Osa 2: Diffuusiomagneettinen resonanssikuvaus ennustaa munuaisten toiminnan heikkenemistä kroonisissa munuaissairaudissa ja potilailla, joilla on munuaissiirrännäinen

Lisätietoja: ottaa yhteyttätina.xiang@wecistanche.com

TULOKSET

Tutkimuspopulaation ominaisuudet

Elokuusta 2013 lokakuuhun 2018 otettiin mukaan 197 CKD-potilasta, pääasiassa valkoisia (90 prosenttia) ja miehiä (68 prosenttia), joiden keski-ikä oli 54 (±14) vuotta ja joille tehtiin munuaisbiopsia kliinisistä syistä. 197 potilaasta 154 (78 prosenttia) oli munuaissiirrepotilaita ja 43 (22 prosenttia) oli alkuperäisiä munuaispotilaita (kuva 1 ja täydentävä kuva S1).

Lähtötilanteen ominaisuudet on esitetty taulukossa 3. Potilaista vastaava nefrologi teki biopsian indikaatioita kliinisesti perustellun mukaisesti ja tästä tutkimuksesta riippumatta. AlkuperäisellemunuaissairausSuurin osa käyttöaiheista oli epänormaali virtsimikroskopia ja proteinuria ja/tai akuutti tai krooninenmunuaisten toimintahäiriö. Allograft-potilaille biopsia-aiheet olivat rutiinibiopsiat (1 vuoden kuluttua steroidien lopettamisen jälkeen), kreatiniinitason nousu ja proteinurian tai de novo -luovuttajaspesifisten vasta-aineiden ilmaantuminen. MRI tehtiin viikon sisällä biopsiasta.△ADC oli saatavilla 188:lla 197 potilaasta.

Napsauta tästä saadaksesi cistanche-kokemuksesi

Munuaisten toiminnan heikkenemisen ennustajien yksimuuttuja- ja monimuuttujaanalyysi

In this cohort, the median follow-up time from the biopsy was 2.2 years (interquartile range,1.1-3.7 years). Diagnosis of the rapid decline of renal function was defined as eGFR decline>30 ml/min per 1,73 m² tai dialyysin aloitus seurannan aikana. Nopeaa munuaisten toiminnan heikkenemistä esiintyi 54 pa-upissa.

potilaat 1,1 vuoden mediaaniajan jälkeen (neljännesten välinen vaihteluväli, 0.9-2,1 vuotta). Keskimääräinen seuranta-aika potilailla, joiden munuaisten toiminta heikkenee nopeasti, oli 2,9 vuotta (neljännesten välinen vaihteluväli, 1.{{10}},0 vuotta). Seurannan aikana 11 potilasta kuoli, mukaan lukien 5 potilasta, joiden munuaisten toiminta heikkeni nopeasti ennen kuolemaansa. Loput 6 potilasta katsottiin viimeisimmän saatavilla olevan eGFR:n perusteella munuaistoimintaan reagoivien potilaiden ei-nopeaksi laskuksi.

Coxin eloonjäämisanalyysiin sisällytettiin tunnustetut kliiniset ennustajat munuaisten toiminnan nopeasta heikkenemisestä, kuten sukupuoli, ikä, eGFR ja proteinuria. Yksimuuttujaanalyysin mukaan eGFR lähtötilanteessa ja proteinuria liittyivät munuaistoiminnan nopeaan heikkenemiseen (taulukko 4 ja täydentävä kuva S2). Lisäksi negatiivinen △ADC yhdistettiin yksimuuttuja-analyysillä munuaisten toiminnan nopeaan heikkenemiseen (HR, 5,4; 95 prosentin luottamusväli, 2.{6}}.58; P<0.001; table4="" and="" figure="" 2).="" this="" result="" was="" confirmed="" in="" both="" kidney="" allograft="" patients="" (hr,3.88;95%="" ci,1.81-10.9;p="0.003)and" ckd="" patients="" (hr,4.7;95%="" ci,1.45-15.5;p="0.01;Supplementary" table="" s1).a="" decrease="" of="" △adc="" was="" more="" associated(hr,="" 5.4="" ys.="" 0.70)to="" rapid="" decline="" of="" renal="" function="" than="" cortex="" adc（cortex="" adc="">1735 and ≤1891 × 10~6mm²/s∶HR,0.70;95% CI,0.37-1.33;P= 0.273;cortex ADC>1891 × 10~mm²/s∶ HR,0.39;95 prosenttia CI,0.19-0.78;

P=0.008). Kuvassa 3 on esitetty 2 edustavaa esimerkkiä: kahdella potilaalla kreatiniini oli 110-120 μmol/l eikä proteinuriaa ollut lähtötilanteessa. Potilaalla 1 oli positiivinen △ADC ja sen kehitys oli hyvä 3 vuoden seurannassa (kreatiniinitaso 119 μmol/l), kun taas potilaalla 2 oli negatiivinen △ADC ja kreatiniini nousi 178 umol/l 4 vuoden kohdalla. seuranta. Näin ollen työkalumme voi tunnistaa potilaita, joilla on huonompi ennuste samankaltaisista kliinisistä lähtöominaisuuksista huolimatta.

