Ei-steroidiset tulehduslääkkeet ja akuutin munuaisvaurion ja hyperkalemian riski vanhemmilla aikuisilla: retrospektiivinen kohorttitutkimus ja kliinisen riskimallin ulkoinen validointi

Ottaa yhteyttä:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Cynthia Ciwei Lim1 · Ngiap Chuan Tan2 · Edmund Pek Siang Teo3 · Hanis Bte Abdul Kadir3 · Jia Liang Kwek1 · Yong Mong Bee4 · Andrew Teck Wee Ang2 · Su Hooi Teo1 · Manish Kaushik1 · Chieh Suai Tan1 · Jason Chon Choo1

Cistanche antosyaanilisäainevoiparantaa munuaisten toimintaa

Abstrakti

Tavoite Ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet (NSAID) ovat laajalti käytettyjä kipulääkkeitä vanhemmilla aikuisilla. Haittavaikutukset voidaan välttää huolellisella potilaan valinnalla. Pyrimme arvioimaan akuutin ilmaantuvuudenmunuaisvaurio (AKI)ja/tai hyperkalemia, riskitekijät ja NSAID-riskin ennustemallin tarkkuus Aasian iäkkäiden aikuisten kohortissa.

Menetelmät Teimme retrospektiivisen kohorttitutkimuksen ikääntyneistä, vähintään 65-vuotiaista aikuisista, jotka saivat reseptejä maaliskuun 2015 ja joulukuun 2017 välisenä aikana Singaporen suurimmalta julkisten terveydenhuoltolaitosten klusterilta. Tekijät, jotka liittyvät 30-päivän akuuttiin munuaisvaurioon ja/tai hyperkalemiaan, arvioitiin monimuuttujaregressioanalyysillä. Nash-ennustemallin kalibrointi ja erottelu arvioitiin käyttämällä Hosmer-Lemeshow-sovitustestiä ja C-tilastoa.

Tulokset Ensisijainen tulos esiintyi 16,7 prosentilla 12 798 vanhemmasta aikuisesta. Paikalliset tulehduskipulääkkeet (oikaistu OR 1,29, 95 prosentin luottamusväli 1,15–1,45), systeemiset tulehduskipulääkkeet, joiden kesto on 1–14 päivää (sovitettu OR 1,43, 95 prosentin luottamusväli 1,27–1,62) ja systeemiset tulehduskipulääkkeet > 14 päivää (mukautettu 8 prosentin CI, 9,1 1,37–2,49) liittyivät itsenäisesti ensisijaiseen lopputulokseen verrattuna NSAID-lääkkeiden puuttumiseen. Diabetes mellitus, sydän- ja verisuonisairaudet, alhaisempi arvioitu glomerulussuodatusnopeus (eGFR) ja diureetit liittyivät myös itsenäisesti lisääntyneeseen AKI:hen ja/tai hyperkalemiaan. Kun Nashin riskimallia sovellettiin vanhemmille aikuisille, joilla oli systeemisiä tulehduskipulääkkeitä > 14 päivää (n=305), sen kalibrointi oli huono (p < 0,001)="" ja="" huono="" erottelu="" c-tilaston="">

0.527 (0.438, 0.616).

Johtopäätökset Pidempi NSAID-kesto ja systeeminen käyttö paikalliseen käyttöön verrattuna liittyivät akuuttien munuaistapahtumien lisääntymiseen. Lisätutkimuksia tarvitaan saatavilla olevan riskimallin parantamiseksi NSAID-reseptien ohjaamiseksi iäkkäille aikuisille.

Johdanto

Ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet (NSAID) ovat laajalti käytettyjä kipulääkkeitä, mutta niihin voi liittyä haitallisia kardiovaskulaarisia, munuaisten ja ruoansulatuskanavan tapahtumia [1, 2]. Akuuttimunuaisvaurio (AKI)voi ilmetä, kun NSAID estää prostaglandiinivälitteisen afferentin munuaisvaltimon laajentumisen olosuhteissa, joissa munuaiskerästen perfuusio on heikentynyt. Vanhemmat aikuiset ovat erityisen alttiita NSAID-indusoidulle AKI:lle [3]. Huolimatta näyttöön perustuvista kliinisistä ohjeista, jotka ovat toistuvasti varoittaneet mahdollisesti sopimattomien tulehduskipulääkkeiden määräämisestä iäkkäille aikuisille, joilla on sydämen vajaatoiminta, vaikea verenpainetauti ja krooninenmunuainendisease (CKD) [1, 2, 4], NSAID prescription remains frequent. The Chronic Renal Insufficiency Cohort reported baseline NSAID to use in 13% of 1140 participants aged 65 years and older, while a recent large population-based study in Canada found that individuals 66 years or older formed the majority of those who had received one or more NSAID for >14 päivää [5]. Siksi on tehtävä enemmän mahdollisten sopimattomien NSAID-reseptien estämiseksi. Nashin kliininen riskimalli

Avainkohdat

Ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet (NSAID) ovat laajalti käytettyjä kipulääkkeitä iäkkäiden aikuisten keskuudessa, ja huolellinen potilasvalinta voi minimoida haittavaikutukset. Nashin riskinennustemalli kehitettiin pääasiassa valkoihoiselle iäkkäälle väestölle, mutta ulkoinen validointi muissa kohorteissa puuttuu.

Tässä tutkimuksessa arvioitiin 12 798 aasialaista 65-vuotiasta ja sitä vanhempaa aikuista, jotka saivat reseptejä Singaporen suurimmalta julkisten terveydenhuoltolaitosten ryhmältä, ja vahvisti, että systeemiset tulehduskipulääkkeet > 14 päivää, systeemiset tulehduskipulääkkeet, jotka määrättiin 1–14 päiväksi, ja paikalliset tulehduskipulääkkeet lisäsivät akuutin haittavaikutuksen riskiä.munuainenTapahtumat.

