Hypokalemia diabetes mellitus -asetuksessa Ⅲ

3. Hypokalemian oireet, tutkimukset ja diagnoosi

Koska ionilla K+ on suuri rooli eri kudosten, elinten ja järjestelmien fysiologiassa, sen puute voi johtaa muutoksiinsydän- ja verisuonijärjestelmän toimintaa, luustolihakset,munuaiset, ja jopa vapauttamisessa ja vaikutuksessatietyt hormonit[10]. Suora korrelaatio K+-tasojen jamerkkien ja oireiden esiintyminenei ole lineaarinen, riippuen sisäisistä tekijöistä ja kunkin yksilön kliinisestä tilasta, korostaen diabeettiset potilaat, joilla se voi vaihdella sekä K+-tasojen että muiden olemassa olevien rinnakkaissairauksien mukaan. Siitä huolimatta lievä hypokalemia voi olla usein oireeton [40]. Vaikka krooninen tai jatkuva hypokalemia voi olla joillakin henkilöillä oireeton, DM-potilailla tämä tila voi pahentua ripulin tai oksentelun vuoksi, joita voi esiintyä DM:n akuuttien komplikaatioiden aikana. Nokturia ja polyuria voivat myös pahentua, erityisesti henkilöillä, jotka ovat alttiita jatkuvalle hypokalemialle, kuten Bartterin ja Gitelmanin oireyhtymissä. Hypokalemian aiheuttama polyuria liittyy vasopressiinin toiminnan heikkenemiseen keräyskanavissa. Lisäksi insuliinihoito voi myös edistää K+:n siirtymistä soluihin. Siksi hypokalemialla voi olla pahempia seurauksia diabeetikoilla, mikä lisää näillä henkilöillä kroonisen hypokalemian riskiä. Tässä potilasryhmässäsydän- ja verisuonitaudithavaitaan useammin, mikä tekee niistä alttiimpiasydämen rytmihäiriöt,nesteen loppuminen, japaheneva neuropatialihasheikkoudesta [41,42]. Huomaa, että KATP-kanavat eivät välttämättä toimi kunnolla DM-ympäristössä, koska niiden ilmentyminen on vähentynyt sydänsoluissa ja aortan sileissä lihassoluissa, mikä johtaa sydämen ja verisuonten toiminnan heikkenemiseen [43]. Näin ollen hypokalemia voi vaikuttaa kalvopotentiaaliin ja aiheuttaa heikentyneen vasteen stressiolosuhteisiin, kuten hypoksiaan jaoksidatiivinen stressi. Tärkeää, kutenhypokalemiavoi johtaahyperglykemiajohtueninsuliinin erityksen heikkeneminenjaperifeerinen glukoosin käyttöNoidankehä laukeaa, kun hypokalemia heikentää glukoosin hallintaa ja päinvastoin.

.

UUSI yrttikoostumus HYPOKALEMIA

3.1. Sydän- ja verisuonivaikutukset

The main cardiovascular changes caused by hypokalemia are cardiac arrhythmias [10]. Low K+ concentration increases cardiac muscle excitability and delays its repolarization, which can induce both atrial and ventricular arrhythmias [44]. The most commonly observed ECG changes are shown in Figure 2, which include T wave flattening, ST-T segment depression, an extension of the QT interval [44], the presence of U waves, and multiple ventricular extrasystoles, which can be seen in up to 20% of patients with severe hypokalemia (>2,6 mmol/L) [_bookmark3138]. Suurin riski sairastua hengenvaarallisiin rytmihäiriöihin ovat vanhukset tai ne, joilla on taustalla iskeeminen sydänsairaus. Hypertensiivisillä potilailla, jotka käyttävät hydroklooritiatsidia, näyttää olevan suurempi äkillisen kuoleman riski [10]. Tärkeimmät hypokalemian aiheuttamat vakavat rytmihäiriöt ovat kammiovärinä, kammiotakykardia ja torsades des pointes.

Kuva 2. Piirustus EKG:stä, joka näyttää tärkeimmät muutokset hypokalemian aikana: QT-ajan pidentyminen, T-aallon tasoittuminen ST-T-depressiolla ja U-aallot.

