Osa I – Ravitsemus munuaissairauksissa: perusopetussuunnitelma 2022

ali.ma@wecistanche.com

Kutenkrooninenmunuainensairaus(CKD) etenee, eri ravinteiden tarve ja hyötykäyttö muuttuvat oleellisesti. Näihin muutoksiin liittyy useita ravitsemuksellisia ja aineenvaihdunnan poikkeavuuksia, joita havaitaan munuaissairauden jatkumossa. Tarjoaa optimaalista hoitoa CKD-potilaille(krooninenmunuainensairaus), on tärkeää ymmärtää sovellettavat ravitsemusperiaatteet: menetelmät ravitsemustilan arvioimiseksi, potilaskohtaisten ruokavaliotarpeiden määrittämiseksi ja mahdollisten tai jatkuvien ravitsemuspuutteiden ja -häiriöiden ehkäisemiseksi tai hoitamiseksi. Tämä AJKD:n nefrologian perusopetussuunnitelman osa tarjoaa ajankohtaista tietoa näistä kysymyksistä lääkärille ja lähiterveydenhuollon työntekijöille ja sisältää käytännön perustietoja epidemiologiasta, arvioinnista, etiologiasta sekä ravitsemusnäkökohtien ehkäisystä ja hallinnasta potilailla, joilla onmunuainensairaus. Erityisesti painotetaan ravinnon saantia ja suosituksia ravintotavoista sekä makro- ja mikroravintoaineita. Lisäksi tarkastellaan erityisolosuhteita, kuten akuuttia munuaisvauriota ja liikalihavuuden hoitoa.

Cistanche urdun kielellä on hyvä krooniseen munuaissairauteen

Johdanto

Kutenkrooninen munuainensairaus(CKD) etenee, eri ravinteiden tarve ja hyötykäyttö muuttuvat oleellisesti. Näihin muutoksiin liittyy useita ravitsemuksellisia ja aineenvaihdunnan poikkeavuuksia, joita havaitaan jatkumonamunuainensairaus. Tarjoaa optimaalista hoitoa CKD-potilaille(krooninenmunuainensairaus), sovellettavien ravitsemusperiaatteiden ja ravitsemustilan arviointimenetelmien ymmärtäminen, potilaskohtaisten ravitsemustarpeiden määrittäminen sekä mahdollisten tai jatkuvien ravitsemuspuutteiden ja -häiriöiden ehkäiseminen tai hoito on välttämätöntä. Tämä AJKD:n nefrologian perusopetussuunnitelman osa tarjoaa ajankohtaista tietoa näistä kysymyksistä lääkärille ja lähiterveydenhuollon työntekijöille sekä käytännön perustietoja epidemiologiasta, arvioinnista, etiologiasta sekä ravitsemusnäkökohtien ehkäisystä ja hallinnasta potilailla, joilla onmunuainensairaus. Erityisesti painotetaan ravinnon saantia ja suosituksia ravintotavoista sekä makro- ja mikroravintoaineita. Lisäksi erityisolosuhteet, kuten akuuttimunuainenvahinkoa(AKI) ja liikalihavuuden hoidon lähestymistapoja käsitellään erikseen.

Epidemiologia

CKD:tä sairastavat henkilöt(krooninenmunuainensairaus)ovat vaarassa saada erilaisia ​​ravitsemushäiriöitä, joihin kuuluvat aliravitsemus, proteiini-energian haaskaus (PEW) ja elektrolyyttihäiriöt. He kohtaavat myös muita haasteita, kuten liikalihavuus, sydän- ja verisuonitautien sekundaarinen ehkäisy ja laadukkaan ruokavalion ylläpitäminen heikentyneen glomerulussuodatuksen rajoissa (kuva 1). Aliravitsemus sisältää proteiini-energia-aliravitsemuksen ja hivenravinteiden puutteet. Proteiinienergia-aliravitsemus, joka johtuu riittämättömästä proteiinin ja energian saannista, johtaa lihasten ja rasvan menetykseen, joka voi riittävän vakavana johtaa haurauden lisääntymiseen, sairausalttiuteen ja jopa ennenaikaiseen kuolemaan. Aliravitsemus eroaa PEW:stä, koska lihasten ja rasvan menetys voi johtua useista eri syistä, kuten sairaudesta, tulehduksesta, asidoosista ja insuliiniresistenssistä, riittämättömän ravintoaineiden saannin lisäksi.