Nash-riskimallin kalibrointi ja erottelu aasialaisten iäkkäiden aikuisten välillä, joille määrättiin systeemisiä tulehduskipulääkkeitä > 14 päivän ajan, oli huono. Lisätutkimusta tarvitaan NSAID-reseptien ohjaamiseksi iäkkäille aikuisille.

30-päivän AKI- ja/tai hyperkalemiariskille [5], joka on kehitetty kanadalaisille iäkkäille aikuisille yleiseen väestöön ja joka on käytettävissä online-laskimena (https://qxmd.com/calculate-by-quad), ehkä hyödyllinen päätöksenteon tukityökalu kliinikoille, jotta he eivät määrää tulehduskipulääkkeitä vanhemmille aikuisille, joilla on AKI-riski [6]. Tätä työkalua ei kuitenkaan ole vielä laajasti validoitu muissa populaatioissa. Koska suurin osa todisteista tulehduskipulääkkeiden aiheuttamasta AKI:sta yhteisössä on saatu pääosin valkoihoisista populaatioista [3, 7], on epäselvää, ovatko AKI:n riskit erilaisia ​​aasialaisilla. Pyrimme siten arvioimaan akuuttien haitallisten munuaistapahtumien riskiin liittyviä tekijöitä ja Nashin riskimallin tarkkuutta monietnisessä Kaakkois-Aasiassa iäkkäiden aikuisten kohortissa.

2 menetelmät

Tämä oli retrospektiivinen kohorttitutkimus, johon osallistui kaikki yli 65-vuotiaat iäkkäät aikuiset, jotka saivat 1. maaliskuuta 2015 ja 30. joulukuuta 2017 välisenä aikana Singaporen yleissairaalalta ja seitsemältä SingHealth-poliklinikasta (Bukit Merah, Outram, Marine Parade, Bedok, Tampines) määrätyt lääkemääräykset. , Pasir Ris ja Sengkang). Yhdessä Singapore Health Services (Sin-terveys) -klusteri on Singaporen suurin julkisten terveydenhuoltolaitosten klusteri, joka tarjoaa integroituja kliinisiä palveluja perusterveydenhuollon ja korkea-asteen lähetekeskusten kattaen.

2.1 Kohortti ja riskitekijät

Tiedot saatiin INSIDER-tutkimuksesta (sopimaton nefrotoksinen ei-steroidinen tulehduskipulääke diabeteksessa, vanhuksissa ja munuaisten vajaatoiminnassa), jossa arvioitiin mahdollisesti sopimaton NSAID-resepti riskiryhmään kuuluville henkilöille, jotka saivat reseptejä vuosina 2015–2017 Singaporen yleissairaalassa ja SingHealthin poliklinikat [8]. NSAID-reseptit (mukaan lukien selektiiviset tulehduskipulääkkeet, kuten syklo-oksigenaasi II [COX II] -estäjät, lisätaulukko S1, katso sähköinen lisämateriaali [ESM]) tunnistettiin avohoito- ja kotiutusapteekkien sähköisistä tiedoista. Jokaisen NSAID:n reseptipäivämäärät, tyyppi, reitti, annos ja kesto haettiin. Luokitimme systeemisen NSAID-reseptin (a) NSAID-lääkkeeksi (suun kautta tai vanhemman kautta) > 14 päivän ajan Nash-tutkimuksen määritelmän mukaan NSAID-käyttäjille [5] ja (b) lyhytkestoiseen 1–14 päivään. Nash-tutkimuksen [5] jälkeen ensimmäisen yli 14 päivän NSAID-reseptin päivämäärä määriteltiin kohortin tulopäiväksi niille, joilla oli useita NSAID-reseptejä. Lisäksi, jos NSAID-reseptiä ei ollut yli 14 päivää, kohortin tulopäivämääräksi määritettiin ensimmäisen systeemisen NSAID-reseptin päivämäärä 1–14 päiväksi. Jos systeemistä NSAID-reseptiä ei ollut, yksilöt luokiteltiin edelleen (c) paikallisiin NSAID-lääkkeisiin ja (d) ei NSAID-lääkkeisiin (eli heillä ei ollut systeemistä tai paikallista NSAID-reseptiä). Ei-NSAID-ryhmän kohortin tulopäivä oli ensimmäisen reseptin päivämäärä tutkimusjakson aikana. Systeemisiä tulehduskipulääkkeitä määrättyjen henkilöiden joukossa kaikki saman reseptin sisältämät paikalliset tulehduskipulääkkeet dokumentoitiin määrättyjen paikallisten NSAID-lääkkeiden mukaisesti. Jätimme pois henkilöt, joilla on seuraavat: (i) NSAID-reseptit 60 päivän sisällä ennen kohorttituloa, jotta NSAID-ryhmät ovat satunnaisia ​​NSAID-käyttäjiä ja "ei-NSAID"-ryhmään kuuluvilla ei ole äskettäin määrätty NSAID-reseptiä; (ii) puuttuvat seerumin kreatiniini- ja/tai kaliumarvot 6 kuukauden aikana ennen ja 30 päivää kohorttiin tulon jälkeen; ja (iii) pitkälle edennyt tai vaikeamunuainentoimintahäiriö määritellään lähtötilanteessa arvioiduksi glomerulusfiltraationopeudeksi (eGFR) < 15 ml/min/1,73 m2.

