Osa 2: Munuaisten toiminnan elpyminen dialyysin aloittamisen jälkeen lapsilla ja aikuisilla Yhdysvalloissa: Retrospektiivinen tutkimus Yhdysvaltain munuaistietojärjestelmän tiedoista

Yhteystiedot: emily.li@wecistanche.com

LulissiTÄÄLLÄosalle 1.

Cistanche on hyvä munuaisten toimintaan

Ajalliset suuntaukset munuaisten toiminnan elpymisessä aikuisilla verrattuna lapsiin

Kun tarkastelimme ajallisia suuntauksia elpymisessämunuaisten toimintaaikuisten keskuudessa elpyminenmunuaisten toimintatodettiin olevan laadullisesti huipussaan vuonna 2010 ja alkoi laskea viimeisen 5 vuoden kalenterivuoden aikana (kuva 1A). Lapsilla samanlaisia suuntauksia havaittiin laadullisesti, mutta toipumisasteen paranemisen suuruus ennen vuotta 2010 oli laadullisesti vähemmän selvä kuin aikuisilla (kuva 1B). Kun tarkastelimme ajallisia suuntauksia elpymisessämunuaisten toimintaaikuis- ja lapsipotilailla, joilla oli ATN-diagnoosi (kuva 1C), suuntaukset olivat laadullisesti samanlaisia kuin koko kohortissa (kuvat 1A ja 1B), mutta toipumisnopeuden huipulla noin vuonna 2009 potilaista 36 % (N = 1 370/3 786) toipuimunuaisten toiminta1 vuoden kuluessa dialyysin aloittamisesta. AIN: ssä elpymisaste ylitti 40% (N = 135/ 312) noin vuonna 2010 ja alkoi sitten laskea sen jälkeen, kuten kuvassa 1D laadullisesti nähdään.

Elpymisen suuntauksetmunuaisten toimintaolivat tilastollisesti merkitsevästi erilaisia aikuisilla (ali-HR 1,90; 95 %:n luottamusväli 1,86–1,95, p<0.001) versus="" children="" (sub-hr="" 1.49;="" 95%="" ci="" 1.15="" to="" 1.92,="" p="0.002)" in="" the="" 2006="" to="" 2010="" period="" (table="" 3)="" as="" well="" as="" in="" the="" 2011="" to="" 2015="" period="" (sub="" hr="" 1.75;="" 95%="" ci="" 1.71="" to="" 1.79,=""><0.001 in="" adults="" versus="" sub-hr="" 1.05;="" 95%="" ci="" 0.80="" to="" 1.38,="" p="0.73" in="" children).="" in="" particular,="" children="" in="" the="" most="" recent="" 5-year="" period="" (2011="" to="" 2015)="" did="" not="" have="" a="" statistically="" significantly="" higher="" hazard="" of="" recovery="" of="">munuaisten toiminta(sub-HR 1,05; 95 %:n luottamusväli 0,80–1,38; p=0,73) verrattuna lapsiin, jotka aloittivat dialyysin vuosina 1996–2000 (vertailuvertailija).

Toipumisen ajallisten suuntausten ja dialyysin aloittamisen ajoituksen välinen suhde korkeammalla verrattuna alempaan eGFR:ään

Tutkimme edelleen laadullisesti, ovatko elpymisen ajalliset suuntauksetmunuaisten toimintaolisi erilainen niiden välillä, jotka aloitettiin dialyysissä korkeammalla kuin alemmalla eGFR: llä. Kuten kuvista 2A ja 2B käy ilmi, elpyminen oli laadullisesti vähäisempää niillä, joilla oli eGFR<10 ml/min/="" 1.73="" m2="" at="" dialysis="" initiation="" compared="" with="" those="" with="" earlier="" dialysis="" initiation="" (egfr="" 10="" ml/min/1.73="" m2,="" fig="" 2c,="" and="" 2d).="" recovery="" rates="" improved="" initially="" for="" adults="" regardless="" of="" whether="" they="" underwent="" early="" or="" late="" initiation="" and="" subsequently="" declined="" over="" time="" as="" seen="" qualitatively="" in="" fig="" 2a="" and="" 2c.="" in="" contrast,="" recovery="" rates="" were="" stably="" low="" for="" children="" who="" started="" dialysis="" late="" and="" did="" not="" improve="" as="" substantially="" over="" time="" compared="" to="" children="" who="" started="" dialysis="" early="" as="" seen="" qualitatively="" in="" fig="" 2b="" and="">

