elintärkeää.

2. Lupus nefriitti liittyy huonompaan lopputulokseen raskauden aikana, ja naisia ​​tulee neuvoa tulemaan raskaaksi, kun tauti on hallinnassa ja levossa

3. Pre-eklampsian diagnoosi voi olla vaikeaa taustalla olevan verenpainetaudin ja proteinurian vuoksi, ja erotusdiagnoosin tulee sisältää lupuksen paheneminen tai munuaisten toiminnan heikkeneminen. PGFl-pohjaisen testauksen käyttö voi olla hyödyllistä tässä tilanteessa, mutta negatiivinen testi voi olla tarpeen toistaa, jos tilanne muuttuu.

Johtopäätös Munuaissairaus on suhteellisen yleinen nuorilla naisilla, ja se voi johtua useista taustalla olevista sairauksista. Raskautta edeltävä neuvonta hoidon optimoimiseksi ennen raskautta ja huolellinen MDT-suunnittelu ovat avainasemassa parhaiden tulosten saavuttamisessa.

VIITTEET

1 Äitiyslääketieteen verkkopalvelun tekniset tiedot. Englanti: NHS, lokakuu 2021.

2 Rolnik DL, Wright D, Poon LC, et ai. Aspiriini verrattuna lumelääkkeeseen raskauksissa, joissa on suuri riski saada ennenaikaista preeklampsiaa. N Engl J Med 2017; 377: 613e22.