Kerätyt muuttujat sisälsivät demografisia tietoja, samanaikaisia ​​​​sairauksia ja biokemiaa (viimeisimmät seerumin kreatiniini- ja kaliumarvot 6 kuukauden sisällä ennen kohorttiin tuloa ja huippuarvot 30 päivän sisällä kohorttiin tulon jälkeen). Perustason eGFR laskettiin käyttämällä kroonistaMunuainenDisease Epidemiology Collaboration (CKD EPI) -yhtälö, joka käyttää viimeisintä seerumin kreatiniiniarvoa kuuden kuukauden sisällä ennen kohortin tuloa. CKD oli läsnä, jos eGFR oli < 60="" ml/min/1,73="" m2.="" diabetes="" mellitus="" tunnistettiin="" singhealth="" diabetes="" registry="" -rekisteristä,="" joka="" on="" sähköiseen="" potilastietorekisteriin="" (emr)="" perustuva="" rekisteri,="" joka="" määritteli="" diabeteksen="" diagnoosikoodien,="" glukoosia="" alentavien="" lääkkeiden="" reseptien="" ja="" laboratoriotulosten="" (esim.="" plasman="" glukoosi="" ja="" hba1c)="" perusteella.="" sydän-="" ja="" verisuonisairaus="" (cvd)="" oli="" lähtötilanteessa,="" jos="" edellisen="" 6="" kuukauden="" aikana="" on="" ollut="" sydän-="" ja="" verisuonisairauksiin="" liittyvää="" sairaalahoitoa="" iskeemisen="" sydänsairauden="" tai="" sydämen="" vajaatoiminnan="" vuoksi.="" reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmän="" (raas)="" salpaajat="" (kuten="" angiotensiinia="" konvertoivan="" entsyymin="" estäjä,="" angiotensiinireseptorin="" salpaaja="" ja="" mineralokortikoidireseptorin="" salpaaja)="" tai="" tiatsidi-="" tai="" loop-diureetteja,="" jotka="" on="" määrätty="" 6="" kuukautta="" ennen="" ja="" 30="" päivää="" kohortin="" tulon="" jälkeen,="" kirjattiin="" myös="" suuren="" riskin="" lääkkeinä,="" jotka="" voivat="" johtaa="" haitallisiin="" munuaisvaikutuksiin,="" kun="" niitä="" käytetään="" samanaikaisesti="" tulehduskipulääkkeiden="" kanssa="" [5,="" 9,="">

2.2 Munuaistapahtumat

Tämän tutkimuksen ensisijainen tulos oli AKI:n ja/tai hyperkalemian ilmaantuvuus 30 päivän sisällä. AKI määriteltiin, jos seerumin kreatiniini nousi Suurempi tai yhtä suuri kuin 26,5 µmol/L tai suurempi tai yhtä suuri kuin 50 prosenttia lähtötasosta.MunuainenDisease: Improving Global Outcomes (KDIGO) 2012 kriteerit, joita käytettiin Nashin tutkimuksessa [5, 11]. Hyperkalemiaa esiintyi, jos seerumin kaliumpitoisuus oli lähtötilanteessa < 5,5="" mmol/l="" ja="" nousi="" sen="" jälkeen="" arvoon="" suurempi="" tai="" yhtä="" suuri="" kuin="" 5,5="" mmol/l.="" aiemmat="" tutkimukset="" olivat="" osoittaneet,="" että="" tulehduskipulääkkeisiin="" liittyvän="" aki:n="" riski="" oli="" suurin="" 30="" päivän="" kuluessa="" hoidon="" aloittamisesta="" [12],="" joten="" tähän="" tutkimukseen="" valittiin="" 30-päivän="" seuranta.="" tiedot="" sensuroitiin="" viimeisessä="" seurannassa="" tai="" 30="" päivän="" kuluttua="" sen="" mukaan,="" kumpi="" oli="">

Tämä tutkimus tehtiin Helsingin julistuksen mukaisesti. SingHealth Centralized hyväksyi tietoisen suostumuksen luopumisen tunnistamattomien EMR-tietojen käyttöön

Institutionaalinen arviointilautakunta (2018/2567).

3 Tilastollinen analyysi

Riskitekijöiden tilastollinen analyysi suoritettiin käyttäen

IBM SPSS Statistics 25 (IBM Corp., Armonk, NY, USA).

Kategoriset muuttujat esitettiin suhteina ja jatkuvat muuttujat yhteenvetona keskihajonnan kanssa. Kategoristen muuttujien vertaamiseen käytettiin Pearsonin khin neliötestiä ja jatkuvien muuttujien Studentin t-testiä tai yksisuuntaista ANOVA-testiä tarpeen mukaan. Binaarista logistista regressioanalyysiä (enter-menetelmä) käytettiin myös todennäköisyyssuhteiden (OR) ja 95 prosentin luottamusvälien (CI:n) saamiseksi ennalta valituille lopputulokseen liittyville tekijöille saatavilla olevan kirjallisuuden [3, 5, 9, 13] perusteella. tekijöinä, joiden p < 0.20="" yksimuuttujaanalyysissä.="" näin="" ollen="" monimuuttujaregressiomalliin="" sisältyvät="" muuttujat="" olivat="" ikä,="" diabetes="" mellitus="" (kyllä="" ​​vs="" ei),="" cvd="" (kyllä="" ​​vs="" ei),="" egfr,="" seerumin="" kalium,="" nsaid-tyyppi="" ja="" kesto="" (vs="" ei-nsaid),="" raas-salpaaja="" (kyllä="" ​​vs="" ei).="" )="" ja="" diureetti="" (kyllä="" ​​vs="" ei).="" multikollineaarisuus="" tarkistettiin="" tarkastelemalla="" korrelaatiomatriisia="" kerroinarvoille="" suurempi="" tai="" yhtä="" suuri="" kuin="" 0.80.="" cox-regressioanalyysi="" suoritettiin="" myös="" eloonjäämiskäyrien="" luomiseksi="" ajalle="" primaaritulokseen="" nsaid-tyypin="" ja="" -keston="" mukaan.="" herkkyysanalyysi="" suoritettiin="" iäkkäille="" aikuisille,="" joiden="" seerumin="" kreatiniiniarvot="" olivat="" lähtötilanteessa="" ja="" seurannassa,="" arvioidakseen="" aki:n="" lopputulosta.="" kaikki="" testit="" olivat="" kaksisuuntaisia="" ​​ja="" tilastollinen="" merkitsevyys="" määriteltiin="" p="">< 0,05,="" ellei="" toisin="">