Keskustelu

Monet potilaat, jotka aloittavat avohoidon dialyysihoidon, tiedustelevat mahdollisuuksiaan lopettaa dialyysi ajan myötä. Kuitenkin vain harvat tutkimukset ovat keskittyneet ymmärtämään toipumisen esiintyvyyttä, ennustajia ja ajallisia suuntauksia potilailla, jotka saavat dialyysihoitoa avohoidossa. Tässä tutkimuksessa tarkastelimme elpymisen esiintyvyyttämunuaisten toimintahenkilöllä, joka on aloittanut dialyysihoidon avohoidossa viimeisten 2 vuosikymmenen aikana. Tilintarkastustuomioistuin havaitsi, että kaiken kaikkiaan 4 % avohoidon dialyysin aloittaneesta väestöstä toipui riittävästimunuaisten toimintalopettaa ylläpitodialyysi 1 vuoden kuluessa. Toipumisaste vaihteli 10%: n ja 15%: n välillä dialyysin aloittamisen ensimmäisten 30 päivän aikana, mutta lähes puolet potilaista toipuimunuaisten toimintateki sen 90 päivän kuluessa dialyysin aloittamisesta. Harvat potilaat toipuivat 180 päivän kroonisen dialyysihoidon jälkeen. Aikuiset toipuivat todennäköisemmin ja tulivat dialyysiriippumattomiksi lapsiin verrattuna, mutta molemmissa populaatioissa ATN ja AIN liittyivät korkeimpiin toipumisasteisiin, ja nämä toipumisasteet olivat jopa 25–45% kalenterivuoden tutkimusvuodesta riippuen. Toipumisnopeudet poikkesivat kuitenkin etiologian mukaanmunuaistauti.

Cistanche auttaa palauttamaan munuaisten toiminnan

Vaikka olimme olettaneet, että lapsilla olisi paremmat mahdollisuudet toipuamunuaisten toimintaKoska ikään liittyvien liitännäissairauksien esiintyvyys oli vähäisempää ja pitkäaikaisen CKD:n todennäköisyys on pienempi, lasten toipumisasteet olivat alhaisemmat kuin aikuisilla. Erot aikuisten ja lastenlääkäreiden käytännön malleissa voivat selittää havaitut erot toipumisriskissä aikuisten ja lasten keskuudessa. Pediatriassa voi olla suurempi taipumus seurata potilaita, joilla on dialyysihoitoa vaativa AKI, sairaalahoidossa toipumista varten (sen sijaan, että nämä potilaat johdettaisiin dialyysiosastoihin), koska voi olla logistisesti haastavaa tunnistaa dialyysiosastojen poliklinikat, jotka ovat valmiita hoitamaan nuorempia lapsia (suurten akateemisten keskusten ulkopuolella) [26]. Voi myös olla vähemmän paineita kotiuttaa lapsia sairaalahoidosta avohoitoon, varsinkin kun otetaan huomioon ESKD-hoidon monimutkaisuus avohoidossa ja lasten hoitajille vaadittavassa koulutuksessa. Lisäksi suurempaa osaa kohortissamme olevista ESKD-lapsista hoidettiin peritoneaalidialyysillä, joka oli riskitekijä ei-toipumiselle sekä pediatrisissa että aikuisissa. Koska peritoneaalidialyysikatetreja voi olla vaikeampi sijoittaa

ja poista kuin tunneloidut hemodialyysikatetrit, palveluntarjoajat voivat olla konservatiivisempia peritoneaalisen dialyysin käytöstä hoitomuotona, ellei potilailla ole vahvaa näyttöä loppuvaiheen sairaudesta. Tunnustamme kuitenkin, että jotkut lasten keskukset tarjoavat peritoneaalidialyysiä akuutina hoitomuotona AKI: n ympäristössä (mikä on harvinaisempaa aikuisten käytännössä Yhdysvalloissa) [27].

