Kuinka määrittää hemofiltraatiodialyysiresepti? Kokemusten yhteenveto on täällä!

Hemodialyysipotilaiden pitkän aikavälin ennuste on aina ollut tärkeä kysymys lääkäreille ja potilaille. Vaikka hemodialyysipotilaiden eloonjäämisprosentti on nousussa, 5-vuoden eloonjäämisaste on edelleen vain 41,8 prosenttia, ja parantamisen varaa on vielä paljon. Niiden joukossa sydän- ja verisuonisairaudet ovat dialyysipotilaiden johtava kuolinsyy , joiden osuus on yli 50 prosenttia , jota seuraa infektio 11 prosentilla .

Napsauta nähdäksesi munuaissairauden hyödyt ja sivuvaikutukset

Monista yrityksistä parantaa hemodialyysipotilaiden pitkän aikavälin ennustetta, suurivolyymisistä hemodiafiltraatiosta ja korkeavirtausdialyysistä on vähitellen tullut erinomaisia ​​vaihtoehtoja, mutta nämä vaihtoehdot ovat aina olleet valkoista kuutamoa monien dialyysipotilaiden sydämissä – kateutta. Niiden hyötyjen tuoma parannus, mutta myös huolissaan sen komplikaatioiden aiheuttamasta huonosta sietokyvystä. Kohtuullisen reseptin perusteella hemodiafiltraatiolla (HDF) voi silti olla erinomainen rooli.

Mikä on hemodiafiltraatio?

Yleisesti ottaen HDF:n etu yksinkertaiseen hemodialyysiin (HD) verrattuna on keskisuurten ja suurten molekyylisten toksiinien poistamisessa. Keskimolekulaaristen toksiinien tapauksessa monet voivat nopeuttaa ateroskleroottisen sydänsairauden etenemistä

Tarkemmin sanottuna HD suorittaa dialyysiprosessin pääasiassa diffuusiomoodin kautta, kun taas HDF:llä on tällä perusteella konvektiivinen vaikutus, joka on perusta sen paremmalle keskisuurten ja suurten molekyylien toksiinien poistamiselle.

Tämän edun ansiosta verkossa olevien HDF-potilaiden määrä maailmassa tai Aasian ja Tyynenmeren alueella kasvaa nopeasti: kasvuluvut ovat 19 prosenttia ja 26 prosenttia vuosina 2009–2017, ja HDF-potilaiden osuus maassani. kansallisten hemodialyysipotilaiden osuus on myös saavuttanut jopa 10 prosenttia [1]. Ottaen esimerkkinä Shanghain hemodialyysipotilaiden kyselyraportin tiedot vuosilta 2007–2014, HDF-potilaiden osuus nousi 7 prosentista 52 prosenttiin, ja suurin osa heistä sai hoitoa kerran viikossa.

Onko HDF, joka on yhä laajemmin hyväksytty, todella niin hyvä?

Mitkä ovat suuren volyymin hemofiltraatiodialyysin edut?

Jo vuonna 2007 European Best Practice Guidelines for Blood Purification (EBPG) suositteli, että online-HDF voi hyödyntää täysimääräisesti high-flux-dialyysikalvojen läpäisevyyttä, ja konvektiovirtausta tulisi lisätä mahdollisimman paljon sillä edellytyksellä, että varmistetaan. turvallisuus[3]. Kuitenkin viime vuosina useiden HD:tä ja HDF:tä koskevien satunnaistettujen kontrolloitujen tutkimusten (RCT) päätelmät ovat aina kritisoineet toisiaan.