3.2. Lihasvaikutukset

Toisin kuin sydämen lihaksisto, hypokalemia voi aiheuttaa luustolihasten hyperpolarisaatiota, mikä heikentää sen kykyä depolarisoitua ja supistua. Lisäksi nestehukka (esim. diabeettisen ketoasidoosin aikana) voi heikentää lihaksiston verenkiertoa ja aiheuttaa rabdomyolyysin. Yhdessä nämä prosessit voivat johtaa lihasheikkouteen ja väsymykseen. Vakavissa tapauksissa hypokalemia voi aiheuttaa hengityslihasten heikkoutta ja jopa johtaa hengitysteiden asidoosiin [44]. 3.3. Munuaisvaikutukset Yleisin hypokalemian munuaiskomplikaatio on metabolinen alkaloosi, joka voi ilmaantua useilla eri tavoilla: Alhainen seerumin K+-pitoisuus edistää H+:n eritystä keräyskanavissa olevan H+ -K+ -ATPaasipumpun kautta. Lisäksi se stimuloi HCO3:n imeytymistä proksimaalisessa tubuluksessa, NH4+-synteesiä ja vähentää virtsasitraatin eritystä. Toinen hypokalemian vaikutus munuaisissa on virtsan keskittymiskyvyn heikkeneminen, joka ilmeisesti johtuu adenylaattisyklaasientsyymin puutteellisesta aktivaatiosta distaalisen nefronin tubulussoluissa, mikä estää antidiureettisen hormonin toiminnan. Lisäksi nesteen saanti stimuloituu angiotensiini II:n tason nousun vuoksi keskushermostossa. Tämä hypokalemian aiheuttama nefrogeeninen diabetes insipidus voi johtaa polyuriaan, joka voi johtaa jopa 3 litran veden menetykseen päivässä. Kun hypokalemia liittyy hyperaldosteronismiin, se voi johtaa myös kystiseen munuaissairauteen, joka on peräisin keräystiehyepiteelistä [10]. 3.4. Hormonaaliset vaikutukset Diabeettisilla potilailla alhaisen K+-pitoisuuden vaikutuksilla insuliiniin on suuri merkitys. Hypokalemia vähentää sekä haiman insuliinin vapautumista että sen aktiivisuutta kohdesoluissa. Näiden vaikutusten yhdistelmä voi pahentaa hyperglykemiaa ja diabeteksen hallintaa [44], millä on tuhoisia vaikutuksia DKA- tai HHS-tiloissa oleviin yksilöihin.

3.5. Hypokalemian diagnoosi

Edellä mainittujen merkkien ja oireiden esiintyessä ja seerumin K+ < 3 mmol/L tunnistamisen jälkeen on tärkeää suorittaa peräkkäinen analyysi hypokalemian mahdollisista syistä ja mekanismeista. Ensimmäinen askel on arvioida mahdolliset munuaisten K + -häviöt ja erottaa ne mahdollisista maha-suolikanavan menetyksistä. Joidenkin mittausten avulla voidaan tunnistaa, ovatko syyt munuaisperäisiä vai munuaisten ulkopuolisia, kuten transtubulaarinen kaliumgradientti (TTKG), kaliumin virtsan erittymisfraktio tai eristetystä virtsanäytteestä saatu kaliumarvo, joka voidaan normalisoida kreatiniini (K/Cr-suhde) [45]. On tärkeää pitää mielessä, että jokaisella näistä mittauksista on omat rajoituksensa, esimerkiksi ne eivät ole kovin herkkiä mineralokortikoidiaktiivisuudesta johtuville häviöille. Lisäksi, koska ne ovat kiinteitä arvoja, niihin voivat vaikuttaa muut muuttujat, kuten tilavuus ja elektrolyytin saanti, virtsan virtaus ja GFR. Lisäksi TTKG on herkempi havaitsemaan sopimatonta K+-eritystä hyperkalemiassa [44].

3.5.1. Kaliumin fraktiaalinen erittyminen (FEK)

Jos virtsan kreatiniinimittausta ei ole saatavilla, voidaan usein käyttää Yhdistynyttä kuningaskuntaa yksinään satunnaisessa virtsanäytteessä hypokalemian munuaisten ja ulkopuolisten syiden erottamiseen: UK > 20 mekv/L viittaa munuaisperäiseen etiologiaan, kun taas UK < 20 mekv. /L ehdottaa munuaisten ulkopuolista etiologiaa.