Havaitsimme myös eroja toipumisessa rodun mukaan aikuis- ja pediatrisissa populaatioissa. Aikuisilla NHB-henkilöillä oli pienempi toipumisen todennäköisyys verrattuna NHW-henkilöihin, mutta tätä rodullista eroa ei havaittu lapsilla. Todennäköisesti sosioekonomiset tekijät, kuten vakuutuksen saatavuus ja rutiininomainen terveydenhuolto ennen ESKD:tä, voivat vaikuttaa näihin havaintoihin, koska lapsilla on tyypillisesti yleinen terveydenhuolto ja parempi pääsy hoitoon [28, 29]. Elpymisen tasainen väheneminenmunuaisten toimintavuoden 2012 jälkeen on yhdenmukainen politiikan selvennysten kanssa, jotka ovat saattaneet edelleen estää AKI-potilaiden hyväksymisen dialyysihoitoon avohoitolaitoksissa vuosina 2012–2017. Elpymisasteen lasku alkoi kuitenkin jo ennen tämän politiikkamuutoksen alkamista vuonna 2012, minkä syyt ovat epäselvät.

Dialyysihoitoa AKI: n jälkeen saavien potilaiden määrän tasainen kasvu Yhdysvaltain väestössä [30] on havaittu ajan myötä [21]. Kun otetaan huomioon, että AKI:ta vaativaa dialyysiä sairastavien potilaiden eloonjäämisaste paranee sairaalahoitoon [31], toipumisaste paraneemunuaisten toimintavuoteen 2010 asti [11]. Tämä suuntaus oli kuitenkin huomionarvoinen niiden keskuudessa, jotka aloittivat dialyysin eGFR: n ollessa yli 10 ml / min / 1,73 m2 sekä lapsilla että aikuisilla. CKD:n etenemisen usein arvaamaton luonne voi johtaa siihen, että jotkut harjoittajat aloittavat dialyysin konservatiivisesti aikaisin, ja pienempi toipumisaste näillä potilailla voi olla tarpeen dialyysin lopettamiseksi. Tunnustamme, että poliittiset selvennykset, joissa korostettiin, että Medicare -potilaat, jotka saavat hoitoa avohoidon dialyysilaitoksissa Yhdysvalloissa AKI: lle, eivät saisi korvausta avohoidoistaan, julkaistiin vuonna 2012 [11,12]. Tämä selvennys Medicare-maksukäytäntöihin on saattanut viivästyttää sairaalahoitoa sairaalahoidossa oleville potilaille, jotka muuten olivat valmiita avohoitoon odottaessaan toipumistamunuaisten toimintaja se voisi mahdollisesti osaltaan osaltaan laskea takaisinperintätaamunuaisten toimintasen jälkeen avohoitolaitoksissa.

Tutkimuksellamme on käytännön ja politiikan vaikutuksia. Ensinnäkin nefrologian tarjoajien on ehkä harkittava aikaisempia ja useammin henkilökohtaisia käyntejä dialyysiyksiköissä, valppaampia arvioita jäännösjäännöksistämunuaisten toimintaja muutokset käytäntömalleissa (kuten liiallisen ultrasuodatuksen välttäminen ja intradialyyttinen hypotensio) osajoukolle, joka voi toipuamunuaisten toiminta[32–34]. Lisäksi toistuva paine selvittää, onko henkilöllä ESKD, voi johtaa potilaiden virheelliseen luokitteluun ja resurssien epäasianmukaiseen käyttöön, kuten kuljetus- ja vakuutusetuuksiin, joita ESKD-diagnoosi voi aiheuttaa. On vielä selvitettävä, ovatko uudemmat käytäntömuutokset, jotka nyt mahdollistavat AKI:n dialyysisäännösten korvaamisen avohoitolaitoksissa, vaikuttaneet ajallisiin ja käytännön mallimuutoksiin [34].

