Osa Ⅱ Angiotensiini II -reseptorin salpaaja, joka liittyy pienempään riskiin potilailla, joilla on akuutti munuaissairaus

Tulokset

Potilaiden kliiniset ominaisuudet

Tutkimukseen osallistui yhteensä 41 731 potilasta, joille tehtiin dialyysihoitoa AKI-jaksojensa aikana tutkimusjakson aikana, joista 17 141 (41,1 prosenttia) eloonjäämispotilasta voitiin vieroittaa dialyysistä vähintään 7 päiväksi AKD-jakson aikana. Heidän joukossaan oli 748 (4,36 prosenttia) potilasta, jotka olivat aiemmin käyttäneet ACEi:tä, ja 1 263 (7,37 prosenttia) potilasta, joilla oli aiempi ARB-hoito (kuva 1). 116 (0,68 prosenttia) potilasta jatkoi ACEi-hoitoa ja 113 ({19}},66 prosenttia) ARB-hoitoa AKI-D:stä vieroituksen jälkeen. AKD-jakson aikana 100 uutta käyttäjää otti ARB:n ja 319 uutta käyttäjää otti ACEi:n.

Ilmoittautuneiden potilaiden kliiniset ominaisuudet ennen luetteloon ottamista on esitetty taulukossa 1. RASi:n käyttöaihe johtui enimmäkseen verenpaineesta (n=1711, 85,1 prosenttia ), jota seurasi diabetes (n=507, 25,2 prosenttia). ) ja aikaisempi aivoverisuonionnettomuus (266, 13,2 prosenttia). ACEi:n tai ARB:n käyttäjillä ennen AKI-D:tä oli korkeampi Charlsonin komorbiditeettipisteet (2,21 ± 2,58, 3,32 ± 2,57 vs. 1,48 ± 2,23, p < 0.001) kuin ei-käyttäjillä. Perustason eGFR-tasot olivat merkittävästi alhaisemmat aikaisemmilla ACEi- tai ARB-käyttäjillä (44,5 ± 37,7, 38,8 ± 41,5 vs. 50,1 ± 48,1 ml/min/1,73 m2, molemmat p < 0,001) kuin potilailla, joilla ei ollut aiemmin ACEi- tai ARB-hoitoa. ARB.

Napsauta tästä saadaksesiCistanchen edut

Indeksisairaalahoidon aikana (taulukko 2) verrattuna potilaisiin, jotka käyttivät ACEi:ta tai ARB:tä, ei-käyttäjillä oli merkittävästi korkea mekaanisen ventilaation ja teho-osastolle pääsyn osuus, mutta heillä oli alhainen sepelvaltimon ohitusleikkauksen tai perkutaanisen transluminaalisen sepelvaltimon angioplastian saaneiden osuus. Potilaat, joille annettiin ACEi:tä tai ARB:tä, käyttivät myös muita verenpainelääkkeitä todennäköisemmin kuin ne, jotka eivät käyttäneet AKD-jakson aikana. Lisäksi verrattuna ei-käyttäjiin, ACEi- ja ARB-käyttäjillä oli suuri määrä statiineja ja antiuraattilääkkeitä dialyysin lopettamisen jälkeen.

AKI-D-potilaiden kuolleisuusriski ACEi-käyttäjillä, ARB-käyttäjillä ja ACEi/ARB-käyttäjillä

Hakijat jaettiin kolmeen ryhmään: ACEi-käyttäjät (n=650), ARB-käyttäjät (n= 650) ja muut kuin RASi-käyttäjät (n=1,300) taipumuspisteiden vastaavuuden jälkeen ( Kuva 1; lisäkuva S1).

Keskimääräisen 1.01 ± 0,94 vuoden seurantajakson jälkeen (kuva 2A ja taulukko 3) havaittiin, että ARB:tä saaneilla potilailla oli pienempi riski saada kaikista syistä AKI-D:n jälkeinen kuolleisuus (mukautettu riskisuhde (HR); 95 prosentin luottamusväli (CI): 0,88; 0,77–1.00, p=0,038) kuin muut kuin RASi-käyttäjät Coxin suhteellisella vaaraanalyysillä

