Pohdintaa hemodialyysiveden mikrobiologisesta laadusta Brasiliassa Ⅲ

Nykyinen dialyysivettä koskeva lainsäädäntö Brasiliassa

Käytetyt kriteeritdialyysin arviointivesi syntyi, kun toimivaltaiset viranomaiset olivat tietoisia mahdollisista riskeistä, joille hoidossa olevat potilaat altistuvat (Faria, 2011).

KUINKA KAUVAN KESTÄÄ, ETTÄ CISTANCHE TOIMII?

Kollegion hallituksen (RDC) päätöksessä nro 33/2008 säädetään teknisistä määräyksistä hemodialyysivedenkäsittely- ja jakelujärjestelmien suunnittelua, ohjelmointia, kehittämistä, arviointia ja hyväksymistä varten Brasilian terveysalan sääntelyvirastossa (Anvisa, 2008). .

RDC nro 11/2014 sisältää hyvän käytännön vaatimuksetDialyysipalvelut, se koskee kaikkia dialyysipalveluita, olivatpa ne julkisia, yksityisiä, hyväntekeväisyys-, siviili- tai sotilaallisia, mukaan lukien opetus- ja tutkimustoimintaa suorittavat. Siinä määrätään myös, että näytteet mikrobiologisia analyysejä varten kerätään vähintään kuukausittain jakelusilmukan palautuspisteestä ja yhdessä käsittelyhuoneen pisteistä. Lisäksi se määrittelee, että veden mikrobiologinen laatu on tarkistettava aina, kun vesissä on pyrogeenisiä oireita, bakteremiaa tai epäillään sepsistä.dialyysipotilaita. Tämä RDC nro 11/2014 määrittää veden laatustandardin dialyysille, ja biologiset ja mikrobiologiset ominaisuudet on korostettu taulukossa 1 (Anvisa, 2014).

TAULUKKO I - Dialyysiveden biologinen ja mikrobiologinen laatustandardi

Kansainvälinen standardointijärjestö (ISO) standardissaan nro 13959:2014 määräähemodialyysivesi ja siihen liittyvät hoidot, jotka määrittävät laatustandardiksi mikrobiologisen kokonaismäärän alle 100 CFU/ml tai vähemmän, jos on, paikallisen lainsäädännön mukaisesti. Siinä määriteltiin myös endotoksiinien tasot alle 0,25 UE/ml tai yhtä vähäisiksi, jos on, paikallisen lainsäädännön (International Organization for Standardization, 2014) mukaisesti.

TAVANOMAISET JA VAIHTOEHTOISET MIKROBIOLOGISET MENETELMÄT

Heterotrofisten bakteerien luettelo

Sitä voidaan pitää mikrobiologisten testien alkumerkkinä, kun Galileo Galilei ja Van Leeuwenhoek keksivät mikroskoopit vuoden 1610 puolivälissä ja vuonna 1665. Vaikka Leeuwenhoek ei luultavasti ollut ensimmäinen, joka havaitsi bakteereja ja alkueläimiä, hän oli ensimmäinen, joka teki raportteja piirroksista ja kuvauksista havainnoistaan. Näistä hän kuvaili vuonna 1675 vedessä olevia eläviä olentoja (Dias, 2018; Pelczar, Reid, Chan, 1980).

Saksalaiset tiedemiehet olivat kuitenkin havainneet pesäkkeiden kasvua keitetyissä perunoissa, mikä oli ominaista mikrobiviljelyn käytännölle ja viljelyalustojen kehitykselle. Se oli Koch, joka aloitti mikro-organismien viljelyn kiinteässä alustassa. Hän nimesi agarin levistä uutetuksi aineeksi, joka voi kiinteytyä huoneenlämpötilassa. Richard Petri kehitti lasilevyn viljelyalustan kerrostamiseksi (Jay, 2001; Pelczar, Reid, Chan, 1996).

200 vuoden kuluttua siitä, kun Leeuwenhoek, Louis Pasteur, Robert Koch, Theobald Smith ja muutamat muut tutkijat löysivät eläviä olentoja vedestä, liittivät mikroskooppiset olennot sairauksiin. Joseph Lister sai vuonna 1878 ensimmäiset puhtaat bakteeriviljelmät, joissa käytettiin sarjalaimennoksia nestemäiseen väliaineeseen (Pelczar, Reid, Chan, 1980).

