Kuolleisuus ja siihen liittyvät riskitekijät jatkuvalla munuaiskorvaushoidolla hoidetussa akuutissa perioperatiivisessa munuaisvauriossa
Mar 25, 2022
JohdantoSuuri leikkaus on yksi yleisimmistä akuutin riskitekijöistämunuaisvaurio(AKI) (Hobson et ai., 2009). Lisäksi perioperatiivinen AKI liittyy lisääntyneeseen sepsiksen, anemian, koagulopatian ja mekaanisen ventilaation riskiin (Bihorac et al, 2009). Erityisesti potilailla, joilla on vakavia samanaikaisia sairauksia, kuten sepelvaltimotauti, diabetes, ja potilailla, joilla on korkea American Society of Anesthesiologists -fysikaalinen tila, on suuri riski saada perioperatiivinen AKI (Biteker et al, 2014). Jatkuva munuaiskorvaushoito (CRRT) poistaa tehokkaasti laktaattia, korjaa happo-emäs-epätasapainoa ja muita perioperatiivisen AKI:n metabolisia komplikaatioita (Bagshaw et al., 2017; Tandukar & Palevsky, 2018) sekä poistaa nesteylikuormituksen, joka on tunnettu riskitekijä kuolleisuus (Hall et al., 2020). Huolimatta CRRT, kuolleisuusriski ja krooninenmunuaissairauspysyy korkeana perioperatiivisilla AKI-potilailla (Goren & Matot, 2015). Lisäksi CRRT on kallis, vaatii paljon henkilöstöä ja laitteita ja se on työvoimavaltainen (Hoyt, 1997). Suurin osa aiemmista tutkimuksista, joissa on tarkasteltu kuolleisuutta perioperatiivisilla AKI-potilailla, joita hoidettiin CRRT:llä, on keskittynyt sydänkirurgiapotilaisiin, ja useat tutkimukset ovat osoittaneet, että veren laktaatti liittyy kuolleisuuteen sydänleikkauksen jälkeen (Maillet et al, 2003; Minton & Sidebotham, 2017). Kuolleisuuteen liittyvistä tekijöistä laajassa CRRT-hoitoa vaativissa kirurgisissa potilaspopulaatioissa on kuitenkin hyvin vähän tietoa. Siksi lisätutkimukset yksittäisten riskien arvioinnista ja ennusteesta kirurgisessa tehohoitoyksikössä (ICU) oleville potilaille, jotka tarvitsevat CRRT:tä, ovat perusteltuja. Pyrimme tutkimaan tehohoitoa ja pitkäaikaista kuolleisuutta ja mahdollisia riskitekijöitä, mukaan lukien veren laktaattitasoja, laajassa kirurgisessa populaatiossa, joka vaati CRRT:tä perioperatiivisen AKI:n vuoksi 10- vuoden ajan.
Avainsanat:munuaisvaurio; munuaissairaus; munuaisten korvaaminen; munuaisten; munuainen
CISTANCHE PARANTAA MUNUAIS-/munuaissairauksia
Menetelmät:Tietolähteet, kerääminen ja tutkimuspopulaatioTähän retrospektiiviseen kohorttitutkimukseen otettiin mukaan potilaat, joille tehtiin leikkaus ja jotka on otettu yhdelle akateemisen korkea-asteen lääketieteellisen keskuksen teho-osastolle 1.1.2010–31.12.2019 ja jotka tarvitsivat CRRT:tä. Yksittäiset potilastiedot on kerätty sairaalan lääketieteellisistä asiakirjoista yliopistollisen sairaalan kliinisen tutkimuskeskuksen tieteellisen arviointilautakunnan ja Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin luvalla. Potilaiden tunnistenumerot poistettiin ennen tilastollisia analyyseja. Tämän retrospektiivisen, rekisteriin perustuvan, ei-interventiotutkimuksen osalta sääntelylautakunta luopui tietoon perustuvan suostumuksen tarpeesta tietojen keräämisen, analysoinnin ja julkaisemisen osalta.