Kuvio 1.Krooninen munuainensairausRavitsemushäiriöiden kirjo ja ravitsemukselliset interventiot katsotaan tärkeiksi jokaisen tunnistetun vaiheen aikana. Lyhenteet: CKD,krooninenmunuainensairaus; eGFR, arvioitu glomerulussuodatusnopeus.

PEW:n oikea diagnosointi on haastavaa, koska ehdotetut kriteerit ovat laajoja, eikä niitä aina ole helppo arvioida kliinisissä olosuhteissa. Tutkimukset viittaavat siihen, että maailmanlaajuinen esiintyvyys vaihtelee 11 prosentista 54 prosenttiin kroonista munuaistautia sairastavilla.(krooninenmunuainensairaus)vaiheissa 3-5 ja on 28–54 prosenttia dialyysihoitoa tarvitsevilla potilailla. Proteiinienergian aliravitsemuksen maailmanlaajuista levinneisyyttä kroonista munuaistautia sairastavilla henkilöillä on vaikea arvioida, koska se vaihtelee alueittain ja maittain, ja siitä puuttuu yksittäinen diagnostinen testi, joka on erittäin tarkka, toistettava ja helppo suorittaa kliinisissä olosuhteissa. Siksi diagnoosi perustuu yleensä historian ja kliinisen tutkimuksen yhdistelmään.

On olemassa näyttöä siitä, että CKD-potilaat(krooninenmunuainensairaus)heillä on riski saada hivenravinteiden (vitamiinit, hivenaineet, elektrolyytit) puutos, mikä johtuu mahdollisesta riittämättömästä ravinnosta, heikentyneestä imeytymisestä, ravintomääräysten noudattamisesta, jotka voivat rajoittaa hivenravinnepitoisia ruokia, ja dialyysitoimenpiteitä, jotka edistävät hivenravinteiden menetystä. Näitä tekijöitä voivat pahentaa tietyt sairaudet tai tiettyjen lääkkeiden käyttö. Kuitenkin korkealaatuisen näytön puute tällä alalla ja tällaisten tutkimusten lähes täydellinen puuttuminen kroonista munuaistautia sairastavilla potilailla(krooninenmunuainensairaus)jotka eivät ole dialyysihoidossa, tekevät yksittäisten mikroravinteiden puutteen todellisen esiintyvyyden määrittämisen erittäin vaikeaksi. Yliravitsemus, joka kattaa aliravitsemusspektrin toisen pään, sisältää liikalihavuuden ja (harvoin) myrkyllisyyden liiallisesta hivenravinteiden saannista. Vaikka proteiinien ja energian aliravitsemus on historiallisesti ollut suurin makroravinteiden häiriintymä potilailla, joilla on uremia ja munuaisten vajaatoiminta, liikalihavuus on luultavasti nykyään yleisempää kaikissa kroonisen taudin vaiheissa.(krooninenmunuainensairaus), ainakin Yhdysvalloissa. Lihavuus on tärkeä riskitekijä kroonisen taudin kehittymiselle ja etenemiselle(krooninenmunuainensairaus)ja AKI:n ja CKD-potilaiden optimaalisen hoidon esteenä(krooninenmunuainensairaus). Lihavuus CKD:ssä(krooninenmunuainensairaus)väkiluku osoittaa selvästi nousevaa trendiä. Vuodesta 2011- vuoteen 2014 yli 44 prosenttia CKD-potilaista(krooninenmunuainensairaus)vaiheissa 3-5 Yhdysvalloissa oli liikalihavuus, ja puolella tällaisista henkilöistä oli vaikea liikalihavuus (eli painoindeksi [BMI] > 35 kg/m2). Tämä oli 5 prosenttiyksikköä nousua edellisestä vuosikymmenestä. Samanlainen nousutrendi on nähtävissä munuaisensiirron saajilla ja dialyysihoitoa aloittavilla potilailla. Tällaiset suuntaukset todennäköisesti jatkuvat ainakin lähitulevaisuudessa, kun liikalihavuuden esiintyvyys koko väestössä jatkaa nousuaan.