3.5.2. Transtubulaarinen kaliumgradientti (TTKG)

Transtubulaarinen kaliumgradientti arvioi kaliumgradientin virtsan ja veren välillä distaalisessa nefronissa. TTKG on distaalisen nefronin netto K+-erityksen mittaus virtsan osmolaliteetin muutosten korjaamisen jälkeen. Normaalilla yksilöllä normaaleissa olosuhteissa TTKG on noin 6-12.

UK: Virtsan kalium; UOsm: Virtsan osmolaliteetti; POsm: Plasman osmolaliteetti; PK: Plasmaattinen kalium; Ucr: Virtsan kreatiniini.

Hypokalemiatilanteessa korkea TTKG viittaa liialliseen munuaisten K+-häviöön, kun taas hypokalemia matalalla TTKG:llä viittaa munuaisten ulkopuoliseen etiologiaan. Termi Uosm/Posm on sisällytetty korjaamaan nousua Yhdistyneessä kuningaskunnassa, joka johtuu puhtaasti vedenotosta ja virtsan pitoisuudesta. Useat tekijät rajoittavat FEK:n ja TTKG:n käyttökelpoisuutta K+-häiriöiden erotusdiagnoosissa, joten FEK ja TTKG lisääntyvät K+:n saannin kasvaessa ja ne pienenevät, kun K+:n saantia vähennetään. Potilailla, joilla on munuaisten vajaatoiminta, K+:n eritys lisääntyy adaptiivisesti toimivaa nefronia kohti, ja FEK ja TTKG voivat lisääntyä vastaavasti. Kuvassa 3 kuvataan vuokaavio, joka ohjaa hypokalemian etiologista diagnoosia.

Kuva 3. Hypokalemian diagnostinen vuokaavio. UK: Virtsan kalium; TTKG: Transtubulaarinen kaliumgradientti; Ucr: virtsan kreatiniini; BP: Verenpaine; DKA: diabeettinen ketoasidoosi; PAldosteroni: Plasmaattinen aldosteroni; PRA: Plasmatic Renin Activity; RTA: munuaisten tubulaarinen asidoosi; UCl−: Virtsan kloridi.

3.6. Hypokalemian hoito

Hypokalemian optimaalisen hoidon kannalta on välttämätöntä, että taustalla olevat syyt on jo tunnistettu ja niihin liittyviä häiriöitä hoidetaan. Merkittävät kaliumhäviöt, jotka johtuvat esimerkiksi oksentelusta, ripulista tai liiallisesta diureesista, on lopetettava. Useimmissa tapauksissa K+-häiriöihin liittyy happo-emäs-häiriöitä, ja tästä syystä happo-emäs-tilaa tulee seurata jatkuvasti [44]. Jos metabolista asidoosia esiintyy esimerkiksi diabeettisen ketoasidoosin tai tyypin I tubulaarisen asidoosin vuoksi, hypokalemia tulee korjata ennen bikarbonaatin antamista. Ennen K+-korvaushoidon aloittamista hypomagnesemia, jos sitä esiintyy, tulee välittömästi korjata antamalla suonensisäistä magnesiumsulfaattia, koska Mg{5}}-puutos voi estää hypokalemian korjaamisen [40]. Seuraava vaihe on K+:n antaminen, joka voidaan saada suun kautta (neste- tai tablettimuodossa) tai suonensisäisesti (KCl-liuos on yleisin).

Annettava kaliummäärä riippuu kokonais-K+-vajeesta, joka voidaan laskea seerumin kaliumpitoisuuden perusteella. Yleisesti käytetty yhtälö on:

Kde f it: Seerumin kaliumvaje (mmol); Klower limit∗ : Seerumin kaliumin alaraja normaaleissa olosuhteissa; Kmitattu: Seerumin kaliumin mitattu pitoisuus; Paino (kg): Ruumiinpaino (kg). * Kaliumin normaali alaraja on 3.0 - 3,5 mmol/L. Ilman mitään ärsykettä solunvälisille siirtymille, keskimäärin 0,1 mmol/L K+-pitoisuuden lasku vastaa noin 35 mmol:n kokonaisvajetta kehossa.