Nashin kliinisen riskimallin ulkoinen validointianalyysi suoritettiin käyttämällä R:tä (R Core Team, Wien, Itävalta) [14] ResourceSelection [15]- ja pROC [16] -pakettien kanssa Hosmer-Lemeshown hyvyystesteissä ja C-tilastolaskelmat. C-tilasto, joka vastaa vastaanottimen toimintakäyrän (ROC) alla olevaa pinta-alaa (AUC), laskettiin binäärituloksen erottelun mittana, jossa arvo 0,5 viittaa huonoon ennustuskykyyn (samanlainen). kolikonheittoon), kun taas arvo 1.{11}} viittaa täydelliseen kykyyn erottaa yksilöt tuloksella ja ilman. Mallin kalibrointi arvioitiin Hosmer-Lemeshow-sovitustestillä ja graafisesti logistisilla regressiomalleilla lössin tasoittimilla [17], missä p < 0.05="" viittaa="" huonoon="" yhteensopivuuteen="" ennustettujen="" ja="" havaittujen="" riskien="" välillä.="" herkkyys,="" spesifisyys,="" positiivinen="" ennustearvo="" ja="" negatiivinen="" ennustearvo="" laskettiin="" 1="" prosentin,="" 5="" prosentin="" ja="" 10="" prosentin="" riskillä.="" koska="" nash-riskipisteet="" kehitettiin="" suhteellisen="" alhaisen="" riskin="" kohortissa="" [5],="" teimme="" herkkyysanalyysin="" vanhemmille="" aikuisille,="" joilla="" ei="" ollut="" sydän-="" ja="" verisuonitautia.="" lisäherkkyysanalyysi="" sisälsi="" ne,="" jotka="" eivät="" olleet="" seuranneet="" seerumin="" kreatiniini-="" ja="" kaliumtuloksia="" olettaen,="" että="" heillä="" ei="" ollut="" sattumaa="" aki:tä="" tai="">

4 tulosta

4.1 Väestö ja munuaistapahtumat

Kuvassa 1 on kuvattu kohortin tunnistaminen ja poissulkemiset. Tunnistamme 12 798 ikääntyvää aikuista, jotka saivat lääkemääräyksen 2015. maaliskuuta ja joulukuun 2017 välisenä aikana. Puolet oli naisia ​​(50,9 prosenttia). Monietninen kohortti oli enimmäkseen kiinalaisia ​​(n=10,369, 81,0 prosenttia), jota seurasivat malaiji (7,5 prosenttia), intialaiset (6,3 prosenttia) ja muut etniset ryhmät (5,2 prosenttia). Samanaikaiset sairaudet, kuten diabetes (36,2 prosenttia) ja CKD (36,4 prosenttia), olivat yleisiä, samoin kuin RAAS-salpaajien (36,5 prosenttia) ja diureettien (25,1 prosenttia) käyttö. Tulehduskipulääkkeitä määrättiin 7 210 henkilölle (56,3 prosenttia).

Systeemisiä tulehduskipulääkkeitä määrättiin 3640 henkilölle (28,4 prosenttia), joista 305 (2,4 prosenttia ) sai systeemisiä NSAID-reseptejä yli 14 päivän ajan ja 3335 (26,1 prosenttia) sai lyhytaikaisia ​​systeemisiä tulehduskipulääkkeitä 1–14 päivän ajan. . Suurin osa systeemisistä tulehduskipulääkkeistä oli COX-II-estäjiä (61,0 prosenttia). Paikallisten tulehduskipulääkkeiden samanaikaista määräämistä esiintyi 19,7 prosentilla ja 13,1 prosentilla niistä, joilla oli systeemisiä tulehduskipulääkkeitä yli 14 päivää ja 1–14 päivää. Toinen 3570 (27,9 prosenttia) sai vain paikallisia tulehduskipulääkkeitä.

Taulukossa 1 verrataan lähtötilanteen ominaisuuksia ja akuutteja munuaistuloksia NSAID-reseptin reitin ja keston mukaan. Ryhmä, jolla oli systeemisiä NSAID-reseptejä > 14 päivää, oli huomattavasti nuorempi, todennäköisemmin naisia, mutta heillä oli vähemmän todennäköisesti CVD-, CKD-, RAAS-salpaajia ja diureetteja, ja heillä oli korkeampi eGFR kuin muilla ryhmillä. Sitä vastoin ne, joilla oli paikallisesti määrätty NSAID-resepti, olivat huomattavasti vanhempia, heillä oli todennäköisemmin diabetes, sydän- ja verisuonitauti ja krooninen sairaus, ja heillä oli alhaisempi eGFR ja korkeampi seerumin kaliumpitoisuus kuin muilla ryhmillä.

Ensisijainen {{0}}päivän AKI:n ja/tai hyperkalemian lopputulos ilmeni 2137 henkilöllä (16,7 prosenttia). Taulukko 1 osoittaa, että se oli yleisin ryhmässä, jolle määrättiin systeemisiä tulehduskipulääkkeitä yli 14 päivän ajan (20,0 prosenttia ), verrattuna lyhytaikaisiin systeemisiin tulehduskipulääkkeisiin (17,1 prosenttia), paikallisiin tulehduskipulääkkeisiin (19,0 prosenttia) ja ei tulehduskipulääkkeitä (14,8 prosenttia).