Cistanche on hyvä munuaisten toiminnalle

Ravintokauppojen arviointi

Tapaus 1: Rouva P on 62-vuotias nainen, joka käy säännöllisesti kroonisessa sairaudessa(krooninenmunuainensairaus)klinikalla, jonka arvioitu glomerulussuodatusnopeus (eGFR) on 14 ml/min/1,73 m2. Hänen painonsa, 95 kg, on pysynyt vakaana viimeisen 2 kuukauden aikana, vaihdellen 92-94 kg. Tutkimuksessa huomaat, että hänellä on hengenahdistusta ja molemminpuolinen nilkan turvotus. Hän kertoo syöneensä tavallista vähemmän ja olevansa vähemmän aktiivinen heikkouden ja väsymyksen vuoksi.

Kysymys 1: Mikä seuraavista on tämän potilaan kehonkoostumuksen arvioinnin kultainen standardi?

a) Antropometria ja subjektiivinen globaali arviointi (SGA)

b) Kaksoisenergiaröntgenabsorptiometria (DEXA)

c) Biosähköinen impedanssianalyysi (BIA)

d) Magneettiresonanssikuvaus (MRI)

Katso vastaus tähän kysymykseen seuraavasta tekstistä.

Aineenvaihduntamuutokset, joita esiintyy heikentyneen munuaisten toiminnan yhteydessä, johtavat usein ruokahalun ja ruoan saannin muutoksiin. Ajan myötä tämä johtaa ravintovarantojen, jotka ovat kehon lihas- ja rasvakudosvarastoja, menettämiseen. Uremia ja siihen liittyvä tulehdus, muuttuneet hormonit, metabolinen asidoosi ja muutokset suoliston motiliteettissa voivat vähentää ravinnonsaantia kroonisena sairautena(krooninenmunuainensairaus)etenee. Makumuutokset, huono ruokahalu ja vähentynyt tai rajoitettu ravintoaineiden saanti johtavat rasvan ja vähärasvaisen kudoksen häviämiseen, mikä voi jäädä huomaamatta, jos siihen liittyy tilavuuden kasvu ja turvotus. Siksi painon seuranta ei yksinään ole riittävä keino arvioida muutoksia ravintovarastoissa.

Kehonpaino voi pysyä vakaana negatiivisen energiatasapainon tai aliravitsemuksen tilassa, jos turvotusta kehittyy samanaikaisesti. Dialyysissä PEW voi olla yleinen, ja katabolinen tila, joka johtuu usein vähentyneen saannin ja tulehduksen yhdistelmästä, johtaa lihas- ja rasvakudoksen menettämiseen. Ravitsemus- ja dietetiikkaakatemian ja American Society of Enteral and Parenteral Nutritionin vuonna 2012 antamassa konsensuslausunnossa suositellaan, että aliravitsemuksen diagnoosi edellyttää, että vähintään kaksi seuraavista tunnistetaan uudelleen: riittämätön energian saanti, painonpudotus, lihasmassan menetys, rasvamassa, nesteen kertyminen (joka voi peittää painonpudotuksen) ja heikentynyt toimintatila. Kaikkien näiden ominaisuuksien arviointi – mukaan lukien ravintovarastojen, mukaan lukien lihasmassan, kehon rasvan ja nesteen kertymisen arviointi – on osa kattavaa ravitsemusarviointia, joka suoritetaan kroonista munuaistautia sairastavilla potilailla.(krooninenmunuainensairaus). Yksinkertaisimmalla tasolla ravitsemustila todennäköisesti vaarantuu, jos laihtuminen tai nesteen kertyminen tapahtuu tahattomasti ja ruoan saanti vähenee.

Lihasten häviäminen ja ihonalaisen rasvamassan menetys voidaan tunnistaa tietyissä anatomisissa paikoissa fyysisellä tutkimuksella, kuten kaikissa ravitsemustilan SGA-muodoissa. Nefrologit, ravitsemusterapeutit, ravitsemusavustajat ja sairaanhoitajat voivat kaikki suorittaa SGA:n osana rutiinihoitoa, ja monet ravitsemusterapeutit on koulutettu tekemään niin. Erityisesti lihasten menetys temppeleissä (temporalis), solisluun (rintalihas, trapezius ja hartialihakset), olkapäässä (hartialihakset), lapaluussa (olkalihakset, trapezius, infraspinatus, latissimus dorsi), peukalon ja etusormen välissä (luun sisäinen), jalassa (nelipäälihakset). ), ja säären alaosa (gastrocnemius) voidaan tunnistaa luun kohoamisesta tai ontelosta, jotka molemmat osoittavat lihaskudoksen katoamisen. Rasvavarastojen ehtyminen voidaan helposti havaita silmien alta (orbitaaliset rasvatyynyt) ja olkavarresta (triceps ja hauislihaspoimu). Nesteen kerääntyminen raajoihin tai askites voi peittää kehon painon menetyksen, jos se arvioidaan pelkällä painolla. Jos turvotonta painoa ei arvioida säännöllisesti dialyysihoitoa saavilla henkilöillä, lihas- ja rasvavarastojen väheneminen saattaa jäädä havaitsematta, kunnes tuloksena oleva nesteen kertymä havaitaan kliinisesti.