1800-luvun lopulla otettiin käyttöön viljelytekniikoita juomaveden laadun analysoimiseksi. E. coli -analyysille ja muille koliformeille päämenetelmäksi tuli viljelyliemestä todennäköisimmän numeron (MPN) kautta, samoin kuin Kochin agar-elatusaine tai kiinteä elatusaine kokonaismäärälle, jotka molemmat ovat käyneet läpi muutamia muutoksia. Vuonna 1950 otettiin käyttöön kalvosuodattimien käyttö bakteerien laskennassa (Pelczar, Reid, Chan, 1996; Sartory, Watkins, 1999).

MNP on yksinkertainen, mutta vaatii pidemmän analyysiajan (jopa 5 päivää), kun taas kalvosuodatuksessa oletetut tulokset ovat saatavilla 3-5 päivän inkuboinnin jälkeen (Anvisa, 2019). Kiinteässä elatusaineessa yksi vaihtoehdoista on plakkilaskenta-agar (PCA), joka on ravinteinen ja soveltumaton vedessä jo ennestään rasittuneiden bakteerien talteenottoon. Myös ravitsemuksellisesti heikompia viljelyalustoja voidaan käyttää esimerkiksi siksi, että ne voivat ottaa talteen suuremman määrän bakteereja, mutta ei koko elinkykyistä populaatiota (Sartory, Watkins, 1999). Reasoner's 2A Agar (R2A) on esimerkki ravitsemuksellisesti heikommasta elatusaineesta ja se on suosituin vesimikrobiologiseen analyysiin (USP, 2017).

Tällä hetkellä on olemassa monia tavanomaisia ​​mikrobiologisia menetelmiä, kuten levymenetelmä, kalvosuodatus ja useita putkia MNP-prosessilla (Anvisa, 2019). Vaikka ne ovat yksinkertaisia, tehokkaita ja taloudellisia, niillä on joitain rajoituksia: viljelyalustan alhainen selektiivisyys, biologisen vasteen vaihtelevuus ja myöhäiset tulokset mikro-organismien havaitsemisessa, mikä heikentää aikaa määrittää ennaltaehkäiseviä toimenpiteitä potilaiden vammojen vähentämiseksi (Anvisa , 2019).

Näiden rajoitusten minimoimiseksi on kehitetty vaihtoehtoisia mikrobiologisia menetelmiä, jotka tarjoavat korkeamman laatutason testeille, suuremman herkkyyden ja nopeammat tulokset, mikä mahdollistaa korjaavien toimenpiteiden toteuttamisen varhaisessa vaiheessa (Anvisa, 2019).

Bakteerien endotoksiinit

Theodor Billroth käytti vuonna 1865 termiä pyrogeeni viittaamaan aineisiin, jotka aiheuttivat kuumetta (Kikkert, Groot, Aarden, 2008; Medical Staff Conference, 1978). Richard Pfeifferin vuonna 1892 tekemät koleratutkimukset, joihin Robert Koch kannusti, pyhitti hänet endotoksiinin isäksi löydöstään (Rietschel, Cavaillon, 2003).

Vuonna 1942 pyrogeenitesti in vivo -menetelmällä lisättiin American Pharmacopoeiaan sen kahdestoista painoksessa (Mc Closky et ai., 1943). Käyttöönoton jälkeen tätä testiä on käytetty laajalti arvioitaessa pyrogeenien aiheuttamaa kontaminaatiota parenteraalisissa lääkkeissä (Kikkert, Groot, Aarden, 2008). Kuitenkin vasta vuonna 1976 tämä testi sisällytettiin Brasilian farmakopeaan (Navega et al., 2015).

Testi perustuu kanin kuumeisen vasteen mittaamiseen testiliuoksen suonensisäisen injektion jälkeen, ja tulosten tulkintaa käytetään biologisen kontrollin karakterisointiin (Anvisa, 2019). On kuitenkin joitain rajoituksia, kuten eläinten hoito, biologinen vaihtelu ja eettiset kysymykset. Nämä näkökohdat rohkaisivat tutkijoita kehittämään vaihtoehtoisia menetelmiä pyrogeenien in vivo -testaukseen (Kikkert, Groot, Aarden, 2008). Kikkert, Groot ja Aarden (2008) lainaamat Levin ja Bang (1964) havaitsivat tutkimuksessaan, että Escherichia coli -endotoksiini aiheutti hyytymistä rapu Limulus polyphemus -ravun hemolymfissä.