4.2 Akuuttiin munuaisvaurioon ja hyperkalemiaan liittyvät tekijät

Yksimuuttuja-analyysissä, jota verrattiin ensisijaisen tuloksen mukaan (lisätaulukko S2, katso ESM), ne, joilla oli AKI ja/tai hyperkalemia, olivat huomattavasti vanhempia ja heillä oli alhaisempi eGFR ja heillä oli todennäköisemmin diabetes, CVD, RAAS-salpaajat ja diureetit kuin niillä, joilla ei ollut. Systeemisten ja paikallisten tulehduskipulääkkeiden yhteismääräys ei eronnut merkittävästi ensisijaisen tuloksen saaneen ryhmän ja ilman sitä saaneen ryhmän välillä (12,1 prosenttia vs 13,9 prosenttia; p=0,23).

Multivariate analysis by logistic regression for the occurrence of the primary outcome within 30 days in Table 2 shows that NSAIDs, compared with no NSAIDs, were independently associated with increased odds of the primary outcome. The odds ratios were incrementally higher for topical NSAIDs (adjusted OR 1.29, 95% CI 1.15–1.45), systemic NSAIDs 1–14 days (adjusted OR 1.43, 95% CI 1.27–1.62), and systemic NSAIDs >14 päivää (oikaistu OR 1,84, 95 prosentin luottamusväli 1,37–2,49). Diabetes, sydän- ja verisuonitauti, alempi eGFR ja diureetit liittyivät myös itsenäisesti lisääntyneeseen 30-päivän AKI:hen ja/tai hyperkalemiaan. Mikään kovariaateista ei korreloi merkittävästi. Coxin regressiosäätö for

ikä, diabetes, sydän- ja verisuonitauti, lähtötilanteen eGFR ja seerumin kalium sekä RAAS-salpaajien ja diureettien käyttö osoittivat samalla tavalla, että systeeminen reitti ja pidempi kesto lisäsivät ensisijaisen lopputuloksen riskiä (kuva 2). CVD, matalampi eGFR ja diureetit liittyivät edelleen itsenäisesti ensisijaiseen tulokseen (lisätaulukko S3, katso ESM).

Täydentävä taulukko S4 (katso ESM) osoitti herkkyysanalyysin, joka suoritettiin AKI:n tulokselle 13 221 yksilölle, joilla oli seerumin kreatiniini lähtötasolla ja seurannassa. Tulehduskipulääkkeiden määrääminen > 14 päiväksi (sovitettu OR 2,13, 95 prosentin luottamusväli 1,54–2,95), systeemiset tulehduskipulääkkeet 1–14 päivän ajaksi (sovitettu OR 1,72, 95 prosentin luottamusväli 1,50–1,98) ja paikallisia tulehduskipulääkkeitä (1,4 9,9 prosenttia CI 1,54–2,95) 1,24–1,61) liittyivät merkittävästi 30-päivän AKI-tapahtumaan verrattuna

tulehduskipulääkkeet.

cistanche tubulosa ja salsa edut

4.3 Ulkoinen validointi

Kun Nash-riskimallia sovellettiin 305 vanhempaa aikuista, joilla oli systeemisiä NSAID-reseptejä > 14 päivää, kohortissamme oli huono kalibrointi (p < 0.0{{1{{15)="" }}}}1,="" täydentävä="" kuva="" s2,="" katso="" esm)="" ja="" huono="" erottelu="" c-tilastolla="" 0.527="" ({{20}}.438,="" 0.616)="" (lisäkuva="" s3="" ,="" katso="" esm).="" kalibrointi="" (sovituskyky,="" p="">< 0,001)="" ja="" erottelu="" (c-tilasto="" 0,518="" [0,424,="" 0,611])="" pysyivät="" huonoina="" alaryhmässä="" ilman="" cvd:tä="" (n="294)." täydentävä="" taulukko="" s5="" osoittaa="" nash-mallin="" kliinisen="" hyödyn="" kohorttimme="" korkean="" riskin="" yksilöiden="" tunnistamiseksi="" erilaisten="" ennustettujen="" riskikynnysten="" perusteella.="" herkkyysarvot="" olivat="" 77="" prosenttia="" ja="" 28="" prosenttia="" ja="" spesifisyysarvot="" 22="" prosenttia="" ja="" 82="" prosenttia="" ennustetuille="" riskikynnyksille=""> 5 prosenttia ja > 10 prosenttia.

Herkkyysanalyysissä, jossa niillä, joilla ei ollut seurantaa seerumin kreatiniini- ja kaliumarvoja, oletettiin olevan AKI:ta tai hyperkalemiaa, Nash-riskimallia sovellettiin 2786 iäkkääseen aikuiseen, joilla oli systeemisiä NSAID-reseptejä > 14 päivää. AKI-tapausta ja/tai hyperkalemiaa esiintyi 62:lla (2,2 prosenttia). Kalibrointi (sovituskyky p < 0.001)="" ja="" erottelu="" (c-tilasto="" 0,529="" [0,441,="" 0,613])="" pysyivät="" huonoina="" tämä="" kohortti.="" herkkyysarvot="" olivat="" 4,8="" prosenttia="" ja="" 1,6="" prosenttia="" ja="" spesifisyysarvot="" 98,8="" prosenttia="" ja="" 99,7="" prosenttia="" ennustetuille="" riskikynnyksille=""> 5 prosenttia ja > 10 prosenttia.