Tämä ei tarkoita, että HDF:stä puuttuisi etuja HD:hen verrattuna: CONTRAST-tutkimuksessa havaittiin paitsi, että online-HDF-ryhmän 2 mikroglobuliinin taso oli merkittävästi alhaisempi kuin matalavirtaisen HD-ryhmän, mutta myös pienensi merkittävästi kuoleman riskiä, ​​kun virtausnopeus ylitti 21,95L ja kuolleisuutta voitaisiin parantaa. 38 prosenttia [4]; Turkin tutkimuksessa havaittiin, että kaikista syistä ja sydän- ja verisuoniperäistä kuolleisuutta voitiin vähentää, kun konvektiivinen virtaus ylitti 17,4 litraa[5]; ESHOL-tutkimuksessa havaittiin, että HDF-ryhmän potilaiden eloonjäämisprosentti oli korkeampi kuin HD-ryhmän, ja kaikista syistä johtuva kuolleisuus väheni, kun konvektiivinen virtaus oli 21,7 litraa. , sydän- ja verisuonisairauksiin ja infektioihin liittyvä kuolleisuus vähenee 30 prosenttia, 35 prosenttia ja 55 prosenttia, ja dialyysihoitoon liittyvän hypotension ilmaantuvuus voidaan vähentää 28 prosenttia [6].

Siksi HDF, jolla on korkea konvektiivinen virtaus, on todellakin tehokkaampi. Kolmen suuren RCT:n tietojen kattavan analyysin jälkeen havaittiin, että kun konvektiivinen virtaus ylittää 23 litraa, sekä kaikista syistä johtuva kuolleisuus että sydän- ja verisuonisairauksiin liittyvä kuolleisuus vähenevät huomattavasti[7] ]. Vaikka HDF:n edut ovat niin ilmeisiä, monet potilaat ovat edelleen luopuneet erilaisista komplikaatioista tai intoleranssista aloittaessaan HDF-hoidon. Kuinka suorittaa kukin HDF-hoito onnistuneesti?

Mitkä ovat yleisimmät HDF:n vaikuttavat tekijät?

On monia tekijöitä, jotka vaikuttavat HDF:n hoitoon, ja ne voidaan karkeasti luokitella neljään osaan kotimaani lääketieteellisen käytännön kannalta:

Potilaspuoli: verisuonitilat (vakaa ja helppokäyttöinen pääsy verisuoniin), hemodynamiikka, hemorheologiset tekijät (hemoglobiini, hematokriitti jne. eivät lisää veren viskositeettia), kardiovaskulaarinen ultrasuodatusnopeus jne.;

Sairaanhoidon puoli: verenvirtauksen asetus, hemodialyysisuodattimen suorituskyky, antikoagulaatiojärjestelmä, hoitoaika jne.;

Laitepuoli: veren ja suodattimen välinen vuorovaikutus, dialysaatin virtausnopeus, ultrasuodatuksen transmembraanipaine ja asetustila (manuaalinen/automaattinen), vaihtonesteen laatu, dialysaattori, dialyysikone jne.;

Sosiaalinen puoli: sairausvakuutuksen korvauspolitiikka jne.

In practice, it is often necessary for doctors and nurses to select suitable patients for HDF: in addition to vascular conditions, hemodynamics, and hemorheology supporting high blood flow velocity, ideally, the expected flow rate of the arteriovenous fistula is >600 ml/min, ja potilas Veren viskositeettia lisääviä komplikaatioita, kuten korkea hematokriitti, kryoglobulinemia ja hemofilia, ei ollut.

Ennen tätä hemodialyysilaitteiden ja tarvikkeiden on myös täytettävä tietyt ehdot (kuva 4), muun muassa: korvaavan nesteen erinomainen laatu auttaa vähentämään tulehdusreaktioita ja lisäämään suuren kapasiteetin HDF:n terapeuttista hyötyä; korkeavirtausdialyysikalvo on auttanut sietämään korkeampaa transmembraanipainetta suodatusfraktion parantamiseksi; automaattinen järjestelmän ohjaus auttaa saavuttamaan vakaan korkeavirtauksen HDF-käsittelyn.

Käytännössä HDF:n käsittelytavat voidaan jakaa korvausmenetelmän mukaan esilaimennuskorvaukseen, laimentamisen jälkeiseen korvaamiseen, sekalaimennukseen ja välilaimennukseen. Tällä hetkellä ei ole saatavilla tietoja eri korvausmuotojen suorituskyvyn vertailuun hoidon hyötyjen suhteen, ja yleisesti käytettyjen anterioristen ja posterioristen korvausten vaikutusta ennusteeseen on vielä tutkittava.

