Rocuronium-sugammadex vs Cisatracurium neostigmiinin vaikutus siirretyn munuaisen toimintaan neuromuskulaarisen lohkon hallinnassa.

AbstraktiTausta:Sugammadeksin vaikutus potilaisiin, joilla onloppuvaiheen munuaissairausmeneilläänmunuaisensiirtoon vielä kaukana määrittelystä. Tutkimuksen tarkoituksena on verrata sugammadeksia neostigmiiniin rokuroniumin ja sisatrakuriumin aiheuttaman neuromuskulaarisen salpauksen (NMB) kumoamiseksi potilailla, joille tehdään munuaissiirto.

Menetelmät:Suoritettiin yhden keskuksen 2014-2017 retrospektiivinen kohorttitapauskontrollitutkimus. Yhteensä 350 munuaisensiirtopotilasta, jotka jakautuivat tasaisesti sugammadeksiryhmän (175 potilasta) ja neostigmiiniryhmän (175 potilasta) kesken, otettiin huomioon. Leikkauksen jälkeinen munuaisten toiminta, joka on arvioitu monitoroimalla seerumin kreatiniini- ja urea- jaarvioitu glomerulussuodatusnopeus(eGFR), oli päätepiste. Muita päätepisteitä olivat anestesia- ja leikkausajat, anestesian jälkeisen hoitoyksikön oleskelun kesto, leikkauksen jälkeinen tehohoitoyksikkö ja toistuva NMB tai komplikaatiot. Tulokset: Näiden kahden ryhmän välillä ei havaittu merkittäviä eroja potilaiden tai, lukuun ottamatta NMB-hoitoon osallistuvia lääkkeitä, anestesia- ja kirurgisia ominaisuuksia.Seerumin kreatiniini(mediaani [kvartiiliväli]: 596.0 [478.0-749.0] vs. 639.0 [527.7-870.{{9} }] μmol/L, p {{10}.0128) ja seerumiurea (14,9 [10.8-21.6] vs 17,1 [13) .{{2{{30}}}.0] mmol/L, p=0.0486) olivat alhaisemmat, kun taas eGFR (8.{101} {48}} [6.0-11.0] vs 8.0 [6.0-10.0], p=0.0473) oli korkeampi sugammadex-ryhmässä kuin neostigmiiniryhmä leikkauksen jälkeen. Sugammadex-ryhmässä havaittiin merkittävästi pienempi postoperatiivisen vaikean hypoksemian ilmaantuvuus (0,6 % vs 6,3 %, p=0,006), lyhyempi PACU-jakso (70 [60-90] min vs 90 [60-105) ] min, p < 0,001) ja vähentynyt tehohoitoon pääsy (0,6 % vs 8,0 %, p=0,001).

KUINKA KAUVAN KESTÄÄ, ETTÄ CISTANCHE TOIMII?

Johtopäätökset:Verrattuna sisatrakurium-neostigmiiniin, rokuroni-sugammadeksi-strategia NMB:n kumoamiseksi osoitti parempaa toipumisprofiilia potilailla, joille tehtiin munuaissiirto.

Avainsanat:Anestesia, Neuromuskulaarinen salpaus, Rokuronium, Cisatrakurium, Sugammadex, Neostigmiini, Loppuvaiheen munuaissairaus,Munuaisensiirto