5 Keskustelu

This study comprising 12,798 older adults found that topical NSAIDs (adjusted OR 1.29), systemic NSAIDs for 1–14 days (adjusted OR 1.43), and systemic NSAIDs for >14 päivää (oikaistu OR 1,84) liittyi riippumattomasti 30-päivän AKI-tapahtumaan ja/tai hyperkalemiaan. Vaikka pitkäaikainen systeeminen tulehduskipulääkkeiden käyttö liittyy AKI:hen [5], lyhytaikaisten tulehduskipulääkkeiden tai paikallisesti käytettävien tulehduskipulääkkeiden munuaistoksisuudesta oli vain vähän tietoa. Olimme äskettäin osoittaneet

Kategoriset tiedot esitettiin lukuina (prosentti) ja jatkuvat tiedot keskiarvona ± keskihajonta

AKI akuutti munuaisvaurio, CKD EPIKroonisen munuaissairauden epidemiologinen yhteistyö, eGFR arvioitu munuaiskerästen suodatusnopeus laskettu käyttäen CKD EPI -arviointiyhtälöä, tulehduskipulääkkeet ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet, RAAS reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmä

aDiureetilla tarkoitetaan tiatsidi- ja loop-diureetteja

Kategoristen muuttujien vertailuun käytettiin Pearsonin khin neliötestiä ja jatkuvien muuttujien yksisuuntaista ANOVA-testiä. Tilastollinen merkitsevyys määritettiin p < 0,008="" bonferroni-korjauksen="" jälkeen="" useille="">

Taulukko 2 Akuuttiin liittyvien tekijöiden yksi- ja monimuuttuja-analyysimunuainenvamma ja/tai hyperkalemia

CI-luottamusväli, eGFR:n arvioitu glomerulusten suodatusnopeus, tulehduskipulääkkeet, ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet, OR-todennäköisyyssuhde, RAAS-reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmä

Monimuuttujalogistinen regressiomalli sisälsi seuraavat muuttujat: ikä, diabetes mellitus, sydän- ja verisuonisairaudet, eGFR, seerumin kalium, NSAID-tyyppi ja kesto, RAAS-salpaaja ja diureetti

verrattuna niihin, joilla ei ole riskitekijää (viittaus OR 1:een.0)

cVerrattuna ei-NSAID-ryhmään (viittaus OR 1:een.0)

Kuva 2 Ajan vertailu akuuttiinmunuainenvamma tai hyperkalemia määrätyn NSAID-reitin ja -keston mukaisesti, kun on mukautettu ikään, diabetekseen, sydän- ja verisuonisairauksiin, lähtötilanteeseen arvioitu glomerulussuodatusnopeus ja seerumin kalium sekä reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmän salpaajien ja diureettien käyttö Cox-regression avulla. Tulehduskipulääkkeet > 14 päivää (oikaistu syke 1,50, 95 prosentin luottamusväli 1,15–1,96), lyhytkestoiset systeemiset tulehduskipulääkkeet ja paikalliset tulehduskipulääkkeet liittyivät lisääntyneeseen AKI:hen ja/tai hyperkalemiaan [8]. Tämän tutkimuksen havainnot osoittivat lisäksi, että akuutin haitallisen munuaistulehduksen todennäköisyys oli pidempi NSAID-kestolla ja systeemisellä reitillä verrattuna paikalliseen käyttöön. Tämä on sopusoinnussa suuremman nefrotoksisuuden kanssa, joka on odotettavissa suuremmalla kumulatiivisella altistuksella, koska paikallisesti käytettävien tulehduskipulääkkeiden biologinen hyötyosuus ja pitoisuudet plasmassa ovat alhaisemmat kuin suun kautta otetuilla tulehduskipulääkkeillä. Vaikka viimeaikaiset tutkimukset tulehduskipulääkkeiden aiheuttamasta AKI:stä iäkkäillä aikuisilla eivät tutkineet tulehduskipulääkkeiden keston tai reitin vaikutusta [18–20], tulehduskipulääkkeet yhdistettiin akuutin sydäninfarktin riskin lisääntymiseen annoksesta riippuvalla tavalla meta-analyysissä, joka sisälsi 446 763 yksilöä [21]. Näin ollen löydöksemme, jotka koskevat NSAID-lääkemääräyksen kestoa ja akuutteja haitallisia munuaisvaikutuksia, täydentävät akuuttien kardiovaskulaaristen tapahtumien tuloksia.

Muut tässä tutkimuksessa tunnistetut diabeteksen riskitekijät [7, 12], alhaisempi eGFR ja diureetit ovat yhdenmukaisia ​​NSAID-lääkkeisiin liittyvän AKI:n tunnetun kirjallisuuden kanssa [5, 9, 10]. Lisäksi havaitsimme, että viimeaikaiset sydän- ja verisuonisairauksiin liittyvät sairaalahoidot iskeemisen sydänsairauden tai kongestiivisen sydämen vajaatoiminnan vuoksi liittyivät vahvasti AKI:hen ja/tai hyperkalemiaan, vaikka RAAS-salpaajien ja diureettien käyttö olisi otettu huomioon. Sydän- ja verisuonitauti voi vaikuttaa haitallisesti munuaisten hemodynamiikkaan ja heikentää munuaiskerästen virtausta, mikä voimistaa tulehduskipulääkkeiden aiheuttamaa tulehduskipulääkettä, joka välittyy vähentyneiden munuaisten prostaglandiinien tulehduskipulääkkeiden vaikutuksesta 1–14 päivän ajan (mukautettu syke 1,26, 95 prosentin luottamusväli 1,13–1,41) ja paikalliset tulehduskipulääkkeet (säädetty prosentuaalinen luottamusväli 1,01–1,24) liittyi merkittävästi AKI:hen ja/tai hyperkalemiaan verrattuna ei-NSAID-lääkkeisiin. AKI akuuttimunuainenvamma, CI-luottamusväli, HR-riskisuhde, tulehduskipulääkkeet ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet

synteesi ja heikentynyt munuaisten verenkierto [22]. Kuitenkin sydän- ja verisuonitautia ei sisällytetty riskitekijänä Nashin riskimalliin [5]. Vaikka ikä, diabetes ja diureettien käyttö olivat samanlaisia ​​ryhmien välillä, meidän vanhempien aikuisten kohorttimme, jotka saivat systeemisiä tulehduskipulääkkeitä > 14 päivää, oli todennäköisemmin joutunut sydän- ja verisuonisairauksiin liittyvään sairaalahoitoon 6 kuukauden aikana ennen kohorttituloa kuin Nash NSAID -käyttäjillä, joilla oli 0,2 ± 0,5 sairaalahoidon keskiarvo edellisenä vuonna [5]. Siten Nash-mallin huono kalibrointi ja erottelu voi johtua eroista tapausten sekoituksessa näissä kahdessa tutkimuksessa. Nash-mallin suorituskyky ei kuitenkaan parantunut alaryhmässä ilman CVD:tä eikä herkkyysanalyysissä.

Ennustetulla riskikynnyksellä > 5 prosenttia Nash-mallilla oli korkea herkkyys, mutta alhainen spesifisyys, kun taas ennustetulla riskikynnyksellä > 10 prosenttia Nash-mallilla oli alhainen herkkyys mutta korkea spesifisyys. Positiiviset ennustearvot olivat alhaisia ​​ja negatiiviset ennustearvot olivat korkeita ennustetun riskikynnyksen molemmilla tasoilla. Kliiniseen käytäntöön sovellettaessa Nash-malli voi mahdollisesti auttaa lääkäreitä ikääntyneiden aikuisten riskiryhmittelyssä ennen mahdollisesti nefrotoksisten systeemisten tulehduskipulääkkeiden määräämistä. Hyväksyttävä riskikynnys on kuitenkin kiistanalainen, ja se on ehkä yksilöitävä yksilön samanaikaisten sairauksien ja AKI:n tai hyperkalemian sietokyvyn mukaan. Voidaan väittää, että tutkimusmääritelmissä tunnistetut haitalliset munuaisvaikutukset voivat sisältää lieviä AKI- tai hyperkalemiatapauksia. Nämä voivat olla kompromisseja riittävään kivunlievitykseen ja elämänlaadun parantamiseen, varsinkin kun vaihtoehtoiset tehokkaat analgeettiset vaihtoehdot, kuten opioidit, epilepsialääkkeet ja masennuslääkkeet, ovat rajallisia johtuen komorbideista, jotka vähentävät lääkkeen puhdistumaa tai altistavat lääkkeiden yhteisvaikutuksille. 23, 24]. Näin ollen riskikynnyksen valinnan tulee heijastaa väärien positiivisten tulosten (esim. tulehduskipulääkkeen määräämättä jättäminen, mikä johtaa riittämättömään kivunlievitykseen tai toisen sopimattoman analgeetin käyttö) ja väärien negatiivisten tulosten (esim. pitkäaikaisen systeemisen tulehduskipulääkkeen määrääminen suuren riskin henkilöille ja AKI:n ja /tai hyperkalemia); ja todellisten positiivisten aineiden tunnistamisen hyödyt (esim. tiiviin seurannan aloittaminen NSAID-lääkityksen jälkeen haittatapahtumien havaitsemiseksi varhaisessa vaiheessa tai jopa pitkittyneiden systeemisten NSAID-lääkkeiden määräämisen välttämiseksi). Nämä vaihtelevat todennäköisesti kliinisen kontekstin mukaan [25], joten tarvitaan yhteistä päätöksentekoa hoidon räätälöimiseksi yksilön tarpeiden mukaan. Tämän tutkimuksen tulokset tukevat American Geriatrics Society 2019 -päivitetyn AGS Beers Criteria® -suosituksia, joiden mukaan systeemisiä tulehduskipulääkkeitä määrätään pienimmällä tehokkaalla annoksella mahdollisimman lyhyeksi ajaksi [24]. Paikallisia tulehduskipulääkkeitä oli usein suositeltu ruoansulatuskanavan ja kardiovaskulaarisen paremman siedettävyyden vuoksi [26, 27]. Ottaen huomioon Nash-mallin rajoitukset, kun sitä sovellettiin korkeamman riskin kohorttiin ja että paikallisiin tulehduskipulääkkeisiin liittyi myös akuutteja munuaistapahtumia [8], vaikka riskin suuruus oli pienempi kuin pitkittyneiden systeemisten tulehduskipulääkkeiden, tulevissa tutkimuksissa saattaa olla tarpeen harkita lyhyiden vaikutusten arviointia. -kurssi systeemisiä tulehduskipulääkkeitä ja paikallisia tulehduskipulääkkeitä ennakoivissa riskimalleissa ohjaamaan tulehduskipulääkkeiden määräämistä vanhemmille aikuisille. Nämä uudemmat mallit on validoitava ulkoisesti erilaisten riskien kohortteissa, ennen kuin niitä voidaan ottaa laajalti käyttöön epäasianmukaisesti riskiryhmittyneissä iäkkäissä aikuisissa [8].