Jos korvaava reitti on suonensisäinen, kaliumin annostelunopeus ei saa ylittää 20 mmol/h (lisää seerumin K+-arvoa noin 0,25 mmol/l), jotta vältetään hyperkalemian puhkeaminen ja siihen liittyvissä tapauksissa. jaksollinen halvaushypokalemia, tämä nopeus ei saa ylittää 10 mmol/h näiden tilojen spontaanin paranemisen vuoksi [44].

If faster replacement is required, 20 or 40 mmol/h can be given via a central venous catheter due to the risk of phlebitis if a peripheral vein is cannulated for this purpose. Importantly, continuous ECG monitoring should be used under these circumstances. In DKA and HHS, serum K+ can be normal or elevated on admission despite total body K+ depletion, which is more severe in HHS compared to DKA (Table 1) [13,36]. Osmotic-induced intracellular dehydration results in K+ efflux from the cells. Since insulin causes a shift of K+ into the cell, via an indirect effect on Na+ -K+ ATPase, one should correct the K+ level to >3.3 mEq/L before starting insulin therapy. In that case, insulin must be held. If K+ is between 3.3 and 5.3 mEq/L, 20–30 mEq of K+ should be given in each liter of intravenous fluid to keep serum K+ between 4 to 5 mEq/L [37]. Potassium should be monitored if >5,3 mekv/l. Magnesium tulee tarkistaa ja antaa tarvittaessa suonensisäisesti, koska tämä lähestymistapa on tärkeä K+:n haihtumisen estämiseksi munuaisissa hypokalemian pahenemisen yhteydessä. Fosfaatin rutiininomaista antoa ei suositella. Huolellista fosfaatin korvaamista voidaan kuitenkin harkita potilailla, joilla on erittäin alhainen (<1 mEq/L) due to the risk of cardiac dysfunction or respiratory distress [46].

DKA-asetuksissa tärkeimmät K+-korvausohjeet korostavat verikaasu- ja munuaisten toimintakokeiden merkitystä korvaamisen profiloinnissa [47–50]. Alkukuntoutus suolaliuoksella on suositeltavaa, kunnes seerumin K+-tasot normalisoituvat. Jos veren K+-arvo on alle 3,3 mmol/L, insuliinia ei saa antaa insuliinin aiheuttaman hypokalemian välttämiseksi [46].

Kaliumia sisältäviä valmisteita on neljää päätyyppiä: kaliumkloridi (KCl), kaliumbikarbonaatti, kaliumsitraatti ja kaliumfosfaatti. Kaliumfosfaattiliuos on erityisen hyödyllinen, kun siihen liittyy hypofosfatemia, ja sitraatti- tai bikarbonaattiliuokset, kun asidoosi on asennettu [40]. Useimmissa tilanteissa valittava ratkaisu on kuitenkin kaliumkloridi. Suun kautta otettavien KCl-tablettien (yleensä 8 mmol K+ ) haittavaikutus on maha-suolikanavan limakalvon ärsytys, joka voi johtaa jopa haavaumiin tai verenvuotoon. Tästä syystä tabletin nielemiseen on liitettävä suuri määrä nestettä. Kaliumia säästävien diureettien käyttö K+-korvaushoidon aikana voi helpottaa hyperkalemian puhkeamista, erityisesti diabeetikoilla, joilla on alentunut GFR, käyttämällä ei-steroidisia tulehduskipulääkkeitä, ACE:ta tai ARB:itä [44]. Mielenkiintoinen lähestymistapa hypokalemialle alttiilla diabeetikoilla on rohkaista kaliumpitoisten elintarvikkeiden, kuten banaanien, tomaattien, linssien, pähkinöiden, kalanlihan jne., nauttimista, pitäen aina mielessä kunkin tuotteen glykeeminen kuormitus.

4. Johtopäätökset

ja K+:n saanti tulee ottaa huomioon.