Tätä tutkimusta varten veren pH, bikarbonaatti, laktaatti, emäsylimäärä, elektrolyytit ja muut laboratoriomuuttujat, verenpaine, invasiivisen mekaanisen ventilaation tarve, PaO2/FiO2--suhde, diureesi ja vasopressorit mitattiin klo. ICU-vastaanotto ja CRRT-aloitus. Muita potilaiden lääketieteellisistä tiedoista poimittuja tietoja olivat demografiset tiedot, krooniset sairaudet, nestetasapaino CRRT:n alussa, CRRT-annos ja Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II -pistemäärä, yksinkertaistettu akuutin fysiologian pistemäärä (SAPS) II ja peräkkäinen elinvaurio. Arviointi (SOFA) -pisteet. Kreatiniini ja arvioitu munuaiskerästen suodatusnopeus (eGFR) arvioitiin lähtötilanteessa, vuoden sisällä ennen tehohoitoon tuloa, mikäli se oli saatavilla, ja vuoden kuluttua teho-osastolta poistumisen jälkeen eloonjääneiltä potilailta.
CRRT modaliteettiContinuous Veno-Various Hemodialyi for all patents was performed using Fresenius Multifiltrate CRRT monitors and 1.80 m2 polysulfone hemofilter Utraflux AV1000 or Utraflux EMiC2 HCO membranes with CiCa dialysate to achieve regional citrate anticoagulation (Fresenius Medical Care, Bad Hamburg, Germany). Post-filter-ionized calcium levels were used for anticoagulation monitoring Blood and dialysate flow rates were prescribed according to the weight of the patient and by the caring ICU, physician to target a dialysis dose of>25 ml/kg/h. CRRT:n metodologia pysyi muuttumattomana koko tutkimusjakson ajan.
CISTANCHE PARANTAA MUNUAIKAISTEN/MUUNAISTEN VAATTOA
Tilastollinen analyysiTulokset esitetään normaalijakautuneiden muuttujien keskiarvona ± keskihajonta (SD) ja vääristyneiden muuttujien mediaani interkvartiilialueena (IQR). Opiskelijan t-testillä verrattiin jatkuvia normaalijakautuneita kovariaatteja ja chi-neliötestiä kategorisille kovariaateille tutkimusalaryhmissä. Muuttujille, joilla on vino jakaumat, GroupWise-vertailu tehtiin käyttämällä ei-parametrista Kruskal-Walls-testiä. Vertailut kreatiniinin ja vastaavasti eGFR:n välillä lähtötilanteessa ja 1 vuoden kohdalla tehtiin käyttämällä parillisia t-testejä.
Kiinnostuksen kohteena olevien kuolleisuuden ja altistumismuuttujien välistä suhdetta tutkittiin käyttämällä yksimuuttujia ja vaiheittaisia monimuuttujia Coxin suhteellisia vaaramalleja. Muuttujat, jotka liittyivät merkitsevästi kuolleisuuteen yksimuuttujaisissa Cox-malleissa, indusoitiin kovariaatteina kahdessa vastaavassa vaiheittaisessa monimuuttujaisessa Coxin suhteellisessa vaaramallissa. Mallin merkittävän kollineaarisuuden välttämiseksi laboratorio- ja kliinisissä tiedoissa teho-osastolle saapumisen ja CRRT:n aloituksen yhteydessä suoritettiin monimuuttujaanalyysit käyttämällä kahta vastaavaa vaiheittaista monimuuttujaa Cox-mallia.
Yksi sisältää merkittävät perusominaisuudet ja laboratoriomuuttujat teho-osastolle saapumisen yhteydessä ja toinen perustilanteen ominaisuuksista ja muuttujista CRRT:n aloitusvaiheessa. Kaikki tilastolliset analyysit suoritettiin käyttämällä tilastoanalyysijärjestelmää, SAS versio 93 (SAS Institute In, Cary NC.P< 005="" was="" considered="" statistically="">
EtiikkaTutkimusprotokolla on Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin hyväksymä (T146/2016). Tämä oli retrospektiivinen rekisteripohjainen tutkimus potilaista anonymisoidusta tietojoukosta, joka sisälsi vain potilastietojen uudelleenkoodauksen. Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin laki- ja eettisen toimikunnan mukaan tähän tutkimukseen ei vaadittu potilaiden suostumusta osallistuakseen. Kaikki tiedot anonymisoitiin, eikä tämä tutkimus sisällä yksittäisen henkilön tietoja missään muodossa (mukaan lukien yksittäiset yksityiskohdat, kuvat tai videot). Tästä syystä julkaisun suostumuksesta luovuttiin.