anthocyanin cistanche ravintolisä

Tällä tutkimuksella on useita rajoituksia. Koska pyrimme arvioimaan Nashin riskimallia, määritimme NSAID-altistuksen samalla tavalla reseptitietojen perusteella. Kirjoittajat kuitenkin myöntävät, että NSAID-lääkemääräykset eivät välttämättä vastaa NSAID-lääkkeiden käyttöä, eikä NSAID-lääkkeiden reseptivapaa käyttöä koskevia tietoja ollut saatavilla. Ottamalla mukaan vain ne, joilla on sekä perus- että seuranta- seerumin kreatiniini- ja kaliumtasot tulosten luokitteluun, olemme saaneet valita ne, joille tehtiin biokemia, koska lääkärit katsoivat, että heillä oli riski saada munuaisten vajaatoiminta. Tämä lisäsi havaittujen akuuttien munuaistapahtumien ilmaantuvuutta Nash-kohorttiin verrattuna [5]. Toisaalta on mahdollista, että jätimme pois erittäin sairaat potilaat, jotka kuolivat ennen saapumistaan ​​päivystykseenmunuainentoiminta arvioitaisiin rutiininomaisesti, kun taas niiden sisällyttäminen olisi johtanut vielä korkeampaan akuuttien haittatapahtumien määrään. Herkkyysanalyysi AKI:n tuloksista tehtiin sisältämään ne, jotka alun perin suljettiin pois puuttuvien seerumin kaliumtasojen vuoksi, ja havaittiin, että tunnistetut tekijät pysyivät yhdenmukaisina pääanalyysin kanssa. Vaikka yritimme puuttua kuolemattomaan aikaharhaan määrittämällä kohortin tulo ensimmäisen reseptin mukaan ja sen jälkeen altistuneen henkilöajan, jättäen pois ne, joilla oli NSAID-resepti ennen kohortin tuloa, ja käyttämällä Cox-regressiomallia tapahtumaan kuluvan ajan arvioimiseen [28] , emme sensuroineet kuoleman tai menetyksen seurantaa, koska sairastuneiden potilaiden lukumäärän oletetaan olevan alle lyhyen seurannan aikana. Emme myöskään pystyneet selittämään hämmennystä indikaatioiden perusteella, koska henkilöillä, joilla on tietyt sairaudet, jotka altistavat heidät systeemisten ja paikallisten tulehduskipulääkkeiden käytölle, saattaa olla lisääntynyt riski saada akuutteja haittavaikutuksia, kuten hyperurikemia, kihti ja nivelreuma. Kirjoittajat myöntävät, että liitännäissairaudet ja yhteismääräykset eivät olleet tyhjentäviä, eivätkä tässä havainnointitutkimuksessa esiin tuodut assosiaatiot välttämättä osoita syy-yhteyttä. Ulkoinen validointi suoritettiin suhteellisen pienelle kohortille iäkkäitä aikuisia, joilla oli systeemisiä tulehduskipulääkkeitä > 14 päivää. Vaikka tämä tutkimus keskittyi akuuteihin haitallisiin munuaistapahtumiin, on yhä enemmän tietoa siitä, että tulehduskipulääkkeet voivat liittyä etenevään krooniseen munuaistautiin [23, 29]. Tällaiset tiedot lisäävät riski-hyötykeskusteluja, kun lääkärit harkitsevat tulehduskipulääkkeiden määräämistä iäkkäille aikuisille. Tämä ansaitsee laajemman tutkimuksen, mutta ei kuulu tämän työn piiriin. Tässä tutkimuksessa yritettiin kuitenkin korjata nykyinen tiedon puute kvantifioimalla NSAID-lääkkeisiin liittyvän akuutin munuaistoksisuuden riski NSAID-reitin ja keston perusteella monietnisten aasialaisten osalta vakiintuneiden riskitekijöiden huomioon ottamisen jälkeen. Havaitsimme, että systeemiset tulehduskipulääkkeet > 14 päivää, systeemiset tulehduskipulääkkeet, joita määrättiin 1–14 päiväksi, ja paikalliset tulehduskipulääkkeet lisäsivät akuutin haittavaikutuksen riskiämunuainenTapahtumatvanhempien aikuisten keskuudessa. Tämä tutkimus antoi myös käsityksen Nash-riskimallin mahdollisista rajoituksista, kun sitä käytetään tässä populaatiossa arvioitaessa heidän akuutteja haittavaikutuksiaan systeemisten tulehduskipulääkkeiden jälkeen; Tästä syystä tarvitaan lisätutkimuksia käytettävissä olevan riskimallin parantamiseksi, joka ohjaa tulehduskipulääkkeiden määräämistä vanhemmille aikuisille.

Lisätiedot Verkkoversio sisältää lisämateriaalia, joka on saatavilla osoitteessa https://doi.org/10.1007/s40266-021-00907-w.

julistukset

Rahoitus Tätä tutkimusta tuki SHF-Foundation Research

Apuraha (SHF/HSRHO014/2017).

Eturistiriita Kaikki kirjoittajat ilmoittavat, että ne eivät ole asiaankuuluvia eturistiriitoja.

Eettinen hyväksyntä Tämä tutkimus tehtiin Helsingin julistuksen mukaisesti.

SingHealth Centralized hyväksyi suostumuksen luopumisen tietoisesta suostumuksesta tunnistamattomien sähköisten sairauskertomustietojen käyttöön

Hallitus (2018/2567).

Suostumus julkaisuun Ei sovelleta.

Tietojen saatavuuslausunto Tämän tutkimuksen tuloksia tukevat tiedot ovat saatavilla pyynnöstä vastaavalta kirjoittajalta. Tiedot eivät ole julkisesti saatavilla, koska tietojen jakaminen edellyttää laitoksen hyväksyntää.

Koodin saatavuus ei ole käytettävissä.

Tekijän panokset CCL, TNC ja JC käsittelivät ja suunnittelivat tutkimuksen; CL, TNC, HAK ja AA saadut tiedot; CL ja ET analysoivat ja tulkitsivat tiedot; CL kirjoitti ensimmäisen luonnoksen; kaikki kirjoittajat osallistuivat tämän käsikirjoituksen lopulliseen versioon ja hyväksyivät sen lähetettäväksi.