Etäisyys voi parantaa munuaisten toimintaa

Kädensijan vahvuus, joka mitataan kalibroidulla pitodynamometrillä sarjassa yksilössä, voi havaita fyysisen toiminnan heikkenemisen. Seerumin albumiinia, esialbumiinia tai BMI:tä ei pidetä enää hyödyllisinä yksittäisinä ravitsemustilan merkkiaineina. Menetelmiä, jotka vaativat erikoislaitteita ja/tai merkittävää koulutusta ja tekniikan akkreditointia, kuten kehon rasvan arviointi DEXA:lla tai ihopoimumittaukset, eivät yleensä ole saatavilla rutiinikäyttöön. DEXA:ta pidetään sopivana rasvamassan arvioimiseen kliinisissä populaatioissa. DEXA on kelvollinen tekniikka kehon koostumuksen mittaamiseen aikuisilla kroonista munuaistautia sairastavilla potilailla(krooninenmunuainensairaus)mukaan lukien eläimen jälkeiset potilaat. Vaikka DEXA-arvoon vaikuttaa myös nesteytystila ylläpito hemodialyysipotilailla (HD) ja peritoneaalidialyysipotilailla (PD), sitä pidetään kultaisena standardina. Siksi oikea vastaus kysymykseen 1 on (b).

Ravitsemus- ja aineenvaihduntahäiriöiden etiologia ja vaikutukset munuaissairauksissa

Tapaus 2: 74-Vuotias nainen, jolla on CKD(krooninenmunuainensairaus)toissijainen diabeteksen vuoksi vierailee hänen nefrologinsa kanssa huolissaan anoreksiasta, pahoinvoinnista ja satunnaisesta oksentelusta. Hänen arvioinnin aikana havaittiin, että hänen seerumin kreatiniiniarvonsa on noussut viimeisimpiin (6 kuukautta aiemmin) tasoihinsa 2,5 mg/dl:sta 3,6 mg/dl:aan (eGFR 19 ja 12 ml/min/1,73 m2). Hän on ollut enimmäkseen kotona rajoitetusti sen jälkeen, kun hänen miehensä kuoli kuusi kuukautta sitten.

Kysymys 2: Mikä(t) ongelma(t) selittävät parhaiten hänen viimeaikaisen ravitsemuksensa ja toiminnan heikkenemisen?

a) Pitkälle edennyt CKD-uremia

b) Masennus

c) Vähentynyt fyysinen aktiivisuus

d) Kaikki ylläolevat Katso vastaus kysymykseen seuraavasta tekstistä

Useat tekijät vaikuttavat kohtalaiseen tai pitkälle edenneeseen potilaiden ravitsemus- ja aineenvaihduntatilaanmunuainensairaus, ja tämä voi johtaa haitallisiin seurauksiin. Näin ollen ennaltaehkäisy- ja hoitostrategioihin tulisi sisältyä integroitu lähestymistapa ravinteiden ehtymisen vähentämiseksi sekä toimenpiteitä, joilla vältetään lisähäviöt ja täydennetään jo hukkaan heitettyjä varastoja. Taulukossa 1 esitetään ruokavalion ja aineenvaihdunnan muutokset, joita esiintyy etenevässä kroonisessa munuaissa(krooninenmunuainensairaus), niiden mekanismit ja niistä johtuvat oireet, joihin voidaan puuttua ravitsemustoimenpiteillä.