Tutkimuksemme vahvuuksia ovat kansallisen kohortin suuri koko, tietojen nykyaikainen luonne sekä rodullisesti ja etnisesti monimuotoisen aikuisten ja lasten ryhmän sisällyttäminen. Osallistujien seuranta on myös pidempää kuin useimmat aiemmat tutkimukset, jotka ovat olleet pääasiassa yhden keskuksen tutkimuksia, ja niillä voi olla vain vähän tietoa potilaiden pitkän aikavälin tuloksista dialyysin alkamisen jälkeen avohoidossa. Rajoituksia ovat cms-2728-lomakkeiden mahdolliset virheet tiedoissa ja puuttuvissa tiedoissa olevat tiedot, jotka ovat saattaneet johtaa toipumisen ennustajien mahdolliseen virheelliseen luokitteluun, ja sellaisten tietojen puute, joita on saatu siitä, käytettiinkö munuaisprotoksisia aineita AKI:n jälkeen, mikä on saattanut viivästyttää toipumistamunuaisten toiminta. Meillä ei ole merkittävää tietoa potilaiden hoidosta ennen dialyysin aloittamista, emmekä pysty rajaamaan, oliko potilailla lähtötilanteen CKD ja myöhemmin AKI tai kehityskulun tarkka luonnemunuaisten toimintaennen dialyysin aloittamista. Uskomme, että tutkimuspopulaatioomme kuuluu potilaita, joilla on vakavampi AKI ja jotka vaativat edelleen dialyysihoitoa avohoidossa, ja siksi tuloksemme eivät yleisty potilaisiin, joille on saattanut kehittyä AKI ja toipuamunuaisten toimintaennen sairaalasta kotiutumista tai potilaille muissa maissa, joissa dialyysihoito voi poiketa Yhdysvaltojen hoidosta. Tunnustamme myös, että muutoksia AKI-potilaiden hoidossa on saattanut tapahtua viimeisimmillä käytäntömuutoksilla, jotka liittyvät AKI-potilaiden dialyysin korvaamiseen, mikä voi rajoittaa havaintojemme sovellettavuutta tällaisten käytäntömuutosten jälkeen. Lopuksi, kun otetaan huomioon tietojemme havaintoluonne, jäljellä oleva sekoittaminen voi olla läsnä.

Yhteenvetona voidaan todeta, että riittävän palautuminenmunuaisten toimintaavohoidon dialyysihoidon lopettamiseksi esiintyy 4 %:lla potilaista, joilla todettiin olevan ESKD. Potilaiden tarkka seuranta ensimmäisten 6 kuukauden aikana dialyysin aloittamisesta voi olla järkevää, erityisesti niillä, joilla on ATN, AIN tai lapsilla glomerulonefriitti. Lisätutkimuksia tarvitaan sellaisten tekijöiden ymmärtämiseksi, jotka voivat parantaa toipumismahdollisuuksiamunuaisten toimintaavohoidossa, ja tarvitaan strategioita toipumispotentiaalin maksimoimiseksi.

Cistanche edistää munuaisten toiminnan paranemista ja parantaa munuaisten toimintaa

Asiaa tukevat tiedot

S1 STROBE-tarkistuslista. STROBE-tarkistuslista käsikirjoitusta varten. STROBE, Epidemiologian havainnointitutkimusten raportoinnin vahvistaminen.

(DOC)

S1 Taulukko. Säädetyt Fine- ja Gray-mallit aikaa toipuakseen ylläpitodialyysistä milloin tahansa seurannan aikana ESKD:n alkamisen jälkeen. ESKD, loppuvaihemunuaistauti.

(DOCX)

S2-taulukko. Mukautetut Fine- ja Gray-mallit aikaa toipuakseen ylläpitodialyysistä missä tahansa vaiheessa seurannan aikana ESKD:n alkamisen jälkeen keskittyen tekijöihin, jotka poikkesivat lasten ja aikuisten välillä. ESKD, loppuvaihemunuaistauti.

(DOCX)

S1 Kuva. Prosenttiosuus toipuvista lapsista ja aikuisistamunuaisten toimintaeri aikaväleillä.

(TIF)

Tunnustuksia

Kiitämme Timothy Copelandia hänen avustaan kilpailevien riskianalyysien toteuttamisessa.