Johdanto

Munuaisensiirtoon paras vaihtoehto parantaa eloonjäämistä ja elämänlaatua potilailla, joilla on loppuvaiheen munuaissairaus (ESRD) (Kellar, 2015). Munuaisensiirron kirurginen toimenpide suoritetaan yleensä yleisanestesiassa ja se on anestesialääkärille merkittäviä haasteita (Martinez ym. 2013). Huolellinen anestesia on erittäin suositeltavaa tulosten parantamiseksi (Martinez ym. 2013; De Gasperi ym. 2014; Mittel ja Wagener, 2017; Wagener et al. 2020). Neuromuskulaarisen salpauksen (NMB) hallinta ansaitsee erityistä huomiota (Martinez et al. 2013; Mittel ja Wagener, 2017) postoperatiivisen jäännös-NMB:n aiheuttamien komplikaatioiden vähentämiseksi (De Gasperi ym. 2014; Miskovic ja Lumb, 2017). Potilailla, jotka saavat neuromuskulaarisia salpaavia aineita (NMBA) yleisanestesian aikana, on huomattavasti suurempi riski saada leikkauksen jälkeisiä hengityskomplikaatioita (mukautettu todennäköisyyssuhde [aOR]: 1.86) (Kirmeier ym. 2019) . Bentsyyli-isokinoliiniyhdisteitä, kuten sisatrakuriumia, ja aminosteroidi-NMBA:ita, kuten rokuroniumia, käytetään yleisesti munuaisensiirron yleisanestesiassa. Ei ole näyttöä tietyn NMBA:n paremmuudesta. Sisatrakurium näyttää hyötyvän tietystä suosiosta anestesiologien keskuudessa, koska se inaktivoituu Hofmannin eliminaatiolla ja hydrolyysillä munuaisten toiminnasta riippumattomien esteraasien toimesta, kun taas rokuroniumille on ominaista elimestä riippumaton eliminaatio. Molemmat liittyvät kuitenkin hieman pidentyneeseen vaikutuksen kestoon ja vaativat huolellista hermo-lihastoiminnan seurantaa turvallisen toipumisen varmistamiseksi leikkauksen lopussa (Della Rocca ym. 2003; Martinez ym. 2013; Mittel ja Wagener, 2017). Vaikka hermo-lihastoiminnan asianmukainen seuranta on ratkaisevan tärkeää postoperatiivisten komplikaatioiden, erityisesti hengitystiekomplikaatioiden, välttämisessä (Blobner ym. 2020), käänteislääkkeen valinta näyttää olevan yhtä tärkeä (Kheterpal et al. 2020). Verrattuna neostigmiiniin, asetyylikoliiniesteraasi-inhibiittoriin, jota perinteisesti käytetään NMB:n kumoamiseen, sugammadeksin, modifioidun syklodekstriinin, joka on kehitetty aminosteroidien NMBA:n, erityisesti rokuronin, aiheuttaman NMB:n kumoamiseen, käyttö liittyi merkittävästi pienempään vakavien keuhkokomplikaatioiden ilmaantumiseen ( Kheterpal ym. 2020).

Sugammadeksi on erittäin hydrofiilinen lääke, ja se vaikuttaa plasmassa kapseloimalla ja inaktivoimalla sitoutumatonta rokuroniumia muodostaen 1:1 vesiliukoisen kompleksin. Virtsaan erittyminen on sugammadeksin ja sugammadeksi-rocuronium-kompleksin pääasiallinen eliminaatioreitti. Tällä hetkellä valmistaja ei suosittele sugammadeksin antamista potilaille, joilla on vaikea munuaisten vajaatoiminta (kreatiniinipuhdistuma [CrCl] < 30 ml/min), mukaan lukien ne, jotka saavat tavanomaista dialyysihoitoa (EMA 2021). Sugammadeksin turvallisuusprofiili, joka on havaittu kliinisissä tutkimuksissa, joihin osallistui potilailla, joilla on vaikea munuaisten vajaatoiminta (Staals et al. 2008; de Souza ym. 2015), on rohkaissut sen käyttöä kliinisessä käytännössä ESRD-potilailla (Adams et al. 2020; Paredes et al. ., 2020), erityisesti niillä, joille tehdään munuaissiirto (Unterbuchner, 2016; Ono ym. 2018; Arslantas ja Cevik, 2019; Adams ym. 2020; Vargas ym. 2020). Kirjallisuudesta on kuitenkin saatavilla vain retrospektiivisiä analyysejä, mukaan lukien raportit (Unterbuchner, 2016) tai pieniä potilasryhmiä (Ono ym. 2018; Arslantas ja Cevik, 2019; Adams ym. 2020; Vargas ym. 2020). Lisäksi ei ole olemassa tietoja sugammadeksin käytöstä syvän NMB:n kumoamiseen potilailla, joille tehdään munuaissiirto. Joten tutkimuksemme tavoitteena on arvioida sugammadeksin vaikutusta munuaisten toimintaan suuressa ryhmässä, kun se annetaan suositeltuina annoksina kohtalaisen tai syvän rokuronin aiheuttaman NMB:n kumoamiseen verrattuna neostigmiiniin, jota annetaan kohtalaisen sisatrakuriumin aiheuttaman NMB:n kumoamiseen. potilaille, joille tehdään munuaisensiirto.

Materiaalit ja menetelmät

Eettinen lausunto ja tutkimuksen hyväksyntä Kaikki tutkimuksessa tehdyt menettelyt olivat instituution ja/tai kansallisen tutkimuskomitean eettisten standardien sekä vuoden 1964 Helsinki-julistuksen ja sen myöhempien muutosten tai vastaavien eettisten standardien mukaisia. STROBE-suosituksia kohorttitapaus-verrokkitutkimuksiin noudatettiin. Tämän retrospektiivisen havainnointitutkimuksen hyväksyi Institutional Review Board (Ethics Committee in Clinical Research-CESC of Padova, Italia, prot.n.42587, 16.7.2020), joka luopui vaatimuksesta saada potilaiden kirjallinen tietoinen suostumus (tiedot olivat analysoidaan takautuvasti ja anonyymisti).