Tulokset:Potilaan ominaisuudetYhteensä 9 655 potilasta leikattiin ja sai leikkauksen jälkeistä tehohoitoa 2. tammikuuta 010. joulukuuta 2019 välisenä aikana. Kaiken kaikkiaan 165 (1,7 prosenttia) potilasta tarvitsi CRRT:tä. Kahdeksan ylläpitodialyysipotilasta jätettiin pois, joten 157 potilasta (44 naista, 28,0 prosenttia) ja keski-ikä 68,7± 1l,5 vuotta analyyseille. Yleisimmät liitännäissairaudet olivat verenpainetauti (69 prosenttia) ja sepelvaltimotauti (37 prosenttia) (taulukko 1). Aiemmat lääkkeet on esitetty lisätaulukossa 1. Suurimmat leikkausryhmät olivat sydänkirurgia (44,6 prosenttia), verisuonikirurgia (24,2 prosenttia) ja maha-suolikanavan leikkaus (19,1 prosenttia). Sydänleikkauspotilaista 17 (24 prosenttia ) sai sepelvaltimoiden ohitusleikkauksen (CABG), 12 (17 prosenttia ) yksiläppäleikkaus, 12 (17 prosenttia ) yhden venttiilin vaihto CABG:llä,12 (17). prosenttia )aortan kaaren vaihto, 8 (11 prosenttia ) akuutin aortan dissektion korjaus, 6 (9 prosenttia ) kaksoisventtiilin vaihto ja 3 (4 prosenttia ) kaksoisventtiilin vaihto CABG:llä. Kardiopulmonaalisen ohituksen keskimääräinen kesto oli 182±101 min. Lähes kaikki potilaat (98,7 prosenttia) tarvitsivat vasopressor-tukea teho-osastolle ja (94,3 prosenttia) koneellista ventilaatiota teho-osaston aikana. Mekaanisen ventilaation mediaanikesto (IOR) oli 7,9 (2.9-13.1) ja trakeostomia vaadittiin 31 (19,8 prosenttia) potilaalta (taulukko 1). Satakaksikymmentäneljä (79 prosenttia) potilasta leikattiin teho-osastolle tulopäivänä,
Viisikymmentäseitsemällä (36 prosenttia) potilaalla havaittiin sepsis teho-osastohoidon aikana. Infektion lähde oli vatsaontelo 25 (43 prosenttia) potilaalla, iho/pehmytkudos 15 (26 prosenttia), verivälitteinen 8 (14 prosenttia), hengitystie 7 (12 prosenttia) ja virtsatie 2 (4 prosenttia) potilaalla. . Yleisimmät sepsispotilailla käytetyt mikrobilääkkeet olivat meropeneemi (19 prosenttia), piperasilliini-tatsobaktaami (11 prosenttia) ja flukonatsoli (9 prosenttia). Sepsispotilailla käytettävät erityiset antimikrobiset hoito-ohjelmat on lueteltu lisätaulukossa 1.
CISTANCHE PARANTAA MUNUAIS-/MUUNAISDIALYYSIÄ
Kuolleisuuden määräävät tekijätPotilaita seurattiin keskimäärin 756 ± 1125 päivää. Sataneljätoista potilasta (73 prosenttia) kuoli seurannan aikana. ICU-kuolleisuus oli 42,7 prosenttia, 90-päiväkuolleisuus 58.0 prosenttia ja 1-vuosikuolleisuus 62,4 prosenttia. 90-päiväkuolleisuus oli samanlainen eri leikkausryhmissä (kuva 1). Tehoosastolla eloonjääneillä oli samanlainen määrä leikkaussalissa käyntejä ja samanlainen sepsiksen ilmaantuvuus verrattuna potilaisiin, jotka kuolivat tehohoitohoidon aikana. Ei eroja pH:ssa, CRP:ssä, hemoglobiinissa, leukosyyteissä, trombosyyteissä, ureassa, bilirubiinissa, natriumissa, kaliumissa, kloridissa, ionisoidussa kalsiumissa, keskimääräisessä valtimopaineessa tai norepinefriiniannoksessa teho-osastolle saapumishetkellä. Ei-eloonjääneillä kreatiniini-, emäsylimäärä- ja bikarbonaattiarvot olivat kuitenkin alhaisemmat teho-osastolle saapumisen