Lihavuus kroonista munuaistautia sairastavilla potilailla
Dec 23, 2022
Liikalihavuudella on suora tai epäsuora vaikutus munuaissairauteen, ja jotkut tutkijat uskovat, että lihavuus on maailmanlaajuisen kroonisen munuaissairauden (CKD) keskus. Liikalihavuus voi johtaa rasvamunuaisiin, intraglomerulaariseen verenpaineeseen, podosyyttivaurioon, fokaaliseen segmentaaliseen glomeruloskleroosiin (FSGS), sympaattisen hermoston ja munuaisten aldosteronijärjestelmän aktivaatioon sekä munuaisten lipotoksisten aineiden tuotantoon ja erittymiseen. Samaan aikaan liikalihavuus on myös yleinen syy tyypin 2 diabetekseen, verenpainetautiin ja sydänsairauksiin, mikä voi kiihdyttää CKD:n etenemistä eikä edistä sairauden ennustetta. Vielä tärkeämpää on, että liikalihavuus heikentää munuaisensiirron saatavuutta ja dialyysin terapeuttista vaikutusta. Siksi nefrologit ja liikalihavuusasiantuntijat ovat erittäin huolissaan kroonista munuaistautia sairastavien ja kroonisen munuaisten vajaatoimintariskissä olevien potilaiden liikalihavuudesta.
Klikkaa nähdäksesi cistanche tubulosa jauhe munuaissairaus
Syyskuussa 2022 CJASN julkaisi asiaan liittyvän katsauksen kroonisen taudin liikalihavuudesta. Tässä katsauksessa tehtiin yhteenveto olemassa olevista CKD-lihavuuden hoitomenetelmistä ja uusista hoitomenetelmistä ja todettiin, että liikalihavuuden hoitomenetelmät ovat edistyneet merkittävästi viimeisen kahden vuoden aikana ja lääkäreiden on kiinnitettävä niihin huomiota. Nämä edistysaskeleet tarjoavat lääkäreille tehokkaan ei-kirurgisen toimenpiteen painonpudotukseen, mikä on hyödyllistä CKD-potilaiden lopulliselle ennusteelle.
Nykyiset liikalihavuuden hoidot
Nykyisiä liikalihavuuden hoitoja ovat elämäntapainterventiot, bariatrinen leikkaus ja lääkitys.
01 Lifestyle-interventio
Lifestyle-interventiot ovat liikalihavuuden hoidon kulmakivi. Valitettavasti saatavilla olevien kliinisten tutkimusten ja kliinisen kokemuksen perusteella elämäntapainterventiot eivät paranna painoa useimmilla ihmisillä. Esimerkiksi AHEAD-tutkimuksessa havaittiin, että 8 vuoden intensiivisen elämäntapahoidon jälkeen 27 prosenttia ja 11 prosenttia tyypin 2 diabeetikoista menetti vähintään 10 prosenttia ja vähintään 15 prosenttia. DiRECT-tutkimuksessa havaittiin, että 2 vuoden intensiivisen elämäntapaintervention jälkeen vain 11 prosenttia lihavista tyypin 2 diabetespotilaista saavutti painonpudotuksen (painonpudotus suurempi tai yhtä suuri kuin 15 prosenttia). Siksi elämäntapainterventiot ovat tehokkaita vain joillekin ihmisryhmille. Viimeisimmän liikalihavuustapauksen fysiologia saattaa selittää tämän ilmiön. Lihavuuden ydin voi olla epänormaali energia-aineenvaihdunta. Tässä tapauksessa elimistö "puolustelee" omaa rasvanhäviötään itse aiheutetun nälänhädän ja lisääntyneen ruuan saannin kautta.
02 Aineenvaihduntakirurgia
Aineenvaihduntakirurgia on ollut tehokkain ja kestävin interventio kaikista liikalihavuuden hoitomuodoista. Tämän vuoksi useimmat tutkimukset ovat käyttäneet aineenvaihduntakirurgiaa interventioon arvioidakseen painonpudotuksen munuaisia suojaavia vaikutuksia. Monet satunnaistetut kliiniset tutkimukset ovat osoittaneet, että painonpudotus voi parantaa kroonisen taudin riskitekijöitä, kuten tyypin 2 diabetesta, insuliiniresistenssiä, verenpainetautia ja proteinuriaa. Useat havainnointitutkimukset ovat osoittaneet yhteyden bariatrisen leikkauksen ja pehmeiden päätepisteiden (kuten arvioidussa glomerulussuodatusnopeudessa [eGFR]) ja kovien päätepisteiden (kuten dialyysin tai munuaisensiirron tarpeen) paranemisen välillä. Mielenkiintoisempaa on, että havainnointitutkimuksessa havaittiin, että CKD-potilaiden bariatrinen leikkaus voi vähentää CKD-potilaiden kaikista syistä johtuvaa kuolleisuutta.
Kaiken kaikkiaan aineenvaihduntakirurgia on suhteellisen turvallinen CKD-potilaille, mutta silti on joitain tekijöitä, jotka estävät sen laajan käytön. Näitä tekijöitä ovat nefrologien koulutus, leikkauksen kustannukset, sairausvakuutus, potilaan lääketieteellinen kunto ja kirurgien saatavuus. Esimerkiksi jos nefrologi ei ole saanut asiaankuuluvaa koulutusta aineenvaihduntakirurgiassa, hän ei ole selvillä aineenvaihduntakirurgian hyödyistä ja riskeistä, mikä ei riitä hälventämään potilaiden huolta. Lisääntynyt vakuutusturva ja kirurgien määrä helpottavat pääsyä aineenvaihduntakirurgiaan.