Potilaat

Sairaalassamme arvioitiin yhteensä 350 ESRD-potilasta, joille tehtiin munuaisensiirto. Potilaita rekrytoitiin peräkkäin, kunnes otoskoko saavutettiin. Anestesia- ja sairauskertomusta sekä tietojärjestelmän tietokonetietokantaa käytettiin tietojen hakemiseen kaikista potilaista (ikä suurempi tai yhtä suuri kuin 18 vuotta), joilla oli ESRD ja jotka saivat sugammadeksia tai neostigmiinia rokuroniumin tai sisatrakuriumin aiheuttaman NMB:n kumoamiseksi inhalaation aikana. tai suonensisäinen anestesia munuaisensiirtoa varten. Jokainen anestesia ja sairauskertomus tarkasteltiin ennen leikkausta, intraoperatiivisia ja postoperatiivisia tietoja 5 päivää leikkauksen jälkeen. Potilaiden demografiset tiedot, liitännäissairaudet (esim. neurologiset, hengitystie-, sydän-, vatsa- ja aineenvaihduntataudit), perioperatiiviset tiedot, mukaan lukien munuaisten toiminta (seerumin kreatiniini ja urea, arvioitu glomerulussuodatusnopeus [eGFR]) ja postoperatiiviset tapahtumat, otettiin huomioon.

Otettiin huomioon kaksi erillistä ajanjaksoa, jotka määrittävät vastaavat altistusryhmät: sugammadeksia edeltävä jakso 2014-2015 (josta sisatrakurium-neostigmiinilla hoidetut potilaat tunnistettiin) ja sugammadex-jakso, 2016-2017 (josta rokuroniumia -sugammadeksilla hoidetut potilaat tunnistettiin). Sugammadex otettiin käyttöön Padovan yliopistollisessa sairaalassa 2. tammikuuta013, ja alun perin se rajoittui rokuroniumin aiheuttaman NMB:n hätä- ja rutiininomaiseen kumoamiseen valituilla korkean riskin potilailla, joille tehdään anestesia (Carron M, Baratto F 2016). Tammikuussa 2016 sugammadexin käyttö sallittiin rutiininomaiseen peruutukseen. Tämä johti siirtymiseen cisatrakurium-neostigmiinin käytöstä rokuronium-sugammadex-strategiaan. Neostigmiiniä annettiin vain kohtalaisen sisatrakuriumin aiheuttaman NMB:n kumoamiseen, kun taas sugammadeksia käytettiin sekä syvään että kohtalaiseen rokuroniumin aiheuttamaan NMB:hen leikkauksen lopussa. Otettiin käyttöön vakioseuranta, mukaan lukien syväanestesian ja hermo-lihastoiminnan seuranta. Trakean ekstubaatiokriteeriksi otettiin neljän suhde (TOFR), joka on suurempi tai yhtä suuri kuin 0,90 (Brull ja Kopman, 2017). Kaikki potilaat saivat antibioottiprofylaksia (piperasilliinia 2 g) ennen leikkausta, immunosuppressiota (tyroglobuliinia 1-1,5 mg/kg tai basiliksimabia 20 mg ja metyyliprednisolonia 500 mg) leikkauksen alussa ja diureetteja (furosemidi 100 mg) ja mannitoli 18 % 80 ml) munuaisvaltimon anastomoosin jälkeisen leikkauksen aikana.