Vastuuvapauslauseke

Tässä ilmoitetut tiedot on toimittanut Yhdysvaltain munuaistietojärjestelmä (USRDS). Näiden tietojen tulkinta ja raportointi ovat tekijöiden vastuulla, eikä niitä saa missään tapauksessa pitää Yhdysvaltain hallituksen virallisena politiikkana tai tulkintana.

Kirjoittajan kirjoitukset

Käsitteellistäminen: Elaine Ku, Raymond K. Hsu, Kirsten L. Johansen.

Tietojen kuratointi: Elaine Ku, Barbara A. Grimes.

Muodollinen analyysi: Elaine Ku, Kirsten L. Johansen, Charles E. McCulloch, Barbara A. Grimes, Kathleen D. Liu.

Tutkimus: Elaine Ku, Raymond K. Hsu, Charles E. McCulloch, Mark Mitsnefes, Barbara A. Grimes, Kathleen D. Liu.

Metodologia: Elaine Ku, Raymond K. Hsu, Kirsten L. Johansen, Charles E. McCulloch, Barbara A. Grimes, Kathleen D. Liu.

Ohjaus: Kathleen D. Liu.

Vahvistus: Charles E. McCulloch.

Kirjoittaminen - alkuperäinen luonnos: Elaine Ku.

Kirjoittaminen – arvostelu &editointi: Raymond K. Hsu, Kirsten L. Johansen, Charles E. McCulloch, Mark Mitsnefes, Barbara A. Grimes, Kathleen D. Liu.

Viittaukset

1. Gautam SC, Brooks CH, Balogun RA, Xin W, Ma JZ, Abdel-Rahman EM. Sairaalahoidon jälkeisen dialyysin jälkeisen dialyysin ennustajat ja tulokset Riippuvat akuutista munuaisvauriosta. Nefroni. 2015; 131(3):185–90.

2. Kellum JA, Lameire N. Akuutin munuaisvaurion diagnoosi, arviointi ja hallinta: KDIGO-yhteenveto (osa 1). Crit Care. 2013; 17(1):204.

3. Pajewski R, Gipson P, Heung M. Munuaisten toiminnan sairaalahoidon jälkeisen toipumisen ennustajat potilailla, joilla on akuutti munuaisvaurio, joka vaatii dialyysihoitoa. Hemodiaalinen kansainvälinen tapahtuma 2018; 22(1):66–73.

4. Chu JK, Folkert VW. Munuaisten toiminnan elpyminen kroonisilla dialyysipotilailla. Semin Dial. 2010; 23(6):606– 13.

5. Rottembourg J, Issad B, Allouache M, Jacobs C. Munuaisten toiminnan palautuminen CAPD:llä hoidetuilla potilailla. Adv Perit Dial. 1989; 5:63–6. PMID: 2577429

6. Schiffl H. Munuaisten toipuminen akuutista munuaisten korvaushoitoa vaativasta tubulaarisesta nekroosista: prospektiivinen tutkimus kriittisesti sairailla potilailla. Nephrol Dial -elinsiirto. 2006; 21(5):1248–52.

7. Macdonald JA, McDonald SP, Hawley CM, Rosman J, Brown F, Wiggins KJ, et ai. Munuaisten toiminnan palautuminen loppuvaiheen munuaisten vajaatoiminnassa - peritoneaalisen dialyysin ja hemodialyysin vertailu. Nephrol Dial -elinsiirto. 2009; 24(9):2825–31.

8. Pajewski R, Gipson P, Heung M. Munuaisten toiminnan sairaalahoidon jälkeisen toipumisen ennustajat potilailla, joilla on akuutti munuaisvaurio, joka vaatii dialyysihoitoa. Hemodiaalinen kansainvälinen 2017. https://doi.org/10.1111/hdi.

12545 PMID: 28296033

9. Eettisten ja oikeudellisten asioiden neuvosto. Mustavalkoiset erot terveydenhuollossa. JAMA. 1990; 263 (17):2344–6.

10. Munuaissairaus parantaa maailmanlaajuista tulosten kirjoitusryhmää. Luku 5: Lähettäminen asiantuntijoille ja hoitomalleille. Osa 3, numero 1. 2013 [mainittu 2019 16. toukokuuta]. s.112-119.