indeksidialyysihoitoa varten) tai jatkamista (sekä ennen AKD-jaksoa että sen jälkeen) RASi:n käyttö vastaavan RASi:n vaikutuksen tunnistamiseen. Lisäanalyysissä verrattuna muihin kuin RASi-käyttäjiin potilailla, jotka saivat jatkuvaa ARB-hoitoa AKI-D:n jälkeen, oli merkittävästi alhainen vieroituksen jälkeisen kuolleisuuden riski (oikaistu syke 0,51; 95 prosentin luottamusväli: {{6) }}.30–0.87, p {{10}.013) (Kuva 2B; taulukko 3). Jatkuvien ARB-käyttäjien alhaisemman kuolleisuuden hyödyllinen syke osoitti jatkuvaa vaimennusta latenssiajasta riippuen 90-päivästä (HR, 0,20), 180- päivästä (HR, 0,31), jopa keskimääräiseen seurantaan. -1,23 (±1,06) vuotta (HR, 0,51).

Sairaalahoito MACE:n ja MACE:n aiheuttaman kuoleman vuoksi ACEi/ARB-käyttäjien keskuudessa

Mitä tulee sairaalahoitoon MACE:n vuoksi, emme havainneet tilastollisesti merkitsevää suojaavaa vaikutusta ARB:lle suhteessa ACEi:hen (oikaistu syke {{0}}.86; p=0.145). Tiedot eivät myöskään osoittaneet tilastollisesti merkitsevää suojaavaa vaikutusta ARB:lle MACE-kuoleman suhteen (oikaistu HR 0,83; p=0,537).

Pitkän aikavälin ESKD:n riski ACEi/ARB:n aikaisemmilla käyttäjillä, jatkuvilla käyttäjillä ja ei-käyttäjillä

Aikaisemmilla ACEi-käyttäjillä ja aiemmilla ARB-käyttäjillä ei ollut lisääntynyttä ESKD-riskiä sen jälkeen, kun kuolleisuus oli käytetty kilpailevana riskitekijänä verrattuna muihin kuin RASi-käyttäjiin (kuva 3A, täydentävä taulukko S1). Potilaat, jotka jatkoivat ACEi-hoitoa AKI-D:n jälkeen, eivät pystyneet vähentämään kokonaiskuolleisuuden ja myöhemmän ESKD:n riskiä verrattuna RASi:ta ei käyttäjiin edes sen jälkeen, kun munuaisten toimintaa säädettiin AKD:ssä ja kuolleisuus otettiin kilpailevaksi riskitekijäksi (taulukko 3; kuva 3B). ).

Muissa yhteensopivissa ryhmissä potilailla, jotka käyttivät vain aiempaa/jatkuvaa ARB-hoitoa tai vain aiempaa ACEi-hoitoa, ei ollut lisääntynyttä dialyysin uudelleen riskiä AKI-D:stä vieroituksen jälkeen tässä yhteensopivassa COX-suhteessa vaaramallissa, kun kuolleisuus pidettiin kilpailevana tekijänä. riski. Uusilla ACEi:n käyttäjillä AKD-jakson aikana oli kuitenkin lisääntynyt uudelleendialyysin riski (mukautettu alajakaumariskisuhde (sHR) 2,22; 95 prosentin luottamusväli: 1,55–3,18, p=0,037).

Herkkyysanalyysi ARB vs. ACEi

Mitä tulee kaikista kuolleisuuden syistä, dialyysihoitoa edeltäneiden ARB-käyttäjien osuus oli alhaisempi kuin ACEi:n käyttäjillä (HR, 0,824; p=0,017). ACEi:n ja ARB:n välisten erojen vertaamiseksi tunnistimme vastaavat havainnot alaryhmäanalyysissä (kuva 4). Potilailla, joilla oli aiempaa verenpainetautia, diabetesta, mekaanista ventilaatiota ja sydämen interventiota, kuolleisuusriskit olivat merkittävästi pienemmät niillä, jotka saivat ARB:tä kuin niillä, jotka saivat ACEi:tä ennen dialyysin aloittamista.

Komplikaatioiden analyysi

Analysoimme edelleen hyperkalemiakohtauksia, jotka määriteltiin seerumin kaliumpitoisuuden ollessa yli 5,3 mmol/L (normaalin yläraja), ja havaitsimme, että sekä ARB:n (p=0.070) että ACEi:n (p { {4}}.219) ei lisännyt hyperkalemian riskiä AKI-D:stä vieroituksen jälkeen. Keräsimme jokaisesta potilaasta myös tiedot eGFR:stä 1 vuoden ajalta dialyysin lopettamisen jälkeen ja laskemme keskimääräisen tason. Keskimääräiset eGFR-arvot ARB-käyttäjille, ACEi-käyttäjille ja ei-käyttäjille ovat vastaavasti 32,7, 28,7 ja 30,6. Tilastollisesti merkitsevää eroa ei havaittu (p=0.103).