Monimuuttuja-analyysin mukaan negatiivinen △ADC, alhainen eGFR ja korkea proteinuria liittyivät itsenäisesti munuaisten toiminnan nopeaan heikkenemiseen (taulukko 5). HR oli korkein negatiiviselle lähtötasolle △ADC. Toisessa monimuuttuja-analyysissä absoluuttinen aivokuoren ADC-arvo ei liittynyt munuaistoiminnan nopeaan heikkenemiseen (lisätaulukko S2).

Yhdistelmäpisteet vaihtelivat välillä {{0}} - 3,5 (lisätaulukko S3). Mitä korkeampi pistemäärä, sitä suurempi riski munuaisten toiminnan heikkenemiseen on: 6,6 prosentista 0-74,5 prosenttiin arvolla 3 (kuva 4a).

Määritämme 3 riskitasoa yhdistetyn pistemäärän arvon perusteella. Arvot<0.80 correspond="" to="" a="" 3-year="" risk=""><20%(low-risk category),="" values="" between="" 0.81="" and="" 2.00="" correspond="" to="" risk="" between="" 20%="" and="" 50%(intermediate-risk="" category),="" and="" values="" of="">2.00 vastaavat riskiä suurempi tai yhtä suuri kuin 50 prosenttia (korkean riskin luokka). Näissä luokissa havaittu 3-vuoden riski munuaisten toiminnan heikkenemiseen (kuva 5a) vastasi ennustettu riski yhdistelmäpistearvojen perusteella (kuva 5b).

The relationship between each component of the composite score and the 3-year free decline survival is shown in Figures 4b through d. The risk estimation based on proteinuria only increases importantly when proteinuria increases from 0 to 3 g/24 h but remains around 60% for proteinuria values >3 g/24 h (kuvio 4d).eGFR osoitti myös kynnysvaikutuksen ≈45 ml/min per 1,73 m*. Vain yhdistetty riskipisteemme osoitti enimmäkseen lineaarisen suhteen todelliseen eloonjäämiseen.

Proteinuria on tärkeä CKD-ennusteen ennustava tekijä. Yhdistelmäpistemäärämme mahdollisen arvon määrittämiseksi paremmin tutkimme sen suorituskykyä verrattuna proteinuriaan. Kun otetaan huomioon vain proteinurian ennustearvo, alle {{0}},17 g/24 h potilailla on pieni, 20 prosentin etenemisriski. Tässä alaryhmässä △ADC vaihteli kuitenkin merkittävästi potilaiden välillä (AADC: -184 - 296 × 10- astetta mm2/s). Tästä syystä alhaisesta proteinuriasta huolimatta myös yhdistelmäpisteet vaihtelivat merkittävästi: 0:sta 2,50:een (vastaten 3-vuoden riskiä, ​​joka perustuu 6,6 prosentin ja 51,8 prosentin yhdistelmäpisteisiin). Siten proteinuriaan ja yhdistelmäpisteisiin perustuva riskinarviointi johtaa erilaisiin riskiluokitteluihin joillakin potilailla. Niistä 95 potilaasta, jotka on luokiteltu proteinurian mukaan alhaiseen riskiin, 50 prosenttia luokiteltiin keskitason riskiin yhdistelmäpisteiden mukaan ja 43 prosenttia luokiteltiin edelleen alhaiseksi riskiksi ja 2 suureksi riskiksi. Ero eloonjäämisessä näiden kahden potilasryhmän välillä vahvistettiin tilastollisesti merkitseväksi (log-rank testi, P= 0.04).

Sen määrittämiseksi, lisäsikö yhdistetty pistemäärä suorituskykyä munuaisten toiminnan nopean heikkenemisen ennustamiseksi pelkkään proteinuriaan verrattuna, vertasimme havaittua eloonjäämistä proteinurian tai yhdistelmäpisteiden ennustamaan eloonjäämiseen. Kuten kuvasta 6 näkyy, havaittu eloonjääminen oli lähempänä yhdistelmäpisteen ennustamaa eloonjäämistä kuin proteinurian ennustamaa eloonjäämistä. Matalariskisillä potilailla 3-vuotiaana proteinuria ennustaa 14,2 prosentin riskiä ja yhdistetty pistemäärä ennustaa 9,4 prosentin riskin havaittuun 7,5 prosentin riskiin. 4-vuotiaana proteinuria ennustaa 20,53 prosentin riskin, yhdistetty pistemäärä ennustaa riskin 9,4 prosenttia ja havaittu riski on 7,5 prosenttia. Keskitason riskin potilailla 3-vuotiaana proteinuria ennustaa 14,2 prosentin riskiä ja yhdistetty pistemäärä ennustaa riski on 24,7 prosenttia ja havaittu riski on 24,5 prosenttia. Neljän vuoden kohdalla proteinuria ennustaa 19,9 prosentin riskiä, ​​yhdistetty pistemäärä ennustaa 33,5 prosentin riskiä ja havaittu riski on 37 prosenttia.