Rahoitus: Tätä työtä tukivat FAPESP (Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo/São Paulo Research Foundation; nro 2021/02216-7) ja EFSD (European Foundation for the Study of Diabetes)/Sanofi. Rangelille, É.BR

Viitteet

1. Saeedi, P.; Salpea, P.; Karuranga, S.; Petersohn, I.; Malanda, B.; Gregg, EW; Unwin, N.; Villi, SH; Williams, R. Diabetekseen liittyvä kuolleisuus 20–79-vuotiailla aikuisilla, 2019 arviot: International Diabetes Federationin Diabetes Atlasin tulokset, 9. painos. Diabetes Res. Clin. Harjoittele. 2020, 162, 108086. [CrossRef] [PubMed]

2. Collins, AJ; Pitt, B.; Reaven, N.; Funk, S.; McGaughey, K.; Wilson, D.; Bushinsky, DA Seerumin kaliumin ja kaikista syistä johtuvan kuolleisuuden yhdistäminen potilailla, joilla on sydämen vajaatoiminta, krooninen munuaissairaus ja/tai diabetes. Am. J. Nephrol. 2017, 46, 213–221. [CrossRef] [PubMed]

3. Jiménez-Marrero, S.; Cainzos-Achirica, M.; Monterde, D.; Garcia-Eroles, L.; Enjuanes, C.; Yun, S.; Garay, A.; Moliner, P.; Alcoberro, L.; Corbella, X.; et ai. Kroonisten sydän- ja verisuonisairauksien, metabolisten ja munuaissairauksien kaliumhäiriöiden todellinen epidemiologia: väestöpohjainen analyysi. Clin. Epidemiol. 2020, 12, 941–952. [CrossRef] [PubMed]

4. Gennari, FJ Hypokalemia. N. Engl. J. Med. 1998, 339, 451-458. [CrossRef] [PubMed]

5. Chatterjee, R.; Colangelo, LA; Joo, HC; Anderson, CA; Daviglus, ML; Liu, K.; Brancati, FL Kaliumin saanti ja tyypin 2 diabeteksen riski: Sepelvaltimoriskin kehitys nuorilla aikuisilla (CARDIA) -tutkimus. Diabetologia 2012, 55, 1295–1303. [CrossRef] 6. Chatterjee, R.; Yeh, H.-C.; Shafi, T.; Selvin, E.; Andersen, C.; Pankow, JS; Miller, E.; Brancati, F. Seerumi ja ruokavalion kalium ja riski tyypin 2 diabetes: The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) -tutkimus. Kaari. Harjoittelija. Med. 2010, 170, 1745–1751. [CrossRef]

7. Zillich, AJ; Garg, J.; Basu, S.; Bakris, GL; Carter, BL Tiatsididiureetit, kalium ja diabeteksen kehittyminen: määrällinen katsaus. Hypertension 2006, 48, 219–224. [CrossRef]

8. Smith, SM; Anderson, SD; Wen, S.; Gong, Y.; Turner, ST; Cooper-Dehoff, RM; Schwartz, GL; Bailey, K.; Chapman, A.; Hall, KL; et ai. Korrelaation puute tiatsidi-indusoidun hyperglykemian ja hypokalemian välillä: Antihypertensiivisten vasteiden farmakogenomisen arvioinnin (PEAR) tulosten alaryhmäanalyysi. Pharmacotherapy 2009, 29, 1157–1165. [CrossRef]

9. Gloyn, AL; Pearson, E.; Antcliff, JF; Proks, P.; Bruining, GJ; Slingerland, AS; Howard, N.; Srinivasan, S.; Silva, JMCL; Molnes, J.; et ai. Mutaatioiden aktivoiminen geenissä, joka koodaa ATP-herkkää kaliumkanava-alayksikköä Kir6.2 ja pysyvää vastasyntyneiden diabetesta. N. Engl. J. Med. 2014, 350, 1838–1849. [CrossRef]

10. Weiner, ID; Wingo, CS Hypokalemia-Seuraukset Syyt ja korjaus. J. Am. Soc. Nephrol. 1997, 8, 1179–1188. [CrossRef]

11. Viera, AJ; Wouk, N. Kaliumhäiriöt: Hypokalemia ja hyperkalemia. Am. Fam. Lääkäri 2015, 92, 487–495. [PubMed]

12. Eslam, RB; Öztürk, B.; Panzer, S.; Qin, H.; Duca, F.; Binder, C.; Rettl, R.; Dachs, TM; Alasti, F.; Vila, G.; et ai. Alhaiset seerumin kaliumtasot ja diabetes - Epäsuotuisa yhdistelmä potilailla, joilla on sydämen vajaatoiminta ja säilynyt ejektiofraktio. Int. J. Cardiol. 2020, 317, 121–127. [CrossRef] [PubMed]