Negatiivinen analyysi

Mahdollisten terveydellisten indikaatioiden vääristymien tai havaitsemattomien sekaannusten ansioksi tunnistimme lisäksi riskin, että maha-suolikanavan verenvuodon ilmaantuminen alkaa ACEi:n tai ARB:n käytön jälkeen. Potilailla, jotka käyttivät edelleen ACEi:tä (p=0.198) tai ARB:tä (p=0.157), oli samanlainen maha-suolikanavan verenvuodon riski AKI-D:stä vieroituksen jälkeen.

Cistanche-lisäaineet

Keskustelu

Tämä tutkimus on ensimmäinen laaja väestöpohjainen kohorttitutkimus, jossa tutkitaan ACEi:n ja ARB:n roolia pitkän aikavälin kuolleisuus- ja uudelleendialyysiriskeissä AKD-potilailla, jotka on vieroitettu AKI-D:stä. Lähes kaksi viidesosaa AKI-D-potilaista voitiin vierottaa dialyysistä vähintään 7 päiväksi. Osoitimme, että potilailla, jotka vieroittivat AKI-D:stä ja jotka olivat käyttäneet ARB:tä ennen AKID-hoitoa, liittyivät pienempään pitkäaikaiseen kuolleisuuteen. Lisäanalyysi osoitti, että ARB:n hyöty johtui pääasiassa ARB:n käytön jatkamisesta, mutta ne, jotka käyttivät ACEi:tä jatkuvasti, eivät vähentäneet kuolleisuusriskiään. Keskimääräisen 1,01 vuoden seurantajakson aikana AKI-D:stä vieroituksen jälkeen potilailla, jotka käyttivät de novo ACEi:ta, oli suurempi riski saada uudelleen dialyysi kuin niillä, jotka eivät käyttäneet ACEi:tä/ARB:ta, vaikka heidän munuaistoimintansa oli säädetty AKD. Osoitimme myös, että ACEi/ARB:n käyttöön ei liittynyt lisääntynyttä hyperkalemian riskiä AKI-D:stä vieroituksen jälkeen.

ACEi ja ARB ovat erilaisia ​​kliinisissä skenaarioissa

Käytännössä ACEi/ARB-hoidon keskeyttäminen hoitoon pääsyn ja/tai akuutin sairauden aikana on yleistä, erityisesti AKI-D-potilailla. Sekä ACEi että ARB ovat RASi:ita, ja niillä on perinteisesti katsottu olevan samanlaisia ​​kliinisiä vaikutuksia. Itse asiassa hoidettaessa potilaita, joilla oli verenpainetauti, sydämen vajaatoiminta, diabetes, sydän- ja verisuonitauti ja krooninen munuaissairaus, tutkimukset paljastivat, että verenpainetta alentava teho ja erilaiset kliiniset tulokset ACEi:n ja ARB:n välillä olivat vertailukelpoisia (15). Nykyinen tutkimuksemme tarjosi kuitenkin ensimmäiset todisteet siitä, että niiden vaikutukset kaikista syistä johtuvan kuolleisuuden riskin vähentämiseen AKI-D:stä vieroituksen jälkeen voivat olla erilaisia ​​​​AKI-siirtymävaiheessa CKD:hen.

Havaitsimme, että AKD-potilailla, jotka jatkoivat ARB:n käyttöä, oli pienempi riski kuolleisuudesta kaikista syistä, kun taas AKI-D/AKD:n jälkeen uudelleendialyysin riski ei ollut lisääntynyt. Jatkuvien ACEi-käyttäjien kuolleisuus ei kuitenkaan ollut merkittävästi pienempi kuin muiden kuin RASi-käyttäjien. Koska siirtyminen AKI:sta AKD:hen ja CKD:hen on toisiinsa liittyvä oireyhtymä, tutkimuksemme tarjoaa uudenlaisen käsityksen AKI:n jälkeiseen hoitoon ja jopa näiden potilaiden ennusteeseen vaikuttavien erilaisten farmakologisten hoitojen toteutettavuudesta (Ostermann et al., 2017).