Limulus Amebocyte Lysate (LAL) -testi lisättiin American Pharmacopoeiaan vuonna 1980, kun taas se sisällytettiin Brasilian farmakopeaan vasta vuonna 1996 (Farmacopéia, 1996; USP, 1980). LAL-testejä on kahta tyyppiä, joista ensimmäinen on puolikvantitatiivinen koagulaatiotesti, joka perustuu geelin muodostukseen; toinen on fotometrinen, kvantitatiivinen testi, joka voidaan jakaa värin kehittymiseen perustuvaan kromogeeniseen menetelmään ja sameuden kehittymiseen perustuvaan turbidimetriseen menetelmään (Anvisa, 2019).

LAL-testeillä on kuitenkin joitain rajoituksia, kuten analyytikkotekniikan vaihtelevuus ja käytettyihin instrumentteihin liittyvä virhe, mikä heikentää analyysin laatua. Tässä yhteydessä vaihtoehtoiset menetelmät, jotka poistavat nämä rajoitukset, ovat toivottavia (Anvisa, 2019; Charles River, 2017) Lemgruber et al., 2011)

Vaihtoehtoiset mikrobiologiset menetelmät

Vaihtoehtoiset mikrobiologiset menetelmät ovat toivottavia, kun pyritään voittamaan tavanomaisten menetelmien rajoitukset. Eri tiivistelmissä vaihtoehtoiset menetelmät luokitellaan kvalitatiivisiin, kvantitatiivisiin tai tunnistusmenetelmiin (Anvisa, 2019; PDA, 2013; USP, 2017).

Brasilian farmakopea korostaa tärkeimmät menetelmät: elinkelpoisuuteen perustuva, kasvupohjainen ja solukomponenttipohjainen (Anvisa, 2019). Vaihtoehtoisten mikrobiologisten menetelmien päätyypit ja niitä vastaavat tekniikat on kuvattu taulukossa II.

TAULUKKO II - Vaihtoehtoisten mikrobiologisten menetelmien päätyypit ja niitä vastaavat tekniikat

Huolimatta nopeiden vaihtoehtoisten menetelmien käytön tärkeydestä, jotta voidaan tarjota paitsi mahdollisuus korjaaviin toimiin reaaliajassa, myös parantaa potilasturvallisuutta, vain vähän tutkimuksia on tehty osoittamaan niiden soveltuvuutta dialyysikäsitellyn veden analyysiin (Anvisa, 2019). . Riepl et ai. (2011) arvioivat epifluoresenssimikroskopialla paljastetun kiinteäfaasisytometrian soveltuvuuden ja havaitsivat korkean korrelaation tavanomaisen ja vaihtoehtoisen menetelmän välillä.

Kiinteäfaasisytometrian sovellus dialyysiveden mikrobiologisessa analyysissä on lupaava, koska se on luotettavan lisäksi nopea menetelmä, sillä analyysiaika on noin kolme tuntia ja sen käyttöä suositellaan veden laadun lisäksi myös dialyysin seurantaan. nestettä (Canaud, 2011; Riepl et ai., 2011).

Sen lisäksi, että sytometria on nopea menetelmä, se mahdollistaa myös elinkelpoisten ei-viljeltävissä olevien mikro-organismien havaitsemisen. Nämä mikro-organismit ovat vastuussa tuloseroista laboratoriokokeiden ja todellisen vesimikrobiston välillä. Ne eivät pysty jakautumaan ja muodostamaan pesäkkeitä, vaikka niillä on aktiivinen aineenvaihduntamekanismi ja ne pysyvät hengissä. Monilla bakteereilla, erityisesti gramnegatiivisilla, on tämä kyky. Mycobacterium-lajeja voidaan korostaa mahdollisina VNC:nä (Anvisa, 2019; Joux, Lebaron, 2000; Díaz et al., 2010; Sandle, 2015).

Solukomponentteihin perustuvat tekniikat, kuten 16S rDNA PCR -analyysi, on myös lupaava tekniikka, koska se on viljelystä riippumaton ja pystyy siten havaitsemaan ei-viljellyt eläviä mikro-organismeja (Anvisa, 2019; Gomila et al., 2010; Gomila, Ramirez, Lalucat, 2007). ).