Usein ja tärkeä PEW-syy potilailla, joilla on pitkälle edennytmunuainensairauson ruokavalion proteiinin ja energian saanti, joka on riittämätön verrattuna heidän tarpeisiinsa, mikä johtuu pääasiassa "ureemisesta" anoreksiasta. Spontaani ja progressiivinen ruokavalion proteiinin ja energian saannin väheneminen kroonisessa taudissa(krooninenmunuainensairaus)potilaiden, jotka eivät vielä ole saaneet munuaiskorvaushoitoa, tila paranee yleensä, kun ylläpitodialyysi aloitetaan tai potilaalle tehdään munuaisensiirto. Siitä huolimatta huomattava osa ylläpitodialyysipotilaista voi silti kärsiä anoreksiasta riittämättömän dialyysin ja ureemisten toksiinien pidättymisen, välisairauksien, kroonisen systeemisen tulehduksen tai masennuksen vuoksi. Joitakin ennen ylläpitodialyysin aloittamista toteutettuja ruokavalion rajoituksia jatketaan usein elektrolyyttien, kuten natriumin, kaliumin ja fosfaatin, liiallisen kertymisen estämiseksi, vaikka tätä käytäntöä ennalta ehkäisevänä toimenpiteenä ei enää kannusteta. Ylläpitodialyysia pidetään myös katabolisena toimenpiteenä, joka vaatii enemmän energian saantia verrattuna kroonisen sairauden tarpeisiin.(krooninenmunuainensairaus)potilailla, jotka eivät vielä saa munuaiskorvaushoitoa.

Riittävän dialyysiannoksen tarjoamista ureemisten toksiinien poistamiseksi pidetään keskeisenä toimenpiteenä PEW:n ehkäisyssä ja hoidossa ylläpitodialyysipotilailla, ja dialyysin vähimmäisannosta on suositeltu uremiaanoreksian välttämiseksi ja riittävän ravintoaineiden saannin ylläpitämiseksi. HD-potilailla (HEMO-tutkimus) ja PD-potilailla (ADEMEX-tutkimus) saadut tiedot satunnaistetuista kontrolloiduista tutkimuksista viittaavat siihen, että se, mitä eri ohjeissa katsotaan riittäväksi dialyysiksi, riittää ylläpitämään ravitsemustilannetta, vaikka HEMO-tutkimus osoitti, että potilaat laihtuivat ajan myötä riippumatta siitä, saavatko he "riittävä" dialyysiannos. Dialyysiannoksen nostamisen näissä kokeissa määritettyjen tavoitteiden yläpuolelle ei ole osoitettu parantavan ravitsemustilaa enempää. Frequent Hemodialyysis Network Trial -tutkimuksen tulokset eivät löytäneet merkittäviä eroja ravitsemusmarkkereissa, kun keskuksen HD-potilaat satunnaistettiin kuuteen kertaan viikossa verrattuna niihin, jotka saivat standardia 3 kertaa viikossa.

Ravinteiden häviäminen HD-kalvojen kautta (6-8 g HD-istuntoa kohti), munuaisten jäännöstoiminnan menetys, lisääntynyt systeeminen tulehdus kestokatetreista, biologisesti yhteensopimattomien HD-kalvojen ja PD-dialyysiliuosten käyttö voivat myös aiheuttaa liian katabolisen ympäristön ja lisätä minimaalista ravintoaineiden saanti, joka tarvitaan neutraalin typpitasapainon ja siten hyväksyttävien ravintovarastojen säilyttämiseen. Potilaat, jotka eivät pysty kompensoimaan tätä lisääntynyttä tarvetta, joutuvat puolinälän tilaan, mikä johtaa PEW:n kehittymiseen tai pahenemiseen.

Systeeminen tulehdus on pääasiallinen kuihtumisen aiheuttaja potilailla, joilla on pitkälle edennyt tulehdusmunuainensairaus. Tulehduksellisten sytokiinien, kuten interleukiini 1:n (IL-1), interleukiini 6:n (IL-6) ja tuumorinekroositekijän (TNF-) kohonneet systeemiset tasot ovat kriittisiä liiallisen proteiini- ja energiakatabolismin aiheuttamisessa, mikä johtaa sarkopenia ja heikkous kroonisissa sairaustiloissa. Sen lisäksi, että krooninen tulehdustila aiheuttaa enemmän proteiinien hajoamista, se liittyy vähentyneeseen fyysiseen aktiivisuuteen ja insuliinin ja kasvuhormonin heikentyneeseen anaboliseen toimintaan; se voi myös liittyä anoreksiaan sen keskushermostoon kohdistuvien vaikutusten vuoksi.