aikaan, ja korkeampi ikä, veren laktaatti, kansainvälinen normalisoitu suhde, huippu SOFA, SAPS-II. APACHE-Il, tarvittavien vasopressorien lukumäärä ja suurin norepinefriinin annos (taulukko 2). Eloonjääneiden ja ei-eloon jääneiden välillä ei ollut eroja teho-osastolle pääsyn viivästymisessä CRRT-hoitoon tai dialyysiannokseen. Keskimääräinen valtimopaine, nestetasapaino ja urea CRRT:n aloitushetkellä olivat samanlaiset ryhmien välillä. Eloonjääneillä oli kuitenkin korkeampi pH, PaO2/FiO2--suhde ja kreatiniini CRRT:ssä
initiation compared to non-survivors, whereas non-survivors had higher potassium, lactate, and norepinephrine dosing requirement (Table 3). The ICU mortality rate was higher in the patients with mild lactatemia (2-4 mmol/l) and more severe lactatemia(>4 mmol/l) verrattuna potilaisiin, joilla oli normaali laktaatti CRRT:n alussa (50 prosenttia vs. 21 prosenttia ja 77 prosenttia vs 21 prosenttia, p pienempi tai yhtä suuri kuin 0,01 molemmilla kumppaneilla) (kuva 1). 2). Kuolleisuuteen liittyvät tekijät arvioitiin käyttämällä yksimuuttujaisia ja vaiheittaisia monimuuttujia Coxin suhteellisia vaaroja. Taulukossa 4 on esitetty muuttujat, joilla on merkittäviä yksimuuttujayhteyksiä kuolleisuuteen ja jotka siten sisältyvät vastaaviin monimuuttujamalleihin.
Laboratorio- ja kliinisten tietojen merkittävän kollineaarisuuden vuoksi teho-osastolle ottamisen ja CRRT:n aloittamisen yhteydessä suoritettiin monimuuttuja-analyysit käyttämällä kahta vastaavaa vaiheittaista monimuuttujaa Cox-mallia: toinen sisälsi merkittävät lähtötilanteen ominaisuudet ja laboratoriomuuttujat ja toinen perusominaisuuksien ja muuttujien kanssa CRRT:n alussa. Kaiken kaikkiaan SAPS-II [per 1 piste, vaarasuhde 1.027 (95 prosenttia C 1.009-1.045),p= 0.{{41 }}03], ikä [vuosi, riskisuhde 1,020(95 prosentin CI 1.001-1.040),p= 0.041], sepelvaltimotauti [riskisuhde 1,548(95 prosentin CI 1) .015-2360), p=0.042] ja laktaatti [per 1 mmol/L, vaarasuhde 1,049 (95 prosenttia CI 1.001-1.099),p{{32} },046] liittyivät riippumattomasti kuolleisuuteen monimuuttujaisessa Cox-mallissa, jossa tutkittiin teho-osastolle otettaessa kirjattuja yhteismuuttujia. Kun sydänleikkauspotilaat jätettiin pois, merkittäviä selittäviä muuttujia olivat sukupuoli [naisten sukupuolen riskisuhde 0,321 (95 prosentin luottamusväli 0.171-0.604), p < 0,001],="" sepelvaltimotauti="" [riskisuhde="" 2,917="" (95)="" prosenttia="" ci="" 1.516-5.613),="" p="0.0014]" ja="" apache-ii="" [per="" 1,="" vaarasuhde="" 1.081(95="" prosenttia="" ci="" 1.031-1.135),="" p="">
Kuolleisuuteen riippumattomasti liittyvät muuttujat monimuuttujaisessa Cox-mallissa, jossa arvioitiin CRRT:n alussa kirjattuja kovariaatteja, olivat laktaatti [per 1 mmol/L, riskisuhde 1,202 (95 prosentin CI 1.137-1.271),p<0.0001], age="" [per="" year,="" hazard="" ratio="" 1.032(95%="" ci="" 1.012-1.053),p="0.0014]," peripheral="" artery="" disease="" [hazard="" ra-tio="" 2.248(95%="" ci="" 1.260-4.010),p="0.006]," creatinine="" [per="" 1="" mmol/l,="" hazard="" ratio="" 