Joissakin kliinisissä skenaarioissa ARB voi tarjota paremman suojan kuin ACEi. Esimerkiksi REACH-kohortissa, joka on todellinen käytäntö, ARB oli parempi kuin ACEi vähentäessään sydän- ja verisuonitapahtumia korkean riskin potilailla (Potier et al., 2017); Lisäksi potilailla, joille tehtiin sepelvaltimon ohitusleikkaus (CABG), vakavien sydän- ja verisuonitapahtumien ilmaantuvuus oli merkittävästi pienempi ARB-käyttäjillä 12-kuukauden seurantajakson aikana (Kim et al., 2020). Sydän- ja verisuonitautien suojan lisäksi ARB liittyi alhaisempaan sepsismääriin kuin ACEi potilailla, joilla oli krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus (Lai et al., 2019); Lisäksi potilailla, joille annettiin ARB:tä ACEi:n sijaan, oli vähemmän sairaalahoitoa sepsiksen vuoksi kuin hoitamattomilla potilailla (Dial et al., 2014).

RENAL-tutkimuksen toissijaisen analyysin mukaan kriittisesti sairailla AKI-potilailla ACEi:n antaminen seurantajakson aikana oli harvinaista, eikä sillä ollut tilastollisesti merkitsevää vaikutusta potilaan eloonjäämiseen (Wang et al., 2014). Aiemmassa tutkimuksessa todettiin, että RASi:n käyttö ei osoittanut korkeampia ESKD-määriä mahdollisesti siksi, että ACEi:n heikentyneet vaikutukset saattoivat lieventää ARB:n käytöllä (Brar et al., 2018). Tässä tutkimuksessa havaitsimme kuitenkin korkeamman ESKD-riskin, joka oli kiinteä munuaistapahtumien tulos potilailla, joille lisättiin jompaakumpaa de novo RAS-estäjää, kun he vieroittivat AKI-D:stä.

Cistanche tubulosa

ACEi ja ARB ovat erilaisia ​​​​farmakologisissa mekanismeissa

Potilailla, joille annettiin ARB- tai ACEi-hoitoa, plasman angiotensiini II -tasot nousivat ARB-ryhmässä, mutta vastaavia löydöksiä ei havaittu ACEi-ryhmässä (Nakamura et al., 2009); siten ARB saattaa helpottaa angiotensiini II tyypin 2 reseptorin (AT2R) välittämien vasteiden vaikutuksia angiotensiini II:n kohonneisiin tasoihin. ARB:n anti-inflammatorinen vaikutus voisi olla tehokkaampi kuin ACE:n; esimerkiksi ramipriili, ACEi, lisää IL-1- ja IL-10-arvoja potilailla, joilla on munuaissairauksia (Gamboa et al., 2012). ACEi lisää asymmetrisen dimetyyliarginiinin (ADMA), joka on endogeeninen typpioksidisyntaasien estäjä, plasman pitoisuuksia verrattuna valsartaaniin, ARB:hen (Gamboa et al., 2015).

ACE2:n ilmentyminen on runsasta munuaisissa, ja sen uskotaan suojaavan munuaisvaurioilta (Williams ja Scholey, 2018). Prekliiniset analyysit osoittivat ristiriitaisia ​​havaintoja RASi:n vaikutuksista ACE2:n ilmentymiseen (Ferrario et al., 2005). ACEi saattoi laskea (Hamming et al., 2008) tai ei vaikuttanut ACE2:n aktiivisuuteen (Rice et al., 2004), kun taas ARB:n on osoitettu lisäävän virtsan ACE2:n eritystä hypertensiivisillä potilailla, mikä viittaa siihen, että ACE2:n voimistuminen voi olla esiintyy ihmisissä (Furuhashi et al., 2015). ARB:llä voi olla keskeinen rooli lisäämällä ACE2:n ja plasman angiotensiini(1–7):n ilmentymistä eläimissä ja ihmisissä, mikä muuttaa akuuttiin tulehdukseen liittyviä prosesseja ja estää leukosyyttien aktivaatiota ja rekrytoitumista (Simoes e Silva et al., 2013). Angiotensiini II:n kohonneet tasot, joita esiintyy ARB-hoidon jälkeen, mutta ei ACEi:n jälkeen, lisäisi ACE2:n substraattikuormitusta, mikä johtaisi sen voimistumiseen (Esler ja Esler, 2020). Löytöidemme valossa ARB-käytön jatkaminen (uudelleenaloitus), mutta uuden ACEi:n tai ARB:n lisäämättä jättäminen aiemmin RASi-hoitoa saamattomille potilaille tai ACEi:n käytön jatkaminen (uudelleenaloitus) sen jälkeen, kun AKI-D-potilaat ovat vieroittaneet AKI-D:stä, voi olla hyödyllistä vähentää myöhempää kokonaiskuolleisuutta.