Potilailla, joilla on pitkälle edennyt CKD(krooninenmunuainensairaus)Metabolinen asidoosi liittyy lisääntyneeseen lihasproteiinien kataboliaan ja edistää PEW:tä. Useat tutkimukset ovat havainneet parantuneen ravitsemustilan CKD:ssä(krooninenmunuainensairaus)potilaat, joille annetaan oraalista bikarbonaattilisää. Viimeaikaisten epidemiologisten tietojen perusteella, jotka osoittavat haitallisia tuloksia seerumin bikarbonaattipitoisuuksien korkeilla tasoilla ennen dialyysihoitoa, potilaiden on vältettävä metabolista alkaloosia HD:n jälkeen tavoitearvoksi 24-26 mmol/L. On näyttöä siitä, että lihasmassan menetys potilailla, joilla on pitkälle edennyt CKD(krooninenmunuainensairaus)liittyy kahteen keskeiseen endokriinisen poikkeavuuteen, nimittäin insuliiniresistenssiin ja kasvuhormonin ja insuliinin kaltaisen kasvutekijä 1:n (IGF-1) akseliin. Tehostunutta proteiinikataboliaa esiintyy sekä insuliinin puutteellisissa että insuliiniresistenteissä tiloissa. Potilaat, joilla on pitkälle edennyt CKD(krooninenmunuainensairaus)Heillä on usein myös muita aineenvaihdunta- ja hormonihäiriöitä (kohonnut lisäkilpirauhashormonipitoisuus, alhainen testosteronitaso tai poikkeavuuksia kilpirauhashormoniprofiilissa), jotka voivat myös lisätä hypermetaboliaa ja alentaa anaboliaa, mikä johtaa liialliseen proteiinien ja energian kataboliaan.

Muut samanaikaiset sairaudet ovat yleisiä kroonisessa taudissa(krooninenmunuainensairaus)potilailla ja voivat heikentää heidän ravitsemustilaansa. Diabeteksen vakiintuneen roolin lisäksi CKD(krooninenmunuainensairaus)potilailla on myös todennäköisesti proteiinivajaus maha-suolikanavan häiriöiden vuoksi (esim. diabeettinen gastropareesi, pahoinvointi, oksentelu, haiman vajaatoiminta, bakteerien liikakasvu ja heikentynyt proteiinin imeytyminen suolistossa). Polypharmacy pahentaa näitä maha-suolikanavan komplikaatioita. Vastaus kysymykseen 2 on siis (d) kaikki edellä mainitut.

Cistanchen ekinakosidi voi parantaa munuaisten toimintaa

Munuaistautipotilaiden ravitsemushoito

Viimeisen vuosikymmenen aikana CKD:n ravitsemushallinnassa on tapahtunut paradigman muutos(krooninenmunuainensairaus). Painopiste on siirtynyt pois tiettyjen ravintoaineiden hallinnasta ja kohti laajempaa kokonaisruokavalion ja ruokavaliomallien näkökulmaa. Havaintotutkimukset viittaavat siihen, että ruokavaliot, jotka edistävät sydän- ja verisuoniterveyttä, kuten ruokavaliot, jotka perustuvat vihannesten, pähkinöiden, palkokasvien, täysjyväviljojen sekä kalan ja siipikarjan syömiseen, joissa on vähemmän punaista lihaa ja vähemmän prosessoituja elintarvikkeita, liittyvät vähentyneeseen kuolleisuuteen ja alentuneeseen CKD-riskiin. etenemistä. Todisteet pienestä määrästä kliinisistä tutkimuksista, jotka koskevat ruokavaliota tai ravitsemustoimenpiteitä, jotka koskevat koko ruokavaliota, ovat osoittaneet koko ruokavalion interventioiden suotuisat vaikutukset munuaisten toiminnan heikkenemisen hidastamiseen vaiheissa 3-4 CKD ja parantaa proteiinin ja energian saantia potilailla. HD:n saaminen ja munuaisensiirron saajien lipidiprofiilin parantaminen.