0.997(95%="" ci="" 0.995-1.000),="" p="0.016]," apache-ii="" [per="" 1="" point,="" hazard="" ratio="" 1.043="" (95%="" ci="" 1.006-1.081),="" p="0.02]," and="" hemoglobin="" [per="" 1="" mmol/l,="" hazard="" ratio="" 1.015(95%="" ci="" 1.002-1.029),p="0.029]." fluid="" balance="" at="" crrt="" initiation="" was="" not="" associ-ated="" with="" mortality="" [per="" liter,="" hazard="" ratio="" 1.015(95%="" ci="" 0.979-1.052),p="0.41]." when="" cardiac="" surgery="" patients="" were="" excluded="" from="" the="" analysis="" the="" model="" results="" remained="" essentially="" the="" same="" and="" significant="" explana-tory="" variables="" were="" lactate="" [per="" 1="" mmol/l,="" hazard="" ratio="" 1.202(95%="" ci="" 1.1l1-1.300),="">< 0.0001],age="" [per="" year,="" hazard="" ratio="" 1.034(95%="" ci="" 1.003-1.066),p="0.003]," coronary="" artery="" disease="" [hazard="" ratio="" 2.881="" (95%="" c="" 1.477-6.619),p="0.0019]," creatinine="" [per="" 1="" mmol/l,="" hazard="" ratio="" 0.996(95%="" ci="" 0.994-0.999),p="0.0075]APACHE-II" [per="" 1="" point,="" hazard="" ratio="" 1.071(95%="" c="" 1024-1119),p="0.0025]" and="" hemoglobin="" [per="" 1="" mmol/l,="" hazard="" ratio="" 1.015(95%="" ci1.002-1.029),="" p="0.029]." in="" cardiac="" surgery="" patients,="" duration="" of="" cardiopulmonary="" bypass="" [per="" 1="" min,="" hazard="" ratio="" 1.003="" (95%="" ci="" 0.999-1.007),="" p="0.18]" or="" operation="" type="" [compared="" to="" cabg="" only,="" p="">0.10 kaikille vertailuille] eivät liittyneet kuolleisuuteen yksimuuttujaisissa cox-malleissa. Mediaani (IQR) kreatiniini oli 88（65-115）μmol/L ja eGFR 83 （72-101）mL/min/1,73 m² vuoden kuluttua kotiuttamisesta eloon jääneiden potilaiden osalta. Kreatiniini oli merkittävästi korkeampi ja eGFR pienempi 90 päivän kohdalla (s<0.001 for="" both)="" and="" at="" 1-year="" of="" follow-up=""><0.005 for="" both)="" compared="" to="" baseline="" values.="" seven="" and="" four="" patients,="" respectively,="" required="" maintenance="" dialysis="" at="" 90="" days="" and="" at="" 6="" months="" after="" icu="" discharge.="" figure="" 4="" shows="" the="" lactate="" values="" at="" icu="" admission="" and="" at="" crrt="" initiation="" in="" non-survivors,="" survivors="" on="" maintenance="" dialysis,="" and="" survivors="" without="" maintenance="" dialysis,="" respectively,="" at="" 90="" days="" following="" icu="" discharge="" (fig.="">
KeskusteluOur current results show that mortality is high in mixed surgical patients with perioperative AK requiring CRRT. Mortality rates at 90 days were similar across different surgical groups. Bood lactate measured both at ICU ad. mission and at the start of CRRT was independently associated with mortality in the multivariable Cox proportional hazards models. Patients with a lactate level of >4 mmol/l:n tehohoitokuolleisuus oli 77 prosenttia. Laktaatti CRRT:n alussa pysyi riippumattomasti yhteydessä kuolleisuuteen, kun sydänleikkauspotilaat jätettiin analyysin ulkopuolelle.