03 Lääkehoito
Lääkitys on kolmas painonpudotustoimi. Vaikka painonpudotuspillereitä on ollut olemassa vuosikymmeniä, vain harvat tarjoavat vaatimattoman painonpudotuksen, ja niillä on monia mahdollisia sivuvaikutuksia. CKD-potilailla on yhä vähemmän vaihtoehtoja laihdutuslääkkeille, koska yhä useammalla painonpudotuslääkkeillä on havaittu olevan kardiovaskulaarisia tai munuaisiin liittyviä sivuvaikutuksia. Kahden viime vuoden aikana on kuitenkin tapahtunut suuria läpimurtoja.
Uusi läpimurto liikalihavuuden hoidossa
Kesäkuussa 2021 Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkevirasto (FDA) hyväksyi semaglutidin painonpudotukseen annoksella 2,4 mg/viikko. Semaglutidi on pitkävaikutteinen glukagonipeptidin kaltainen -1-reseptorin agonisti (GLP-1RA), joka vähentää ruoan saantia estämällä ruokahalua ja hidastamalla mahalaukun tyhjenemistä. Painonpudotuksen lisäksi GLP{7}}RA:lla on myös terapeuttista vaikutusta perinteisiin kroonisen munuaisen taudin ja diabeteksen riskitekijöihin.
1961 potilaalla tehdyssä tutkimuksessa semaglutidi osoitti merkittävää painonpudotustehoa. Lähtötilanteessa potilaiden keski-ikä oli 47 vuotta, keskimääräinen painoindeksi (BMI) oli 38 kg/㎡ ja keskimääräinen eGFR oli 96 ml/min/1,73 ㎡. Semaglutidiryhmän potilaat menettivät enemmän painoa (12 prosenttia lähtöpainosta) kuin lumeryhmässä. Vielä tärkeämpää on, että 75 prosenttia, 55 prosenttia ja 35 prosenttia semaglutidiryhmästä menettivät vastaavasti Suurempi tai yhtä suuri kuin 10 prosenttia, Suurempi tai yhtä suuri kuin 15 prosenttia ja Suurempi tai yhtä suuri kuin 20 prosenttia. Lisäksi semaglutidiryhmän potilailla oli lumelääkeryhmään verrattuna matalampi systolinen verenpaine (laski 5,9 mmHg), diastolinen verenpaine (laski 2,4 mmHg), glykoitunut hemoglobiini (laski 0,3 prosenttia) ja C-reaktiivinen proteiini ja elämänlaatu on parantunut. Vakavien haittatapahtumien määrä oli kuitenkin korkeampi semaglutidiryhmässä (10 prosenttia vs. 6 prosenttia), ja tärkeimmät erot olivat ruoansulatuskanavan haittatapahtumien ja hepatobiliaaristen komplikaatioiden lisääntyminen.
Toinen tarkkailtava lääke on Tirzepatidi, kaksoisglukoosista riippuvainen insulinotrooppinen polypeptidi (GIP) ja GLP{1}}Ra. SURMOUNT-1-tutkimukseen osallistui 2539 aikuista ei-diabeettista lihavaa potilasta, joiden keski-ikä oli 45 vuotta, BMI 38 kg/㎡ ja keskimääräinen eGFR 98 ml/min/1,73㎡. Tutkimuksessa verrattiin eroa painonpudotuksessa Tirzepatide-ryhmän ja lumeryhmän välillä eri annoksilla. Viikolla 72 plaseboryhmään verrattuna Tirzepatide-ryhmän pienin annos (5 mg) menetti 14 prosenttia ruumiinpainosta ja suurin annos (15 mg) Tirzepatide-ryhmän painosta 20 prosenttia. Vaikuttavaa on, että 78 prosenttia, 63 prosenttia ja 40 prosenttia potilaista suuriannoksisen tripeptidin ryhmässä menetti enemmän tai yhtä suuri kuin 15 prosenttia, suurempi tai yhtä suuri kuin 20 prosenttia ja suurempi tai yhtä suuri kuin 25 prosenttia lähtöpainostaan , vastaavasti.
Tämä kehitys rohkaisee suuresti nefrologeja. Ensinnäkin nämä edistysaskeleet tarjoavat tehokkaita, ei-kirurgisia keinoja painonpudotukseen. Toiseksi sekä semaglutidia että Tirzepatidia voidaan käyttää potilailla, joilla on pitkälle edennyt CKD tai munuaisten vajaatoiminta. Kolmanneksi edellä mainittujen lääkkeiden sivuvaikutukset keskittyvät pääasiassa maha-suolikanavaan, eikä korkealla verenpaineella ole sivuvaikutuksia tai vaikutusta sympaattiseen hermoon. Siksi, toisin kuin aikaisemmissa painonpudotuslääkkeissä, semaglutidilla ja Tirzepatidilla ei ole ilmeisiä vasta-aiheita CKD-potilaille.
lisätietoja:ali.ma@wecistanche.com