Lääketieteellinen ravitsemusterapia

Tapaus 3:

Neiti B on 56-vuotias nainen, jolla on krooninen sairaus(krooninenmunuainensairaus)toissijainen diabetekseen. Hänen eGFR-arvonsa on 19 ml/min/1,73 m2, ja hänen diabetes on huonosti hallinnassa. Hänen verikokeensa osoittaa satunnaisen verensokerin 162 mg/dl (9 mmol/L), seerumin kaliumpitoisuuden 5,8 mEq/L (5,8 mmol/L) ja seerumin bikarbonaattipitoisuuden 18 mEq/l (18 mmol/L).

Kysymys 3: Mihin tekijöihin ottaisit yhteyttä hyperkalemian hoidossa?

a) Vähennä hedelmien ja vihannesten määrää.

b) Korjaa asidoosi.

c) Hoitaa hyperglykemiaa.

d) b ja c. Jos hyperkalemia ei parane, tarkista hänen koko ruokavalionsa. Katso vastaus kysymykseen seuraavasta tekstistä.

Lääketieteellinen ravitsemushoito CKD:ssä(krooninenmunuainensairaus)Tavoitteena on täyttää elintarvikeryhmien, makroravinteiden ja kuidun ravintovaatimukset ja vähentää samalla hyperkalemian ja hyperfosfatemian riskiä. Tasapainon saavuttaminen riittävän ja monipuolisen ravinnonsaannin ja turvallisuuden välillä on saavutettavissa ravitsemusterapeutin taidoilla kouluttaa potilaita ja antaa yksilöllisiä suosituksia yksityiskohtaisen kokonaisarvioinnin perusteella. Ravitsemusterapeutit ovat myös taitavia poistamaan esteitä ravinnonsaannin parantamiselle; ne voivat auttaa parantamaan energian ja proteiinin saantia käyttäytymistä muuttavilla lähestymistavoilla. Turvallisuuteen keskittyvien yleisten neuvojen antaminen ilman ravitsemusterapeutin vastaanottoa voi lisätä potilaiden todennäköisyyttä, että omaksuvat liian rajoittavia ruokavalioita, mikä johtaa riittämättömään ravitsemukseen.

Ruokavalioista on nopeasti tulossa kroonisen taudin lääketieteellisen ravitsemushoidon pääpaino(krooninenmunuainensairaus). Tiettyjen ruokavaliomallien rohkaiseminen on jyrkkä vastakohta ravitsemusinterventioissa vuosikymmeniä dominoineiden rajoittavien ravitsemusmenetelmien kanssa. Ohjeet viittaavat nyt siihen, että erityisiä ravintoainerajoituksia ei tarvita, ellei seerumipitoisuuksia ole noussut vaarallisesti. Siksi yksilöllisempää lähestymistapaa kannustetaan, ja kroonisen taudin hallinnasta kokeneet ravitsemusterapeutit voivat laajentaa hedelmien, vihannesten, pähkinöiden, palkokasvien ja täysjyväviljojen ruokavaliota asteittain, kun seerumitasot sen sallivat. Lisäksi ruokavaliomalliin perustuva lähestymistapa antaa palveluntarjoajille, joilla ei ole erityistä ravitsemusasiantuntemusta, tarjota kokonaisvaltaisia ​​ruokavaliosuosituksia kroonista munuaistautia sairastaville potilailleen.

Ravitsemusterapia varhaisessa CKD:ssä(krooninenmunuainensairaus)tulisi keskittyä runsaisiin hedelmien ja vihannesten saantiin niiden myönteisten vaikutusten vuoksi verenpaineeseen, veren lipideihin, happo-emästasapainoon ja kuitupitoisuuteen. eGFR:n lievästä kohtalaiseen alenemiseen, runsaasti hedelmiä ja vihanneksia sisältävä ruokavalio, jossa on kohtuullinen määrä maitotuotteita sekä lihaa ja siipikarjaa, voi olla hyödyllistä useiden mekanismien vuoksi. Gorayan et al (2013) tutkimuksissa, joissa verrattiin runsaasti hedelmien ja vihannesten saantia natriumbikarbonaattiin ja kontrolliolosuhteisiin, hedelmien ja vihannesten nauttiminen oli yhtä tehokasta kuin natriumbikarbonaatti vähentämään asidoosia ja hidastamaan eGFR:n laskua ilman, että seerumin kaliumpitoisuus nousi. oli parempi kuin natriumbikarbonaatti painon, systolisen verenpaineen ja matalatiheyksisen lipoproteiinin (LDL) kolesterolin alentamisessa. Kaiken kaikkiaan, kun hedelmien ja vihannesten saantia lisättiin 2 kupillista päivässä, se johti pienempään happokuormitukseen ja korkeampaan ravintokuitupitoisuuteen, mikä saattaa suojata hyperkalemiaa vastaan ​​nopeamman suolen läpikulkuajan vuoksi ja vaikuttaa suotuisasti suoliston mikrobiotaan.