ACEi:n ja ARB:n käytön yhdistäminen hyperkalemiaan

Hyperkalemia on mahdollinen varoitus RASi-reseptistä. Havaitsimme kuitenkin, että potilailla, joille annettiin joko ARB:tä tai ACEi:tä, ei ollut lisääntynyttä hyperkalemian riskiä AKI-D:n jälkeen.

Opiskelun vahvuudet ja rajoitukset

Se on ensimmäinen laajamittainen tutkimus, jossa tutkitaan ACEi:n ja ARB:n yksilöllistä vaikutusta potilailla AKI-D:stä vieroituksen jälkeen käyttämällä hyvin hoidettua korkealaatuista populaatiokohorttia, jossa valintaharha voitaisiin kohtuullisesti minimoida. Lisäksi meillä oli kliinisissä tutkimuksissa yleensä raportoitua pidempi seurantajakso, mikä mahdollisti RASi-hoidon pidemmän aikavälin riskien ja hyötyjen arvioinnin tosielämässä.

Tutkimuksemme sisältää myös joitain rajoituksia. Ensinnäkin tutkimuksemme oli havainnollistava; siksi assosiaatiot eivät olleet ennakoivia, eikä vahvaa syy-yhteyttä voida päätellä. Jotkut tärkeät kovariaatit, kuten verenpaine, virtsan eritys ja kehon massaindeksi kotiutuksen jälkeen, eivät olleet saatavilla kohortissamme. Tämän tutkimuksen havainnointiluonne oli luontainen ja väistämätön rajoitus, koska satunnaistamisen puute esti hoidon etujen varman tutkimuksen. Toiseksi hoitavat lääkärit olivat jo lääkkeitä määrätessään tehneet riskiarvioinnin ja päättäneet, että ACEi:n tai ARB:n hyödyt olivat mahdollisia munuaistoksisuutta suurempia. Joillakin potilailla voi olla RAS-estäjiin liittyvä AKI. Havaitsimme kuitenkin, että potilailla, jotka jatkoivat ACE:iden tai ARB:iden käyttöä AKD-potilaiden joukossa, ei ollut lisääntynyt uudelleendialyysin riski. Vaikka eGFR:n laskulla on vahva yhteys myöhempään loppuvaiheen munuaissairauden etenemiseen (Khan et al., 2022), nykyinen ohje kuvaa "sallivaa munuaisvauriota" alle 30 prosentin kreatiniinin nousuna ACEi:n ensimmäisen käytön jälkeen. tai ARB (munuaistauti, 2020).

Satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen suorittaminen on kuitenkin erittäin haastavaa, koska ACEi ja ARB ovat tavanomaisia ​​terapeuttisia aineita ja niitä käytetään laajalti kohonneen verenpaineen, diabeettisen munuaissairauden ja sydämen vajaatoiminnan hoidossa. Lisäksi käyttämällä validoitua tulosta maha-suolikanavan verenvuodosta, jota ACEi/ARB ei häirinnyt, voimme vahvistaa, että valintaharha oli minimaalinen, jos ollenkaan, tutkimussuunnitelmamme perusteella. Lisäksi sairauden vakavuuspisteet taipumuspisteiden täsmäämisen jälkeen ovat samanlaiset tutkimusryhmien välillä. Itse asiassa, mitä tulee munuaisten toimintaan lähtötilanteessa ja AKD-jaksoa vieroituksen jälkeen, tämän tutkimuksen ARB-käyttäjillä oli alhaisin eGFR kuin muilla ennen vastaavuutta. Vaikka liitännäissairauksien (diabetes, aivoverisuonitauti ja sydäninfarkti) suhteet olivat kohorttimme ARB-käyttäjillä vakavampia, huomasimme silti ARB:n käytön merkittävän eloonjäämisedun.