Useimmat aiemmat tutkimukset kuolleisuudesta ja siihen liittyvistä riskitekijöistä postoperatiivisessa CRRT:ssä ovat keskittyneet vain sydänkirurgiapotilaisiin. Viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet, että varhain alkava hyperlaktatemia liittyy haitalliseen lopputulokseen sydänleikkauksen jälkeen (Minton & Side-botham, 2017; Haas et al, 2016). Tietoa hyperlaktatemian ja kokonaiskuolleisuuden välisestä yhteydestä laajemmalla kirurgisella potilailla, jotka tarvitsevat CRRT:tä, on kuitenkin niukasti. Vain yksi aikaisempi tutkimus on raportoinut yhteyden 90-päiväkuolleisuuden ja aktiivihoidon alussa esiintyvän laktaatin välillä sekaleikkauspotilaiden kohortissa (Lin et al, 2009). Tämänhetkiset tulokset osoittavat, että leikkauksen jälkeisillä potilailla, jotka menehtyvät teho-osaston hoidon aikana, on korkeampi veren laktaatti teho-osastolle tullessa sekä CRRT:n alussa verrattuna eloonjääneisiin ja laktaatti liittyy riippumattomasti kokonaiskuolleisuuteen. Keskimääräinen laktaatti teho-osastolle ottaessa oli 4,2 mmol/l ei-eloon jääneillä verrattuna 2,5 mmol/l eloonjääneillä. ICU-kuolleisuus yli kaksinkertaistui potilailla, joilla oli lievä laktatemia (2-4 mmol/l) (kuolleisuus 50 prosenttia) ja lähes nelinkertaistui potilailla, joiden laktaattipitoisuus ylitti 4 mmol/L (kuolleisuus 77 prosenttia) verrattuna potilaisiin, joilla oli normaali laktaatti CRRT:n alussa (kuolleisuus 21 prosenttia). Parhaan tietomme mukaan tämä tutkimus on ensimmäinen, joka raportoi laktaattikynnyksistä, jotka liittyvät kuolleisuuteen laajassa kirurgisessa populaatiossa, joka tarvitsee CRRT:tä.
Aiemmin olemassa olevat rinnakkaissairaudet, kuten sepelvaltimotauti, diabetes ja ääreisvaltimotauti ovat yleisiä potilailla, joille tehdään suuri leikkaus, ja ne altistavat potilaan suuremmalle AK:n kehittymisriskille (Biteker et al.,20 14). Nykyisessä tutkimuksessa teho-osastolla eloon jääneet olivat vanhempia, useammin naisia, ja heillä oli useammin sepelvaltimotauti verrattuna eloonjääneisiin. Myös SAPS II-, APACHE II- ja SOFA-huippupisteet olivat korkeammat teho-osastolla ei-eloon jääneillä, mikä osoitti korkeampaa sairastuvuutta. Kuitenkin monimuuttujaisissa Coxin suhteellisissa vaarojen analyyseissä vain APACHE-I, ikä, sepelvaltimotauti ja ääreisvaltimotauti liittyvät merkittävästi kuolleisuuteen. Seerumin kreatiniinin nousu on AKI:n johtava biomarkkeri. Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) -kriteerien mukaan AK määritellään kohonneeksi seerumin kreatiniiniarvoksi (Gr × suurempi tai yhtä suuri kuin 1,5 lähtötasosta tai suurempi tai yhtä suuri kuin 0,3 mg/dl nousu 48 tunnin sisällä). virtsan eritys (<0.5 ml/kg/h)="" for="" 6-12="" h="" or="" and="" decreased="" intraoperative="">output(< 0.5="" ml/kg/h)="" have="" been="" shown="" to="" be="" associated="" with="" postoperative="" aki="" (myes="" et="" al,2019),="" in="" the="" present="" study,="" higher="" creatinine="" at="" the="" start="" of="" crrt="" was="" negatively="" associated="" with="" icu="" mortality,="" which="" is="" in="" line="" with="" previous="" studies="" (lin="" et="" al,="" 2009),="" although="" creatinine="" is="" useful="" for="" classification="" of="" aki,="" our="" results="" together="" with="" previous="" data="" suggest="" that="" higher="" creatinine="" at="" the="" start="" of="" crrt="" is="" not="" associated="" with="" increased="" mortality="" risk="" in="" aki="">
Äskettäisessä tutkimuksessa tutkittiin eloonjäämistä CRRT-hoidon aloittamisen jälkeen 108:n sekakirurgisen tehohoitopotilaan kohortissa ja osoitti, että jokaiseen CRRT-päivään liittyi 39 prosenttia suurempi kuolemanriski yleiskirurgisilla potilailla (Tatum et al, 2017). Toisessa tutkimuksessa verrattiin aktiivihoidon ajoitusta postoperatiivisilla AKI-potilailla. Tutkimus osoitti 48-67 prosentin sairaalakuolleisuuden ja U-muotoisen yhteyden aktiivihoidon aloittamiseen kuluvan ajan ja kuolleisuuden välillä (Shiao et al, 2012). Tehohoitokuolleisuus (42,7 prosenttia) sekä 90-päiväkuolleisuus (58,0 prosenttia) tässä tutkimuksessa olivat verrattavissa aikaisempiin tutkimuksiin (Lin et al., 2009; Tatum et al., 2017; Shiao et al, 2012). Emme havainneet eroa CRRT:n aloituksen ajoituksessa eloonjääneiden ja ei-eloonjääneiden välillä. Tuloksemme ovat linjassa äskettäin tehdyn suuren monikeskustutkimuksen kanssa (Standard ver-sus Accelerated Initiation of Renal Replacement Therapy in Acute Kidney Injury Trial), jossa ei havaittu eroa kuolemanriskissä 90 päivän kohdalla varhaisen ja myöhäisen CRRT-hoidon välillä. sairaita AKI-potilaita.(START-AKI-ryhmä 2020). Erityisesti viive CRRT:n aloittamiseen oli hyvin lyhyt tässä tutkimuksessa.