Mitä tulee HDF-hoidon tavoitevirtausnopeuteen, ulkomaiset tutkimukset ovat osoittaneet, että verkossa olevien HDF-potilaiden suhteellisen eloonjäämisasteen paraneminen riippuu virtauksesta: kun viikoittainen virtausnopeus on 56,8 litraa, potilaiden suhteellinen eloonjäämisaste kasvaa lineaarisesti virtausnopeus, kun taas kun virtausnopeus saavuttaa 56,8 litraa, suhteellinen eloonjäämisnopeus kasvaa lineaarisesti virtausnopeuden kanssa. 75 litran saavuttamisen jälkeen eloonjäämisetu on minimaalinen, mikä viittaa siihen, että HDF:lle ei ole lisähyötyä erittäin suurella virtausnopeudella. Siksi suositeltu hoidon tavoitevirtausnopeus tässä tutkimuksessa on 56.8-75.0L/viikko[8].

Joissakin tutkimuksissa on tutkittu ajoittaista täydennystä HDF (I-HDF), eli ultrapuhdas dialysaatti käännetään ajoittain vereen HDF-prosessin aikana, yleensä 200 ml dialysaattia infuusiota kohden, infuusioväli on 30 minuuttia ja infuusionopeus on 150 ml. /min. Tämä prosessi ei sisällä esi- tai jälkisiirtoa, ja konvektiivinen virtaus on paljon pienempi kuin online-HDF:n. Jokainen hoitoaika on 4–5 tuntia, ja I-HDF:n konvektiivinen kokonaisvirtaus on vain 1.{10}}.8L. Tämä tutkimus osoitti, että I-HDF voi parantaa potilaiden hemodynamiikkaa jossain määrin, lisätä keskisuurten ja suurten molekyylisten liuenneiden aineiden puhdistumaa, parantaa plasman täyttöä ja säästää korvausnestettä [9]. Tällainen tutkimus on kuitenkin vastoin nykyistä korkean konvektiivisen vuon valtavirtaa, ja sen hyödyt on vielä vahvistettava.

Lisäksi viimeisimmät kotimaassani tehdyt tutkimukset alkoivat hoitotiheydellä ja havaitsivat, että high-flux HD (HFHD) yhdistettynä HDF:ään kerran viikossa voi merkittävästi parantaa hemodialyysipotilaiden lyhyen aikavälin elämänlaatua, parantaa ravitsemustilaa, vähentää sairaalahoitoa ja useita sairaalahoitoja ja vähentää erytropoieesia. Vähennä kuolleisuutta [10].

Tee yhteenveto

Yleensä HDF-määräysasetuksen avainkohdat eivät ole muuta kuin virtausnopeus, veren virtausnopeus, vaihtotila, hemofilter ja korvaavan nesteen virtausnopeus. Niistä optimaalinen konvektiivinen virtaus potilaiden ennusteen parantamiseksi voidaan saavuttaa vain, kun konvektiivinen virtaus saavuttaa vähintään 20 prosenttia kussakin hoidossa hoidetusta veren kokonaistilavuudesta ja verenvirtauksen ultrasuodatusnopeuden yläraja on 25 prosenttia -30 prosenttia verenkierrosta [11 -12].

Vaikka monet tutkimukset ovat vahvistaneet, että online-HDF:n kaikista syistä kuolleisuus on huomattavasti pienempi kuin HDF:n, varsinkin kun korvaamisen jälkeisen online-HDF:n hyöty on ilmeisempi, tutkimusnäyttöä anteriorisen korvaamisesta on edelleen suhteellisen vähän. Siksi parhaan HDF-hoitotavan valintaa on vielä jatkuvasti selvitettävä korvaustilan, korvaavan nesteen määrän, hoitoajan ja hoidon tehon arvioinnin suunnassa.

lisätietoja:ali.ma@wecistanche.com