Kuten aiemmissa tutkimuksissa on kuvattu,△ADC korreloi IF:n kanssa (r=-0.56; P<0.001; supplementary="" figure="" s3).="" if="" was="" associated="" with="" rapid="" decline="" in="" renal="" function(fibrosis="">25%and≤50%:HR,1.95;95% CI,1.05-3.64; P=0.035;fibrosis >50 prosenttia :HR,7,82;95 prosenttia CI,3.{5}}.69;P<0.001).adding fibrosis="" to="" the="" multivariable="" analysis="" did="" not="" improve="" the="" prediction="" of="" the="" model="" (supplementary="" table="">

KESKUSTELU

197 potilaan sekapopulaatiossa, mukaan lukien 154 munuaissiirrännäistä ja 43 kroonista munuaispotilasta, joita seurattiin 5 vuoden ajan (mediaani 2,2 vuotta), negatiivinen △ADC-arvo ennusti huonompaa munuaistulosta. Tämä ennustearvo havaittiin sekä potilailla, joilla oli alkuperäinen munuaissairaus, että munuaissiirteen saajilla, ja se oli riippumaton lähtötilanteesta, sukupuolesta, eGFR:stä ja proteinuriasta.

Tuloksemme ovat ilmeisen ristiriidassa Sugiyaman et al. He eivät havainneet korrelaatiota eGFR:n laskussa aivokuoren ADC:n kanssa 5 vuoden aikana yhden keskuksen pitkittäissuuntaisessa retrospektiivisessä havainnointisuunnitelmassa, jossa oli 91 potilasta. Potilaiden CKD-vaihe ei pystynyt selittämään eroa, koska lähtötason eGFR oli lähellä (eGFR 53,8 ± 24 ml/min per 1,73 m² tutkimuksessamme vs. 49,2 ± 28,9 ml/min per 1,73 m² Sugiyaman et al.) tutkimuksessa. Sisällytetään sekä alkuperäiset ettämunuaissiirtoTutkimuksemme vastaanottajat eivät voineet selittää eroa, koska tuloksemme ovat edelleen päteviä potilaiden alaryhmässä, joilla on alkuperäiset munuaiset. Tärkeät metodologiset erot molempien tutkimusten välillä voivat selittää erilaiset tulokset. Ensinnäkin Sugiyaman et al. suoritettiin 1.5-T MR -järjestelmällä, kun taas tutkimuksemme suoritettiin 3-T MR -järjestelmällä, joka oli varustettu markkinoiden vahvimmilla kliinisillä gradienteilla. Staattisen magneettikentän ja gradienttien voimakkuus on tunnustettu avaintekijäksi diffuusio-MRI:n parantamisessa. Lisäksi käytimme RESOLVE-diffuusiosekvenssiä, joka perustui segmentoituun hankintaan, eikä Sugiyaman et al.:n yhden laukauksen lähestymistapaa, tämän sekvenssin parhaan kokonaissuorituskyvyn mukaan eturauhasen ja munuaisten osalta RESOLVE-sekvenssi mahdollistaa paljon lyhyemmän kuvantamisen." Vähentynyt signaalin hämärtyminen T2*:n heikkenemisen vuoksi ja tuottaa paremman korrelaation ADC:n ja munuaisfibroosin välillä kuin perinteiset yhden otoksen kaikutasokuvauksen MR-sekvenssit.1 Lopuksi RESOLVE-diffuusiosekvenssin parempi kuvanlaatu mahdollistaa yhdistetyn ADC-mittauksen sekä aivokuori ja ydin (eli kortikomedullaarinen ADC-ero△ADCD), joka korjaa joitain laajennettuja yksilöiden välisiä ADC-variaatioita, jotka tunnetaan absoluuttisista ADC-arvoista. Olemme aiemmin osoittaneet, että △ADC oli toistettavissa ja paremmin assosioitui IF-potilailla kuin aivokuoren ADC yksinään.3,4 Tässä tutkimuksessa△ADC ylitti ADC:n munuaisten toiminnan kehityksen ennustamisessa ja oli vahvempi monimuuttujassa e analyysi. Siksi uskomme, että tutkimuksessamme käytetyt tekniset parannukset ovat pääasiallinen selitys Sugiyaman et al. tutkimuksen erilaisille tuloksille. Äskettäinen Srivastavan ym. tutkimus, joka suoritettiin myös 3-T MR -järjestelmällä, vahvisti yhteyden eGFR:n laskun ja aivokuoren ADC:n välillä ja tukee tuloksiamme. Heidän tutkimuksessaan albuminuria kumosi kortikaalisen ADC:n ennustusarvon. Samanlaisia ​​tuloksia havaittiin tutkimuksessamme ADC:llä, mutta ei AADC:llä, joka pysyi riippumattomana munuaisten toiminnan kehityksen ennustajana. Nämä havainnot vaativat diffuusio-MRI-tekniikoiden parempaa yhdenmukaistamista, jotta tätä tekniikkaa voidaan käyttää optimaalisesti kliinisissä olosuhteissa käyttämällä järjestelmällisesti kortikomedullaarista eroa ADC:n mittaamiseen.