Emme havainneet eroa nestetasapainossa CRRT:n alussa eloonjääneiden ja ei-eloonjääneiden välillä. Tämä voi osittain liittyä toiminnan ja CRRT-aloituksen väliseen vaihtelevaan viiveeseen. Perioperatiivisen jakson aikana virtsan eritys saattaa vähentyä AKI:n puuttuessa tai läsnä ollessa nestevasteella tai ilman sitä. Siksi nesteitä tulee antaa huolellisesti hypo- ja hypervolemian välttämiseksi. KDIGO-ohjeet kannustavat käyttämään ennaltaehkäiseviä strategioita korkean riskin potilailla, joihin kuuluu hemodynamiikan optimointi, verenkierron palauttaminen, toiminnallisen hemodynaamisen monitoroinnin aloittaminen ja
nefrotoksisten aineiden ja hyperglykemian välttäminen (Zarbock et al, 2018). Tämän tutkimuksen rajoitukset liittyvät sen retrospektiiviseen suunnitteluun ja rajoitettuun otoskokoon. Tehoosastollamme hoidettujen kirurgisten potilaiden suuren määrän vuoksi perioperatiivisen AKI:n ilmaantuvuutta ei arvioitu tässä tutkimuksessa. Seuranta-aikaa pidennettiin 10 vuoteen, koska vain alle 2 prosenttia kirurgisista potilaista, joilla ei ollut aiempaa ylläpitodialyysihoitoa, tarvitsee hoitoa leikkauksen jälkeen. Koska tämänhetkisen tutkimuksen tiedot on kerätty yhdestä keskuksesta, tulokset eivät välttämättä koske muita laitoksia. Valitettavasti leikkaussalin tiedot eivät olleet
tallennetaan järjestelmällisesti sähköisesti keskuksessamme tutkimusjakson aikana intraoperatiivisen nestetasapainon (mukaan lukien kaikki nestehäviöt) ja osittain verenpaineen osalta, joten emme pysty raportoimaan näitä tietoja luotettavasti ja arvioimaan niiden vaikutuksia kohortin potilaiden kuolleisuuteen. Keskustemme teho-osastopotilaat on kuitenkin dokumentoitu erittäin huolellisesti, ja puuttuvien arvojen ongelma on melko olematon teho-osastolla. CRRT:n ilmaantuvuus kirurgisissa tehohoitopotilaissa oli verrattavissa aikaisempiin raportteihin (Mizota et al., 2018; Long ym. 2016). Löydökset olivat kuitenkin melko selkeitä, eikä rajallinen otoskoko todennäköisesti heikennä tämän tutkimuksen päälöydösten pätevyyttä, jotka koskevat riskitekijöiden ja kuolleisuuden välisiä yhteyksiä.
JohtopäätöksetTutkimuksemme osoittaa, että kuolleisuus on erittäin korkea sekakirurgisilla potilailla, joilla on postoperatiivinen AKI, joka vaatii CRRT:tä, Laktaatti teho-osastolle ja CRRT:n alkaessa liittyy itsenäisesti huonoon eloonjäämiseen tässä potilasryhmässä.