Cistanche-pillerit

Tulevaisuuden

Ottaen huomioon ARB:n paremman lopputuloksen tehokkuuden mutta vähemmän haittatapahtumia (Messerli et al., 2018), riski-hyöty-analyysi kokonaisuutena osoittaa, että tällä hetkellä on riittävästi näyttöä sen tueksi, että ARB:n aikaisempi tai jatkuva käyttö on mahdollista hoitaa potilaita, jotka voisivat vieroitetaan AKI-D:stä. Tuloksemme tukevat hypoteesia, että ARB voi vakauttaa munuaistuloksia ja vähentää kuolleisuutta potilailla, jotka vieroittivat AKI-D:stä, ja siten ehdottavat ARB:n käyttöä jopa CKD:n pitkälle edenneessä vaiheessa.

Tulevaisuudessa mahdolliset keskinäiset vertailukokeet ovat ainoa varma tapa verrata ARB:n tehokkuutta ja turvallisuutta objektiivisesti ja testata, pitääkö ARB-tulosten "paradoksi" todella vakaa.

Johtopäätös

Yhteenvetona voidaan todeta, että nykyinen tutkimuksemme paljasti, että aiempi ja jatkuva ARB-käyttö liittyi pienempään kuolleisuusriskiin sen jälkeen, kun AKI-D-potilaat oli vieroitettu dialyysistä, kun taas ACEi:n käytöllä ei ollut eloonjäämishyötyjä. Uusilla ACEi:n käyttäjillä näiden AKD-potilaiden joukossa oli suurempi riski saada uudelleen dialyysi sen jälkeen, kun kuolleisuus hallittiin kilpailevana riskinä. ACEi:n tai ARB:n käyttö AKD-jakson aikana ei lisännyt hyperkalemian riskiä. Lisää prospektiivisia satunnaistettuja tutkimuksia tarvitaan löydöstemme vahvistamiseksi.

Kuinka käyttää Cistanche-uutetta vähentämään potilaiden akuuttiin munuaissairauteen liittyviä riskejä?

Cistanche-uutteen, perinteisen lääkeyrtin, on osoitettu vähentävän akuuttiin munuaissairauteen (AKD) liittyviä riskejä. AKD on yleinen ja vakava sairaus, jolle on ominaista äkillinen munuaisten toiminnan menetys, mikä johtaa lisääntyneeseen sairastuvuusasteeseen, jos sitä ei hoideta. Cistanche-uutteen bioaktiivisilla yhdisteillä on osoitettu olevan anti-inflammatorisia, antioksidantteja ja immunomoduloivia vaikutuksia, mikä tekee siitä lupaavan hoitovaihtoehdon AKD-potilaille. Cistanche-uutteen käyttämiseksi lisäravinteena AKD:hen liittyvien riskien vähentämiseksi on suositeltavaa ottaa se suun kautta sopivassa annoksessa, yleensä kapseleina tai jauheena. On tärkeää keskustella terveydenhuollon ammattilaisen kanssa ennen yrttilisäaineiden käyttöä, koska ne voivat olla vuorovaikutuksessa muiden lääkkeiden kanssa ja aiheuttaa ei-toivottuja sivuvaikutuksia. Lisäksi terveellisten elämäntapojen ylläpitäminen, kuten tasapainoisen ruokavalion noudattaminen, nesteytyksen säilyttäminen ja tupakoinnin ja alkoholin käytön välttäminen, voi myös auttaa vähentämään AKD:hen liittyviä riskejä. Yhteenvetona voidaan todeta, että vaikka Cistanche-uute näyttää lupaavalta vähentää AKD:hen liittyviä riskejä, ihmisten tulisi silti neuvotella terveydenhuollon tarjoajansa kanssa ja omaksua terveellisiä elämäntapoja parantaakseen yleistä terveyttään.

Vin-Cent Wu 1, Yu-Feng Lin 1, Nai-Chi Teng 2, Shao-Yu Yang 1, Nai-Kuan Chou 3, Chun-Hao Tsao 3, Yung-Ming Chen 1, Jeff S Chueh 4,5 ja Likwang Chen 2

1. Department of Internal Medicine, National Taiwan University Hospital, Taipei, Taiwan,

2. Institute of Population Health Sciences, National Health Research Institutes, Miaoli, Taiwan,

3. Kirurgian osasto, National Taiwan University Hospital, Taipei, Taiwan,

4. Glickman Urological and Kidney Institute, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine, Cleveland Clinic, Cleveland, OH, Yhdysvallat,

5. Urologian osasto, National Taiwan University Hospital, Taipei, Taiwan