Histologisesti IF on parametri, jolla on paras yhteys munuaisten toimintaan, ja sillä on suurin ennustearvo munuaisten toiminnan kehitykselle.1 Koska ADC ja AADC ovat IF:n korvikkeita, ei ole yllättävää, että ne ennustavat myös munuaisten toiminnan kehitystä. IF-korjaus pienensi hieman △ADC:n riippumatonta ennustusarvoa (4,69:stä 4,32:een), mutta ei kumonnut sitä. Tämä tulos viittaa siihen, että diffuusio-MRI on riippuvainen myös muista tekijöistä kuin IF:stä. Siihen voi vaikuttaatulehdusesimerkiksi munuaisten perfuusio, sekä muut tuntemattomat parametrit. Se voi myös viitata siihen, että IF:n MRI-arviointi eroaa biopsialla tehdystä arvioinnista, kun otetaan huomioon suurin magneettikuvauksella analysoitu aivokuoren näyte. △ADC on siksi hyvä ennustaja munuaisten toiminnan kehitykselle, koska se voi kumuloida useiden CKD:n etenemiseen liittyvien parametrien, kuten esimerkiksi hiussuonien harventumisen, perfuusion ja fibroosin, vaikutukset.

Aiemmat tutkimukset ovat osoittaneet, että veren happitasosta riippuvainen (BOLD)-MRI voi myös ennustaa veren happipitoisuuden kehittymistä.munuaissairausalkuperäisissä munuaisissa. Havaintoidemme perusteella BOLD-MRI:n arvo munuaissiirteen saajien ennusteen arvioinnissa olisi arvokas. Lisäksi moniparametrisen MRI:n lisäarvo munuaisten ennusteelle olisi kiinnostava.

Yksi tutkimuksemme rajoituksista on sen yksikeskinen rakenne. Toinen rajoitus on seuranta mediaanilla 2,5 vuotta eikä 5 vuotta, mutta otettiin mukaan sekapotilaspopulaatio (CKD-potilaat ja munuaissiirrepotilaat) ja mukana olevien potilaiden määrä on suuri. Käytimme vain yhtä MRI-menetelmää; Moniparametrinen MRI voisi olla kiinnostava jatkotutkimuksia varten. Käytämme monoeksponentiaalista sovitusta datamme analysointiin, koska edellinen tutkimuksemme osoitti paremman AADC:n korrelaation kuin diffuusiokertoimet (AD), jotka on saatu intravokselin epäkoherentista liikkeestä. Lisäksi △ADC voidaan mitata suoraan Siemensin RESOLVE-sekvenssin ADC-kartoista, ja se voisi siten parantaa tulostemme toistettavuutta muiden ryhmien toimesta. Tietojemme kehittyneempien diffuusiomallien arviointi voi kuitenkin olla kiinnostavaa jatkotutkimuksissa. Viimeinen rajoitus on, että otettiin mukaan vähemmän potilaita, joilla oli hätäbiopsiat ja akuutti munuaisvaurio, ottaen huomioon tutkimuksemme suunnittelun.

Kaiken kaikkiaan osoitamme tässä, että AADC ennustaa munuaisten lopputulosta biokemiallisista parametreista riippumatta. Diffuusio-MRI voi olla hyödyllinen yksilöllisen munuaisennusteen arvioinnissa, myös potilailla, joilla biopsia on vaikea tai ei ole aiheellista. Osoitimme, että lähtötason AADC ennusti pahimman kehityksen biokemiallisista parametreistä, mukaan lukien eGFR:stä, riippumatta. Ehdotamme, että AADC:tä voitaisiin käyttää biokemiallisten parametrien lisäksi yksilöllisen tuloksen ennustamiseen ja tiettyjen munuaissairauspotilaiden seurannan räätälöimiseen natiivi- ja allograft-munuaisissa.