Välimeren ruokavalio – joka sisältää runsaasti hedelmiä, vihanneksia, palkokasveja, täysjyvätuotteita, pähkinöitä ja oliiviöljyä, kohtuullisia määriä siipikarjaa ja mereneläviä ja sisältää vähän punaista lihaa, makeisia tai prosessoituja ruokia – voi parantaa lipidiprofiilia. munuaisensiirtopotilailla, ja niistä voi olla hyötyä kroonisessa munuaisen taudissa(krooninenmunuainensairaus)hidastaa munuaisten vajaatoiminnan alkamista. Tuoreisiin ruokiin ja täysjyväviljaan perustuvissa ruokavalioissa on luonnollisesti vähemmän suolaa ja imeytyvää fosfaattia, joten niillä on suotuisia vaikutuksia verenpaineeseen ja seerumin fosfaattitasoihin. Ruokavalio voi rohkaista CKD-potilaita(krooninenmunuainensairaus)kuluttaa terveellistä ruokavaliota suosimalla kotiruokaa ja vähentämällä prosessoitujen ja valmisruokien käyttöä.

Taulukossa 2 luetellaan tärkeimmät näkökohdat ravitsemusinterventioihin CKD:ssä(krooninenmunuainensairaus)ja joitain esimerkkejä siitä, kuinka yleisempiä interventioita voidaan antaa kroonisessa sairaudessa(krooninenmunuainensairaus)kun lääketieteellistä ravitsemushoitoa ei ole saatavilla. Erityistä, räätälöityä lääketieteellistä ravitsemusterapiaa toteuttavat ravitsemusterapeutit, jotka noudattavat kokonaisvaltaista arviointia saadakseen ravitsemusdiagnoosin ja ottavat huomioon useita tekijöitä, jotka vaikuttavat ruokaan liittyvään käyttäytymiseen.

Kun eGFR laskee ja hyperkalemia kehittyy, on otettava huomioon useita mahdollisia vaikuttavia tekijöitä. Hyperglykemia ja metabolinen asidoosi voivat aiheuttaa kaliumin siirtymistä solun ulkopuolelle. Asidoosin korjaaminen natriumbikarbonaatilla tai hyperglykemian hoito insuliinilla voi palauttaa tasapainon ja antaa kaliumin siirtyä takaisin soluihin. Näin ollen paras vastaus kysymykseen 3 on (d). Jos seerumin kaliumpitoisuus on kohonnut normaalin happo-emästasapainon ja euglykemian yhteydessä, ruokavalion muuttamista kaliumin saannin vähentämiseksi ravintoarvoltaan vähäisemmistä ruoista suositellaan sen jälkeen, kun muita ei-ruokavalioon liittyviä syitä, kuten lääkkeitä, on harkittu ja hoidettu, jos se on lääketieteellisesti tarkoituksenmukaista. Liha, kala ja maitotuotteet sisältävät usein enemmän kaliumia kuin hedelmät ja vihannekset, joten ruokavalion tai kokonaisen ruokavalion huomioon ottaminen on tarpeen optimaalisen hoidon kannalta. On tärkeää huomata, että ruokavalion muutoksia suositellaan nyt vain hyperkalemian hoitoon, ei ehkäisevänä toimenpiteenä. Mahdollisuuksien mukaan CKD-potilaita tulisi rohkaista syömään erilaisia ​​kasviperäisiä ruokia ravintokuitujen, sydänsuojan ja suoliston mikrobiomiin kohdistuvan suotuisan vaikutuksen vuoksi.

Cistanche munuaisvaurion hoitoon

Jos haluat lisää tapauksia ja kysymyksiä kroonisesta munuaissairaudesta, napsauta tätä saadaksesi osan II

Lähde: Helen L. MacLaughlinin, Allon N. Friedmanin ja T. Alp Ikizlerin "Ruokinta munuaissairauksissa: perusopetussuunnitelma 2022"

---AJKD Vol XX|Iss XX|Kuukausi 2021