Leikkauksen jälkeen potilaat siirrettiin anestesian jälkeiseen hoitoyksikköön (PACU). Tajunnan tasoa, hengitystiheyttä, pulssioksimetriaa, sykettä ja valtimoverenpainetta tarkkailtiin leikkausosastolle kotiuttamiseen saakka. Kipu ja postoperatiivinen pahoinvointi ja oksentelu (PONV) arvioitiin käyttämällä numeerista arviointiasteikkoa (NRS) 0=ei kipua tai pahoinvointia 10=pahimpaan mahdolliseen kipuun tai pahoinvointiin. Potilailta arvioitiin myös kliinisiä todisteita jäännös- tai toistuvasta NMB:stä (esim. lihasheikkous, happidesaturaatio, hypoventilaatio, kriittinen hengitystapahtuma). Potilaat, joiden kipu-NRS-pistemäärä oli > 3 PACU:ssa, saivat pelastuskipulääkkeitä (parasetamolia 1 g ja tramadolia 1 mg/kg suonensisäisesti). Potilaat, joiden PONV NRS -pistemäärä oli > 3, saivat pelastusannoksen droperidolia 0.625-1,25 mg suonensisäisesti. Päätetapahtumat Seerumin kreatiniini (ensisijainen päätetapahtuma) ja seerumin urea- ja eGFR (toissijaiset päätetapahtumat) munuaisten toiminnan seurannassa enintään 5 päivän ajan leikkauksen jälkeen olivat tutkimuksen pääpäätepisteitä. Muita päätepisteitä olivat anestesia- ja leikkausajat, PACU-jakson pituus, tehohoitoyksikön (ICU) vastaanotto, kliiniset todisteet leikkauksen jälkeisistä hengityskomplikaatioista (esim. hypoksemia, jossa perifeerisen valtimoveren happisaturaatio [SaO2] < 90 %, kriittinen hengitystapahtuma) tai kardiovaskulaarinen tapahtuma (esim. aivohalvaus, sydänlihasiskemia, sydämen vajaatoiminta, kohonnut verenpaine, rytmihäiriö), PONV NRS-pistemäärä > 3, kipu NRS-pistemäärä > 3, jäännös tai uusiutuva NMB ja kaikki muut leikkauksen jälkeiset komplikaatiot 24 tunnin sisällä leikkauksesta, jotka vaativat hoitoon. Hengitystoiminnan osalta otettiin huomioon valtimoveren kaasunvaihtoanalyysi (pH, valtimoiden hapen [PaO2] ja hiilidioksidin [PaCO2] osapaineet) 15-20 min henkitorven ekstuboinnin jälkeen. Sydämen toiminnan osalta otettiin huomioon sydämen syke (HR) ja systolinen (SBP) ja diastolinen (DBP) valtimoverenpaine, joka arvioitiin 15-20 min henkitorven ekstuboinnin jälkeen. Tutkijat keräsivät tiedot osallistumatta potilaiden hoitoon. He loivat anonymisoiduista tiedoista tietojoukon tilastollista analyysiä varten, jonka suorittavat tutkijat, jotka eivät olleet mukana tiedonkeruussa.

Tilastollinen analyysi

Otoskoko perustui seuraaviin oletuksiin: 44,2 μmol/l seerumin kreatiniinin keskimääräinen ero ensimmäisenä leikkauksen jälkeisenä päivänä sugammadeksiryhmän ja neostigmiiniryhmän välillä kliinisesti merkityksellisenä postoperatiivisena aikana (Kork et al. 2{{4) }}15; Gameiro et al. 2018), tyypin I virhe on 0.05 ja tyypin II virhe on 0,2 (teho [1− ] {{ 9}}.8). Nämä oletukset huomioon ottaen otoskoko laskettiin 350 potilaaksi, jotka jaettiin tasaisesti sugammadex-ryhmän (175 potilasta) ja neostigmiiniryhmän (175 potilasta) kesken. Näytteen ominaisuuksien yhteenvetoon käytettiin kuvaavaa analyysiä. Kvantitatiivisten ominaisuuksien jakauman normaalisuus analysoitiin Shapiro-Wilk-testillä. Jatkuvat normaalijakautuneet muuttujat ilmaistaan ​​keskiarvona ± keskihajonta (SD). Ei-normaalijakautuneiden muuttujien mediaani- ja kvartiilialueen (IQR) arvot raportoidaan. Kaksisuuntaista Studentin t-testiä tai kaksisuuntaista Mann-Whitney U -testiä käytettiin vertaamaan normaalisti ja ei-normaalisti jakautuneita muuttujia, vastaavasti, sokerivalmisteisten ja neostigmiiniryhmien välillä. Kategoriset tiedot ilmoitettiin absoluuttisena lukuna ja prosentteina (%) ja niitä verrattiin käyttämällä χ2- tai Fisherin tarkkaa testiä. Kahden muuttujan välisen assosioinnin voimakkuuden ja suunnan määrittämiseksi käytettiin Bravais-Pearsonin korrelaatiotestiä normaalijakautuneille muuttujille ja Spearmanin rankkorrelaatiotestiä ei-normaalijakautuneille muuttujille. Usean lineaarisen regressioanalyysin avulla tutkittiin yhden riippuvan muuttujan ja riippumattomien muuttujien välistä suhdetta. Akainformation-kriteerin avulla suoritettiin askelittainen regressio taaksepäin ja eteenpäin parhaan mallin valitsemiseksi. Määritettiin korrelaatiokertoimet (CC), estimaattikertoimet (EC), keskivirheet (SE), t-arvot ja p-arvot. Tilastollinen merkitsevyys asetettiin p-arvoihin < 0,05. Kaikki tilastolliset analyysit suoritettiin R-versiolla 3.4.0 (2017-04-21).